Nama :Ny.

S
ASSESMEN AWAL RAWAT INAP No. RM :74xxxx
PESERTA DIDIK DOKTER MUDA, Tgl. Lahir : 11/8/1986
KEPERAWATAN, KEBIDANAN (tempelkan stiker identitas pasien)
Pengkajian Tanggal: 17/01/2022 Jam : 15.00 wib
Cara Masuk : □ Jalan □ KursiRoda v Brankart Asal Masuk : v IGD □Poli
RIWAYAT KESEHATAN
Diagnosa Dokter SaatMasuk :G3 P2002, T/H, UK 40-41 mgg + INP + BSC + VBAC
Keluhan Utama : Mules-mules, terasa kontraksi
Riwayat Penyakit Sekarang : selama kehamilan tidak ada keluhan
Riwayat Kesehatan Yang Lalu : operasi SC tahun 2011
Pernah Dirawat : □ Tidak v Ya,
Pernah Minum Obat Pengencer Darah :v Tidak □Ya,Kapan Dihentikan?:
Obat Dari Rumah : v Tidak □ Ya( Diserahkan Kepada Farmasi)
No Nama Obat Dosis Aturan Pakai Rute Pemberian

Riwayat Alergi :v Tidak □Ya

Riwayat Transfusi Darah : v Tidak □ Pernah
Reaksi Alergi :v Tidak □ Ya
Riwayat Merokok :v Tidak □ Ya (Sigaret/Pipa/Kretek) Jumlah/Hari
PEMERIKSAAN FISIK
TANDA VITAL
Kesadaran : v Compos Mentis □ Apatis □ Delirium □ Sopor, GCS:4 5 6
TekananDarah : 137/82 mmHg, Nadi: 89 x/mnt, Suhu: 36,5 C, SpO2: 99 % o

Pernafasan : 24 x/mnt, Oksigen :v Tidak □ Ya, Nasal/Masker :..................l/mnt

PEMERIKSAAN KEPALA / LEHER
Mata :v Normal □ Cowong □Pendarahan □SkleraPucat □ Konjungtiva Icterus
Hidung :v Normal □Pendarahan □ Sekret
Mulut :v Normal □Stomatitia □ Trismus □ LidahKotor □ Pendarahan
Telinga :v Normal □ Serumen □Pendarahan □ BendaAsing
Leher :v Normal □ KakuKuduk □PeningkatanJVP □ Pembesaran KelenjarTiroid
PEMERIKSAAN JANTUNG & PARU
Bentuk Dada :vSimetris □Asimetris
SuaraNapas : v Kanan kiri sama v Bersih □ Ronchii □ Wheezing
Pernapasan : v Spontan tanpa alat bantu □ Spontan dengan alat bantu
Kesulitan Bernafas : v Tidak □Ya
Cyanosis : v Tidak □Ya
Denyut jantung :v Kuat □Lemah □ Teratur □ TidakTeratur
CRT : v <3detik □ > 3detik
PEMERIKSAAN ABDOMEN
Lingkar Abdomen : tidak diukur v Supel □Distended □ Kembung □ NyeriTekan
Periataltik :v Normal □Menurun □Hiperperistaltik
BAB :v Normal □ Konstipasi □ Diare □InkontinensiaAlvi
FrekwensiBAB :1 x/hari

PEMERIKSAAN GENITALIA & ELIMINASI

Genitalia :□ Tidak dilakukanpemeriksaan v Normal □Kelainan □ Hamil.......mg/bl □Tidak □Ada
BAK : □ Normal □ Oliguri □ Anuria □ Poliuria □Incontinensia □ Hematuri
□ Retensi □ Spontan v Dower Catheter dipasang tgl 17/1/2022 jam 16.20 wib
Frekuensi : urin bag baru dipasang keluar urin sebanyak 100 cc, Warna: kuning pekat, Bau: khas

PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL DAN INTEGUMEN

Turgor : v Elastis □ Tidak elastis
Warna Kulit : v Kemerahan □Sianosis □ Icterik
Akral : v Hangat □ Dingin □ NaikTurun
Ekstrimitas :v Normal □ Parese □Plegi □ Odema
KelainanTulang : v Tidak ada □ Ada, □Deformitas □Kontraktur
KEBUTUHAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN
Nilai-Nilai Dan Keyakinan Pasien / Keluarga : v Yakin Sembuh □ Pasrah □Lain-Lain
Bicara : v Normal □ Terganggu Serangan Awal Gangguan Bicara, Kapan ?
BahasaSehari-Hari :v Indonesia,Aktif □ Inggris,Aktif/Pasif □ Lain-Lain
Perlu Penerjemah : vTidak □Ya,.....................................................
Hambatan Belajar : v Tidak □ Ya : □ Bahasa □Pendengaran □ MasalahPenglihatan
PENGKAJIAN FUNGSIONAL
Fungsi Sensorik
Penglihatan : v Normal □ Kabur □ Kacamata/Lensa Kontak
Penciuman : v Normal □Tidak
Pendengaran : v Normal □ Tuli □ Alat BantuDengar

