STIKES RS.

BAPTIS KEDIRI
PRODI KEPERAWATAN PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

(PADA KASUS POST PARTUM )
NAMA MAHASISWA : Yesika Margiana
NIM : 01.3.20.00468
RUANG : Kebidanan
Tanggal masuk RS : 19-06-2017
Nomor Rekam Medis : 807122
Diagnosa masuk : Late HPP
Tanggal Pengkajian : 20-06-2017
Jam : 07.00 WIB

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS/BIODATA
Nama Ibu : Ny. M Nama Suami : Tn. J
Umur : 28 Tahun Umur : 30 Tahun
Suku/Bangsa : Melayu/Indonesia Suku/Bangsa : Tanjung/Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Rumah: Tabek Panjang-Baso Alamat Rumah: Tabek Panjang-Baso
Telepon :- Telepon :-

B. ANAMNESA (DATA SUBYEKTIF)

a. STATUS KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan utama :
Pasien mengatakan mengeluarkan darah banyak ± 500-600 mL dan
berbungkah.
2. Alasan kunjungan ke rumah sakit :
Pasien rujukan dari Rumah Sakit Madina datang melalui IGD RSUD Dr.
Achmad Mochtar pada tanggal 19-06-2017 pukul 23.00 WIB dengan keadaan
mengeluarkan darah banyak ± 500-600 mL dan berbungkah, pasien merasa
badan terasa letih dan kepala terasa pusing. Pasien cemas dengan penyakit yang
dideritanya. Riwayat post partum kurang lebih 10 hari yang lalu di Bidan desa.
Dari hasil pemeriksaan Dokter mengatakan dengan diagnose medis Late HPP
dan dirujuk untuk rawat inap di ruang kebidanan.

Komp A/D/S1/Profesi Maternitas

 b. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Obstetri
Riwayat Menstruasi
Menarche : Usia 15 tahun Siklus : 28 hari
Banyaknya : 3-4 kotek/hari Lamanya : 6-7 hari
HPHT : 04-09-2016
Keluhan : Kadang mengalami disminorhoe
c. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu:
Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak
No Thn Umur Penyul Jenis Peno Penyulit Lasera Infeksi Perdar Jenis BB PB
Kehamila it long si ah-an Kelamin
n
1. 2015 38 mgg Tidak Spon Bid Tidak 5 Tidak Tidak LK 30 50
ada tan an ada jahita ada ada 00 cm
n gr

2. 2017 38 mgg Tidak Spon Bid Tidak 2-3 Tidak 200 PR 31 51

ada tan an ada cm ada cc 00 cm
gr

d. Riwayat psikologis selama hamil :

Pasien dan keluarga senang, mental bagus, sudah siap dan menanti untuk
kelahiran anak pertama.

e. Interaksi selama hamil :

Komp A/D/S1/Profesi Maternitas

 Pasien sangat sayang dengan anak yang akan dilahirkan, dan beberapa kali
pasien dan keluarga mengajak bicara selama kehamilan.
f. Harapan selama kehamilan :
Pasien sudah siap punya anak baik laki-laki maupun perempuan yang terpenting
anaknya lahir lancar normal dan sehat.
g. Peran yang dilakukan ibu selama hamil berhubungan dengan bayinya
Pasien mengatakan rutin untuk memeriksakan kehamilannya di Bidan terdekat.
Yang dimulai pada minggu ke-5 dan setiap bulan periksa kebidan untuk
mengetahui keadaan dan apa yang terjadi dengan kehamilannya.
h. Riwayat Persalinan Sekarang :
a) Tipe persalinan sekarang : ( √ ) spontan ( ) buatan
b) Lama persalinan
Kala I : 03.00-09.00 (6 jam)
Kala II : 09.00-09.10
c) Lainnya sebutkan : Lama persalinan 6 jam 25 menit
i. Pengalaman selama melahirkan :
Pasien selama melahirkan ditemani oleh suami. Terlihat tampak tenang diawal
persalinan hingga bayi sudah dilahirkan.
j. Fase penerimaan bayi :
Pasien dan suami sangat bahagia melihat bayi sudah terlahir.
k. Bonding attachment :
Bayi setelah lahir langsung diberikan kepada ibu untuk mendapatkan sentuhan
awal dan kontak kulit antara pasien dan bayi pada menit-menit pertama sampai
beberapa jam setelah kelahiran bayi.
l. Breast feeding/ kolostrum :
Terdapat kolostrum dan langsung diberikan kepada bayi, ASI keluar tapi hanya
sedikit.
m. Peran ayah selama kelahiran :
Peran suami dalam persalinan selalu menemani pasien dalam awal persalinan
hingga akhir persalinan.
n. Perawatan Bayi
- Orang yang terlibat dalam perawatan bayi :
Pasien mengatakan saat ini yang terlibat dalam perawatan bayinya adalah
suami, ibu pasien, dan ibu mertua.
- Peran dalam perawatan bayi :
Pasien dan suami berperan dalam menggantikan popok bayi, ibu pasien dan
ibu mertua berperan dalam memandikan bayi.

