PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

RAWAT INAP

Ruang : Marwah Nama pasien : Ny. A

Tgl. Pengkajian : 08/8/2017 Dx Medis : Post Apendisitis
Tgl. Masuk Rawat : 06/8/2017 NRM : 234757
TB/BB : 155 cm/ 50 kg Tindakan medis di RS:
Gol.Darah : .......... Rh:….... a. Inj Ceftriaxson 2x 1g
b. Inj Ketorolac 3x 1 ampul
c. Inj Metronizadol 3x 500 mg
d. Inj Ranitidin 2x 1 ampul
e. Apendiktomy

I. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan Utama : Nyeri di area perut post apendiktomy
2. Lama Keluhan: Hilang timbul saat bergerak
3. Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi keluhan: Obat

II. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami Demam, diare
□Tidak dirawat
□ Di Rawat, tgl/ bln/ tahun…………….................
□ Operasi………..................................................................,tgl/ bln/ tahun………..........
B. Alergi
□√Tidak
□ Ya: □ Makanan □Debu□ Dingin □ Panas □ Obat,...........................................
□ lain- lain…………..............................................
Reaksi :………………………...........
Tindakan :………………………………
C. Kebiasaan:
□ Merokok : □√Tidak □ Ya , berapa batang…......../ hr, lamanya…....
□ Minum Alkohol : □ √Tidak □ Ya, berapa gelas..…......../ hr, lamanya…….
□ Obat- Obatan : □ Tidak □ √Ya, nama obat……….....……....................
□ Jamu/herbal : □ √Tidak □ Ya, nama jamu/herbal……….....……..........
Lama mengkonsumsi jamu/herbal:................................. tahun
□ Lain- lain…………………………............................................................................

III. GENOGRAM

1
IV. PENGKAJIAN
Tanda- tanda Vital : TD 118/77 mmHg, N 87 X/mnt, S 36,6◦C, RR 22 X/ mnt
Tingkat Kesadaran : □CM□Apatis □Delirium □Somnolen □Soporocoma □Coma

A. NUTRISI
BMI = 20,8
1. Keluhan : Tidak ada masalah yang berhubungan dengan nutrisi

Terdapat masalah yang berhubungan dengan nutrisi

□Tidak nafsu makan
□Mual
□Muntah
□Lain-lain...........................................
2. Kebiasaan
a. Pola makan : □ Teratur (3X/ hari) □Tidak Teratur, 2-3 / hari
b. Jenis makanan dan minuman
- Disukai : Segala makanan sayur, ikan, ayam, dan buah suka
- Tidak disukai: Tidak ada
c. Diet saat ini: Diit bubur
3. Pengkajian nutrisi
a. Mulut : □ Benjolan □ Stomatitis □Bau
b. Gigi : □ Lengkap □ Tdk lengkap □Caries □ Nyeri
c. Lidah : □ Benjolan □Kotor □ Nyeri
d. Esoephagus : Reflek Menelan □ Ada □ Tdk ada
e. Tenggorokan : □ Merah □ Tdk merah □ Dysphagia
f. Abdomen : - Bising Usus: □ Normal( 15 X/mnt) □ Abnormal
- Suara : □ Tymphani □ Redup
g. Gangguan Sal. Cerna: □Nyeri □ Mual □ Muntah □ Distensi
□ Asites □ Tumor □ luka □ lain2:...............
h. Intake Nutrisi :□√Oral□ NGT □Parenteral□ Gastrostomi □ Yeyunustomi
4. Berat badan : Penurunan BB (5 kg/6 bulan)
5. Penyakit : DM yang tidak terkontrol Gangguan saluran cerna
Terapi Diet Apendisitis
6. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) :
Pemeriksaan laboratorium:
Pre Op (6/8/2017) : abnormal
AL: 26,3 H(4-11) , Neutrofil : 84 H(50-70), Limfosit 9 L( 20-40)
Pemeriksaan torak: Pulmo dan besar cor normal
Pemeriksaan USG: Fluid collection di retrovesical curiga adnexitis dextra,
infiltrat
Post Op: -(8/8/2017)

2
B.ELIMINASI
1. Keluhan : Pasien saat ini mengeluh belum bisa BAB
2. Kebiasaan
a. Frekuensi Buang Air Besar (BAB) : Sebelum sakit (1-2x sehari)
b. Frekuensi Buang Air Kecil (BAK) : Sebelum sakit 6-7 X/ hari. Sekarang pasien
pakai DC volume 400cc/hari
3. Pengkajian eliminasi
a. BAB : - Warna : □ Kuning □ Hitam □ Dempul □ Merah
- Konsistensi : □ Encer □ Lunak □ Keras □ Berbusa□ Berlendir
- Alat bantu : □ Colostomy □ Ileustomy
b. BAK : □Normal
□Abnormal:□ Retensi □ Polyuria (> 1500 cc/ 24 jam)
□ Dysuria □ Anuria□ Inkontinen
□ Oliguri ( <400 cc/ 24 jam )
- Warna : □ Kuning□ Seperti Teh □ Merah □ Keruh
- Alat Bantu : □ Kondomcateter □Chateter urine □Nefrostomy □ Urostomy
□ Cystostomy
4. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) :
Pemeriksaan urin dan fases: tidak ada