Fungsi Kognitif
v Orientasi Penuh □ Pelupa □Bingung □ Tidak DapatDimengerti

Fungsi Motorik
Aktivitas Sehari-Hari :v Mandiri □Dibantu Sebagian □ KetergantunganPenuh
PolaIstirahat : v Normal □ Sulit Memulai Tidur □ SeringTerbangun □ Insomnia
PSIKO-SOSIAL-EMOSIONAL-SPIRITUAL
Status Mental : v Orientasi Baik □ Disorientasi □ Kooperatif □ Tidak Kooperatif
Tinggal Bersama : v Suami v Orang Tua/Anak □ Teman □ Sendiri
Peran Dalam Keluarga : □ Kepala Keluarga v Anggota Keluarga □ Sumber Keuangan
Penanggungjawab Biaya Hidup : v Kepala Keluarga □ Anak □ Lain-Lain
Nilai-Nilai Budaya/Kepercayaan/kerohanian yang mempengaruhi pelayanan kesehatan :
Pasien percaya bahwa sakit yang di alaminya saat ini pasti cepat sembuh, karena pasien sudah menjalani persalinan yang
ketiga kalinya. Pernah operasi secsar, dan pernah persalinan normal juga.

Assesmen Resiko Jatuh Anak
(HUMTY DUMPTY)
□ Resiko Rendah = Skor 7-11
Skor =................................
□ Resiko Tinggi = Skor ≥ 12
Skor =................................
ASSESMEN RESIKO JATUH
Assesmen Resiko Jatuh Dewasa
(MORSE FALL SCORE)
v Tidak Resiko = Skor 0-24
Skor = 20
□ Resiko Rendah = Skor 25-44
Skor =................................
□ Resiko Tinggi = ≥ 45
Skor =................................
Assesmen Resiko Jatuh Pada Pasien
Lansia (Usia ≥60 Tahun)
□ Resiko Rendah = Skor 0-5
Skor =................................
□ Resiko Sedang = Skor 6-16
Skor =................................
□ Resiko Tinggi = 17-30
Skor =................................
 ASSESMEN NYERI
WONG BAKER’S PAIN SCALE & NUMERIC RATING SCALE/NRS
NUMERIC RATING SCALE (NRS) DAN WONG BAKER’S PAIN SCALE (≥ 3 Tahun)

FLACC PAIN SCALE (1 Bulan – 3 Tahun)

Assesmen 0 1 2 Nilai
Sering menggetarkan □ 0 (tidak nyeri)
Tersenyum/tidak ada Terkadang meringis □ 1-3 (ringan)
Wajah dagu dan mengetupkan
ekspresi khusus /menarik diri □ 4-6 (sedang)
rahang
Gerakan Normal Kaki dibuat menendang □ 7-10 (berat)
Kaki Tidak tenang /tegang
/Relaksasi /menarik diri
Melengkungkan
Tidur, posisi normal, Gerakan menggeliat,
aktivitas punggung /kaku
mudah bergerak berguling, kaku
/menghentak
Menangis terus
Tidak menangis
Menangis Mengerang, merengek menerus, terhisak,
/bangun /tidur
menjerit
Tenang bila dipeluk,
Bersuara normal,
Bersuara digendong /diajak Sulit untuk ditenangkan
tenang
bicara
Total Skor
Ada keluhan nyeri : □ Tidak v Ya, kenceng-kenceng kontraksi
HIS muncul 5’ 35” ( 5 kali dalam waktu 10 menit, tiap muncul HIS lamanya 35 detik)

O/Onset : v : <6 jam □ 6 – 12 jam □> 12 jam

P/Pencetus : v Istirahat v Aktivitas
Q/Kualitas : □ Panas v mules, sering □ Diremas-remas
R/Daerah : abdomen
S/Skala : 5
T/Lama : v : < 3 menit □ 3 sampai 15 menit □ > 15 menit
PENGKAJIAN GIZI
SKRINING RESIKO MALNUTRISI (DEWASA)

Pasien mengalami penurunan/peningkatan BB yang tidak diinginkan dalam waktu 6

1. □ Ya____1 v Tidak____0
bulan terakhir

2. Apakah asupan makan pasien kurang terjadi penurunan nafsu makan/kesulitan makan □ Ya____1 v Tidak____0

Kondisi khusus/penyakit khusus

3. (Penyakit : DM, CKD, HD Rutin, Stroke, Jantung, HHD, Sirosis hati, COPD, Imunitas □ Ya___1 v Tidak____0
menurun, TB, Pneumonia berat, Kanker, Pasien ICU, Lain-lain.

