FORMAT PENGKAJIAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

RAWAT INAP

Ruang : Katarina Nama Pasien : Sr. I

Tgl. Pengkajian : 30/19/2022 Dx. Medis : Diabetes melitus
Masuk Rawat : 20/5/2022 Tgl : 20/maret /2021
TB/BB :150 cm/47 kg NRM : 01.32.03
Gol. Darah: Rh : A Tindakan medis di RS :
a.Pemberian obat untuk Deabetes
b. Pemeriksaan Lab
I. STATUS KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan Utama :Pasien mengatakan badan lemas, pusing, ada luka dibagian pipi
2. Lama Keluhan :1 bulan
3. Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi keluhan :pemberian insulin dan rawat luka

ll. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami : DM,Hipertensi
□ Tidak dirawat
□ Di Rawat, tgl/ bln/ tahu: 20/11/2021
□ Operasi tgl/ bln/ tahun:
B. Alergi
□ Tidak
□ Ya: □ Makanan □ Debu □ Dingin □ Panas □ Obat
□ lain- lain
Reaksi :
Tindakan :
C. Kebiasaan:
□ Merokok : Tidak □ Ya, berapa batang…......../ hr, lamanya
□ Minum Alkohol : □ Tidak □ Ya, berapa gelas..…......../ hr, lamanya
□ Obat- Obatan : □ Tidak□ Ya, nama obat
□ Jamu/herbal : □ Tidak □ Ya, nama jamu/herbal
Lama mengkonsumsi jamu/herbal : Tahun
□ Lain- lain
 lll. GENOGRAM

Keterangan

: Perempuan

: laki-laki

X : Meninggal

: sakit

IV. PENGKAJIAN
Tanda- tanda Vital : TD 130/90mmHg, N: 78X/mnt, S: 36,7C, RR: 16X/ mnt
Tingkat Kesadaran : □ CM □ Apatis □ Delirium □ Somnolen □ Soporocoma
□ Coma

A. NUTRISI
BMI = ........
1. Keluhan : □ Tidak ada masalah yang berhubungan dengan nutrisi

□ Terdapat masalah yang berhubungan dengan nutrisi

□ Tidak nafsu makan
□ Mual
□ Muntah
□ Lain-lain
2. Kebiasaan
a. Pola makan : □ Teratur (3X/ hari) □ Tidak Teratur,……porsi/ hari
b. Jenis makanan dan minuman
- Disukai : Sesuai diet yang dianjurkan dokter
- Tidak disukai:
c. Diet saat ini :

3. Pengkajian nutrisi
a.Mulut : □ Benjolan □ Stomatitis □ Bau
b. Gigi : □ Lengkap □ Tdk lengkap □ Caries □ Nyeri
c. Lidah : □ Benjolan □ Kotor □ Nyeri
d. Esoephagus : Reflek Menelan □ Ad □ Tdk ada
e.Tenggorokan : □ Merah □ Tdk merah □ Dysphagia
 f. Abdomen : - Bising Usus: □ Normal ( 12-16 X/mnt) □ Abnormal
- Suara : □ Tymphani □ Redup

g. Gangguan Sal. Cerna: □ Nyeri □ Mual □ Muntah □ Distensi

□ Asites □ Tumor □ luka □ lain2:
h. Intake Nutrisi : □ Oral □ NGT □ Parenteral □ Gastrostomi
□ Yeyunustomi
4. Berat badan : □ Penurunan BB (5 kg/6 bulan)
5. Penyakit : □ DM yang tidak terkontrol □ Gangguan saluran cerna
□ Terapi Diet

6. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) :

Hb: 14,6 g
Leukosit :14,800
Trombosit :414,000 ribu
Gula darah:563/ mg/dL

B. ELIMINASI
1. Keluhan : sering pipis dimalam hari
2. Kebiasaan
a.Frekuensi Buang Air Besar (BAB 2 X/ hari
b. Frekuensi Buang Air Kecil (Bak 12X/ hari

