Nama : Ny.

D
ASSESMEN AWAL RAWAT INAP No. RM : 74xxxx
PESERTA DIDIK DOKTER MUDA, Tgl. Lahir : 2/11/1986
KEPERAWATAN, KEBIDANAN (tempelkan stiker identitas pasien)
Pengkajian Tanggal: 10/01/2022 Jam : 15.00 wib
Cara Masuk : □ Jalan □ Kursi Roda v Brankart Asal Masuk : v IGD □ Poli
RIWAYAT KESEHATAN
Diagnosa Dokter Saat Masuk :G2 P1102 T/H, Letak lintang, UK 37mgg
Keluhan Utama : Nyeri pada luka post SC
Riwayat Penyakit Sekarang : selama kehamilan mengeluh mual dari awal kehamilan sampai sekarang
Riwayat Kesehatan Yang Lalu : operasi miom tahun 2016, riwayat HT
Pernah Dirawat : □ Tidak v Ya,
Pernah Minum Obat Pengencer Darah : v Tidak □ Ya, Kapan Dihentikan ? :
Obat Dari Rumah : □ Tidak □ Ya ( Diserahkan Kepada Farmasi )
No Nama Obat Dosis Aturan Pakai Rute Pemberian

1. Amlodipine 10 mg 1x1 pagi Setelah makan

Riwayat Alergi : □ Tidak v Ya , OBAT DOPAMED

Riwayat Transfusi Darah : v Tidak □ Pernah
Reaksi Alergi : □ Tidak v Ya,Reaksi Yang Timbul sesak
Riwayat Merokok : v Tidak □ Ya (Sigaret/Pipa/Kretek) Jumlah/Hari
PEMERIKSAAN FISIK
TANDA VITAL
Kesadaran : v Compos Mentis □ Apatis □ Delirium □ Sopor, GCS :4 5 6
Tekanan Darah : 128/83 mmHg, Nadi : 80 x/mnt, Suhu : 36,2 C, SpO2 : 99 %o

Pernafasan : 20 x/mnt, Oksigen : v Tidak □ Ya, Nasal / Masker :................l/mnt

PEMERIKSAAN KEPALA / LEHER
Mata : v Normal □ Cowong □ Pendarahan □ Sklera Pucat □ Konjungtiva Icterus
Hidung : v Normal □ Pendarahan □ Sekret
Mulut : v Normal □ Stomatitia □ Trismus □ Lidah Kotor □ Pendarahan
Telinga : v Normal □ Serumen □ Pendarahan □ Benda Asing
Leher : v Normal □ Kaku Kuduk □ Peningkatan JVP □ Pembesaran Kelenjar Tiroid
PEMERIKSAAN JANTUNG & PARU
Bentuk Dada : v Simetris □ Asimetris
Suara Napas : v Kanan kiri sama v Bersih □ Ronchii □ Wheezing
Pernapasan : v Spontan tanpa alat bantu □ Spontan dengan alat bantu
Kesulitan Bernafas : v Tidak □ Ya
Cyanosis : v Tidak □ Ya
Denyut jantung : v Kuat □ Lemah □ Teratur □ TidakTeratur
CRT : v < 3 detik □ > 3 detik
PEMERIKSAAN ABDOMEN
Lingkar Abdomen : 120 cm,. . .v Supel □ Distended □ Kembung □ Nyeri Tekan
Periataltik : v Normal □ Menurun □ Hiperperistaltik
BAB : v Normal □ Konstipasi □ Diare □ Inkontinensia Alvi
Frekwensi BAB :1 x/hari

PEMERIKSAAN GENITALIA & ELIMINASI

Genitalia : □ Tidak dilakukan pemeriksaan v Normal □ Kelainan □ Hamil.......mg/bl □ Tidak □ Ada
BAK : □ Normal □ Oliguri □ Anuria □ Poliuria □ Incontinensia □ Hematuri
□ Retensi □ Spontan v Dower Catheter
Frekuensi : urin bag di buang 4 x/hari Volume : 1000 cc/hari Warna : kuning pekat Bau : khas

PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL DAN INTEGUMEN

Turgor : v Elastis □ Tidak elastis
Warna Kulit : v Kemerahan □ Sianosis □ Icterik
Akral : v Hangat □ Dingin □ Naik Turun
Ekstrimitas : v Normal □ Parese □ Plegi □ Odema
Kelainan Tulang : v Tidak ada □ Ada, □ Deformitas □ Kontraktur
KEBUTUHAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN
Nilai-Nilai Dan Keyakinan Pasien / Keluarga : v Yakin Sembuh □ Pasrah □ Lain-Lain................................
Bicara : v Normal □ Terganggu Serangan Awal Gangguan Bicara, Kapan..............................
Bahasa Sehari-Hari : v Indonesia, Aktif □ Inggris, Aktif/Pasif □ Lain-Lain................................
Perlu Penerjemah : v Tidak □ Ya,....................................................
Hambatan Belajar : v Tidak □ Ya : □ Bahasa □ Pendengaran □ Masalah Penglihatan
PENGKAJIAN FUNGSIONAL
Fungsi Sensorik
Penglihatan : v Normal □ Kabur □ Kacamata/Lensa Kontak
Penciuman : v Normal □ Tidak
Pendengaran : v Normal □ Tuli □ Alat Bantu Dengar

Fungsi Kognitif
v Orientasi Penuh □ Pelupa □ Bingung □ Tidak Dapat Dimengerti

Fungsi Motorik
Aktivitas Sehari-Hari : v Mandiri □ Dibantu Sebagian □ Ketergantungan Penuh
Pola Istirahat : v Normal □ Sulit Memulai Tidur □ Sering Terbangun □ Insomnia
PSIKO-SOSIAL-EMOSIONAL-SPIRITUAL
Status Mental : v Orientasi Baik □ Disorientasi □ Kooperatif □ Tidak Kooperatif
Tinggal Bersama : v Suami v Orang Tua/Anak □ Teman □ Sendiri
Peran Dalam Keluarga : □ Kepala Keluarga v Anggota Keluarga □ Sumber Keuangan
Penanggungjawab Biaya Hidup : v Kepala Keluarga □ Anak □ Lain-Lain...........................................
Nilai-Nilai Budaya/Kepercayaan/kerohanian yang mempengaruhi pelayanan kesehatan :
Pasien percaya bahwa sakit yang di alaminya saat ini pasti cepat sembuh, karena pasien sudah menjalani operasi SC kedua
kalinya. Pasien sangat percaya kepada ALLOH swt.

Assesmen Resiko Jatuh Anak
(HUMTY DUMPTY)
□ Resiko Rendah = Skor 7-11
Skor =................................
□ Resiko Tinggi = Skor ≥ 12
Skor =................................
ASSESMEN RESIKO JATUH
Assesmen Resiko Jatuh Dewasa
(MORSE FALL SCORE)
v Tidak Resiko = Skor 0-24
Skor = 20
□ Resiko Rendah = Skor 25-44
Skor =................................
□ Resiko Tinggi = ≥ 45
Skor =................................
Assesmen Resiko Jatuh Pada Pasien
Lansia (Usia ≥60 Tahun)
□ Resiko Rendah = Skor 0-5
Skor =................................
□ Resiko Sedang = Skor 6-16
Skor =................................
□ Resiko Tinggi = 17-30
Skor =................................
 ASSESMEN NYERI
WONG BAKER’S PAIN SCALE & NUMERIC RATING SCALE/NRS
NUMERIC RATING SCALE (NRS) DAN WONG BAKER’S PAIN SCALE (≥ 3 Tahun)

FLACC PAIN SCALE (1 Bulan – 3 Tahun)

Assesmen 0 1 2 Nilai
Sering menggetarkan □ 0 (tidak nyeri)
Tersenyum/tidak ada Terkadang meringis □ 1-3 (ringan)
Wajah dagu dan mengetupkan
ekspresi khusus /menarik diri □ 4-6 (sedang)
rahang
Gerakan Normal Kaki dibuat menendang □ 7-10 (berat)
Kaki Tidak tenang /tegang
/Relaksasi /menarik diri
Melengkungkan
Tidur, posisi normal, Gerakan menggeliat,
aktivitas punggung /kaku
mudah bergerak berguling, kaku
/menghentak
Menangis terus
Tidak menangis
Menangis Mengerang, merengek menerus, terhisak,
/bangun /tidur
menjerit
Tenang bila dipeluk,
Bersuara normal,
Bersuara digendong /diajak Sulit untuk ditenangkan
tenang
bicara
Total Skor
Ada keluhan nyeri : □ Tidak v Ya
O/Onset : v : <6 jam □ 6 – 12 jam □> 12 jam
P/Pencetus : □ Istirahat v Aktivitas
Q/Kualitas : □ Panas v Ditusuk □ Diremas-remas
R/Daerah : abdomen bawah, daerah incisi
S/Skala : 6
T/Lama : v : < 3 menit □ 3 sampai 15 menit □ > 15 menit
PENGKAJIAN GIZI
SKRINING RESIKO MALNUTRISI (DEWASA)

Pasien mengalami penurunan/peningkatan BB yang tidak diinginkan dalam waktu 6

1. □ Ya____1 v Tidak____0
bulan terakhir

2. Apakah asupan makan pasien kurang terjadi penurunan nafsu makan/kesulitan makan □ Ya____1 v Tidak____0

Kondisi khusus/penyakit khusus

3. (Penyakit : DM, CKD, HD Rutin, Stroke, Jantung, HHD, Sirosis hati, COPD, Imunitas v Ya : HT □ Tidak____0
menurun, TB, Pneumonia berat, Kanker, Pasien ICU, Lain-lain.

