LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA NY. P DENGAN

DIAGNOSA G3P1011 UK 27-28 MINGGU + PEB + IUGR+ BSC 2016
DI RUANG VK IGD RSPAL Dr. RAMELAN SURABAYA

OLEH:
HENY NURJANNAH
NIM: 2030045

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
TA. 2020/2021

1
 HALAMAN PERSETUJUAN

Setelah kami periksa dan amati, selaku pembimbing mahasiswa:

Nama : Heny Nurjannah

NIM : 2030059
Program Studi : Profesi Ners
Judul : Asuhan Keperawatan Maternitas Pada Ny. N Dengan Diagnosa
Diagnosa G3P1011 UK 27-28 + PEB + IUGR+ BSC 2016 Di Ruang Vk Igd RSPAL Dr.
Ramelan Surabaya
Serta perbaikan-perbaikan sepenuhnya, maka kami menganggap dan dapat menyetujui
bahwa Laporan pendahuluan ini dinyatakan layak

Surabaya, april 2021

Mahasiswa :

Heny Nurjannah
NIM. : 2030045

Pembimbing lahan Pembimbing Institusi

PUJI HASTUTI, S.Kep., Ns., M.Kep

NIP. 03010

2
 FORMAT PENGKAJIAN ANTENATAL

UNIT KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal masuk : 27-04-2021 Jam masuk : 21.00

Ruang/kelas : Ruang VK IGD/2.A Kamar No :3
Pengkajian tanggal : 29-04-2021 Jam : 07.30

A. IDENTITAS
1. Nama pasien : Ny P Nama Suami : Tn E
2. Umur : 33 Tahun Umur : 35 th
3. Suku/ bangsa : Jawa . Suku/ bangsa : Jawa
4. Agama : Islam Agama : Islam
5. Pendidikan : SI Pendidikan : SI
6. Pekerjaan : Karyawan swasta Pekerjaan : Karyawan swasta
7. Alamat : Menanggal Alamat : Menanggal
8. Status Pernikahan : Menikah

B. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan kunjungan ke rumah sakit :
Pasien datang ke IGD dengan keluhan demam 3 hari, batuk pilek dan nyeri telan
sejak 5 hari yang lalu, mual muntah, diare, perut terasa kenceng-kenceng, keluar
cairan dari vagina dan keluar darah dari vagina.
2. Keluhan utama saat ini :
Pusing dan mual
3. Riwayat Persalinan saat ini
Tanggal 27-04-2021 jam 21.00 pasien datang ke IGD dengan keluhan perut
kenceng-kenceng, keluar cairan dari vagina, keluar darah dari vagina demam 3
hari, batuk pilek dan nyeri telan sejak 5 hari yang lalu, mual muntah, diare, perut
terasa kenceng-kenceng. Pasien mengatakan tadi sore kontrol di poli kandungan
dan dokter menyarankan untuk opname karena dari hasil pemeriksaan air ketuban
berkurang. Pada saat di IGD didapatkan pasien terpasang infus NS, hasil
pemeriksaan GCS:456, Tensi:177/119 mmHg, Nadi:114x/menit, suhu 36,6C
RR:22x/menit, SpO2 97 %, terpasang O2 nasal :4 lpm, sudah dikonsulkan dr P
advis dopamet 3x 500, Injeksi MGSO4 ditunda dulu.
Pada tanggal 28-04-2021 07.30 pasien dipindah keruang VK IGD dari hasil
pemeriksaan didapatkan pasien tampak lemah, GCS:456, terpasang infus Ns,
Tensi:144/103 mmHg Nadi:94 x/menit, Suhu:36,7 C, terpasang O2 nasal 4 lpm,
RR:19 x/menit SpO2:99% DDJ: 148/doppler.
Pada saat pengkajian
4. Diagnosa medik : G3P1011 UK 27-28 MINGGU + PEB + IUGR+ BSC 2016
C. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. RIWAYAT OBSTETRI :
a. Riwayat menstruasi :
 Menarche : umur 15 tahun Siklus : teratur ( ѵ ) tidak ( )
 Banyaknya : 40-50 ml Lamanya : 7 hari
Keluhan : Awal haid nyeri
 HPHT : 22-10-2020
 TP : 29-07-2021
b. Riwayat ANC:
Pasien rutin kontrol kehamilanya ke puskesmas setiap 1 bulan sekali. Sejak usia
kehamilan 22 minggu tensi pasien selalu tinggi, tensi pernah diatas 200 mmHg.
Riwayat pengobatan dopamet 500 mg.