3. Pengkajian eliminasi
a. BAB : - Warna : □ Kuning □ Hitam □ Dempul □ Merah
- Konsistensi : □ Encer □ Lunak □ Keras □ Berbusa □ Berlendir
- Alat bantu : □ Colostomy □ Ileustomy
b. BAK : □ Normal □ Abnormal : □ Retensi
□ Polyuria (> 1500 cc/ 24 jam)
□ Dysuria □ Anuria □ Inkontinen
□ Oliguri ( < 400 cc/ 24 jam )
Warna : □ Kuning □ Seperti Teh □ Merah □ KeruhAlat Bantu :
□ Kondom cateter □ Chateter urine,
Ukuran : Nefrostomy □ Urostomy □ Cystostomi

4. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) :

Tidak

C. AKTIVITAS/ ISTIRAHAT
1. Keluhan: gelisah,
2. Kebiasaan:
a. Mandi : □ 1x/ hari □ 2 x/hari □ 3 X/ hari
b. Cuci Rambut : □ 1 x/ mg □ 2 x/mg □ 3 x/mg □ 4 x/ mg
c. Sikat gigi : □ 1 x/hari □ 2 x/hari □ 3 x/hari □ 4 x/ hari
d. Tidur : lama7 jam
3.Kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari
□ Tidak tergantung □ Perlu pengawasan
□ Ketergantungan Total □ Bantuan sebagian
4.Pengkajian Sistem Muskuloskletal
a.Berjalan : □ Penurunan kekuatan dan/ROM □ Paralysis □ Sering jatuh
□ Tidak ada kesulitan □ Hilang keseimbangan
□ Deformitas □ Riwayat patah tulang
b. Lokasi : □ Ekstremitas : □ Atas □ Bawah □ Kiri □ Kanan
c. Aktivitas : □ Mandiri □ Bantu sebagian □ Bantu total

d. Gangguan Pergerakan: □ Oedem □ Tumor □ luka

e. Alat ambulatory : □ Walker □ Tongkat □ Kursi roda

f. Kekuatan otot : lemah

5. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) : Tidak

D. SIRKULASI
1. Keluhan : pasien merasa badan lemas
2.Pengkajian sirkulasi
CRT : < 2 detik Akral : dingin/hangat

a. Hidung : □ Benjolan □ Polip □ Epistaksis □ Luka

- Warna Cairan : □ Kuning □ Merah □ Hijau
- Bau : □ Ya □ Tidak
b. Dada : □ Benjolan □ luka
□ VCSS ( Syndroma Vena Cava Superior )
c. Jantung
- Inspeksi : Normal
- Perkusi : Normal
- Palpasi : Normal
- Auskultasi : Normal
- HR : □ Reguler □ Irregular
d. Gangguan Paru : □ Batuk □ Sekret □ Ronkhi □ Wheezing
□ Tachypneu/ Bradypneu □ Dyspnea
□ Cuping hidung
□ Cyanosis □ Retraksi dada □ Krepitasi Sub Kutis
□
e. Perdarahan : Lokasi perdarahan: - Volume : - cc/24 jam
f. Turgor : □ Normal □ Tidak normal
g. Ascites : □ Ya □ Tidak

h. Oedema Ekstremitas :
□ Atas, □ Tidak □ Ya. Didaerah- pitting/non pitting -grade=-
□ Bawah , □ Tidak □ Ya, didaerah - pitting/non pitting - grade=

3. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) :Tidak dilakukan

 E. KENYAMANAN
1. Keluhan: nyeri
2. Nyeri/Tidak nyaman : Ya Tidak
Lokasi Intensitas Lama Faktor Kualitas Pola Hal-hal
(0-10) Nyeri Pencetus Nyeri Serangan yang
menyebabkan
nyeri hilang
1 4 1 mnt Luka Nyut- Menetap Ketika minum
diwajah nyut obat penghilang
rasa sakit
2
3