C. AKTIVITAS/ ISTIRAHAT
1. Keluhan: Pasien tidak mengalami keluhan
2. Kebiasaan:
di rumah
a. Mandi : □ 1x/ hari □ 2 x/hari □ 3x/ hari
b. Cuci Rambut : □ 1 x/ mg □ 2 x/mg □ 3x/mg □ 4 x/ mg
c. Sikat gigi : □ 1 x/hari □ 2 x/hari □ 3x/hari □ 4 x/ hari
d. Tidur : Lama 7-9 jam dalam 24 jam
di RS
a. Mandi : □ 1x/ hari □ 2 x/hari □ 3 X/ hari
b. Cuci Rambut : □ 1 x/ mg □ 2 x/mg □ 3 x/mg □ 4 x/ mg
c. Sikat gigi : □ 1 x/hari □ 2 x/hari □ 3 x/hari □ 4 x/ hari
d. Tidur : Lama 5-6 jam dalam 24 jam
3. Kemampuan melakukan aktivitas di RS
Tidak tergantung Perlu pengawasan Ketergantungan Total: score 60 (resiko
tinggi jatuh) Bantuan sebagian
4. Pengkajian Sistem Muskuloskletal
a. Berjalan : Penurunan kekuatan dan/ROM Paralysis Sering jatuh
Tidak ada kesulitan Hilang keseimbangan
Deformitas
b. Lokasi : Ekstremitas : □ Atas □Bawah □ Kiri □ Kanan
c. Aktivitas : □ Mandiri □Bantu sebagian □Bantu total
d. Gangguan Pergerakan: □ Oedem □ Tumor □ luka post apendiktomy

3
 e. Alat ambulatory : Walker Tongkat Kursi roda Bed pasien
f. Kekuatan otot :
5 5
5 5

5. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) :

........................................................................................

D. SIRKULASI
1. Keluhan: Pasien tidak mengalami keluhan
2. Pengkajian sirkulasi
CRT : <2 detik Akral : Hangat
a. Hidung : □ Benjolan □ Polip□ Epistaksis□Luka
- Warna Cairan : □ Kuning □ Merah □ Hijau
- Bau : □ Ya □Tidak
b. Dada : □ Benjolan □ luka
□ VCSS ( Syndroma Vena Cava Superior )
c. Jantung
- Inspeksi : Pasien menolak
- Perkusi : Pasien menolak
- Palpasi : Pasien menolak
- Auskultasi : Terdengar suara resonan pada paru
- HR : □ Reguler □ Irregular
d. Gangguan Paru : □ Batuk □ Sekret □ Ronkhi □ Wheezing
□Tachypneu/ Bradypneu□ Dyspnea □ Cuping hidung
□ Cyanosis □ Retraksi dada □Krepitasi Sub Kutis
e. Perdarahan : Lokasi perdarahan..........Volume : .........cc/24 jam
f. Turgor : □ Normal □Tidak normal, lambat
g. Ascites : □ Ya □Tidak
h. Oedema Ekstremitas :
□Atas, □Tidak □ Ya. didaerah...............pitting/non pitting............grade= .....
□ Bawah ,□ Tidak □Ya, didaerah betis kaki pitting/non pitting............grade= 1

E. KENYAMANAN
1. Keluhan: Pasien mengeluh nyeri post apendiktomy skala 6
2. Nyeri/Tidak nyaman : Ya Tidak
Lo Intensitas Lama Faktor Kualitas Nyeri Pola Hal-hal yang
kasi (0-10) Nyeri Pencetus Serangan menyebabkan nyeri
hilang
1.Perut 6 < 20 Luka post Panas, cenut- Hilang Obat
apendiktomy cenut timbul
2
Nyeri mempengaruhi : Tidur Emosi
Aktivitas fisik Konsentrasi Nafsu makan

4
 K KUALITAS POLA METODEPENGALIHAN NYERI
E Terbakar, Tumpul, Menetap Istirahat, Panas, Dingin, Obat-obatan, Lain-
Y Tertekan, Berat, Intermiten lain
Tajam, Kram
3. Kesehatan Mulut : □ Stomatitis □ Benjolan □Halitosis (bau Mulut )
□ Hipersalivasi □ perdarahan gusi □ Caries □ Nyeri
4. Integritas Kulit : □ Petechie □ Hematom □ Oedema
□ Lymphedema □ Pruritus □ Urtikaria
5. Luka □Tidak
□ Ya, - Lokasi perut di bagian bawah umbilikus tertutup
balutan
- Eksudat:□ Banyak □ Sedikit
- Warna : □ Merah □ Kuning □ Hitam
□ Bau □ Nyeri □ Mudah Berdarah
6. Dekubitus : □Tidak
□ Ya, - Lokasi :.....................................................................
- Warna : □ Merah □ Kuning □ Hitam
- Grade : □ I □ II □ III
7. Tanda-tanda Infeksi: □ Tidak
□ Ya, □ Tumor □ Dolor □ Kalor □ Rubor
□ Fungsiolesa □Lokasi....................... ........
8. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) :