3
 c. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas :
Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
Umur
No Usia Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan Jenis BB Panjang
kehamilan
1 5 tahun 9 Bulan Post date SC Dokter - - - - Laki-laki 3000 Gram 50

2 5 Bulan 5 Bulan Kembar Kuretase Dokter Perdarahan - - - - - -

Janin tidak
berkembang

Genogram :

Keterangan :
: Perempuan hidup
: Laki-laki hidup
: Pasien

……………. : Tinggal satu rumah

: Perempuan meninggal
D. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA :
a. Melaksanakan KB : ( v ) ya () tidak
b. Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : IUD
c. Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : 5 tahun yang lalu
d. Masalah yang terjadi : -
E. RIWAYAT KESEHATAN :
a. Penyakit yang pernah dialami ibu :
Pada saat kelas 3 SMA pasien pernah sakit TBC sudah melakukan pengobatan
selama 9 bulan dan dokter menyatakan sembuh
b. Pengobatan yang didapat : Pasien lupa namanya
c. Riwayat penyakit keluarga
(-) Penyakit Diabetes Mellitus
(-) Penyakit jantung
(v) Penyakit hipertensi: Bapak
(-) Penyakit lainnya : sebutkan ......................................................................
F. RIWAYAT LINGKUNGAN :
- Kebersihan :
lingkungan sekitar rumah bersih, pasien tinggal dipemukiman padat penduduk
- Bahaya :
Penyakit saluaran pernapasan, diare
- Lainnya sebutkan : Tidak ada

G. ASPEK PSIKOSOSIAL :
1. Persepsi ibu tentang persalinan saat ini: Pasien cemas tentang kondisi yang dialami
bayinya
2. Harapan yang ibu ingat: Ibunya sangat berharap bayinya sehat-sehat saja
3. Ibu tinggal dengan siapa : Suami dan anaknya
4. Siapakah orang yang terpenting bagi ibu anaknya
5. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini pasien dan suami berusaha ikhlas
menerima keadaan bahwa bayinya harus segera dilahirkan walaupun TBJ bayi
1300 gram karena bila tidak segera dilahirkan resiko bayi mengalami kematian
dalam kandungan juga sangat tinggi.
6. Kesiapan mental untuk menjadi ibu : (v )Ya Meskipun dengan semua
konsekwensi .Dokter menjelaskan angka harapan hidunya sangat kecil sekali
karena semua organ pada bayi belum sempurna.
H. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS (DI RUMAH DAN DI RS) :
1. Pola Nutrisi
Pola nutrisi SMRS
a. Frekwensi makan : 3 x sehari
b. Nafsu makan : ( v ) baik, ( -) tidak nafsu, alasan ..........................................
c. Jenis makanan rumah : Nasi , lauk pauk dan sayur
d. Makanan yang tidak disukai/ alergi/ pantangan : Tidak ada
Pola nutrisi MRS
Frekwensi makan : 2 kali sehari habis ¼ porsi
px tidak nafsu makan karena terasa mual
Frekuensi minum : ± 400 cc air putih saat dikaji (air mineral 500 cc sisa 100 cc)
Terpasang infus RD 5 cabang MgSO4 40 % dalam syring pump kecepatan 2,5
cc/jam
2. Pola eliminasi :
a. B A K SMRS
a. Frekwensi : 5-8 kali/hari
b. Warna : Jernih
c. Keluhan saat BAK : -
BAK MRS : Terpasang Dower kateter