Nyeri mempengaruhi : □ Tidur □ Emosi Ativitas Fisik

□ Konsentrasi □ Nafsu makan

K KUALITAS POLA METODE PENGALIHAN

Terbakar, Tumpul, Menetap NYERI
E Tertekan, Berat, Tajam, Intermiten Istirahat, Panas, Dingin, Obat-obatan,
Y Kram Lain-lain

3. Kesehatan Mulut : □ Stomatitis □ Benjolan □ Halitosis (bau Mulut )

□ Hipersalivasi □ perdarahan gusi □ Caries
□ Nyeri
4. Integritas Kulit : □ Petechie □ Hematom □ Oedema
□ Lymphedema □ Pruritus □ Urtikaria
5. Luka □ Tidak □ Ya,
- Lokasi : dibagian wajah
- Eksudat : □ Banyak □ Sedikit □ Bau □ Nyeri □ Mudah Berdarah
- Warna : □ Merah □ Kuning □ Hitaam
6. Dekubitus : □ Tidak
□ Ya, - Lokasi :
- Warna : □ Merah □ Kuning □ Hitam
- Grade : □ I □ II □ III

7. Tanda-tanda Infeksi: □ Tidak

□ Ya, □ Tumor □ Dolor □ Kalor □ Rubor □ Fungsiolesa
□ Lokasi :
8. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) : Tidak ada

F. SEKSUAL/REPRODUKSI
1. Pola seksualitas setelah sakit: □ Tidak terganggu □ Terganggu
 2. ♀ a.Gangguan : □ Keputihan □ Benjolan □ Luka □ Jamur
□ Oedema □ Prolaps □ Baub.Perdarahan di luar haid:
□ Tidak
□ Ya, kapan., warna., banyaknya.

3. ♂ a.Penis : □ Benjolan □ Luka □ Oedema □ Nyerib.Sekret : □ Kuning

□ Merah □ Bau
c.Skrotum : □ Membesar □ Hernia □ Oedema
4. Tanggal haid terakhir

Masalah Prostat : □ Tidak □ Ya

5. Pemeriksaan cervix terakhir (Pap Smear) : tidak
6. Pemeriksaan Payudara sendiri : □ Tidak □ Ya Mammografi terakhir tgl :
7. Penggunaan alat kontrasepsi : □ Tidak □ Ya, Jenis :
Lama menggunakan alat kontrasepsi: - Tahun
8. Pemeriksaan Penunjang ( Laboratorium/ Radiologi ) : tidak ada

F. PSIKOSOSIAL
1. Suasana hati : □ Gembira □ Sedih
2. Emosi : □ Stabi □ Labil □ Takut □ Cemas
□ Depresi □ Mudah Tersingung
3. Kepribadian : □ Terbuka □ Tertutup
4. Komunikasi : □ Jelas □ Relevan □ Tidak Relevan
5. Pertahanan/ Koping
a. Pengambilan Keputusan : □ Sendiri □ Dibantu □ Orang Lain
b. Cara untuk mengatasi kecemasan : □ Sendiri □ Dibantu
□ Orang Lain
c. Mekanisme Koping yang digunakan : □ Sendiri □ Dibantu
□ Orang Lain
6. Sistem Nilai Kepercayaan
a. Apakah Agama/ Kepercayaan penting bagi anda? Khatolik
b. Ajaran agama yang dilakukan ? Khatolik
c. Ketaatan dalam beragama : □ Sering dilakukan
□ Jarang dilakukan □ Tidak pernah dilakukan

7. Pasien/keluarga menginginkan informasi tentang :

□ Penyakit yang diderita
□ Tindakan pemeriksaan lanjut
□ Perubahan aktifitas sehari-hari
□ Tindakan/pengobatan dan perawatan yang diberikan
□ Perencanaan diet
□ Perawatan setelah di rumah
8. Dukungan keluarga :
□ Sering dilakukan □ Jarang dilakukan □ Tidak pernah dilakukan

