PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang mengkaji Tanggal Pengkajian

1. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Bahasa Sehari-hari

Alamat Rumah & Telp Jarak Yankes Terdekat

Agama & Suku Alat Transportasi

DATA ANGGOTA KELUARGA

N Nama Hub dgn Umur JK Suku Pendidikan Pekerjaan Status Gizi TTV Status Alat Bantu /

O KK Terakhir Saat Ini (TB,BB, (TD, N, Imunisasi Protesa

BMI) S, P) Dasar

LANJUTAN
N Nama Penampilan Status Kesehatan Riwayat Penyakit / Alergi Analisa Masalah Kesehatan
O Umum Saat Ini INDIVIDU

2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir)

3. DATA PENUNJANG KELUARGA
Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga

Kondisi Rumah : Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan :

………………………………………………………………………………..……... Ya/Tidak*…………………………………………..……………………………

………………………………………………………………………………..……... Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif :

………………………………………………………………………………..……... Ya/Tidak*…………………………………………..……………………………

Ventilasi : Menggunakan air bersih untuk makan & minum :

Cukup/Kurang* Ya/Tidak*…………………………………………..……………………………

………………………………………………………………………………..……... Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri :

………………………………………………………………………………..……... Ya/Tidak*…………………………………………..……………………………

Pencahayaan Rumah : Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :

Baik / Tidak* Ya/Tidak*…………………………………………..……………………………

………………………………………………………………………………..……... Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya :

………………………………………………………………………………..……... Ya/Tidak*…………………………………………..……………………………

Saluran Buang Limbanh : Menjaga lingkungan rumah tampak bersih :

Baik/Cukup/Kurang* Ya/Tidak*…………………………………………..……………………………

………………………………………………………………………………..……... Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :

………………………………………………………………………………..……... Ya/Tidak*…………………………………………..……………………………

Sumber Air Bersih : Menggunakan jamban sehat :

Sehat/Tidak Sehat* Ya/Tidak*…………………………………………..……………………………

………………………………………………………………………………..……... Memberantas jentik di rumah sekali seminggu

………………………………………………………………………………..……... Ya/Tidak*…………………………………………..……………………………

Jamban Memenuhi Sayarat : Makan buah dan sayur setiap hari :

 Ya/Tidak* Ya/Tidak*…………………………………………..……………………………

………………………………………………………………………………..……... Melakukan aktivitas fisik setiap hari :

………………………………………………………………………………..……... Ya/Tidak*…………………………………………..……………………………

Tempat Sampah : Tidak merorkok didalam rumah :

Ya/Tidak* Ya/Tidak*…………………………………………..……………………………

………………………………………………………………………………..……...

Rasio Luas Bangunan Rumah dengan jumlah Anggota Keluarga 8m 3/orang

Ya/Tidak………………………………………………………………………………

4. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA

1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit: Ada Tidak karena .........................................

2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya : Ya Tidak

3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya: Ya Tidak

4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya : Ya Tidak

5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yg dialami anggota dlm keluarganya bila tdk diobati/dirawat : Ya Tidak

6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya: Keluarga Tetangga

Kader Tenaga kesehatan, yaitu............................................................................................................................................................

7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:

Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya, Perlu berobat ke fasilitas yankes Tidak terpikir

8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktif :

Ya Tidak, jelaskan ...........................................................................................................................................................................

9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami anggota keluarganya :

Ya Tidak , Jelaskan.................................................................................................................................................................................

10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya:

Ya Tidak, jelaskan .............................................................................................................................................................................

11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:

Ya Tidak, jelaskan .............................................................................................................................................................................

12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami

masalah kesehatan :

Ya Tidak, jelaskan .............................................................................................................................................................................

13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan anggota

keluarganya :

Ya Tidak, jelaskan .............................................................................................................................................................................

KRITERIA KEMANDIRIAN KELUARGA : Kesimpulan :

1. Menerima petugas puskesmas 5. Melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran - Kemandirian I : Jika memenuhi kriteria 1& 2

2. Menerima yankes sesuai rencana 6. Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif - Kemandirian II; jika memenuhi kriteria 1s.d5

3. Menyatakan masalah kesehatan scra benar 7. Melaksanakan tindakan promotif secara aktif - Kemandirian III: Jika memenuhi kriteria 1s.d6

4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran - Kemandirian IV: Jika memenuhi kriteria 1s.d7

Lampiran
2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT
Nama Individu yang sakit : Diagnosa Medik :

Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter / Rumah Sakit :

Keadaan Umum Sirkulasi / Cairan Perkemihan Pernapasan

Kesadaran : Edema Bunyi jantung : Pola BAK …...x/hr, vol …….ml/hr Sianosis

GCS ……………………... Hematuria Poliuria Sekret / Slym

TD : mmHg Asites Akral dingin Oliguria Disuria Irama ireguler

P : x/menit Tanda Pendarahan : Inkontenensia Retensi Wheezing

o
S : C Purpura / hematom/ Nyeri saat BAK Ronki …………………………………..