5
 b. B A B SMRS
- Frekwensi : 1 kali/hari
- Warna : hijau tua
- Bau : Khas
- Konsistensi : Padat
- Keluhan Tidak ada
BAB MRS : Pasien belum BAB mulai tanggal 27-04-2021
3. Pola personal hygiene
SMRS
a. Mandi
a. Frekwensi : 2x /hari
b. Sabun : ( v ) ya, ( - ) tidak
b. Oral hygiene
a. Frekwensi : 2x/hari
c. Cuci rambut
a. Frekwensi : 2x /minggu
b. Shampo : ( v ) ya, ( ) tidak
MRS
Pasien diseka dan gosok gigi ditempat tidur
4. Pola istirahat dan tidur
SMRS
a. Lama tidur : 7 jam/hari
b. Kebiasaan sebelum tidur : Cuci muka dan gosok gigi
c. Keluhan : Tidak ada
MRS
Semenjak dirumah sakit, tidur pasien sering terbangun dan pada saat bangun
dan membuka mata kepala sering pusing dan mual.
5. Pola aktifitas dan latihan
a. Kegiatan dalam pekerjaan :
b. Waktu bekerja : ( v ) Pagi, ( ) Sore, ( ) Malam
c. Olah raga : ( v ) ya, ( ) tidak
Jenisnya : Jalan santai saat libur bekerja
Frekwensi : Seminggu sekali
d. Kegiatan waktu luang : Memasak
e. Keluhan dalam beraktifitas : Tidak ada
6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
a. Merokok : Tidak ada
b. Minuman keras : Tidak ada
c. Ketergantungan obat : Tidak ada

I. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos mentis
b. Tekanan darah : 144/98 mmHg Nadi : 99 x/menit
c. Respirasi : 18 x/menit SpO2 :99% dengan O2
masker 8 lpm
d. Suhu : 37C
e. Berat badan : 66 kg Tinggi badan : 159 cm
Kepala, mata kuping, hidung dan tenggorokan :
Kepala dan leher
Bentuk kepala: Mesochepal, tidak ada chloasma gravidarum (muncul bintik hitam
diwajah), tidak ada hiperpigmentasi dileher, tidak ada lesi, kulit kepala bersih, rambut
tidak rontok dan tidak berketombe, rambut berwarna hitam, tidak ada massa, tidak
ada nyeri tekan.

6
Mata :
Kedua mata simetris, pupil isokor, ukuran pupil 3 mm, reflek pupil terhadap cahaya
mengecil, konjungtiva anemis, usculo mata normal, kornea jernih, sclera tidak ikterik,
penglihatan normal.
Hidung :
Lubang hidung simetris, tidak ada lesi, bersih, tidak ada polip hidung, tak tampak
usculo cuping hidung, fungsi penciuman normal, tidak keluar cairan dari hidung
(secret), tidak ada nyeri tekan, tidak ada sinusitis.
Mulut dan Tenggorokan :
Bibir tidak sianosis, mukosa bibir lembab, bibir tidak pecah-pecah, gigi bersih, tidak
ada karies, tidak ada stomatitis,
Dada dan Axilla
 Mammae : membesar ( v ) ya ( - ) tidak
 Areolla mammae : lebih gelap (hiperpigmentasi)
 Papila mammae : menonjol
 Colostrum : Tidak keluar
Pernafasan
 Jalan nafas : Obstruksi jalan napas (adanya sputum berlebih)
 Suara nafas . : rhonchi
 Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : Tidak
 Terpasang 02 masker 8 lpm
 Hasil pemeriksaan foto thorax AP tanggal 29 april 2021: Kesan cardiomegaly,
tampak penebalan hillus kiri
 Hasil pemeriksaan foto thorax AP tanggal 28 april 2021 :Tampak peningkatan
BVP di kedua lapang paru
 Hasil pemeriksaan BGA tanggal 29 april PO2 69.5 mmHg
Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apical :99 x/menit
 Irama :Reguler
 Kelainan bunyi jantung :tidak ada
 Sakit dada :tidak ada
 Hasil pemeriksaan foto thorax AP tanggal 29 april 2021: Kesan cardiomegaly,
tampak penebalan hillus kiri
Abdomen
 Leopold I :- Tinggi fundus uterus:21cm Kontraksi:ya/ tidak Frekuensi:-
 Leopold II :-
 Leopold III:-
 Leopold IV: -
 Pigmentasi : -
Linea nigra : Tampak linea nigra
Striae : Tampak striae
 Ada bekas operasi sectio tahun 2016
Fungsi pencernaan : Nafsu makan menurun pasien mengeluh mual
Masalah khusus : Pasien tidak BAB sejak MRS (Tanggal 27-04-2021)
Genitourinary
 Perineum : Bersih
 Vesika Urinasria : Kosong terpasang dower cateter
 Hemorrhoid: derajat -lokasi -Berapa lama -nyeri : ya/ tidak
 Vagina : varises: ya/tidak
 Kebersihan : Bersih
 Keputihan : Tidaka ada

7
  Jenis/warna :-
Ekstrimitas (usculoske/usculoskeletal)
 Turgor kulit : Elastis
 Warna kulit : Pucat
 Kontraktur pada persendian ekstrimitas : Normal
 Kesulitan dalam pergerakan : kaki bengkak
 Lainnya sebutkan : Advis dokter pasien bed rest total.

