ASESMEN AWAL RAWAT INAP

No. RM :
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
OG Hospital

ASSESMEN KEPERAWATAN (Di isi oleh perawat ruangan)

I. ANAMNESA

1. Tanggal : Pukul : Diperoleh dari :

2. Keluhan utama :
3. Riwayat penyakit sekararang :

4. Riwayat Penyakit keluarga : □ Tidak ada □ Ada □ Diabetes □ kanker

□ Asma
□ Hipertensi
□ Jantung □ Lainnya, :

5. Riwayat alergi : □ Tidak ada □ Ada, sebutkan

6. Riwayat Tranfusi darah : □ belum pernah □ pernah, kapan ? Timbul reaksi □

Tidak / ya
7. Riwayat kemoterafi : □ belum pernah □ pernah,kapan? sudah
berapa kali?
8. Riwayat Radioterafi : □ belum pernah □ pernah,kapan ? sudah
berapa kali?

II. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : □ Tampak tidak sakit □ Sakit ringan

□ Sakit sedang
□ Sakit berat
2. Kesadaran : □ komposmentis □ Apatis
□ Samnolen □ Sopor □ Koma
3. Tanda-tanda Vital : TD : mmHg Nadi : x/menit suhu:
Pernapasan :
4. BB/ TB / LK/LD/LP : Kg / Cm / Cm Cm / Cm
5. GOL DARAH / Rh : □ A □ B □ O □ AB Rh :
□ Positf □ Negatif
6. Pengajian persistem :

A. Kardiovaskuler
a. Warna kulit : □ normal □ kemerahan □ sianosis □ pucat
□ Lain-lain .
b. Nyeri dada : □ Tidak □ Ya,sebutkan

c. Denyut nadi : □ Teratur □ Tidak teratur

d. Sirkulasi : □ akral hangat □ akral dingin □ rasa kebas □
palpitasi □
edema,lokasi

e. Pulsasi :□ kuat □ lemah □ Lain-

B. Respirasi
a. Pola napas : □ Normal □ bradipnea □ tachipnea
b. Volume pernapasan : □ Normal □ hiperventilasi □ hipoventilasi
c. Jenis pernafasan : □ pernapasan dada □ pernapasan perut □
alat bantu napas,sebutkan
d. Irama napas : □ teratur □ tidak teratur
e. kesulitan bernapas : □ Tidak □ ya □ dyspnea □ orthopnea
□ Lain-lain
f. Batuk dan sekresi : □ Tidak □ Ya □ Produktif □ non produktif
 C. Gastrointestinal
a. Mulut : □ tidak ada kelainan □ simetris □
asimetris □ mucosa
mulut kering
□ bibir pucat □ Lain-lain

b. Gigi : □ tidak ada kelainan □ Karies □ goyang □ gigi

palsu
□ tambal
□ Lain-lain

c. Lidah : □ tidak ada kelainan □ kotor □ gerakan asimetris

□ Lain-lain
d. Tenggorokan : □ gangguan menelan □ sakit menelan □
Lain- lain
e. Abdomen : □ supel □ Asites □ tegang
□ Lain-lain.

D. Neurologi
a. Penglihatan : □ □ Ya .
Tidak sebutkan

Alat bantu penglihatan : □ Tidak □ Ya □ mata palsu □ kaca mata

□ lensa kontak
b. Pendengaran : □ TAK □ berdengung □
nyeri □ tuli □ keluar
cairan □ Lain-lain:
Menggunakan alat bantu pendengaran □ tidak □ ya
c. Bicara (artikulasi ) : □ jelas □ tidak jelas,sebutkan □ pelo,cadel.dll
d. Sensorik : □ tidak ada kelainan □ sakit nyeri □ rasa kebas □
Lain-lain

e. Motorik : □ □ tetraparese □ □
hemiparese tremor taK
f. Kekuatan : □ Kuat □ Lemah
7. Kenyamanan / Pengkajian nyeri ( asesmen nyeri )
Apakah ada nyeri : □ tidak □ ya,skor nyeri

Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Sangat Nyeri Nyeri tak Tertahankan

Faces Rating Scale dari Wong Baker untuk anak pra sekolah

0 2 4 6 8 10

Tipe : □ akut □ kronik

Deskripsi :
Frekuensi : □ Jarang □ hilang timbul □ terus menerus
□ Lama nyeri:

Jika terdapat nyeri ,lakukan observasi lanjutan dengan menggunakan formuli

robservasi pasien nyeri
E. Integument:
a. Warna : □ pucat □ sianosis □ normal □ Lain-lain

b. turgor : □ baik □ sedang □ buruk

c. Kulit : □ Normal □ rash/kemerahan □ lesi □ luka □
memar
□ petechie □ bula
d. Kriteria resiko decubitus : □ usia > 65 tahun □ obesitas □
immobilisasi □
paraplegi/vegetative stage
□ DI Rawat ICU/ICCU/IMC/Stroke unit □ Penyakit kronis (DM,CHF,CKD )
□ Inkontinentia uri/Alvi □ paraplegi/vegetative stage

(Bila terdapat satu atau lebih kriteria di atas,lakukan pengkajian dengan menggunakan
formulir pengkajian resiko dekubiitus)

8. Pola kehidupan sehari – hari

a.Pola makan sehari – hari : □ Mandiri □ Bantuan orang lain
b. Mandi : □ Mandiri □ Bantuan orang lain
c.Riwayat merokok : □ tidak □ ya jumlah/hari
lamanya
d.Riwayat minum minumankeras □ tidak □ ya ,jenis :
Jumlah/hari:
e.Riwayat penggunaan obat penenang □ tidak □ ya,jenis : jumlah/har I :

f.Kebutuhan istirahat /tidur □ TAK □ insomnia □ hyperinsomnia

□ Lain- lain

9. Pengkajian Fungsi
a.kemampuan aktifitas sehari – hari : □ mandiri □ bantuan minimal □ Bantuan
sebagian
□ ketergantungan total.
b.Aktivitas : □ tirah baring □ duduk □ berjalan
c.Berjalan : □ TAK □ penurunan kekuatan /ROM □
paralisis
□ sering jatuh □ deformitas
□ hilang keseimbangan □ Riwayat
patah
tulang : □ Lain – lain
d.Alat ambulasi : □ Walker □ tongkat □ Kursi roda □
Tidak menggunakan
e.Ekstremitas atas : □ tidak ada kesulitan □ lemah
f.Ekstremitas : □ TAK □ Varises
□ Oedema □
Tidak simetris □ Lain –lain
g.kemampuan menggenggam : □ tidak ada kesulitan □ terakhir
□ Lain-lain

h.kemampuan koordinasi : □ tidak ada kelainan □ ada masalah:

i. Kesimpulan gangguan fungsi : □ ya (Co DPJP) □ Tidak (tidak

perlu co DPJP)
10. Eliminasi :
a. BAB : □ normal □ Konstipasi □ melena □ Inkontinensia Alvi □
Colostomy □
Diare,Frekwensi : / hari
 b. Bak : □ Normal □ Hematuri □ Nokturia □
Inkontinensia uri □ Urostomy □
Urin menetes □ Sakit ya / tidak

11. Seksual/reproduksi
a. Wanita
Menstruasi pertama,Usia/menarche : tahun Lama nya siklus : .hari ,
teratur / tidak
Menopuse : □ Belum □ Sudah,menstruasi terakhir :

Hamil : □ Tidak □ Ya □ Disangkal □ HTA

Pemeriksaan Papsmear : □ Tidak □ Ya, Tanggal terakhir :

Pemeriksaan payudara sendiri : □ tidak □ Ya,USG/Mamografi terakhir tanggal :

Penggunaan alat kontrasepsi : □ tidak □ Ya, Jenis :

Permasalahan seksual/produksi, sebutkan :

b. Laki-laki
- Sirkumsisi : □ Tidak □ Ya
Masalah prostat : □ Tidak □ Ya

12. Kebutuhan komunikasi/pendidikan dan pengajaran :

a. Bicara : □ Normal □ Tidak gangguan bicara sejak

b. Bahasa sehari-hari : □ Indonesia □ daerah, □ Inggris aktif/ pasif □

Lain- lain
c. Penerjemah ; □ Tidak □ Ya, Bahasa : □
bahasa isyarat □ Ya
□ Tidak
d. Hambatan belajar : □ Tidak □ Ya □ Bahasa □ Cemas □
Kognitif
□ Pendengaran □ Emosi □ hilang memori □
Motivasi
buruk
□ Masalah penglihatan □
lain-lain : kesulitan bicara □
e. Cara belajar yang disukai : □ menulis □ Diskusi □ mendengar □
Demostrasi □
membaca □ Audio/visual
f. Pendidikan pasien : □ TK □ SD □ SMP □ SLTA □
Akademi/PT □ Pasca sarjana
□ lain-lain :
Pendidikan suami / Penanggung jawab : □ SD □ SMP □ SLTA □
Akademi/ PT □ Pasca sarjana □ lai—lain
g. Pasien atau keluarga menginginkan informasi tentang : □ proses penyakit □
terapi atau obat
□ Lain –lain