TOTAL SKOR 0

Jika Skor ≥ 2 Asessmen dilakukan oleh Peserta Didik Gizi Diverifikasi Oleh Ahli Gizi

SKRINING RESIKO MALNUTRISI (ANAK-ANAK)

1. Apakah pasien tampak kurus ? □ Ya____1 v Tidak____0

Apakah terdapat penurunan BB selama 1 bulan terakhir ?
- Berdasarkan penilaian obyektif data BB bila ada atau penilaian subyektif orang tua
2. □ Ya____1 v Tidak____0
pasien
- Untuk bayi ≤ 1 tahun berat badan tidak naik selama 3 bulan terakhir
 Apakah terdapat salah satu dari kondisi tersebut ?
3. - Diare > 5 kali /hari dan atau muntah > 3 kali /hari dalam seminggu terakhir □ Ya____1 v Tidak____0
- Asupan makan berkurang selama 1 minggu terakhir
Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien berisiko mengalami
malnutrisi ?
4. Penyakit : diare kronis > 2 mg, HIV, PJB, penyakit hati kronik, ginjal, TB, luka bakar, □ Ya____1 v Tidak____0
kelainan bibir sumbing, trauma, retardasi mental, keterlambatan perkembangan, pasca
operasi mayor (laparatomi,torakotomi, stoma), lain-lain
TOTAL SKOR 0
Jika skor ≥ 1, dilanjutkan assesmen oleh Peserta Didik Gizi Diverifikasi Oleh Ahli Gizi
ASSESMEN DEKUBITUS (PEMERIKSAAN NORTON SCALE)
Kondisi fisik 1 Sangat buruk 2 Buruk 3 Cukup baik 4 Baik
Kondisi mental 1 Tidak sadar 2 Bingung 3 Apatis 4 Kompos mentis
Jalan dengan
aktifitas 1 Ditempat tidur 2 Di kursi 3 4 Dapat pindah
bantuan
mobilitas 1 Tidak bergerak 2 Sangat terbatas 3 Agak terbatas 4 Baik
Selalu ngompol +
inkontinensia 1 2 Sering ngompol 3 Kadang ngompol 4 Tidak ngompol
feses
Skor : 20
Pasien beresiko decubitus jika nilai ≤ 14

*lingkari pada angka yang dipilih

RIWAYAT KEHAMILAN (PRE-INTRA-POST NATAL)

Kehamilan Ke :3 v Aterm □ KMK / SMK / BMK
Kehamilan : vTunggal □ Kembar, Ketuban Pecah Sebelum Lahir :...............Jam
Warna Ketuban : tidak ada , Perdarahan : tidak ada
Riwayat Penyakit Ibu : □ DM □ Hepatitis B □ TB □ Hipertensi □ Jantung □ Asma □ Lain-Lain...............
IMD : v Ya □ Tidak, ASI :□ Ya □ Tidak, RiwayatResusitasi : □ Ya □ Tidak
Kelainan Bawaan :□ Ya vTidak, Riwayat Imunisasi : □ Ya □ Tidak
RiwayatTumbuhKembang
Pernah Dirawat Sebelumnya : □ Tidak v Ya : operasi SC th 2011
ASI SampaiUmur :2 Th, Susu Formula Mulai Umur : 14 Bl
Makanan Tambahan Mulai Umur : 6 Bl
v Tengkurap 3 Bl v Duduk 5 Bl v Merangkak 6 Bl v Berdiri 8 Bl v Berjalan 12 Bl

MASALAH KEPERAWATAN
□IntegritasKulit □Keselamatan Pasien/Injury □ PenangananNutrisi v Nyeri □Pola Tidur □ SuhuTubuh
□ Keseimbangan Cairan &Elektrolit □ Jalan Nafas/PertukaranGas □ PerawatanDiri □ Tumbuh Kembang
□Konflik Peran □ PerfusiJaringan □ Eliminasi □ Mobilitas/Aktivitas v Pengetahuan / Komunikasi/Informasi
v Cemas □Resiko Jatuh □ Lain-Lain:.....................................................................................
KEBUTUHAN PASIEN
keterangan : *BERI TANDA ()

□ Preventif v Kuratif □ Rehabilitatif □ Paliatif

KRITERIA DISCHARGE PLANNING

□ Umur > 60tahun
□ Multiple diagnosis, multipletrauma
□ Resiko kematian yang tinggi
□ Dirawat kembali dalam 30 hari
□ Keterbatasan mobilitas fisik, keterbatasan kemampuan merawat diri
□ Riwayat sering menggunakan fasilitas emergency
□ Resikocedera
□ Antisipasiperawatanjangkapanjang/penyakitkronis/pasiendengankondisipenyakitkhusus(penyakitstroke,jantung,
PPOK, pasien DM baru, TBC paru, gangguan penyalah gunaan zat/obat,AIDS, lain-lain......................................
Memerlukan Discharge Planning : □ Tidak
V Ya, (dilanjutkan pengisian Form Discharge Planning / P3)
Tanggal & Jam Selesai Pengisian : Tanda Tangan & Nama Terang Peserta Didik
17 JANUARI 2022 JAM 16.00 Ani Ardianti