J. KESIAPAN DALAM KEHAMILAN DAN PERSALINAN:

1. Senam hamil-
2. Rencana tempat melahirkan Rumah sakit
3. Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu sudah disiapkan
4. Kesiapan mental ibu dan keluarga
Keluarga masih berusaha menerima /iklas terkait dengan penjelasan dari
dokter mengenai kondisi bayinya .terminasi dengan harapan hidup -/+
bertahan hidup 3 minggu dan bila terus dertahankan dalam kandungan -/+ 2
minggu dan bisa mengakibatkan janin meninggal dalam kandungan
5. Pengetahuan tentang tanda- tanda melahirkan, cara menangani nyeri, dan
proses persalinan
Pasien sudah mengetahui karena saat ini mengandung anak yang ke tiga

K. DATA PENUNJANG
1) Laboratorium :
Tgl Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

04-05-2021 Hematologi
Leukosit 12.64 10 ̂ 3/Ul 4.00-10.00
Bas# 0.07 10 ̂ 3/Ul 0.00-0.10
Bas 0.5 % 0.0-1.0
Eos# 0.09 10 ̂ 3/Ul 0.02-0.5
Eos 0.70 % 0.5-5.0
Neu# 9.33 10 ̂ 3/Ul 2.00-7.00
Neu% 73.90 % 50.0-70.0
Lym# 1.67 10 ̂ 3/Ul 0.80-4.00
Lym% 13.20 % 20.0-40.0
Mon# 1.48 10 ̂ 3/Ul 0.12-1.20
Hemoglobin 10.10 g/dl 12-15
Hematokrit 30.20 % 37.0-47.0
Eritrosit 3.39 10 ̂ 6/Ul 3.50-5.00
Indeks Eritrosit:
MCV 89.2 fmol/cell 80-100
MCH 29.9 pg 26-34
MCHC 33.5 g/dl 32-36
RDW-CV 13.5 % 11.0-16.0
RDW-SD 42.3 fl 35.0-56.0
Trombosit:
Indeks trombosit
MPV 9.3 fl 6.5-12.0
PDW 16.4 % 15-17
PCT 0.37 10 ̂ 3/Ul 1.08-2.82

Kimia Klinik:

8
 Fungsi hati
34 u/l 0-35
SGOT
15 u/l 0-37
SGPT
2.24 mg/dl 3.50-5.20
Albumin
Diabetes
70 Mg/dl 74-106
Gula darah sewaktu
Fungsi Ginjal
0.50 Mg/dl >7.4
Kreatinin
29-04-2021 Kimia klinik
Elektrolit dan gas darah
Ph 7.413 7.350-7.450
24.6 mEq/L 10-40
PCO2
PO2 69.5 mmHg 75.0-100.0

28-04-2021 Molekuler
RT-PCR SARS Cov 2 Negatif Negatif

27-04-2021 Rapid Swab Antigen Negatif Negatif

2) USG :
Tanggal 29-04-2021
Janin tunggal hidup , usia kehamilan sesuai dengan 28-29 minggu dengan TBJ
1000-1100 gram.Plasenta corpus dibelakang, grade 2, ketuban AFI 4.4 cm dengan
doppler didapatkan AEDF (+) pada arteri umbilicalis.Kesimpulan IUGR grade 3-
4
3) Foto Thorax AP :
Tanggal 28-04-2021
Peningkatan BVP di kedua lapang paru
Tanggal 29-04-2021
Kesan cardiomegaly, penebalan hillus kiri dapat merupakan lymphadenopathy
DD pembesaran a.pulmonalis.
4) Terapi yang didapat:
Terpasang infus RD 5 cabang MgSO4 40% dalam syring pump dengan
kecepatan 2.5 cc/jam
5) EKG 27-04-2021 (Hasil tidak terlampir)