F. SEKSUAL/REPRODUKSI
1. Pola seksualitas setelah sakit: □Tidak terganggu□ Terganggu
2. ♀ a.Gangguan : □ Keputihan □ Benjolan □ Luka □ Jamur
□ Oedema □ Prolaps □ Bau
b.Perdarahan di luar haid:
□Tidak
□Ya, kapan..............., warna.............., banyaknya.....................
3. ♂a.Penis : □Benjolan □ Luka□Oedema□ Nyeri
b.Sekret : □Kuning □Merah □Bau
c.Skrotum :□Membesar□ Hernia □Oedema
4. Tanggal haid terakhir : 21 juli 2017 .Masalah Prostat : Tidak Ya
5. Pemeriksaan cervix terakhir (Pap Smear) :-.............................................................
6. Pemeriksaan Payudara sendiri : Tidak Ya Mammografi terakhir tgl :...........
7. Penggunaan alat kontrasepsi : Tidak Ya, Jenis : IUD
Lama menggunakan alat kontrasepsi: ...................tahun
Pemeriksaan Penunjang ( Laboratorium/ Radiologi ) :
......................................................................................................................................

5
G. PSIKOSOSIAL
1.Suasanahati : □Gembira □Sedih
2. Emosi : □Stabil □Labil □ Takut □Cemas
□Depresi □MudahTersingung
3. Kepribadian : □Terbuka □Tertutup
4. Komunikasi : □Jelas □Relevan □TidakRelevan
5. Pertahanan/ Koping
a. PengambilanKeputusan : □Sendiri□Dibantu□ Orang Lain
b. Cara untuk mengatasi kecemasan: □Sendiri□Dibantu□Orang Lain
c. Mekanisme Koping yang digunakan : □Sendiri□Dibantu□Orang Lain
6. Sistem Nilai Kepercayaan
a. Apakah Agama/ Kepercayaan penting bagi anda?
Pasien mengatakan sangat penting
b. Ajaran agama yang dilakukan ?sholat, ngaji, sedekah
c. Ketaatan dalam beragama : □Sering dilakukan□Jarang dilakukan
□Tidak pernah dilakukan
7. Pasien/keluarga menginginkan informasi tentang : Penyakit yang diderita
Tindakan pemeriksaan lanjut Perubahan aktifitas sehari-hari
Tindakan/pengobatan dan perawatan yang diberikan Perencanaan diet
Perawatan setelah di rumah
8. Dukungan keluarga : □Sering dilakukan□Jarang dilakukan□Tidak pernah
dilakukan

H. KESELAMATAN
1.Sistem Penglihatan
a. Bola Mata : □Simetris□ Asimetris □ Menonjol
b. Palpebra : □ Ptosis □ Oedema □ Benjolan
c. Konjunctiva : □Pucat □ Merah Muda
d. Sklera : □ Ikteric □ Merah □Normal
2. Sistem Pendengaran
a. Gangguan : □ Benjolan □ Serumen □ Cairan □ Bau□ Tinitus
b. Pendengaran : □Baik □ Tuli □ Kurang
3. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) :

I. PROTEKSI
Status mental : Orientasi Agitasi Menyerang Tidak ada respon
Letargi Kooperatif
Disorientasi : Orang Tempat Waktu
Kejang – tipe & frekuensi :......................................................
Pengkajian Restrain :
Tidak ada masalah yang teridentifikasi
Pernah menggunakan restrain sebelumnya Tidak Ya ................................
Kondisi saat ini yang merupakan resiko tinggi ....................................................
Diskusi dengan keluarga dan pasien mengenai kebijakan penggunaan restrain

6
J. KEBUTUHAN KOMUNIKASI/PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN
Bahasa sehari-hari : Indonesia, aktif/pasif Daerah, sebutkan :jawa...................
Inggris, aktif/pasif Lain-lain, sebutkan : ...............
Perlu penerjemah : Tidak Ya, bahasa ..............Bahasa isyarat : Ya/Tidak
Hambatan belajar : Bahasa Pendengaran Hilang Memori
Tidak .........................................
Cara belajar yang disukai : Menulis Audio-visual/gambar Diskusi
Demonstrasi

L. KEBUTUHAN SPIRITUAL
Faith (makna hidup) :
a. Agama : ISLAM
b. Makna ber-agama :Pasien mengatakan agama sangat penting karena
merupakan pedoman hidup setiap umatnya.

Importance & Influence

Bagaimana peran agama bagi hidup pasien:
Pasien mengatakan peran agama baginya yaitu sebangai pedoman hidup untuk
selalu menaati perintahnya dan menjauhi larangannya

Community
a. Apakah pasien menjadi anggota dari kegiatan keagamaan?
Pasien mengatakan tidak menjadi anggota keagamaan di masyarakat, tapi jika
ada pengajian pasien biasanya datang jika tidak sibuk

b. Peran organisasi keagamaan selama pasien sakit?