G. KESELAMATAN
1. Sistem Penglihatan
 a. Bola Mata : □ Simetris □ Asimetris □ Menonjol
b. Palpebra : □ Ptosis □ Oedema □ Benjolan
c. Konjunctiva : □ Pucat □ Merah Muda
d. Sklera : □ Ikteric □ Merah □ Normal
2. Sistem Pendengaran
a. Gangguan : □ Benjolan □ Serumen □ Cairan □ Bau
□ Tinitus
b. Pendengaran : □ Baik □ Tuli □ Kurang
3. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) :

I. PROTEKSI
Status mental : □ Orientasi □ Agitasi □ Menyerang □ Tidak ada respon
□ Letargi □ Kooperatif
Disorientasi : □ Orang □ Tempat □ Waktu
Kejang – tipe & frekuensi :
Pengkajian Restrain :
□ Tidak ada masalah yang teridentifikasi
□ Pernah menggunakan restrain sebelumnya □ Tidak □Ya
□ Kondisi saat ini yang merupakan resiko tinggi
□ Diskusi dengan keluarga

J. KEBUTUHAN KOMUNIKASI/PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN

Bahasa sehari-hari : □ Indonesia, aktif/pasif
□ Daerah, sebutkan :
□ Inggris, aktif/pasif
□ Lain-lain, sebutkan :
Perlu penerjemah : □ Tidak □ Ya, bahasa
Bahasa isyarat : Ya/Tidak
Hambatan belajar : □ Bahasa □ Pendengaran □ Hilang Memori
□ Kognitif
Cara belajar yang disukai : □ Menulis □ Audio-visual/gambar
□ Diskusi □ Demonstrasi

K. KEBUTUHAN SPIRITUAL
Faith ( makna hidup) :
Agama : Khatolik
Makna Beragama : sarana lebih dekat dengan tuhan

Importance & influence :

Bagaimana peran agama bagi hidup pasien :
peran agama dimana memagangteguh suatu kepercayaan iman kepada tuhan.

Community :
Apakah pasien menjadi anggota dari kegiatan keagamaan? Iya, berperan

Peran organisasi keagamaan selama pasien sakit?

Tidak mengikuti, hanya bisa berdoa dirumah
 Address andaplication
Bagaimana makna sakit saat ini bagi pasien?
Lebih menjaga pola hidup sehat

Apakah pasien membutuhkan bantuan untuk memenuhi kebutuhan spiritualnya?

Tidak, pasien bisa mandiri melakukannya
Tidak, pasien bisa mandiri melakukannya

MASALAH KEPERAWATAN yang muncul :

1. □ PerubahanNutrisi Kurangdari Kebutuhan 18. □ PenurunanCurahJantung
2. □ PerubahanNutrisi Lebihdari Kebutuhan 19. □ ResikoAspirasi
3. □ Mual 20. □ KekuranganVolumeCairan
4. □ Konstipasi 21. □ KelebihanVolumeCairan
5. □ ResikoKonstipasi 22. □ ResikoKekuranganVolumeCairan
6. □ Diare 23. □ ResikoKetidakseimbangan.Cairan
7. □ Retensi Urin 24. □ Gangguanperfusijaringan
8. □ InkontinensiaUrin 25. □ Nyeri
9. □ PerubahanEliminasi Urin 26. □ Resti Infeksi
10. □ ResikoIntoleransi Aktivitas 27. □ Disfungsi Seksual
11. □ Intoleransi Aktivitas 28. □ KetidakefektifanPolaSeksual
12. □ Kurangnyaperawatandiri 29. □ Ansietas
13. □ ResikokerusakanintegritasKulit 30. □ KetidakefektifanKoping
14. □ Kerusakanintegritaskulit 31. □ GangguanIdentitasPersonal
15. □ KetidakefektifanBersihanJalanNapas 32. □ KonflikPeranPengasuhan
16. □ GangguanPertukaranGas 33. □ ResikoCedera
17. □ Ketidakefektifan polanapas 34. □ Lain- lain.............................
.