13. Kebutuhan privasi pasien : □ keinginan waktu / tempat khusus saat

wawancara & tindakan
□ pengobatan □ Kondisi pengakit □ Transportasi □
lain – lain
14. Spiritual
a. Agama : □ Islam □ protestan □ katolik □ Hindu □ Budha □
konghucu □ lain-lain
:
b. Mengungkapkan keprihatinan yang berhubungan dengan rawat inap :
 □ Tidak □ Ya : □ Ketidak mampuan untuk mempertahankan praktek
spiritual seperti biasa.
□ Perasaan negative tentang system kepercayaan terhadap spiritual
□ Konflik antara kepercayaan spiritual dengan ketentuan system
kesehatan.
□ Bimbingan Rohani
□ Lain – lain :

15. Sistem social dan budaya

a. Pekerjaan □ wiraswasta □ pegawai swasta □ Pensiun □
PNS/TNI/Polri
□ lain –lain
b. Tinggal bersama □ Suami/Istri □ Orang tua □ Anak □ Teman □
Sendiri
□ lain-lain
c. Suku □ jawa □ sunda □ batak □ Tionghoa
□

16. Proteksi
a. Status Mental : □ orientasi □ tidak ada respon □
agitasi □ menyerang
□ kooperatif □ letargi
□ Disorientasi : □ orang □ tempat □ waktu □
kejang,tipe
: Frekwensi :
b. Status psikologi : □ tenang □ cemas □ sedih □ depresi □ marah □
hiperaktif
□ mengganggu sekitar
□ Lain-lain
c. Adakah alasan penggunaan restrain ? □ tidak □ ya, □
membahayakan diri sendiri □ membahayakan orang lain.
(jika terdapat alasan penggunaan restrain,lakukan pengkajian dengan menggunakan
formulir pengkajian restrain

ASESMEN GIZI / SKRINING GIZI OLEH PERAWAT

□ Nafsu makan : □ Tidak ada kelaianan (0) □ Menurun ( 1 )

□ tidak ada nafsu makan
(2 )
□ Penurunan BB dari 10 % dalam 6 bulan terakhir yang tidak direncanakan : □ Ya ( 1 )
□ Tidak ( 0 )
□ Penyakit yang menyertai pasien jika ada scoringnya 2
□ Diabetes melitus □ Obesitas □ Kanker □ Penyakit paru kronis
□ Hypertensi ( > 170/100 mmghg )
□ Gangguan fungsi hati □ Gangguan fungsi ginjal □ Hyperkalemi □
kolesterol total > 150 mg/dl
□ LDL 150 mg /dl □ trigliserida 200 mg/dl

1. Total skor
Jika 1 □ diet yang diberikan : □ Biasa □ Tim
□ Lunak □ Saring / Bubur susu
□ Cair
Jika > 2 □ Lapor DPJP utama □ Co dr Gizi klinik □
co ahli gizi □ asesmen lanjut oleh ahli gizi
 DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

□ Nyeri □ Keselamatan pasien □ Tumbuh kembang

□ Pola Tidur □ Nutrisi □ Suhu Tubuh
□ Mobilitas/aktifitas □ Eliminasi □ Perfusi
jaringan
□ Integritas kulit □ Pengetahuan/komunikasi □ Konflik peran
□ Perawatan diri □ Keseimbangan cairan dan elektrolit
□ Jalan nafas/pertukran gas
□ Infeksi □ Pola nafas □ Lain – lain

PERENCANAAN PERAWATAN INTERDISIPLIN/REFERAL

1. Diet dan nutrisi : □ Tidak □ Ya :

2. Rehabilitasi medik : □ Tidak □ Ya :
3. Farmasi ; □ Tidak □ Ya :
4. Wound care ; □ Tidak □ Ya :
5. Pain Management : □ Tidak □ Ya :
6. Lain-lain : □ Tidak □ Ya :

Diisi oleh perawat yang Tanda tangan perawat

melakukan
pemeriksaan/pengkajian
Tanggal :

Waktu selesai/pukul : Nama :