Lampiran 2 : Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah

PENGKAJIAN Nama : Tn. E (L)

KEPERAWATAN No. MR : 01.09.74.17
Tanggal Lahir/usia : 12-11-1983
MEDIKAL / 38 tahun 4 bulan

BEDAH

Ruang : Trauma Center (TC) Tgl. MRS :23-3-2022 Tgl. Pengkajian: 26-
3-2022 Pukul : 13.00 WIB

A.
P
E
N
G
K
A
J
I
A
N

D
A
T
A

D
A
S
A
R
Kesadaran: √ CM □ Apatis □ Delirium □ Somnolen □
Soporocoma □ Coma TTV: TD: 154/98 mmHg, N :
92X/mnt, S : 36,5 ͦC .◦C, P: 20X/mnt, Nyeri: √ Ya
□Tidak Gol Darah: Rh:....... TB: 160cm BB: 62 kg
(Aktual/Perkiraan) LILA...........
Penanggung jawab : Istri

Pembiayaan: BPJS

Pekerjaan: Wiraswasta

Diagnosis Medis: Spondilitis TB

1. Riwayat Kesehatan

1) Riwayat
Kesehatan
sekarang

Alasan masuk:

Klien masuk ke RSUP DR. M.Djamil Padang pada tanggal 23-3-2022

melalui IGD rujukan dari RS. Siti Rahma. 4 bulan yang lalu klien pernah
jatuh di kamar mandi, awalnya pasien bisa berjalan normal 2 minggu setelah
jatuh di kamar mandi pasien saat bangun tidur tiba-tiba kaki dari pinggang
sampai kaki terasa berat dan nyeri untuk di gerakkan. Pasa saat itu klien di
bawa ke RSUD dan hasil pemeriksaan klien Karena nyeri masih terasa pasien
berobat ke rumah sakit di kerinci, dan hasil pemeriksaan di katakatan ada
tulang pinggang pasien yang patang. Setelah di rawat 1 minggu di rsud,
pasien di rujuk ke RS. Semen padang. Karena alat di RS. Semen padang
pasien menunggu 2 bulan, jadi pasien di rujuk ke rs. Siti rahma, di sana
setelah di periksa di temukan ada saraf di pinggang yang mati karna patahan
tulang. Jadinya pasien di rujuk ke m. Djamil. Pasien sudah sakit selama 4
bulan dan tiidak bisa duduk maupun berjalan, pasien hanya bisa berbaring di
atas tempat tidur.

Saat pengkajian :
Saat di lakukan pengkajian, pasien mengatakan nyeri terasa mulai dari
punggung sampai ke kaki, nyeri terasa tiba". Pasien mengatakan
pinggang sampai kaki tidak bisa di gerakkan sama sekali. Pasien juga
mengatakan saat BAB terasa sakit, dan BAB juga keras. Pasien
mengatakan BAB saat ini 1 kali dalam 2 hari, sedangkan untul BAK
pasien juga merasakan nyeri, tetapi BAK pasien dalam sehari cukup
sering.

2) Riwayat Keseahatan Dahulu

Saat dilakukan pengkajian, klien mengatakan tidak ada memiliki riwayat

penyakit sebelumnya.
 3) Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita sakit yg sama dengan
sakit pasien saat ini, serta tidak ada penyakit keturunan di dalam keluarga
sepertu penyakit DM, hipertensi, maupun penyakit jantung.

Genogram

Ket:
O: perempuan,
□ : laki-laki,
†: eninggal,
: pasien
X: meninggal
(dengan.)

2. Pengkajian Fungsional Gordon

a. Pola Persepsi Dan Penanganan Kesehatan

Persepsi terhadap
penyakit………......................................................................

……………….............................................................................……............
…….....

Kebiasaan: □ Merokok : √Tidak □ Ya, bungkus…...../ hr,

lamanya……

□ Minum Alkohol : √ Tidak □ Ya, berapa botol …............./ hr, lama.........