Surabaya, 29-04-2021
Pemeriksa

Ԣꝷ
(Heny
nurjannah)

9
 1. Analisa Data
Nama :Ny.P Ruangan / kamar : VK IGD / 2.A
Umur :33Tahun No. Register : 6651xx
No Data Penyebab Masalah
1 S: Pasien mengatakan setiap bangun tidur Perubahan membrane Gangguan pertukaran gas
pusing alveolus-kapiler SDKI D.0003 Hal:22
O: (Infeksi saluaran
- Dispnea pernapasan)
- Pasien nyaman posisi semi fowler
- Warna kulit pucat
- Adanya ronchi
- PO2 menurun 69.5 mmHg
- Tensi: 144/98 mmHg Nadi:99x/menit
- RR:18x/menit
- SpO2 :99% dengan O2 masker 8 lpm
- Ph:7.413
- Foto Thorax AP :Hasil Peningkatan
BVP di kedua lapang paru
2 S: Pasien tampak lemah PEB Resiko cedera pada ibu
O: (Pre eklamsia berat) SDKI D.0138 Hal 296
- Tensi: 144/98 mmHg Nadi:99x/menit
- Oedema
- Dispnea
- Pasien nyaman posisi semi fowler
- Warna kulit pucat
- Adanya ronchi
- PO2 menurun 69.5 mmHg
- SpO2 :99% dengan O2 masker 8 lpm
- Foto Thorax AP :Hasil Peningkatan
BVP di kedua lapang paru
- Infus RD 5 cabang MgSO4 2.5 cc/jam
3 S: Pasien merasa sedih mendengar PEB Resiko cedera pada janin
penjelasan dokter tentang kondisi (Pre eklamsia berat) SDKI D.0138 Hal 296
janinnya
O
- Hasil USG: IUGR grade 3-4,AFI 4,4 cc
- Rencana terminasi dengan TBJ 1000-
1100 gram
- Didapatkan AEDF (+)Bila
dipertahankan - /+ 3 minggu terjadi
IUFD
4 S: Pasien mengatakan mual Kurangnya asupan Defisit nutrisi
O: makanan SDKI D.0019 Hal:56
- Keadaan umum pasien lemah
- Nafsu makan menurun
- Albumin 2.24 mg/dl
- GDA: 102 mg/dl (28-04-2021)
- Infus RD 5

10
1. Prioritas Masalah
TANGGAL PARAF
NO MASALAH Ditemukan Teratasi
KEPERAWATAN
Gangguan pertukaran gas b/d
Perubahan membrane alveolus-kapiler Ԣꝷ
1 29-04-2021 -
(Infeksi saluaran pernapasan)
SDKI D.0003 Hal:22
Resiko cedera pada ibu b/d PEB
2 SDKI D.0138 Hal 296 29-04-2021 - Ԣꝷ

Resiko cedera pada janin b/d PEB

3 SDKI D.0138 Hal 296 29-04-2021 - Ԣꝷ

a.
Defisit nutrisi b/d kurangnya asupan
4 makanan 29-04-2021 29-04-2021 Ԣꝷ
SDKI D.0019 Hal:56

11
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Gangguan pertukaran gas b/d Setelah dilakukan asuhan Pemantauan respirasi

Perubahan membrane keperawatan selama 1× 24 jam SIKI I.01014 Hal 247
alveolus-kapiler diharapkan pertukaran gas Observasi
(Infeksi saluaran pernapasan) meningkat dengan kriteria hasil: 1. Monitor frekwensi, irama, kedalaman dan upaya napas
SDKI D.0003 Hal:22 1. Dispnea menurun 2. Monitor pola napas (bradipnnea, takipnea dll)
2. Bunyi napas tambahan 3. Monitor kemampuan batuk efektif
menurun 4. Monitor adanya produksi sputum
3. Takikardia menurun 5. Monitor adanya sumbatan jalan napas
4. Pusing menurun 6. Monitor saturasi oksigen
5. PO2 membaik 7. Monitor nilai AGD
6. Pola napas membaik 8. Monitor hasil X Ray Thoraks
7. Warna kulit membaik Terapeutik:
SLKI L .L.01003 Hal: 135 1. Atur interval pemantauanrespirasi sesuai kondisi pasien
2. Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi:
1. Informasikan hasil pemantauan jika perlu
1.