Pasien mengatakan tidak mengikuti organisasi keagamaan di masyarakat

Address and Application

a. Bagaimana makna sakit saat ini bagi pasien?
Pasien mengatakan sakitnya saat ini merupakan ujian dari tuhan sehingga
pasien harus sabar menghadapinya
b. Bagaimana kegiatan keagamaan pasien saat sakit?
Pasien mengatakan saat ini hanya bisa berdoa dan sholat di tempat tidur
c. Apakah pasien membutuhkan bantuan untuk memenuhi kebutuhan spiritualnya?
Pasien tidak membutuhkan bantuan untuk sembahyang karena pasien sudah
bisa sembahyang dalam kondisi sakit

MASALAH KEPERAWATAN yang muncul :

1. Nyeri
2. Gangguan mobilitas fisik
3. Kerusakan integritas jaringan

7
Yogyakarta , 8 Agustus 2017
CONERS

(Kelompok C2 )

8
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

A. Analisis Data

Symptom
Tanggal Masalah Etiologi
Data Objektif Data Subjektif

9/8/2017 -Pasien terlihat menahan nyeri
berbaring di tempat tidur
- Nadi : 100x/m
- Suhu : 37,0’C
-RR : 19x/m
-Post OP H0 (Apendiktomy)
9/8/2017 -pasien terlihat berbaring di tempat
tidur dan kesulitan merubah
posisinya(miring kanan dan kiri)
-Pasien terpasang DC
-Post OP Apendiktomy H0
-Pasien mendapatkan anastesi spinal
- Pasien sedang mendapatkan
program pembatasan retan gerak
9/8/2017 -Post apendiktomy H0
-Luka tertutup balutan
-Pengkajian Nyeri Nyeri akut Agen cidera fisik
O : nyeri menetap (Post apendiktomy)
P : nyeri bertambah saat bergerak
Q : nyeri terasa cenut cenut
R : nyeri di area bawah abdomen
S : nyeri skala 6
T : dengan obat
U : sebelumnya belum pernah
mengalami nyeri seperti ini
V : pasien menginginkan nyerinya
cepat hilang
-pasien mengatakan aktivitasnya Hambatan mobilitas fisik Program Pebatasan
hanya berbaring di tempat tidur Gerak
-pasien mengtakan kesulitan untuk
miring kanan dan kiri.
- keluarga pasien mengatakan sudah di Kerusakan integritas jaringan Prosedur bedah
operasi tadi jam 6 sore (Post apendiktomy)

9
B. Rumusan Diagnosa

1. Nyeri akut b/d Agen cidera fisik (Post apendiktomy)

2. Hambatan mobilitas fisik b/d Program pembatasan gerak
3. Kerusakan integritas jaringan kulit b/d Prosedur bedah (Post apendiktomy)

C. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut b/d Agen cidera fisik (Post apendiktomy)

2. Hambatan mobilitas fisik b/d Nyeri (Post apendiktomy)
3. Kerusakan integritas jaringan kulit b/d Prosedur bedah (Post apendiktomy)

10
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

T
a
n Dia
g gno NOC NIC EBN
g sa
a
l
S Nyeri akut Pain Control,Pain Pain Management,Pain Level
e Mangement,Pain Level  Lakukan pengkajian Tubagus Erwin Nurdiansyah.
l Setelah dilakukan tindakan nyeri secara (April 2015). Pengaruh terapi
a keperawatan selama 3x24 jam komprehensif termasuk musik terhadap respon nyeri pada
s diharapkan nyeri akut pasien lokasi, karakteristik, pasien dengan post operasi di
a dapat berkurang dengan kriteria durasi, frekuensi, RSUD A. Dadi tjokrodipo kota
hasil: kualitas dan faktor bandar lampung. Jurnal
8  Mampu mengenali presipitasi Kesehatan, Volume VI, Nomor 1, ,
/ nyeri (skala,  Observasi reaksi hlm 14-22
8 intensitas, frekuensi nonverbal dari
/ dan tanda nyeri) ketidaknyamanan Lucky Tommy Kumaat
2  Ekspresi wajah tidak  Kaji tipe dan sumber Mulyadi. (2017).
0 meringis menahan nyeri untuk menentukan Pengaruh Teknik
1 nyeri dan mampu intervensi Relaksasi Benson
7 mempraktekan  Ajarkan pasien tentang Terhadap Skala Nyeri
manajemen nyeri teknik non farmakologi: Pada Pasien Post
yang sudah napas dalam, relaksasi, Operasi Di Rsup. Prof.
diajarkan distraksi, kompres Dr. R.D. Kandou Dan
 Menunjukan ekpresi hangat/ dingin Rs Tk.Iii R.W. Mongisidi
non verbal dan  Kolaborasi pemberian Teling Manado. e-
verbal ketika nyeri analgetik untuk Journal Keperawatan (e-