Tanggal & Jam Selesai Pengisian : Telah diverifikasi oleh Pembimbing Klinik
ASSESMEN PERAWATAN KEBIDANAN(NIFAS)
Nama : Ny. S
PESERTA DIDIK DOKTER MUDA,
No.RM : 74xxxx
KEPERAWATAN, KEBIDANAN TglLahir : 11/8/1986
(Tempelkanstickeridentitaspasien)
Pemeriksaan laboratorium Tanggal 17/1/2022 jam 16.30
FH :
PTT 12.6 (C:14.4)
APTT 31.9 (C: 31.5)
DARAH LENGKAP :
WBC 7.11 10^3/uL 5.0 – 10.0
LYM 0.85 10^3/uL 1.30 – 4.00
NEU 5.43 10^3/uL 2.00 – 7.50
MON 0.48 10^3/uL 0.15 – 0.70
EOS 0.23 10^3/uL 0.00 – 0.50
BAS 0.11 10^3/uL 0.00 – 0.15
LY% 12.0 % 21.0 – 40.0
NE% 76.4 % 40.0 – 75.0
MO% 6.7 % 3.00 – 7.00
EO% 3.3 % 0.0 – 5.0
BA% 1.6 % 0.0 – 1.5
RBC 3.96 10^6/uL Pr : 4.00 – 5.00
HGB 8.0 g/dL Pr : 12.0 – 16.0
HCT 25.3 % Pr : 36.0 – 48.0
MCV 64.0 fL Pr : 76.0 – 96.0
MCH 20.2 Pg 27.0 – 32.0
MCHC 31.6 g/dL 30.0 – 35.0
RDW-cv 25.4 % 0.0 – 16.0
RDW-sd 46.4 fL 46.0 – 59.0
PLT 314 10^3/uL 150 – 400
PLCR 19.20 %
PLCC 60 10^3/uL
PDWc 44.2 %
PDWs 16.9 fL
MPV 4.6 fL 8.0 – 15.0
PCT 0.14 % 0.108 – 0.282

Pemeriksaan antigen Tanggal 17/1/2022 jam 10.00

Hasil negatif
EKG : irama sinus

Thorax : Hasil dalam batas normal

 ANALISA DATA
Nama Pasien : NY. S Ruangan : THAIF
Umur : 35 TH No. Register : 74xxxx
No. Data Fokus Etiologi Masalah
1. DS : Usia kehamilan 40-41 mgg
1. Pasien mengeluh kenceng-kenceng Nyeri
2. P : muncul ketika diam ataupun
gerak Kontraksi /HIS
Q : mules seperti mau BAB
R : perut bagian bawah
S : 5 dari 10 Pembukaan jalan lahir
T : 5’35” ( 5x dalam waktu 10
menit, lamanya 35 detik )
Gangguan rasa nyaman
DO : (nyeri)
1. Pasien tampak meringis kesakitan
2. Pasien tampak tidak tenang
3. Dipakai gerak sakit
4. TTV :
TD : 138/82 mmHg
N : 89 x/mnt
Suhu : 36,5 oC
RR : 24 x/mnt

2. DS :
Pasien mengatakan sampai kapan Pasien menunggu untuk
menunggu pembukaan lengkapnya ? pembukaan lengkap Ansietas
apakah bisa lahir normal atau secsar
lagi ?
DO : pasien tampak kesakitan dan
1. Pasien tampak kesakitan cemas menunggu
2. Pasien tampak cemas
3. Terpasang kateter urin
4. Terdapat luka bekas incisi di
Kurang pemahaman tentang
abdomen bagian bawah
proses persalinan
5. TTV :
TD : 138/82mmHg
 N : 89 x/mnt
Suhu : 36,5oC
RR : 24 x/mnt

DIAGNOSA KEPERAWATAN / KEBIDANAN

Nama Pasien : NY. S Ruangan : THAIF

Umur :35 tahun No. Register : 74xxxx

NO DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN/KEBIDANAN

1. Nyeri akut berhubungan proses persalinan , ditandai dengan usia kehamilan 40-41 mgg, pasien
tampak meringis kesakitan, P : kenceng-kenceng muncul saat diam ataupun gerak, Q : mules
seperti mau BAB, R : abdomen, S : skala 5, T : 5’35”

2. Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan akan proses persalinan, ditandai dengan
pasien bertanya kepada petugas tentang proses persalinannya saat ini, pasien tampak kesakitan
dan cemas.