2 Resiko Cedera Pada ibu Setelah dilakukan asuhan Perawatan kehamilan resiko tinggi
b/d PEB keperawatan selama 1× 24 jam SIKI I.14560 Hal 323
SDKI 0137 Hal:296 diharapkan Tingkat cedera Observasi:
menurun dengan kriteria hasil: 1. Identifikasi Riwayat obstetris
1. Kejadian cedera menurun 2. Monitor status fisik dan psikososial selama kehamilan
2. Tekanan darah membaik Terapeutik:
3. Tekanan nadi membaik 1. Dampingi ibu saat merasa cemas
SLKI L .14136 Hal: 135 Edukasi:
1. Jelaskan resiko janin mengalami kelahiran premature
2. Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup

12

3. Resiko Cedera Pada Janin Setelah dilakukan asuhan
b/d Riwayat kehamilan keperawatan selama 1× 24 jam
(Hipertensi) diharapkan Tingkat cedera
SDKI 0138 Hal:298 menurun dengan kriteria hasil:
4. Kejadian cedera menurun
5. Tekanan darah membaik
6. Tekanan nadi membaik
SLKI L .14136 Hal:
135Observasi Gerakan janin,
2 Defisit Nutrisi b.d Kurang Setelah dilakukan asuahan
Asupan Makanan keperawatan selama 1x24 jam
SDKI D.0019 Hal 56 maka diharapkan status nutrisi
membaik Kriteria Hasil :
1. Porsi makanan yang
dihabiskan meningkat
2. Berat badan membaik
3. IMT membaik
4. Frekwensi makan membaik
3. Ajarkan ibu cara menghitung gerakan janin
4. Ajarkan mengenali tanda bahaya pada saat hamil
Kolaborasi dengan spesialis jika ditemukan bahaya kehamilan
Pengukuran Gerakan Janin SIKI I.14554 Hal:303
Observasi:
1. Obsrvasi Gerakan janin
Terapeutik
2. Hitung dan catat Gerakan janin
3. Lakukan pemeriksaan CTG (untuk mengetahui Frekwensi,
keteraturan dan denyut jantung janin)
4. Catat Gerakan janin dalam 12 jam per hari
5. Berikan oksigen 2-3 liter/menit jika Gerakan janin belum mencapai
10 kali dalam 24 jam
Edukasi:
1. Jelaskan manfaat menghitung Gerakan janin
2. Anjurkan ibu segera menghubungi perawat jika Gerakan janin tidak
mencapai 10 kali dalam 12 jam
Kolaborasi:
1. Kolaborasi dengan tim medis jika ditemukan gawat janin
Manajemen Nutrisi (SIKI L.03119)
Observasi
1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi  makanan yang disukai
3. Monitor asupan makanan
4. Monitor berat badan
5. Monitor hasil pemeriksaan laborat
Terapeutik
1. Sajikan makanan secara menarik
13
5. Nafsu makan membaik 2. Ajarkan diet yang diprogramkan
(SLKI L.03030) Kolaborasi  Kolaborasi  pemberian 
medikasi sebelum makan (misal: anti emetik)