Komp A/D/S1/Profesi Maternitas

 - Pengalaman dalam perawatan bayi :
Pasien mengatakan keluarga sangat bahagia dalam merawat bayi.
- Harapan untuk perawatan bayi yang akan datang :
Pasien dan keluarga berharap untuk perawatan bayi yang akan datang dapat
dilakukan secara maksimal.
o. Peran Ibu
- Pandangan ibu terhadap dirinya (self esteem) :
Pasien mengatakan percaya diri dan tetap menyukai dengan bentuk
tubuhnya saat ini.
- Pandangan ibu terhadap perannya:
Pasien mengatakan perannya sebagai ibu yang mempunyai 1 orang anak.
- Pengalaman masa lalu yang mempengaruhi peran ibu :
Pasien mengatakan tidak ada masa lalu yang dapat mempengaruhi pasien
sebagai peran ibu yang mempunyai 1 orang anak.
- Percaya diri dalam menjalankan peran :
Pasien mengatakan belum percaya diri dan sedikit cemas karena ASI yang
dikeluarkan hanya sedikit.
- Pencapaian peran :
Pasien mengatakan belum mengetahui cara menyusi anaknya serta kapan
saja waktunya harus menyusui anaknya.
p. Riwayat Keluarga Berencana
a. Melaksanakan KB : (√ ) ya () tidak
b. Bila ya jenis kontrasepsi apa yang pernah digunakan : Pasien
mengatakan menggunakan KB Suntik yang 3 bulan sekali
c. Sejak kapan menggunakan kontrasepsi: Pasien mengatakan setelah
kelahiran anak pertama
d. Masalah yang terjadi : Tidak ada masalah
Keterangan : Pasien mengatakan tidak ada keluhan
q. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit yang pernah dialami ibu :
Pasien mengatakan tidak pernah ada
riwayat sakit sebelumnya.
b. Pengobatan yang didapat : Tidak ada pengobatan yang didapat.
c. Riwayat penyakit keluarga
( - ) Penyakit diabetes mellitus
( - ) Penyakit jantung
( - ) Penyakit hipertensi

Komp A/D/S1/Profesi Maternitas

 ( - ) Penyakit lainnya : Tidak ada
r. Riwayat Lingkungan
a. Kebersihan :
Pasien mengatakan lingkungan disekitar rumah bersih dan jauh dari
perkotaan.
b. Bahaya :
Pasien mengatakan tidak ada lingkungan yang berbahaya disekitar rumah.
C. Aspek Psikososial
1) Pengkajian Lingkungan Mikrosistem
a. Konsep Diri :
Pasien mengatakan identitas diri dengan baik, tetap percaya diri dan
menyukai bentuk tubuhnya. Peran pasien sebagai seorang ibu yang
mempunyai 1 orang anak.
b. Apakah kehamilan dan persalinan ini direncanakan:
Pasien dan suami mengatakan merencanakan kehamilan ini dan sangat
senang dan menunggu persalinan ini.
c. Harapan yang ibu inginkan setelah bersalin :
Pasien mengatakan sudah siap mempunyai anak dan berharap anaknya sehat.
d. Dukungan suami terhadap istri :
Pasien mengatakan suami sangat mendukung pasien dalam kehamilan ini
suami menjaga dan mengantar setiap periksa kebidan dan menemani ibu.
e. Perhatian suami terhadap bayi :
Pasien mengatakan suami tampak sayang terhadap bayi, tampak
menggendong dan selalu menjaga bayinya.
f. Apakah keluarga mendukung terhadap kelahiran bayi:
Pasien mengatakan keluarga sangat mendukung kehamilan dan kelahiran
bayi ini.
g. Apakah teman mendukung terhadap kelahiran bayi :
Pasien mengatakan teman dan tetangga sangat mendukung kehamilan saya
dan kelahiran bayi ini. Hubungan pasien dengan teman dan tetangga baik-
baik saja.
h. Lainnya sebutkan :
Pasien mengatakan bahwa untuk memutuskan sesuatu pasien
membicarakannya dengan suami dan orangtuanya.
D. Kebutuhan Dasar Khusus
a. Pola Nutrisi
 Frekuensi makan : 3 kali sehari. Minum 5-6 gelas/hari.