N : x/menit petekie/ melena/ epistaksis* Kemampuan saat BAK : Mandiri / Obat bantu napas …………………….

Takikardia Tanda Anemia : Pucat / Bantu sebagian / tergantung* Alat bantu napas ……………………..

Brakikardia Konjungtiva pucat / Lidah pucat/ Alat Bantu : Tidak/Ya* ……………. Dispnea

Tubuh teraba hangat Bibir pucat / Akral pucat Gunakan Obat : Tidak/Ya*……….. Sesak

Mengigil Tanda Dehidrasi : Kemampuan BAB :Mandiri/Bantu Stridor

 Mata cekung/ turgol kulit Sebagian/tergantung* Krepirasi

berkurang/ bibir kering* Alat Bantu : Tidak/Ya*……………..

Pusing

Kesemutan

Berkeringat Rasa Haus

Pengisapan Kapiler >3 detik

Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori

Mual Muntah Kembung Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi Perabaan :

Nafsu Makan : Kontraktur Buram Kesemutan pada …….............

Berkurang/Tidak* Fraktur Tak bisa melihat Kebas pada ..........................…

Sulit Menelan Nyeri otot/tulang* Alat bantu …........ Disorientasi Parese

Disphagia Drop Foot Lokasi ……...........… Visus ………........ Halusinasi Disartria

Bau Nafas Tremor Jenis ……......…......….. Fungsi Pendengaran : Amnesia Paralisis

Kerusakan gigi /gusi/ lidah/ Malaise / fatique Kurang jelas Refleks patologis ……

geraham/ rahang /palatum* Atropi Tuli Kejang : sifat …….. lama ..……

Distensi Abdomen Kekuatan otot ....….............….. Alat bantu frekwensi ....................................

Bising Usus …………………………. Postur tidak normal ................. Tinnitus Fungsi Penciuman

Konstipasi RPS Atas : bebas/ terbatas/ Fungsi Perasa Mampu

Diare …………………..x/hr kelemahan/ kelumpuhan Mampu Terganggu

Hemoroid, grade …………………….. (kanan / kiri)* Terganggu

Teraba Masa Abdomen …………… RPS Bawah :bebas/terbatas/ Kulit

Stomatitis Warna ............................. kelemahan/kelumpuhan Jaringan parut Memar Laserasi Ulserasi Pus ………

Riwayat obat pencahar ................... (kanan / kiri)* Bulae/lepuh Perdarahan bawah Krustae

Maag Konsistensi ............................. Berdiri : Mandiri/ Bantu Luka bakar Kulit ...... Derajat ...... Perubahan warna…….

Diet Khusus: Tidak/Ya*..................... sebagian/tergantung* Decubitus: grade … Lokasi ………..….

Kebiasaan makan-minum : Berjalan : Mandiri/ Bantu

Tidur dan Istirahat
Mandiri/ Bantu sebagian/ sebagian/tergantung*
Susah tidur
Tergantung* Alat Bantu : Tidak/Ya*..............
Waktu tidur ……………………………………………………………… ……….
Alergi makanan/minuman : Nyeri : Tidak/Ya*.......................
Bantuan obat, …………………………………………..………………………..
Tidak/Ya*..................................

Alat bantu : Tidak/Ya*.............

Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari

Cemas Denial Marah Interaksi dengan Keluarga : Gigi-Mulut kotor Mandi : Mandiri/ Bantu

Takut Putus asa Depresi Baik / tehambat* ...................... Mata kotor Kulit kotor sebagian/tergantung*

Rendah diri Menarik diri Agresif Berkomunikasi : Perineal /genital kotor Berpakaian : Mandiri/ Bantu

Perilaku kekerasan Respon Lancar / terhambat* ............... Hidung kotor Kuku kotor sebagian/tergantung*

pasca trauma .............................. … Kegiatan sosial sehari-hari : Telinga kotor Menyisir Rambut : Mandiri/

Tidak mau melihat bagian ……………………………………. Rambut-Kepala kotor Bantu sebagian/tergantung*

tubuh yang rusak

Keterangan Tambahan terkait Individu

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT

Laboratorium Radiologi EKG USG

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

MENGETAHUI :

Nama Koordinator Tanggal/ Tandangan

 PERENCANAAN KEPERAWATAN
Fasilitas Yankes No.Register
Nama Perawat yang mengkaji Nama Penangungjawab / KK
Nama Individu/ Keluarga Kelompok Alamat
Penyakit/ Masalah Kesehatan

Tgl/No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Fasilitas Yankes No.Register
Nama Perawat yang mengkaji Nama Penangungjawab /
KK
Nama Individu/ Keluarga Kelompok Alamat
Penyakit/ Masalah Kesehatan

TTD
Tgl/No. Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
Perawat