14
 TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama :Ny.P Ruangan / kamar : VK IGD / 2.A

Umur :33Tahun No. Register : 6651xx

No Waktu Waktu Catatan Perkembangan

Tindakan TT
Dx (Tgl & jam) (Tgl & jam) (SOAP)
1,2, 29-04-2021 1. Mengikuti timbang terima dengan Ԣ 29-04-2021 Dx1
3 07.30 terima antara bidan dinas pagi dan ꝷ 17.00 S: Pasien mengatakan tidak sesak dan
bidan dinas malam nyaman posisi ½ duduk
07.45 2. Mengikuti visite kepasien O:
3. Membantu perawat melakukan Ԣ - Tensi: 153/88 mmHg Nadi 90
monitoring TTV, dan keadaan pasien ꝷ x/menit Suhu:36.3
- Melakukan anamnesa - SpO2 94 % 02 masker 10 lpm
Keluahan, pusing mual dan tidak bisa GCS 456
muntah - Posisi pasien semi fowler
- Terpasang infus RD5 cabang MgSO4 A: Masalah belum teratasi
40% dalam Syring pump dengan P: Intervensi dilanjutkan rencana pindah
kecepatan 2.5 cc/jam ICU karena dari hasil BGA PO2
- T:144/97 mmHg Nadi:90 x Suhu 36 C menurun 69.5 mmHg
SPO2 96 % 02 masker 8 lpm
RR:18 X/menit, posisi pasien semi 08.00 Dx2
fowler S: Pasien mengatakan masih mual
- Produksi urin:150 cc dalam DC (tidak O:
dibuang) - Makan disuapi habis ½ porsi
- Pemeriksaan TFU dilakukan oleh bu A: Masalah teratasi sebagian
bidan P: Intervensi dilanjutkan
08.18 20 minggu
- Membantu pasien makan (menuapi
pasien) habis ½ porsi
4. Membantu perawat melakukan tranfer Ԣ
pasien ke ruang pemeriksaan USG ꝷ
- Menyiapkan berangkat

15
 - Menyiapakn oksigen portable 17.00 DX 3
- Menyiapkan saturasi oksigen S: Pasien mengatakan bayinya
- Membantu pasien pndah ke brangkat bergerak
tranfer O:
5. Melakukan monitoring keadaan pasien - DJJ:126 x/dopler
pada saat di transfer - Hasil USG: IUFGR grade 3-4
- T:144/97 mmHg Nadi:90 x Suhu 36 C - AFI 4,4 cm
SPO2 96 % 02 masker 8 lpm - Didapatkan AEDF (+)
6. Membantu menyiapakan pasien untuk - Tensi: 153/88 mmHg Nadi 90
dilakukan pemeriksaan USG x/menit Suhu:36.3
7. Melakukan monitoring keadaan pasien - SpO2 94 % 02 masker 10 lpm
8. Mendampingi pasien pada saaat GCS 456
8.52 dilakukan pemeriksaan USG - Posisi pasien semi fowler
- Menyiapkan handuk A: Masalah belum teratasi
- Menyiapkan tisu basah P: Intervensi dilanjutkan rencana pindah
9. Monitoring keadaan pasien setelah ICU karena dari hasil BGA PO2
09.30 dilakukan pemeriksaan Ԣ menurun 69.5 mmHg
Saturasi oksigen:96 % dengan O2 ꝷ
masker 8 lpm
10. Membantu memindah pasien ke tempat
tidur pasien
11. Membantu memasang bed set monitor Ԣ
12. Memberkan posisi semi fowler pada ꝷ
pasien
13. Monitoring TTV
- Tensi:170/90 mmHg Nadi: 99x/menit
RR:18 x menit, posisi semi fowler
14. Melakukan anamnesa pada pasien
terkait penjelasan dari dokter
berdasarkan hasil USG
- Pasien mengatakan setelah rundingan
10.30 dengan suaminya , pasien menyerahkan
semua kepada dokter mana yang

16
11.30 terbaik buat janinnya.
12.00 15. Bidan melakukan pemerikasaan
DJJ:120x/dopler
16. Bidan konsul dr P advise:
12.45 MgSO4 40 % di stop
17. Melakukan monitoring TTV:
Tensi:144/98 Nadi: 99 x/menit RR:18
x/menit SpO2 99% O2 masker 8 lpm
12.50 18. Bidan konsul dr E (SpP) advise:
- Curiga oedema paru Ԣ
13.00 - Thorax ulang ꝷ
- Cek BGA
13.30
19. Konsul dr P advise:
Beri injeksi pematangan paru
20. Lapor dokter cardio:
Rencana visite
21. Timbang terima dengan dinas pagi:
14.20 Terpasang infus RD 5 7 tts/menit
Saturasi 95 % O2 masker 10 lpm
16.00 DJJ:126X/dopler
Pasien mengeluh kembung, perut terasa
17.00 begah , flatus +
22. Lapor dr P advise:
Dulcolac 2 tablet /rectal
17.15
23. 153/88 mmHg Nadi 90 x/menit
Suhu:36.3
SpO2 94 % 02 masker 10 lpm GCS 456
24. BGA terlampir konsul dr V advise:
Usul konsul dr anastesi untuk pindah
ICU pasien butuh ventilator
25. Konsul dr P advise:

17
ACC konsul anastesi

18