TOTAL SKOR 1

Jika Skor ≥ 2 Asessmen dilakukan oleh Peserta Didik Gizi Diverifikasi Oleh Ahli Gizi

SKRINING RESIKO MALNUTRISI (ANAK-ANAK)

1. Apakah pasien tampak kurus ? □ Ya____1 v Tidak____0

Apakah terdapat penurunan BB selama 1 bulan terakhir ?
- Berdasarkan penilaian obyektif data BB bila ada atau penilaian subyektif orang tua
2. □ Ya____1 v Tidak____0
pasien
- Untuk bayi ≤ 1 tahun berat badan tidak naik selama 3 bulan terakhir
Apakah terdapat salah satu dari kondisi tersebut ?
3. - Diare > 5 kali /hari dan atau muntah > 3 kali /hari dalam seminggu terakhir □ Ya____1 v Tidak____0
- Asupan makan berkurang selama 1 minggu terakhir
 Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien berisiko mengalami
malnutrisi ?
4. Penyakit : diare kronis > 2 mg, HIV, PJB, penyakit hati kronik, ginjal, TB, luka bakar, □ Ya____1 v Tidak____0
kelainan bibir sumbing, trauma, retardasi mental, keterlambatan perkembangan, pasca
operasi mayor (laparatomi,torakotomi, stoma), lain-lain
TOTAL SKOR 0
Jika skor ≥ 1, dilanjutkan assesmen oleh Peserta Didik Gizi Diverifikasi Oleh Ahli Gizi

ASSESMEN DEKUBITUS (PEMERIKSAAN NORTON SCALE)

Kondisi fisik 1 Sangat buruk 2 Buruk 3 Cukup baik 4 Baik
Kondisi mental 1 Tidak sadar 2 Bingung 3 Apatis 4 Kompos mentis
Jalan dengan
aktifitas 1 Ditempat tidur 2 Di kursi 3 4 Dapat pindah
bantuan
mobilitas 1 Tidak bergerak 2 Sangat terbatas 3 Agak terbatas 4 Baik
Selalu ngompol +
inkontinensia 1 2 Sering ngompol 3 Kadang ngompol 4 Tidak ngompol
feses
Skor : 20
Pasien beresiko decubitus jika nilai ≤ 14

*lingkari pada angka yang dipilih

RIWAYAT KEHAMILAN (PRE - INTRA - POST NATAL)

Kehamilan Ke :2 v Aterm □ KMK / SMK / BMK
Kehamilan : v Tunggal □ Kembar, Ketuban Pecah Sebelum Lahir :...............Jam
Warna Ketuban : tidak ada , Perdarahan : tidak ada
Riwayat Penyakit Ibu : □ DM □ Hepatitis B □ TB v Hipertensi □ Jantung □ Asma □ Lain-Lain...............
IMD : v Ya □ Tidak, ASI : □ Ya □ Tidak, Riwayat Resusitasi : □ Ya □ Tidak
Kelainan Bawaan : □ Ya v Tidak, Riwayat Imunisasi : □ Ya □ Tidak
Riwayat Tumbuh Kembang
Pernah Dirawat Sebelumnya : □ Tidak v Ya : operasi SC dan Mioma th 2016
ASI Sampai Umur :1,5 Th, Susu Formula Mulai Umur : 12 Bl
Makanan Tambahan Mulai Umur : 6 Bl
v Tengkurap 4 Bl v Duduk 6 Bl v Merangkak 6 Bl v Berdiri 9 Bl v Berjalan 13Bl

MASALAH KEPERAWATAN
□ Integritas Kulit □ Keselamatan Pasien/Injury □ Penanganan Nutrisi v Nyeri □ Pola Tidur □ Suhu Tubuh
□ Keseimbangan Cairan & Elektrolit □ Jalan Nafas/Pertukaran Gas □ Perawatan Diri □ Tumbuh Kembang
□ Konflik Peran □ Perfusi Jaringan □ Eliminasi □ Mobilitas/Aktivitas □ Pengetahuan / Komunikasi /Informasi
□ Cemas □ Resiko Jatuh □ Lain-Lain :....................................................................................
KEBUTUHAN PASIEN
keterangan : *BERI TANDA ()