11
T
a
n Dia
g gno NOC NIC EBN
g sa
a
l
berkurang sampai mengurangi nyeri Kp) volume 5 Nomor 1,
skala nyeri  Tingkatkan istirahat
berkurang dari 6 ke  Monitor TTV
3
 Tanda vital
mengalami
perubahan berada
dalam rentan normal
N : 80-90x/m, Suhu:
36,5-37,5’C, RR :
18-22x/m
S Hambatan Join Mevement :Active Exercise therapy : Ambulation
e mobilitas fisik Setelah dilakukan asuhan  Kaji kemampuan pasien Wira Ditya, Asril Zahari,
l keperawatan selama 3x24 jam, dalam mobilisasi Afriwardi.(2016).Hubungan
a diharapkan aktivitas fisik pasien  Edukasi pasien dan Mobilisasi Dini dengan Proses
s bertambah dengan kriteria hasil: keluarga tentang teknik Penyembuhan Luka pada Pasien
a  Pasien mampu ambulasi Pasca Laparatomi di Bangsal
8 melakukan  Ajarkan pasien Bedah Pria dan Wanita RSUP Dr.
/ perubahan posisi bagaimana merubah M. Djamil Padang. Jurnal
8 dari terlentang ke posisi dan berikan Kesehatan Andalas
/ miring kanan, bantuan jika diperlukan
2 duduk, berdiri dan  Ajarkan pasien dalam
0 jalan pemenuhan kebutuhan
1

12
T
a
n Dia
g gno NOC NIC EBN
g sa
a
l
7  Pasien dapat ADLs secara mandiri
melakukan ADL sesuai kemampuan
sesuai kemampuan  Dampingi dan Bantu
pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs ps.
 Konsultasikan dengan
terapi fisioterapi tentang
rencana ambulasi sesuai
dengan kebutuhan
S Kerusakan Tissue Integrity : Skin and Insision site care
e integritas Mucous Membrane Infection Control Lilis Murtutik, Marjiyanto.(2013).
l jaringan kulit Risk control - Monitor TTV Hubungan kadar albumin dengan
a Setelah dilakukan tindakan - Monitor proses penyembuhan luka pada pasien
s keperawatan selama 3x24 jam kesembuhan area insisi post operasi laparatomy di ruang
a diharapkan kerusakan integritas - Monitor tanda dan gejala mawar rumah sakit slamet riyadi
jaringan kulit pasien dapat infeksi pada area insisi Surakarta. Jurnal Ilmu
8 berkurang dengan kriteria hasil: - Membersihkan, Keperawatan Indonesia Vol. 6, No.
/  Integritas kulit memantau dan 3
8 yang baik bisa meningkatkan proses
/ dipertahankan penyembuhan pada luka
2  Mampu melindungi yang ditutup dengan
0 kulit dari jahitan

13
T
a
n Dia
g gno NOC NIC EBN
g sa
a
l
1 mikrooganisme - Ganti balutan pada
7 ligkungan dan interval waktu yang
mempertahankan sesuai atau yang sudah di
kelembaban kulit rencanakan /sesuai
selama perawatan program
 Status nutrisi - Ajarkan kepada pasien
adekuat terhadap perubahan
 Menunjukan proses penyembuhan
pemahaman dalam terhadap kulit dengan
proses perbaikan post pembedahan dan
kulit post tanda-tanda dari infeksi
pembedahan dan pada luka post
timbulnya infeksi. pembedahan
- Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk asupan nutris
tinggi protein dan
pemebrian antibiotik.

14
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Tanggal Diagnosa Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi TTD

Nyeri akut Jaga - Melakukan pengkajian nyeri S: Hikmah
Pagi (Pengkajian Nyeri : - Pasien mengatakan masih nyeri dengan skala nyeri 6
08:00 O : nyeri menetap O:
P : nyeri bertambah saat bergerak - Pasien mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan
Q : nyeri terasa perih tanda nyeri)
R : nyeri di area luka operasi - Pasien mampu melakukan teknik relaksasi benson dengan baik
S : nyeri skala 6 - Tanda vital belum mengalami perubahan dalam rentan normal
T : dengan obat A:
U : sebelumnya belum pernah - Nyeri akut belum teratasi
mengalami nyeri seperti ini P:
V : pasien menginginkan nyerinya - Mengkaji reaksi nonverbal dan verbal dari ketidaknyamanan
cepat hilang pasien
Selasa - Mengevaluasi teknik relaksasi benson
9/8/2017 - Kolaborasi pemberian injeksi IV - Mempertahankan terapi pasien
analgesik ketorolak 1 ampul dan - Kolaborasi pemberian obat analgesic ketorolak dan ranitidine 1
08.30 ranitidin 1 ampul (sudah diberikan) ampul

- Mengajarkan teknik relaksasi

Benson kepada pasien (pasien
mampu melakukan teknik relaksasi
benson dengan baik)