INTERVENSI KEPERAWATAN / KEBIDANAN

Nama Pasien : NY. S Ruangan :THAIF

Umur : 35 TH No. Register : 74xxxx

Diagnosa keperawatan : Nyeri akut berhubungan proses persalinan , ditandai dengan usia
kehamilan 40-41 mgg, pasien tampak meringis kesakitan, P : kenceng-kenceng muncul saat
diam ataupun gerak, Q : mules seperti mau BAB, R : abdomen, S : skala 5, T : 5’35”
 Tujuan & Kriteria Hasil Rencana Tindakan Paraf
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 Manajemen Nyeri (I.08238) ANI
x 24 jam diharapkan Tingkat Nyeri menurun
Observasi
dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
1. Keluhan nyeri menurun dari skala 2 (cukup
2. Identifikasi skala nyeri.
meningkat) menjadi skala 4 (cukup menurun). 3. Identifikasi respons nyeri non verbal.
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan
2. Meringis dari menurun dari skala 2 (cukup
memperingan nyeri.
meningkat) menjadi skala 4 (cukup menurun). 5. Monitor efek samping penggunaan
analgetik.
3. Gelisah menurun dari skala 3 (sedang)
menjadi skala 4 (cukup menurun). Terapeutik
1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
4. Nafsu makan membaik dari skala 2 (cukup
mengurangi rasa nyeri (mis. terapi relaksasi
memburuk) menjadi skala 4 (cukup nafas dalam).
2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
membaik).
nyeri (mis. suhu ruangan, pencahayaan).
3. Fasilitasi istirahat dan tidur.

Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu
nyeri.
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri.
3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri.
4. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri.

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu.

INTERVENSI KEPERAWATAN / KEBIDANAN

Nama Pasien : NY. S Ruangan : THAIF

Umur : 35 TH No. Register :74xxxx
Diagnosa keperawatan : Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan akan proses
persalinan, ditandai dengan pasien bertanya kepada petugas tentang prosesm persalinannya
saat ini, pasien tampak kesakitan dan cemas.

Tujuan & Kriteria Hasil Rencana Tindakan Paraf

Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama Observasi :
ANI
 1x24 jam diharapkan tingkat ansietas menurun, 1. Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi kemampuan mengambil
1.konsentrasi dari skala 1 (memburuk) menjadi keputusan
skala 5 (menurun) 3. Monitor tanda-tanda ansietas
2. pola tidur dari skala 1 (memburuk) menjadi Terapeutik :
skala 5 (menurun) 1. Ciptakan suasana terapeutik untuk
3. perilaku gelisah dari skala 1 (meningkat) menumbuhkan kepercayaan
menjadi skala 5 (menurun) 2. Temani pasien untuk mengurangi
4. verbalisasi kebingungan dari skala 1 kecemasan jika memungkinkan
(meningkat) menjadi skala 5 (menurun) 3. Pahami situasi yang membuat ansietas
5. verbalisasi khawatir akibat kondisi yang 4. Dengarkan dengan penuh perhatian
dihadapi dari skala 1 (meningkat) menjadi skala 5 5. Gunakan pendekatan yang tenang dan
(menurun) meyakinkan
6. perilaku tegang dari skala 1 (meningkat) 6. Motivasi mengidentifikasi situasi yang
menjadi skala 5 (menurun) memicu kecemasan
Edukasi :
1. Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang
mungkin dialami
2. Informasikan secara faktual mengenai
diagnosis, pengobatan, dan prognosis.
3. Anjurkan keluarga untuk tetap bersama
pasien
4. Latih kegiatan pengalihan untuk
mengurangi ketegangan
5. Latih teknik relaksasi

CATATANPERKEMBANGANPASIENTERINTEG
RASI NAMA : NY. S
(PESERTA DIDIK NO. RM : 74 xxxx
DM,KEPERAWATAN,KEBIDANAN,GIZI,F TGL LAHIR : 11 / 8/ 1986
ARMASI)

Diisiolehpesertadidikdoktermuda,perawat,bidan,nutrisionis,nakesPPAlain

Instruksi
Tgl/Jam Profesi/ Hasil pemeriksaan, Analisa, Verifikasi
tenagakesehatan(ter
Bagian Rencana,PenatalaksanaanPasi Pembimbing
masukpasca
en Klinik
bedah /prosedur)
17/1/2022 Perawat S : Pasien mengeluh kenceng-kenceng dan sering
munculnya - Konsul dokter
O : K/U baik obgyn
- Pasien tampak memegangi daerah perut
- Pasien tampak meringis kesakitan
- Pro operasi SC
- Skala nyeri 5 jika tidak ada
- Pembukaan 8 ( fase aktif) kemajuan
TTV jam 15.00 pembukaan
- TD : 138/82 mmHg
- Suhu : 36,2 oC
- Nadi : 89 x/mnt
- RR : 24 x/mnt
- HIS : 5’35”
- DJJ : 135 x/mnt
TTV jam 16.00
- TD : 115/63 mmHg
- N : 74 x/mnt
- S : 36,8 oC
- RR : 24 x/mnt
- HIS : 4’45”
- DJJ : 144 x/mnt
A : masalah teratasi sebagian
P:
- observasi keluhan
- kolaborasi dokter obgyn tindakan selanjutnya
- monitoring TTV
- monitoring HIS
- monitoring DJJ
- jam 16.30  pasang kateter dan cek FH, DL
- jam 16.45  pasien berangkat ke OK untuk
operasi SC