□ Preventif v Kuratif □ Rehabilitatif □ Paliatif

KRITERIA DISCHARGE PLANNING

□ Umur > 60 tahun
□ Multiple diagnosis, multiple trauma
□ Resiko kematian yang tinggi
□ Dirawat kembali dalam 30 hari
□ Keterbatasan mobilitas fisik, keterbatasan kemampuan merawat diri
□ Riwayat sering menggunakan fasilitas emergency
□ Resiko cedera
□ Antisipasi perawatan jangka panjang / penyakit kronis / pasien dengan kondisi penyakit khusus (penyakit stroke,
 jantung, PPOK, pasien DM baru, TBC paru, gangguan penyalah gunaan zat/obat,AIDS , lain-lain..........................
Memerlukan Discharge Planning : □ Tidak
V Ya, (dilanjutkan pengisian Form Discharge Planning / P3)
Tanggal & Jam Selesai Pengisian : Tanda Tangan & Nama Terang Peserta Didik
10 JANUARI 2022 JAM 16.00

Tanggal & Jam Selesai Pengisian : Telah diverifikasi oleh Pembimbing Klinik
ASSESMEN PERAWATAN KEBIDANAN (NIFAS)
Nama :
PESERTA DIDIK DOKTER MUDA,
No. RM :
KEPERAWATAN, KEBIDANAN Tgl Lahir :
(Tempelkan sticker identitas pasien)
 ANALISA DATA
Nama Pasien : NY. D Ruangan : THAIF
Umur : 35 TH No. Register : 74xxxx
No. Data Fokus Etiologi Masalah
1. DS : Agen pencedera fisik
1. Pasien mengeluh nyeri (prosedur operasi ) Nyeri akut
2. P : muncul ketika bergerak
Q : seperti ditusuk-tusuk Terputusnya jaringan
R : perut bagian bawah
S : 6 dari 10
T : Kurang dari 3 mnt Merangsang area sensorik

DO :
1. Pasien tampak meringis kesakitan Gangguan rasa nyaman
2. Pasien tampak tidak tenang
3. Dipakai gerak sakit
4. TTV : Nyeri akut
TD : 128/83 mmHg
N : 80 x/mnt
Suhu : 36,2 oC
RR : 20 x/mnt

2. DS :
- Port de Entry
DO : Risiko infeksi
1. Terpasang infus di kanan kanan
2. Terpasang kateter urin Jaringan yang terbuka
3. Terdapat luka bekas incisi di
abdomen bagian bawah
4. Tidak didapatkan tanda –tanda
Luka incise, pemasangan kateter
infeksi, seperti : panas,
dan pemasangan infus
kemerahan, bengkak dan tidak
nyeri pada tangan dan genetalia
5. TTV :
TD : 128/83 mmHg
N : 80 x/mnt
Suhu : 36,2 oC
RR : 20 x/mnt

DIAGNOSA KEPERAWATAN / KEBIDANAN

 Nama Pasien : NY. D Ruangan : THAIF
Umur :35 tahun No. : 74xxxx
Register

NO DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN/KEBIDANAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur operasi) ditandai dengan pasien
mengeluh nyeri, P : muncul ketika bergerak, Q : seperti ditusuk-tusuk, R : perut bagian bawah,
S : 6 dari 10, T : kurang dari 3 menit, pasien tampak meringis kesakitan dan tampak tidak tenang.

2. Risiko infeksi berhubungan dengan faktor risiko laserasi jalan lahir, pemasangan infus dan
pemasangan kateter urin.

INTERVENSI KEPERAWATAN / KEBIDANAN

 Nama Pasien : NY. D Ruangan :THAIF
Umur : 35 TH No. : 74xxxx
Register

Diagnosa keperawatan : Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur
operasi) ditandai dengan pasien mengeluh nyeri, P : muncul ketika bergerak, Q : seperti
ditusuk-tusuk, R : perut bagian bawah,
S : 6 dari 10, T : kurang dari 3 menit, pasien tampak meringis kesakitan dan tampak tidak
tenang.
Tujuan & Kriteria Hasil Rencana Tindakan Paraf
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 Manajemen Nyeri (I.08238) ANI
x 24 jam diharapkan Tingkat Nyeri menurun
Observasi
dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
1. Keluhan nyeri menurun dari skala 2 (cukup
2. Identifikasi skala nyeri.
meningkat) menjadi skala 4 (cukup menurun). 3. Identifikasi respons nyeri non verbal.
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan
2. Meringis dari menurun dari skala 2 (cukup
memperingan nyeri.
meningkat) menjadi skala 4 (cukup menurun). 5. Monitor efek samping penggunaan
analgetik.
3. Gelisah menurun dari skala 3 (sedang)
menjadi skala 4 (cukup menurun). Terapeutik
1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
4. Nafsu makan membaik dari skala 2 (cukup
mengurangi rasa nyeri (mis. terapi relaksasi
memburuk) menjadi skala 4 (cukup nafas dalam).
2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
membaik).
nyeri (mis. suhu ruangan, pencahayaan).
3. Fasilitasi istirahat dan tidur.

Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu
nyeri.
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri.
3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri.
4. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri.

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu.

INTERVENSI KEPERAWATAN / KEBIDANAN

 Nama Pasien : NY. D Ruangan : THAIF
Umur : 35 TH No. :74xxxx
Register

Diagnosa keperawatan : Risiko infeksi berhubungan dengan faktor risiko laserasi jalan lahir,
pemasangan infus dan pemasangan kateter urin.
Tujuan & Kriteria Hasil Rencana Tindakan Paraf

Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama Observasi :

1x24 jam diharapkan derajat infeksi menurun,
dengan kriteria hasil :
1.Demam dari skala 1 (meningkat) menjadi skala
5 (menurun)
2. Kemerahan dari skala 1 (meningkat) menjadi
skala 5 (menurun)
3. Nyeri dari skala 1 (meningkat) menjadi skala 5
(menurun)
4. Bengkak dari skala 1 (meningkat) menjadi
skala 5 (menurun)
5. kadar sel darah putih dari skala 1 (memburuk)
menjadi skala 5 (membaik)
ANI
1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
sistemik
Terapeutik :
1. Berikan perawatan pada area kulit
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan pasien
Edukasi :
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Ajarkan cara mencuci tangan yang benar
3. Anjurkan menngkatkan asupan cairan
4. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian imunisasi jika perlu

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

TERINTEGRASI NAMA : NY. D
(PESERTA DIDIK DM, NO. RM : 74 xxxx
KEPERAWATAN, KEBIDANAN, GIZI, TGL LAHIR : 2 / 11/ 1986
FARMASI)
 Diisi oleh peserta didik dokter muda, perawat, bidan, nutrisionis, nakes PPA lain

Instruksi tenaga
Tgl/ Profesi/ Hasil pemeriksaan, Analisa, Rencana, Verifikasi
kesehatan (termasuk
Jam Bagian Penatalaksanaan Pasien Pembimbing
pasca bedah /
Klinik
prosedur)

10/1/2022 Perawat S : Pasien mengeluh nyeri pada abdomen bagian bawah,

daerah dekat incisi - Pro ACC Krs jika
O : K/U baik kondisi baik
- Pasien tampak memegangi daerah yang di perban - Pro aff infus da
perut kateter
- Pasien tampak meringis kesakitan
- Skala nyeri 6
- TD : 128/83 mmHg
- Suhu : 36,2 oC
- Nadi : 80 x/mnt
- RR : 20 x/mnt
A : masalah teratasi sebagian
P:
- observasi nyeri
- kolaborasi pemberian analgetik
- monitoring TTV
- memantau diet pasien
Pasien ACC KRS
11/1/2022 Perawat S :Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang banyak
O : K/U baik
- observasi TTV
- observasi nyeri
- infus aff
- kateter aff  latihan BAK normal
- TD : 155/76 mmHg
- Suhu : 36.7 oC
- Nadi : 80 x/mnt
- RR : 20 x/mnt
A : masalah teratasi
P : ACC KRS sore
- Pemberian obat oral
- Anjurkan untuk kontrol ke poli kandungan 5 hari
lagi
- Anjurkan untuk makan makanan yang bergizi
- Anjurkan untuk berjemur di pagi hari

ASESMEN AWAL MEDIS RAWAT INAP Nama : NY. D

No. RM : 74xxxx
PESERTA DIDIK Tgl Lahir :2 / 11/ 1986
DOKTER MUDA, DAN PROFESI
(Tempelkan stiker identitas pasien)
I. RIWAYAT KESEHATAN
 a. Keluhan Utama : Nyeri pada daerah incisi

Pasien post SC, selama kehamilan pasien selalu mual, ada riwayat sakit
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
maag juga

Pernah operasi MIOMA th 2016 di RS UNAIR dan riwayat HT

c. Riwayat Penyakit Dahulu :

HT
d. Riwayat Penyakit Keluarga :

II. PEMERIKSAAN FISIK

Keterangan : beri tanda () pada salah satu pilihan

1. Kepala : V Normal  Abnormal .................................................................

2. Mata : V Normal  Abnormal .................................................................

3. Leher : V Normal  Abnormal .................................................................

4. THT : V Normal  Abnormal .................................................................

5. Mulut : V Normal  Abnormal .................................................................

6. Jantung : V Normal  Abnormal .................................................................

7. Paru : V Normal  Abnormal .................................................................

8. Abdomen : V Normal  Abnormal .................................................................

9. Genitalia : V Normal  Abnormal .................................................................

10. Ekstremitas : V Normal  Abnormal .................................................................

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Laboratoriu m : TGL 09 JANUARI 2021 JAM 13.15