…

□ Obat- Obatan: √ Tidak □ Ya, nama obat ……………...............................

□ Lain- lain : …………………....................

Reaksi Alergi : Tidak ada

 Tindakan: ...………………………………......…

b. Pola Nutrisi/Metabolisme: Keluhan:

Tidak ada keluhan dalam pola nutrisi/metabolic klien

Diet/Suplemen
Khusus .........................................Perubahan BB 6 Bulan
Terakhir: Tak ada/Ada: kg. (↑/↓). Asupan nutrisi: □ Oral
□ NGT □ Parenteral □Gastrostomi
Riwayat Masalah Kulit/Penyembuhan: Tak ada/ Ada

..........................................
Pantangan/Alergi:................................................................
Gambaran diet pasien dalam sehari (komposisi& ukuran):

Makan & Minum Sebelum Makan & Minum Selama

sakit dirawat
(jenis, porsi yg dihabiskan) (jenis, porsi yg dihabiskan)
Pagi: Nasi, sayur Pagi: Nasi, sayur
Siang: Nasi, buah Siang: Nasi, buah
Malam: Nasi, sayur, buah Malam: Nasi, sayur, buah

Kesimpulan : tidak ada keluhan atau masalah pada pola nutrisi atau
metabolic klien

c. Pola Eliminasi: Keluhan : ……………….………….......................................

……..

Pola Defekasi Pola Urinasi

Frekwensi....................... Frekwensi.......................
Konsistensi................ Warna.............
Warna............................. Kandungan
 Bau............................ (darah/protein/dll)..............
Banyaknya............................................ Bau....................
Stoma Banyakn
............................................................. ya Alat
bantu....................................

Kesimpulan : klien mengatakan, selama sakit, saat akan BAB dan BAK
pasien terasa sakit. Setiap akan buang air, pasien merasakan nyeri pada
pinggang.

d. Pola Aktivitas /Olah Raga: Keluhan :

Selama sakit, klien sudah tidak ada lagi berolah raga, karena untuk berjalan maupun bergerak
klien tidak bisa
Kemampuan Perawatan Diri (0 = Mandiri, 1 = Dengan
Alat Bantu, 2 = Bantuan dari orang lain , 3 = Bantuan
peralatan dan orang lain, 4 = tergantung/tdk mampu)
Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan/Minum √
Mandi √
Berpakaian/berdandan √
Toileting √
Mobilisasi di Tempat √
Tidur
Berpindah √
Berjalan √
Menaiki Tangga √
Berbelanja √
Memasak √
Pemeliharaan rumah
ALAT BANTU: Tdak ada Kruk Pispot ditempat
tidur
Walker Tongkat Belat/Mitela Kursi roda. Kekuatan Otot :
Kesimpulan.........................................................
.............
e. Pola Istirahat Tidur:

Keluhan:Klien mengatakan sulit tidur, karena nyeri di pinggang yang

menjalar ke punggung dan di rasakan tiba-tiba membuat klien tidak bisa
tidur
Kebiasaan : 8 jam/malam tidur siang Tidur sore
Merasa segar setelah tidur Ta
Tidak.
Lain-

lain/kesimpulan
f. Pola Kognitif –Persepsi: Keluhan

..................................................................................

Status mental: Sadar Afasia reseptif Mengingat cerita buruk

Terorientasi Kelam Pikir
Kombatif Tak responsif
Bicara: Normal Tak Jelas Gagap Afasia ekspresif
 Bahasa sehari-hari Indonesia Daerah Lain- lain

Kemampuan membaca, bahasa Indonesia

Ya
Tidak Berkomunikasi:
Ya/Tidak
Memahami:
Ya
/Tidak

Tingkat Ansietas: (Ringan / Sedang / Berat /Panik)

Keterampilan Interaksi: Tepat/Lain-lain

Pendengaran : DBN
Kerusakan
(Kanan /Kiri )
Tuli(Kanan/Kiri )

Alat bantu dengar

Penglihatan : DBN Kacamata Lensa Kontak

Kerusakan Kanan/Kiri Buta Kanan/ Kiri

Katarak Kanan / Kiri Glaukoma

Protesis Kanan / Kiri Ya / Tidak

Vertigo:
Ketidak nyamanan/Nyeri: Tdak
ada Akut
Kronik
Deskripsi Penatalaksanaan

Kesimpulan:

g. Pola Peran Hubungan: Keluhan.....................................................................