18/1/2022 Perawat S :Pasien mengatakan nyeri post operasi sudah berkurang

banyak
O : K/U baik
- observasi TTV
- observasi nyeri
- infus aff
- kateter aff  latihan BAK normal
- TD : 155/76 mmHg
- Suhu : 36.7 oC
- Nadi : 80 x/mnt
- RR : 20 x/mnt
A : masalah teratasi
P : ACC KRS sore
- Pemberian obat oral
- Anjurkan untuk kontrol ke poli kandungan 5 hari
lagi
- Anjurkan untuk makan makanan yang bergizi
- Anjurkan untuk berjemur di pagi hari
 ASESMEN AWAL MEDIS RAWAT INAP Nama : NY. S
No. RM : 74xxxx
PESERTA DIDIK Tgl Lahir :11 / 8 / 1986
DOKTER MUDA, DAN PROFESI
(Tempelkan stiker identitas pasien)
I. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan Utama : Nyeri pada daerah incisi

Pasien post SC, selama kehamilan pasien selalu mual, ada riwayat sakit
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
maag juga
 Pernah operasi MIOMA th 2016 di RS UNAIR dan riwayat HT
c. Riwayat Penyakit Dahulu :

HT
d. Riwayat Penyakit Keluarga :

II. PEMERIKSAAN FISIK

Keterangan : beri tanda () pada salah satu pilihan

1. Kepala : V Normal  Abnormal .................................................................

2. Mata : V Normal  Abnormal .................................................................

3. Leher : V Normal  Abnormal .................................................................

4. THT : V Normal  Abnormal .................................................................

5. Mulut : V Normal  Abnormal .................................................................

6. Jantung : V Normal  Abnormal .................................................................

7. Paru : V Normal  Abnormal .................................................................

8. Abdomen : V Normal  Abnormal .................................................................

9. Genitalia : V Normal  Abnormal .................................................................

10. Ekstremitas : V Normal  Abnormal .................................................................

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Laboratorium : TGL 09 JANUARI 2021 JAM 13.15

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

WBC 6.70 10^3/uL 5.0 – 10.0
LYM 0.78 10^3/uL 1.30 – 4.00
NEU 5.20 10^3/uL 2.00 – 7.50
MON 0.60 10^3/uL 0.15 – 0.70
EOS 0.08 10^3/uL 0.00 – 0.50
BAS 0.05 10^3/uL 0.00 – 0.15
LY% 11.6 % 21.0 – 40.0
NE% 77.6 % 40.0 – 75.0
MO% 8.9 % 3.00 – 7.00
EO% 1.2 % 0.0 – 5.0
BA% 0.7 % 0.0 – 1.5
RBC 4.42 10^6/uL Pr : 4.00 – 5.00
HGB 10.7 g/dL Pr : 12.0 – 16.0
HCT 33.6 % Pr : 36.0 – 48.0
MCV 76.0 fL Pr : 76.0 – 96.0
MCH 24.1 Pg 27.0 – 32.0
MCHC 31.8 g/dL 30.0 – 35.0
RDW-cv19.7 % 0.0 – 16.0
RDW-sd 44.8 fL 46.0 – 59.0
PLT 328 10^3/uL 150 – 400
PLCR 25.5 %
PLCC 84 10^3/uL
PDWc 43.1 %
PDWs 17.4 fL
MPV 6.1 fL 8.0 – 15.0
PCT 0.20 % 0.108 – 0.282

DALAM BATAS NORMAL

 Radiologi :

 ECG : -

 Lain-lain : Rapid Antigen negatif

IV. DIAGNOSA

a. Utama : Nyeri akut

b. Sekunder : Risiko infeksi

c. Komplikasi : -

V. KEBUTUHAN PASIEN *BERI TANDA ()

□ Preventif v Kuratif □ Rehabilitatif □ Paliatif

VI. PERENCANAAN

Diisi oleh Peserta Didik Tanda Tangan

Tanggal dan Jam Selesai Penulisan :

Nama Terang

Diverifikasi Oleh Pembimbing Klinik

Tanda Tangan

Nama Terang
 Nama :
ASSESMEN No. RM :
AWALNEONATUSRAWAT TglLahir :

INAP (Tempelkanstickeridentitaspasien)
PengkajianTanggal: Jam:
RIWAYATBAYI
Asal Bayi :□VKRSI □PONEK □ Lain-lain
CaraPersalinan :□Spontan □SC □Lain_lain □Indikasipersalinan
TanggaldanJamlahir : Tanggal Jam ApgarScore: UsiaGestasi:
BeratBadanLahir : gram,Panjangbadanlahir:
cm,Lingkarkepalalahir: cmJenisKelamin :L/P,
Pemasangangelangtangan: □ Tangan□Kaki
AlasanmasukRumahSakit(keluhanUtama)
RIWAYATANTE, INTRA,POSTNATAL
Kehamilanke : , □Prematur/Aterm/PostDate
□KMK/SMK/BMKKehamilan : □ Tunggal □ Kembar,
Ketuban Pecahsebelumlahir: jam
WarnaKetuban: ,Perdarahan:
RiwayatPenyakitIbu:
□ DM □ HepatitisB □TB □ Hipertensi □Jantung □Asma □Lain-lain
IMD: □Ya □ Tidak, ASI:□Ya □Tidak,RiwayatResusitasi: □Ya
□TidakKelainanBawaan:□Ya □Tidak, Riwayat Imunisasi:□Ya □ Tidak
RIWAYATPSIKOSOSIALORANGTUA
PerkembanganInterpersonal
Pengasuh:□OrangTua □ Nenek □Lainnya:
PEMERIKSAANFISIK
BeratBadan: gram,PanjangBadan: cm,LingkarKepala:
cmPernapasan: X/mnt,Suhu: 0
C,Nadi :
x/menit