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

WBC 6.70 10^3/uL 5.0 – 10.0
LYM 0.78 10^3/uL 1.30 – 4.00
NEU 5.20 10^3/uL 2.00 – 7.50
MON 0.60 10^3/uL 0.15 – 0.70
EOS 0.08 10^3/uL 0.00 – 0.50
BAS 0.05 10^3/uL 0.00 – 0.15
LY% 11.6 % 21.0 – 40.0
NE% 77.6 % 40.0 – 75.0
MO% 8.9 % 3.00 – 7.00
EO% 1.2 % 0.0 – 5.0
BA% 0.7 % 0.0 – 1.5
RBC 4.42 10^6/uL Pr : 4.00 – 5.00
HGB 10.7 g/dL Pr : 12.0 – 16.0
HCT 33.6 % Pr : 36.0 – 48.0
MCV 76.0 fL Pr : 76.0 – 96.0
MCH 24.1 Pg 27.0 – 32.0
MCHC 31.8 g/dL 30.0 – 35.0
RDW-cv 19.7 % 0.0 – 16.0
RDW-sd 44.8 fL 46.0 – 59.0
PLT 328 10^3/uL 150 – 400
PLCR 25.5 %
PLCC 84 10^3/uL
PDWc 43.1 %
PDWs 17.4 fL
MPV 6.1fL 8.0 – 15.0
PCT 0.20 % 0.108 – 0.282

DALAM BATAS NORMAL

 Radiologi :

 ECG : -

 Lain-lain : Rapid Antigen negatif

IV. DIAGNOSA

a. Utama : Nyeri akut

b. Sekunder : Risiko infeksi

c. Komplikasi : -

V. KEBUTUHAN PASIEN *BERI TANDA ()

□ Preventif v Kuratif □ Rehabilitatif □ Paliatif

VI. PERENCANAAN

Diisi oleh Peserta Didik Tanda Tangan

Tanggal dan Jam Selesai Penulisan :

Nama Terang

Diverifikasi Oleh Pembimbing Klinik

Tanda Tangan
 Nama Terang

Nama :
ASSESMEN AWAL No. RM :
NEONATUS RAWAT INAP Tgl Lahir :

(Tempelkan sticker identitas pasien)

Pengkajian Tanggal : Jam :
RIWAYAT BAYI
Asal Bayi : □ VK RSI □ PONEK □ Lain-lain
Cara Persalinan : □ Spontan □ SC □ Lain_lain □ Indikasi persalinan
Tanggal dan Jam lahir : Tanggal Jam Apgar Score : Usia Gestasi :
Berat Badan Lahir : gram, Panjang badan lahir : cm, Lingkar kepala lahir : cm
Jenis Kelamin : L / P, Pemasangan gelang tangan: □ Tangan□ Kaki
Alasan masuk Rumah Sakit ( keluhan Utama)
RIWAYAT ANTE, INTRA, POST NATAL
Kehamilan ke : , □ Prematur/Aterm/Post Date □ KMK / SMK / BMK
Kehamilan : □ Tunggal □ Kembar, Ketuban Pecah sebelum lahir : jam
Warna Ketuban : , Perdarahan :
Riwayat Penyakit Ibu :
□ DM □ Hepatitis B □ TB □ Hipertensi □ Jantung □ Asma □ Lain-lain
IMD : □ Ya □ Tidak, ASI : □ Ya □ Tidak, Riwayat Resusitasi : □ Ya □ Tidak
Kelainan Bawaan : □ Ya □ Tidak, Riwayat Imunisasi : □ Ya □ Tidak
RIWAYAT PSIKOSOSIAL ORANG TUA
Perkembangan Interpersonal
Pengasuh : □ Orang Tua □ Nenek □ Lain nya :
 PEMERIKSAAN FISIK
Berat Badan : gram, Panjang Badan : cm, Lingkar Kepala : cm
Pernapasan : X / mnt , Suhu : 0
C , Nadi :
x/menit

PEMERIKSAAN KEPALA/LEHER
Ubun-ubun : □ Cembung □ Cekung □ Datar
Caput Succedanum : □Tidak ada □ Ada
Cephal Hematoma : □ Tidak ada □ Ada
Mata : □ Normal □ Cowong □ Pendarahan □ Sklera Pucat □ Konjungtiva icterus
Hidung : □ Normal □ Pendarahan □ Sekret
Mulut : □ Normal □ Stomatitia □ Trismus □ Lidah Kotor □ Pendarahan
Telinga : □ Normal □ Serumen □ Pendarahan □ Benda Asing
Leher : □ Normal □ Kaku Kuduk □ Peningkatan JVP □ Pembesaran Kelenjar Tiroid