Pekerjaan: Status
Pekerjaan: Bekerja
Ketidakmampuan jangka
pendek
Ketidakmampuan jangka panjang Tidak Bekerja

Sistem Pendukung: Pasangan

Tetangga/Teman Tidak ada
Keluarga serumah Keluarga
tinggal berjauhan Masalah keluarga
berkenaan dengan perawatan di RS:

Kegiatan sosial :
 h. Pola Seksualitas/Reproduksi:

Keluhan:...............................................................................

Tanggal Menstruasi Akhir (TMA):

Masalah Menstruasi: Ya Tidak Pap
Smear Terakhir:
Pemeriksaan Payudara/Testis Mandiri Bulanan: Ya Tidak
Masalah Seksual B/D
Penyakit:

Kesimpulan

i. Pola Koping-Toleransi Stres:

Keluhan:...............................................................................

Masalah (finansial, perawatan diri):

Kehilangan/perubahan besar di masa lalu: Tidak Ya

Hal yang dilakukan saat ada masalah:

Penggunaan obat untuk menghilangkan stres:

Keadaan emosi dalam seha
hari: santai tegang
Kesimpulan:........................................................................
................................
j. Pola Keyakinan-Nilai :
Keluhan........................................................
 .................................

Agama: ....................Pantangan Keagamaan:

Tidak/Ya (uraikan)
Ibadah selama sakit :

Permintaan kunjungan rohaniawan pada saat ini: Ya Tidak

Kesimpulan:.........................................................................
................................
.......

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil & interpretasi)

PEMERIKSAAN
FISIK
Gambaran
Tanda Vital TD : S:

N: P:
Kulit
Kepala

Leher
Toraks

I:
- Paru
Pa:

Pe:

A:

I:

- Jantung Pa:

Pe:

A:
Abdomen I:

Pa:

Pe:

A:
Genita
lia
Rectal
Ekstremitas

Muskuloskeletal/Sendi

Lain-lain
Lokasi Luka/nyeri/injuri*:

Penatalaksanaan Medis :
Keterangan:*
Diarsir
bagian tubuh
yang
mengalami.
Apabila luka
dilengkapi
dengan
ukuran &
jenis luka

Jenis Tanggal Jenis/nama

Di ………. .............................................................................
it
………. .............................................................................
IV
.
.............................................................................
F
D ………. .............................................................................
Inje .
.............................................................................
ksi
.............................................................................
Ora
l ………. …………………………………………………
Dll . …………………….

……..
Lampiran 4 . Format Analisa Data

ANALISA DATA

Inisial Nama Pasien:………….. No MR:……………………..

N DA ETIOL PROBLE
O TA OGI M
/
TG
L

PERENCANAAN PEMULANGAN
Rencana Tindak Lanjut:
Lampiran 5. Format Rencana Asuhan Keperawatan

Initial pasien :……………. No MR ………. Ruangan…………. Dx Medis :

………

No dx Diagnosa keperawatan NOC NIC

1. NOC 1 :…. NIC 1.1
Indikator Aktivitas
A. .. 1. …..
B. dst 2. dst
2. NOC 2 : NIC 2.1
Indikator Aktivitas
A. …. 1. …..
B.dst 2. dst
 Lampiran 6

CATATAN PERKEMBANGAN

N T Diagnosa Implementasi Evalu

o gl Keperawatan asi
D (Para
D x f⁕)
x
S:

O:

A:

P:
⁕Beri paraf perawat diakhir evaluas