PEMERIKSAANKEPALA/LEHER
Ubun-ubun : □Cembung □ Cekung
□DatarCaputSuccedanum :□Tidakada □ Ada
CephalHematoma :□Tidakada □ Ada
Mata :□Normal □ Cowong □Pendarahan □ SkleraPucat □ Konjungtiva
icterusHidung :□Normal □Pendarahan □ Sekret
Mulut :□Normal □Stomatitia □ Trismus □LidahKotor
□PendarahanTelinga:□Normal □ Serumen □Pendarahan □
BendaAsing
Leher :□Normal □ KakuKuduk □PeningkatanJVP □ PembesaranKelenjarTiroid

PEMERIKSAANJANTUNG &PARU
BentukDada :□Simetris □ Asimetris
SuaraNapas :□Kanankiri sama/tidaksama □ Bersih □ Ronchii
□WheezingPernapasan :□Spontantanpaalatbantu
□Spontandenganalatbantu
Denyut jantung:□Kuat □ Lemah □ Teratur
□TidakTeraturCRT :□<3detik □ >3detik

Paru:□ Normal □Batuk □Nyerisaatnafas □Iramatidakmenentu □ Sesak □ FunnelChest

□PigeonChest □BarrelChest □Asimetris □Ronchi □Wheezing

□HemoptysisJantung:□Normal□Nyeridada□CRT>3dtk □ Takikardi

□Bradikardi □ Reguler □ Ireguler

PEMERIKSAANABDOMEN
LingkarAbdomen: cm, □ Supel □ Distended □KembungBisingUsus
:□Tidakada □ Ada, □Hiperperistaltik
TaliPusat :□Segar □Layu □Kering □Perdarahan □ Bau □ Tidak
bauMeconium :□Sudah□Belum
PEMERIKSAANMUSKULOSKELETALDANINTEGUMEN
Turgor :□ Elastis
□TidakElastisWarnaKulit
:□Kemerahan □Pucat
□IcterikSianosis :□Sentral □Perifer
KremerIcterik :
Akral : □ Hangat □ Dingin
□NaikTurunEkstrimitasAtas :□Normal
□ Abnormal
Ekstrimitasbawah:□Normal □Abnormal
Kelainan Tulang :□TidakAda □Ada
Reflek :□Moro □ Babinski □TonicNeck
Rooting :□Kuat
□LemahMenggenggam
:□Kuat
□LemahMenghisap
:□Kuat
□LemahTonusdanAktifitas
Gerakan : □ Aktif □ Tenang □Lethargi □KejangMenangis :□Kuat □Lemah□Melengking
□ Merintih
 PEMERIKSAANGENITALIA
Genetalia :□Normal □Kelainan Laki-laki
: Testis : □SudahTurun □ BelumTurun
Scrotum :□Rugasjelas □ Rugastidakjelas
Perempuan
(LabiaMajor):□Menutuplabiaminor□
BelummenutuplabiaminorSexAmbigu:□Ya □ Tidak
ASSESMENNYERI/ NIPS(NeonatalInfantPainScore)
Parameter Finding Poin Nilaibayi
Tenang/senyum 0
Ekspresiwajah
Menangis 1
Bayitidakmenangis(terjagaatau tertidur) 0
Menangis Bayisekali-kalimengerang/merengek 1
Bayiseringmenangis 2
Tidakadagangguan/perubahan polanafas 0
Pola bernafas
Adagangguan/perubahanpolanafas 1
Posisilenganbayinormal 0
Lengan
Posisilenganbayifleksi danekstensi 1
Posisikaki bayinormal 0
Kaki
Posisikakibayifleksidan ekstensi 1
Bayimampumenerimarangsangan/tidakrewel 0
Keadaanrangsangan Bayirewel 1
Padabayiprematur
10%daribaseline(106-154kali/menit) 0
Heartrate 11-20%daribaseline(96-105/155-164kali/menit) 1
>20%baseline(<96dan>164kali/menit) 2
Tidakdiperlukanoksigentambahan 0
Saturasioksigen
Penambahanoksigendiperlukan 1
Derajatnyeri: tidaknyeri(0),nyeri ringan(1-2), nyerisedang(3-4),nyeri hebat(>4) Total:

KEBUTUHANINFORMASI
Rencanarawatgabung:tanggal Ruangan:

OBAT-OBATTERAKHIRYANGDIBERIKAN

No Nama Dosis Aturan Pakai RutePemberian

Obat

MASALAHKEPERAWATA
N

□Integritaskulit □Keselamatanpasien/injury □Penanganannutrisi

□ Nyeri □Polatidur □Keseimbangancairan&elektrolit
□ Polanafas □Kebersihannafas □Perawatandiri □Suhutubuh
□ Tumbuhkembang □Konflikperan □Perfusijaringan
□ Eliminasi □Mobilitas/aktivitas □Pengetahuan/komunikasi/informasi
□ Cemas □ResikoJatuh
□ Lain-lain
DiisiolehPeserta didik Tandatangan
Tanggal dan Jam Selesai Penulisan :

Namaterang

Diverifikasi Oleh Pembimbing Klinik

Tanda Tangan

Nama Terang
 Nama :
ASSESMENAWALKANDUNGAN No. RM :
RAWATINAP TglLahir :

(Tempelkanstikeridentitaspasien)
DiisiolehBidan
I. ASSESSMEN
INFORMASIData Umum
TibadiRuangan/Assesmen :Tanggal..........................Jam..................
CaraMasuk :□Jalan □KursiRoda □Brankard
AsalMasuk : □IGD/PONEK □KamarBersalin □PoliSpesialis □Rujukan...........................
Dikirim oleh : □ Dokter □Bidan □Puskesmas □ DatangSendiri
RiwayatKeseharian
KebiasaanMerokok : □ Tidak □ Ya...................batang/hari
MinumanBeralkohol : □Tidak □Ya
Obat– obatanSekarang : □Tidak □Ya,jenis..........................
KesulitanBerkemih : □Tidak □Ya
Kenyamanan
NumericRatingScale(NRS)DanWongBaker’sPainScale

ResikoJatuh

Faktor Resiko Skala Point Skor Pasien

Riwayat Jatuh Ya 25

Tidak 0

Diagnosis Sekunder (≥2 Ya 15

diagnosis medis
Tidak 0

Alat Bantu Berpegangan pada perabot 30

Tongkat/alat penopang 15
Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring 0
Terpasang Infus Ya 20
Status Mental Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki 15
Sadar akan kemampuan diri sendiri 0
Total
Kategori :
Resiko Tinggi = ≥ 45
Resiko Sedang = 25 - 44
Resiko Rendah = 0 - 24

ResponKognitif : Apakah pasienmengertitentangkehamilan? :□Ya □

TidakStatusPsikologis :□ Tenang □Marah □ Sedih □
MenangisKehamilan :□ Diharapkan □ Tidak
StatusSosial : Tinggaldengan □Suami □OrangTua □Mertua □Lain-lain.................
Orangyang membantu selamadirumah:.............................
StatusSpiritual :......................................................
Nutrisi :BBsekarang............Kg,BBsebelumnya............Kg,TinggiBadan.......................cm
NafsuMakan :□Meningkat □ Menurun □Normal
Pemeriksaanpenunjang sebelumnya :□Ada □ Tidak,GolonganDarah:.....................
II. PEMERIKSAAN
FISIKKEADAAN
UMUM
BeratBadan :..................Kg,TinggiBadan:...............cm,Kesadaran:........................................
Menikah :□Tidak □Ya,BerapaKali:......................... DenganSuamiSekarang.............................Thn
JumlahAnak :............................................. UsiaAnakTerkecil...........................................Bln/Th
HAID
SiklusHaid :..............hari TanggalHaidTerakhir:...............................................
Jumlah : □Banyak □ Sedikit NyeriHaid:□Ada □ Tidakada
Keputihan : □Tidak □Ada,Warna................. Bau.................... Gatal......................
Kontrasepsi/KB:□ Tidak □Ya,jenis...................
Keluhan Utama
:................................................................................................................................................
.
......................................................................................................................................................................
.
......................................................................................................................................................................
.
TANDAVITAL

TekananDarah :................mmHg,Nadi:..............x/menit,Temperatur:............0C,Pernafasan....................x/menit
Abdomen : □Membesar □Keras □ Kenyal □Pembesaran sesuaidengan
VT :................................................................................................................................................
.
III. ANALISADIAGNOSAKEBIDANAN

..........................................................................................................................................................................
.
..........................................................................................................................................................................
.
..........................................................................................................................................................................
.
..........................................................................................................................................................................
.
..........................................................................................................................................................................
.
..........................................................................................................................................................................
.
IV.PERENCANAAN

..........................................................................................................................................................................
.
..........................................................................................................................................................................
.
..........................................................................................................................................................................
.
..........................................................................................................................................................................
.
..........................................................................................................................................................................
.
..........................................................................................................................................................................
.
..........................................................................................................................................................................
.

DiisiolehPeserta didik Tandatangan

Tanggal dan Jam Selesai Penulisan :
Namaterang

Diverifikasi Oleh Pembimbing Klinik

Tanda Tangan

Nama Terang