PEMERIKSAAN JANTUNG & PARU

Bentuk Dada : □ Simetris □ Asimetris
Suara Napas : □ Kanan kiri sama / tidak sama □ Bersih □ Ronchii □ Wheezing
Pernapasan : □ Spontan tanpa alat bantu □ Spontan dengan alat bantu
Denyut jantung : □ Kuat □ Lemah □ Teratur □ Tidak Teratur
CRT : □ < 3 detik □ > 3 detik

Paru : □ Normal □ Batuk □ Nyeri saat nafas □ Irama tidak menentu □ Sesak □ Funnel Chest
□ Pigeon Chest □Barrel Chest □ Asimetris □ Ronchi □ Wheezing □ Hemoptysis

Jantung : □ Normal □ Nyeri dada □CRT >3dtk □ Takikardi □ Bradikardi □ Reguler □ Ireguler

PEMERIKSAAN ABDOMEN
Lingkar Abdomen : cm, □ Supel □ Distended □ Kembung
Bising Usus : □ Tidak ada □ Ada, □ Hiperperistaltik
Tali Pusat : □ Segar □ Layu □ Kering □ Perdarahan □ Bau □ Tidak bau
Meconium : □ Sudah □Belum
PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL DAN INTEGUMEN
Turgor : □ Elastis □ Tidak Elastis
Warna Kulit : □ Kemerahan □ Pucat □ Icterik
Sianosis : □ Sentral □ Perifer
Kremer Icterik :
Akral : □ Hangat □ Dingin □ Naik Turun
Ekstrimitas Atas : □ Normal □ Abnormal
Ekstrimitas bawah : □ Normal □ Abnormal
Kelainan Tulang :□ Tidak Ada □ Ada
Reflek : □ Moro □ Babinski □ Tonic Neck
Rooting : □ Kuat □ Lemah
Menggenggam : □ Kuat □ Lemah
Menghisap : □ Kuat □ Lemah
Tonus dan Aktifitas
Gerakan : □ Aktif □ Tenang □ Lethargi □ Kejang Menangis : □ Kuat □ Lemah □ Melengking
□ Merintih
 PEMERIKSAAN GENITALIA
Genetalia : □ Normal □ Kelainan
: Testis : □ Sudah Turun □ Belum Turun
Scrotum : □ Rugas jelas □ Rugas tidak jelas
Perempuan
(Labia Major): □ Menutup labia minor □ Belum menutup labia
minor Sex Ambigu : □ Ya □ Tidak
ASSESMEN NYERI / NIPS (Neonatal Infant Pain Score)
Parameter Finding Poin Nilai bayi
Tenang/senyum 0
Ekspresi wajah
Menangis 1
Bayi tidak menangis (terjaga atau tertidur) 0
Menangis Bayi sekali-kali mengerang /merengek 1
Bayi sering menangis 2
Tidak ada gangguan/perubahan pola nafas 0
Pola bernafas
Ada gangguan/perubahan pola nafas 1
Posisi lengan bayi normal 0
Lengan
Posisi lengan bayi fleksi dan ekstensi 1
Posisi kaki bayi normal 0
Kaki
Posisi kaki bayi fleksi dan ekstensi 1
Bayi mampu menerima rangsangan/tidak rewel 0
Keadaan rangsangan Bayi rewel 1
Pada bayi prematur
10% dari baseline (106-154 kali/menit) 0
Heart rate 11-20% dari baseline (96-105/155-164 kali/menit) 1
>20% baseline (<96 dan >164 kali/menit) 2
Tidak diperlukan oksigen tambahan 0
Saturasi oksigen
Penambahan oksigen diperlukan 1
Derajat nyeri: tidak nyeri (0), nyeri ringan (1-2), nyeri sedang (3-4), nyeri hebat (>4) Total :

KEBUTUHAN INFORMASI
Rencana rawat gabung : tanggal Ruangan :

OBAT-OBAT TERAKHIR YANG

DIBERIKAN

No Nama Dosis Aturan Pakai Rute Pemberian

Obat

MASALAH
KEPERAWATAN

□ Integritas kulit □ Keselamatan pasien/injury □ Penanganan nutrisi

□ Nyeri □ Pola tidur □ Keseimbangan cairan & elektrolit
□ Pola nafas □ Kebersihan nafas □ Perawatan diri □ Suhu tubuh
□ Tumbuh kembang □ Konflik peran □ Perfusi jaringan
□ Eliminasi □ Mobilitas/aktivitas □ Pengetahuan/komunikasi/informasi
□ Cemas □ Resiko Jatuh
□ Lain-lain
Diisi oleh Peserta didik Tanda tangan
Tanggal dan Jam Selesai Penulisan :