- Mengkur TTV
(TD : 135/85 mmHg, N : 105x/m,
S: 36,8’C, RR : 19x/m)
10:00

15
 Tanggal Diagnosa Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi TTD
Hambatan Jaga - Mengkaji kemampuan pasien dalam S: Hikmah
Mobilitas Pagi mobilisasi - Pasien mengatakan masih takut untuk bergerak karena sakit di
Fisik 08.30 (pasien masih takut ak luka operasi
menggerakan luka post operasinya O:
karena masih sakit) - Pasien mampu mengangkat tangan, fleksi enktensi tangan kanan
dan kiri
08.35 - Mengajarkan pasien dan keluarga - Pasien mampu melakukan perubahan posisi dari terlentang ke
mobilisasi dini miring kanan dan kiri. Paisen belum mampu untuk duduk
(pasien mampu mengangkat tangan, - Pasien belum dapat melakukan ADL sesuai kemampuan
fleksi enktensi tangan kanan dan A:
kiri,pasien mampu melakukan - Hambatan mobilitas fisik belum teratasi
miring kanan dan kiri, pasien belum P:
bisa duduk) - Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan
jika diperlukan
- ajarkan pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara
Selasa mandiri sesuai kemampuan
8/8/2017 Kerusakan Jaga - Mengkaji tanda dan gejala infeksi S: Hikmah
integritas Pagi pada pasien - Pasienmmengtakan akan menjaga dan merawat lukanya
jaringan 08.30 (Luka tertutup balutan dengan O:
kulit rapat, bersih, tidak ada rembesan, - Pasien dan keluarga terlihat paham dengan edukasi perawat
area samping luka bersih. S: 36,8 - Luka tertutup balutan dengan rapat, bersih, tidak ada rembesan,
C) area samping luka bersih. S: 36,8 C
A:
08.35 - Memberikan edukasi kepada - Kerusakan integritas jaringan kulit belum teratasi
pasien dan keluarga terkait tanda P:
gejala infeksi dan proses - Ajarkan keluarga dan pasien untuk menjaga kebersihan dan
penyembuhan luka post merawat area disekitar balutan
pembedahan - Mempertahankan teknik aseptic ketika melakukan perawatan
(Pasien mengatakan akan menjaga luka
lukanya. Pasien dan keluarga - Memberikan edukasi ke pasien dan keluarga tentang diit tinggi
terlihat paham dengan edukasi protein
perawat dan sesekali bertanya
12.00 kepada perawat terkait lukanya)

16
 Tanggal Diagnosa Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi TTD
- Kolaborasi pemberian injeksi IV
ceftriakson 1 g dengan
14.30 Metronidazol 500 mg
(sudah diberikan)

- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

asupan nutris tinggi protein dan
pemebrian antibiotik.
Nyeri akut Jaga - Mengkaji nyeri pasien
Siang O : nyeri menetap
15.30 P : nyeri bertambah saat bergerak
Q : nyeri terasa perih
Rabu R : nyeri di area luka operasi
9/8/2017 S : nyeri tetap skala 6
T : dengan obat dan teknik
relaksasi benson
U : sebelumnya belum pernah
mengalami nyeri seperti ini
15.40 V : pasien menginginkan nyerinya
cepat hilang
- Mengevaluasi manajemen nyeri
yang sudah diajarkan
(pasien mengatakan sudah
memperaktikan teknik relaksasi
benson ketika nyerinya datang.
pasien terlihat mampu
16.00 memperaktikan manajemen nyeri
ketika nyerinya datang)
S: Rizal
- Pasien mengatakan masih merasakan nyeri dengan skala nyeri 6
O:
- Pasien mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan
tanda nyeri)
- Pasien mampu melakukan teknik relaksasi benson dengan baik
- Tanda vital belum mengalami perubahan dalam rentan normal
- Pasien terlihat meringis menahan nyeri
A:
- Nyeri akut belum teratasi
P:
- Mengkaji reaksi nonverbal dan verbal dari ketidaknyamanan
pasien
- Mengevaluasi teknik relaksasi benson
- Mempertahankan terapi farmakologi dan non farmakologi
pasien

- Mengkaji reaksi nonverbal dan

16.05 verbal dari ketidaknyamanan
pasien
(pasien mengatakan masih merasa

17
 Tanggal Diagnosa Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi TTD
nyeri,pasien terlihat masih
menahan nyeri)
16.10
- Kolaborasi pemberian injeksi IV
analgesik ketorolak 1 ampul dan
ranitidin 1 ampul (sudah diberikan)

- Mengkur TTV
(TD : 129/76 mmHg, N : 100x/m,
S: 36,8’C, RR : 20x/m)
Rabu Hambatan Jaga - Mengkaji kemampuan pasien dalam S: Rizal
9/8/2017 mobilitas Siang mobilisasi - Pasien mengatakan masih takut untuk bergerak karena sakit di
fisik 15.30 (pasien masih takut ak luka operasi
menggerakan luka post operasinya O:
karena masih sakit) - Pasien mampu mengangkat tangan, fleksi enktensi tangan kanan
15.50 dan kiri
- Membantu pasien dan keluarga - Pasien belum mampu untuk duduk dan takut nyerinya
mobilisasi dini bertambah
(pasien mampu mengangkat tangan, - Pasien belum dapat melakukan ADL sesuai kemampuan
fleksi enktensi tangan kanan dan A:
kiri,pasien mampu melakukan - Hambatan mobilitas fisik belum teratasi
miring kanan dan kiri, pasien belum P:
bisa duduk karena masih nyeri - Mengajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan
ketika bergerak) bantuan jika diperlukan
- Mengajarkan pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara
mandiri sesuai kemampuan
Nyeri akut Jaga - Mengkaji nyeri pasien S: Koko
Malam O : nyeri menetap - Pasien mengatakan nyerinya berkurang menjadi skala 4
06.00 P : nyeri bertambah saat bergerak O:
Q : nyeri terasa perih - Pasien mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan
R : nyeri di area luka operasi tanda nyeri)
S : nyeri skala 4 - Pasien mampu melakukan teknik relaksasi benson dengan baik
T : dengan obat dan teknik - Tanda vital dalam rentan normal
relaksasi benson - Pasien terlihat meringis menahan nyeri ketika bergerak