Nama terang

Diverifikasi Oleh Pembimbing Klinik

Tanda Tangan

Nama Terang
 Nama :
ASSESMEN AWAL KANDUNGAN No. RM :
RAWAT INAP Tgl Lahir :

(Tempelkan stiker identitas pasien)

Diisi oleh Bidan
I. ASSESSMEN INFORMASI
Data Umum
Tiba di Ruangan/Assesmen : Tanggal.......................... Jam ..................
Cara Masuk : □ Jalan □ Kursi Roda □ Brankard
Asal Masuk : □ IGD/PONEK □ Kamar Bersalin □ Poli Spesialis □ Rujukan...........................
Di kirim oleh : □ Dokter □ Bidan □ Puskesmas □ Datang Sendiri
Riwayat Keseharian
Kebiasaan Merokok : □ Tidak □ Ya...................batang /hari
Minuman Beralkohol : □ Tidak □ Ya
Obat – obatan Sekarang : □ Tidak □ Ya, jenis..........................
Kesulitan Berkemih : □ Tidak □ Ya
Kenyamanan
Numeric Rating Scale (NRS) Dan Wong Baker’s Pain Scale

Resiko Jatuh

Faktor Resiko Skala Point Skor Pasien

Riwayat Jatuh Ya 25

Tidak 0

Diagnosis Sekunder (≥2 Ya 15

diagnosis medis
Tidak 0

Alat Bantu Berpegangan pada perabot 30

Tongkat/alat penopang 15
Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring 0
Terpasang Infus Ya 20
Status Mental Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki 15
Sadar akan kemampuan diri sendiri 0
Total
Kategori :
Resiko Tinggi = ≥ 45
Resiko Sedang = 25 - 44
Resiko Rendah = 0 - 24

Respon Kognitif : Apakah pasien mengerti tentang kehamilan ? : □ Ya □ Tidak

Status Psikologis : □ Tenang □ Marah □ Sedih □
Menangis Kehamilan : □ Di harapkan □ Tidak
Status Sosial : Tinggal dengan □ Suami □ Orang Tua □ Mertua □ Lain- lain.................
Orang yang membantu selama di rumah : .............................
Status Spiritual :......................................................
Nutrisi : BB sekarang............ Kg, BB sebelumnya ............Kg, Tinggi Badan................cm
Nafsu Makan : □ Meningkat □ Menurun □ Normal
Pemeriksaan penunjang sebelumnya : □ Ada □ Tidak, Golongan Darah :.....................
II. PEMERIKSAAN
FISIK
KEADAAN
UMUM
Berat Badan : .................. Kg, Tinggi Badan : ...............cm, Kesadaran : ........................................
Menikah : □ Tidak □ Ya, Berapa Kali : ......................... Dengan Suami Sekarang...................Thn
Jumlah Anak : ............................................. Usia Anak Terkecil.......................................Bln/Th
HAID
Siklus Haid : ..............hari Tanggal Haid Terakhir :...............................................
Jumlah : □ Banyak □ Sedikit Nyeri Haid : □ Ada □ Tidak ada
Keputihan : □ Tidak □ Ada, Warna................. Bau .................... Gatal ......................
Kontrasepsi/ KB : □ Tidak □ Ya, jenis ...................
Keluhan Utama :
.................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
.
......................................................................................................................................................................
.
TANDA VITAL

Tekanan Darah : ................ mmHg, Nadi :.............. x/menit, Temperatur : ............0C, Pernafasan............x/menit
Abdomen : □ Membesar □ Keras □ Kenyal □ Pembesaran sesuai dengan
VT : ...............................................................................................................................................
..
III. ANALISA DIAGNOSA KEBIDANAN

..........................................................................................................................................................................
.
..........................................................................................................................................................................
.
..........................................................................................................................................................................
.
..........................................................................................................................................................................
.
..........................................................................................................................................................................
.
..........................................................................................................................................................................
.
IV. PERENCANAAN

..........................................................................................................................................................................
.
..........................................................................................................................................................................
.
..........................................................................................................................................................................
.
..........................................................................................................................................................................
.
..........................................................................................................................................................................
.
..........................................................................................................................................................................
.
..........................................................................................................................................................................
.

Diisi oleh Peserta didik Tanda tangan

Tanggal dan Jam Selesai Penulisan :
Nama terang

Diverifikasi Oleh Pembimbing Klinik

Tanda Tangan

Nama Terang