18
 Tanggal Diagnosa Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi TTD
U : sebelumnya belum pernah A:
mengalami nyeri seperti ini - Nyeri akut belum teratasi
V : pasien menginginkan nyerinya P:
cepat hilang - Mengkaji reaksi nonverbal dan verbal dari ketidaknyamanan
06.05 pasien
- Mengevaluasi manajemen nyeri - Mengevaluasi teknik relaksasi benson
yang sudah diajarkan - Mempertahankan terapi farmakologi dan non farmakologi
(pasien mengatakan sudah pasien
Rabu memperaktikan teknik relaksasi
9/8/2017 benson ketika nyerinya datang.
pasien terlihat mampu
memperaktikan manajemen nyeri
06.10 ketika nyerinya datang)

- Mengkaji reaksi nonverbal dan

verbal dari ketidaknyamanan
pasien
(pasien mengatakan masih merasa
nyeri,pasien terlihat kesakitan
ketika akan bergerak dan berhenti
sejenak untuk melanjutkan
06.15 gerakannya kembali)

- Kolaborasi pemberian injeksi IV

analgesik ketorolak 1 ampul dan
ranitidin 1 ampul (sudah diberikan)

- Mengkur TTV
(TD : 120/75 mmHg, N : 95x/m, S:
36,7’C, RR : 18x/m)
Kamis Nyeri akut Jaga - Mengkaji nyeri pasien S: Hikmah /
10/8/2017 Siang O : nyeri menetap - Pasien mengatakan nyeri tetap skala 4 Rizal
14.30 P : nyeri bertambah saat bergerak O:
Q : nyeri terasa perih - Pasien mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan

19
Tanggal Diagnosa Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi TTD
R : nyeri di area luka operasi tanda nyeri)
S : nyeri skala 4 - Pasien mampu melakukan teknik relaksasi benson dengan baik
T : dengan obat dan teknik - Tanda vital belum dalam rentan normal (N : 103x/m)
relaksasi benson - Pasien terlihat meringis menahan nyeri ketika nyerinya datang
U : sebelumnya belum pernah A:
mengalami nyeri seperti ini - Nyeri akut belum teratasi
14.40 V : pasien menginginkan nyerinya P:
cepat hilang - Mengkaji reaksi nonverbal dan verbal dari ketidaknyamanan
pasien
- Mengevaluasi manajemen nyeri - Mengevaluasi teknik relaksasi benson
yang sudah diajarkan - Mempertahankan terapi farmakologi dan non farmakologi
(pasien mengatakan sudah pasien
memperaktikan teknik relaksasi
benson ketika nyerinya datang.
pasien terlihat mampu
Kamis memperaktikan manajemen nyeri
10/8/2017 ketika nyerinya datang)
14.45
- Mengkaji reaksi nonverbal dan
verbal dari ketidaknyamanan
pasien
(pasien terlihat meringis menahan
nyeri ketika nyerinya datang)

14.50 - Kolaborasi pemberian injeksi IV

analgesik ketorolak 1 ampul (sudah
diberikan)

- Mengkur TTV
(TD : 125/83 mmHg, N : 103x/m,
S: 37,3’C, RR : 20 x/m
Hambatan Jaga - Mengkaji kemampuan pasien dalam S: Hikmah
mobilitas Siang mobilisasi - Pasien mengatakan sedikit nyeri ketika di bantu duduk / Rizal
fisik 15.30 (pasien mampu melakukan miring O:

20
Tanggal Diagnosa Jam Tindakan Keperawatan
kanan dan kiri tanpa bantuan.
Pasien mengatakan masih nyeri jika
bergerak)
15.35
- Membantu pasien dan keluarga
mobilisasi dini duduk di bed dan
duduk di samping tempat tidur.
(pasien perlahan bangkit untuk
duduk dengan sedikit di bantu
perawat. pasien terlihat berhati hati
dan sedikit menahan nyeri)
Kerusakan Jaga - Mengkaji tanda dan gejala infeksi
integritas Siang pada pasien
Kamis jaringan 15.50 (Luka tertutup balutan dengan
10/8/2017 kulit rapat, bersih, tidak ada rembesan,
area samping luka bersih. S:
37,3’C
- Mempertahankan teknik aseptic
ketika terpapar dengan luka pasien
16.00 (Membantu Up drain pasien
dengan teknik aseptic, jahitan
terlihat bagus, tidak ada rembesan
darah, kulit normal, luka jahitan
kurang lebi 10 cm di bawah pusar,
mengganti balutan baru)
16.01 - Kolaborasi pemberian injeksi IV
ceftriakson 1 g dengan
Metronidazol 500 mg
(sudah diberikan)
16.05
- Memberikan edukasi pasien untuk
mengkonsumsi diit tinggi protein
Evaluasi TTD
- pasien mampu melakukan miring kanan dan kiri tanpa bantuan
- Pasien mampu untuk duduk dengan sedikit di bantu dan takut
nyerinya bertambah
- Pasien belum dapat melakukan ADL sesuai kemampuan
A:
- Hambatan mobilitas fisik belum teratasi
P:
- Mengajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
- Mengajarkan pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara
mandiri sesuai kemampuan
S: Hikmah /
- Pasien mengatakan akan menjaga dan merawat lukanya Rizal
O:
- Luka jahitan terlihat bagus, tidak ada rembesan darah, kulit tidak
kemerahan, up drain, sudah dilakukan penggantian balutan baru
- Luka tertutup balutan dengan rapat, bersih, tidak ada rembesan,
area samping luka bersih. S: 37,3 C
A:
- Kerusakan integritas jaringan kulit belum teratasi
P:
- Mempertahankan teknik aseptic ketika melakukan perawatan
luka
- Memberikan edukasi ke pasien dan keluarga tentang diit tinggi
protein serta menjaga kebersihan dan merawat area disekitar
balutan
21
Tanggal Diagnosa Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi TTD
seperti susu, putih telur dan ikan
gabus.
Nyeri akut Jaga - Mengkaji nyeri pasien S: Koko
Pagi Pasien mengatakan nyerinya - Pasien mengatakan nyerinya sudah berkurang, lebih nyaman dari
08.00 sudah berkurang, lebih nyaman biasanya, nyeri skala 3
dari biasanya. O:
O : nyeri menetap - Pasien mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan
08.10 P : nyeri bertambah saat bergerak tanda nyeri)
Q : nyeri terasa perih - Pasien mampu melakukan teknik relaksasi benson dengan baik
Jumat R : nyeri di area luka operasi - Tanda vital dalam rentan normal
11/8/2017 S : nyeri skala 3 - Ekspresi wajah tidak meringis
T: dengan obat dan teknik A:
relaksasi benson - Nyeri akut teratasi
U : sebelumnya belum pernah P:
mengalami nyeri seperti ini - Mempertahankan terapi farmakologi dan non farmakologi
V : pasien menginginkan nyerinya pasien
cepat hilang

- Mengevaluasi manajemen nyeri

08.20 yang sudah diajarkan
(pasien mengatakan sudah
memperaktikan teknik relaksasi
benson ketika nyerinya datang.
pasien terlihat mampu
memperaktikan manajemen nyeri
ketika nyerinya datang)

08.30 - Mengkaji reaksi nonverbal dan

verbal dari ketidaknyamanan
pasien
(pasien terlihat masih merasakan
nyeri, ekspresi wajah tidak
meringis)

22
Tanggal Diagnosa Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi TTD
08.30 - Kolaborasi pemberian injeksi IV
analgesik ketorolak 1 ampul dan
ranitidin 1 ampul (sudah diberikan)

10.00 - Mengukur TTV

(TD : 115/84 mmHg, N : 87x/m, S:
36,6’C, RR : 18 x/m
Hambatan Jaga - Mengkaji kemampuan pasien dalam
mobilitas Pagi mobilisasi
fisik 08.30 (pasien mampu melakukan miring
kanan dan kiri tanpa bantuan,
duduk,berdiri. Pasien terlihat
berjalan pelan pelan ke kamar
mandi di damping oleh kelurga)
Jumat
11/8/2017 11:30 - Mengevaluasi ulang latihan
mobilisasi yang sudah di dilakukan.
( pasien terlihat bangun dari tempat
tidur, duduk di samping bed,
berdiri, kemudian berjalan)
Kerusakan Jaga - Mengkaji tanda dan gejala infeksi
integritas Siang pada pasien
jaringan 14:30 (luka tertutup balutan dengan
kulit rapat, sekeliling balutan tampak
bersih tidak ada rembesan, area
kulit balutan bersih tidak ada
kemerahan. S: 36,7’C)
16:00 - Memberikan edukasi kepada
pasien dan keluarga untuk luka
post operasi
(mengajarkan pasien dan keluarga
untuk menjaga lukanya agar tetap
kering tidak terkena air terlebih
S: Koko
- Pasien mengatakan sudah bisa berjalan ke kamar mandi.
O:
- Pasien mampu melakukan miring kanan dan kiri tanpa bantuan
- Pasien mampu untuk duduk di samping tempat tidur, berdiri dan
berjalan secara pelan pelan
- Pasien sudah dapat melakukan ADL sesuai kemampuan
A:
- Hambatan mobilitas fisik teratasi
P:
- Memberitahu pasien dan keluarga untuk mempertahankan
aktivitasnya serta instirahat jika nyerinya datang
S: Hikmah
- Pasien mengatakan sudah mengerti terkait luka psot operasinya
dan akan menjaganya sesuai perintah petugas
O:
- Integritas kulit yang masih baik bisa di pertahankan
- Pasien sudah diedukasi terkait cara menjaga luka post operasi
dan juga edukasi terkait tanda-tanda luka infeksi muncul
A:
- Kerusakan integritas jaringan kulit belum teratasi
P:
- Kontrol luka post operasi 3-4 hari setelah pulang dari RS
- Memberikan edukasi ke pasien dan keluarga tentang diit tinggi
protein serta menjaga kebersihan dan merawat area disekitar
balutan

23
Tanggal Diagnosa Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi TTD
dahulu dan terjaga kebersihan
kulit sekitar luka, jangan lupa
kontrol luka 3-4 hari sesudah dari
rs)

24