Komp A/D/S1/Profesi Maternitas

  Nafsu makan : () baik ( √ ) tidak nafsu makan.
 Jenis makanan rumah : Nasi, sayur dan lauk pauk
 Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan :
Pasien mengatakan suka makan rujak, tidak memiliki alergi dan pantangan
makanan.
b. Pola Eliminasi
BAK
 Frekuensi : Terpasang kateter
 Warna : Kuning
 Jumlah : ±500 cc
BAB
 Frekuensi : Tidak ada BAB
 Warna :-
 Bau :-
 Konsistensi : -
Keluhan : Pasien mengatakan belum BAB
c. Pola Personal Hygiene

Mandi
 Frekuensi : 2 x/hari
 Sabun : ( √ ) ya ( ) tidak
Oral Higyene
 Frekuensi : 2 x/hari
 Waktu : ( √ ) Pagi ( ) Malam ( ) Setelah
makan
Cuci rambut
 Frekuensi : 2 hari sekali
 Shampo : ( √ ) ya ( ) tidak
 Keterangan:
Pasien mengatakan tidak ada keluhan
d. Pola Istirahat dan Tidur
 Lama tidur : - jam/ hari, siang : 1jam, malam: 6-7 jam
 Kebiasaan sebelum tidur : Pasien mengatakan idak ada kebiasaan
 Keluhan : Pasien mengatakan susah tidur dan tidak nyaman karna
adanya luka pada perineum
e. Pola aktifitas dan latihan

Komp A/D/S1/Profesi Maternitas

  Kegiatan dalam pekerjaan : Pasien sebagai ibu rumah tangga, setiap hari
bersih-bersih rumah, menyapu dan memasak
 Waktu bekerja : -
 Olah raga : ( √ ) ya ( ) tidak
 Jenisnya : pasien mengatakan jalan-jalan dipagi hari
 Frekuensi : 2 hari sekali
 Kegiatan waktu luang :
Pasien mengatakan kegiatan waktu luang pasien gunakan untuk tidur dan
menonton televisi
 Keluhan dalam aktifitas :
Pasien mengatakan merasakan nyeri pada perineum, aktivitasnya menjadi
sedikit. Dirumah tidak leluasa bergerak karena merasakan nyeri, pasien
terlihat lemas dan sedikit aktivitas.
f. Pola Kebiasaan Yeng Mempengaruhi Kesehatan
 Merokok :
Pasien mengatakan tidak pernah merokok dan suami juga tidak pernah
merokok.
 Minuman keras :
Pasien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi minuman keras dan suami
juga tidak pernah mengkonsumsi minuman keras.
 Ketergantungan obat :
Pasien mengatakan tidak pernah ketergantungan obat apapun begitu juga
dengan suami pasien.
g. Pola Promosi Kesehatan
Pasien mengatakan bahwa kesehatan itu sangat penting untuk pasien sehingga
selalu memeriksakan kehamilannya dibidan untuk mengetahui status
kesehatannya. Ketika sakit, pasien membeli obat sendri diapotik. Bila tidak
sembuh pasien langsung periksa ke bidan terdekat/ dokter.
E. Pemeriksaan Fisik (Konsep Mayor)
Keadaan umum :
Keadaan umum pasien baik, tampak pucat dan letih.
Kesadaran :
Kesadaran penuh (composmentis)
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 130/90 mmHg Nadi : 96 x/menit
Respirasi : 22 x/menit Suhu : 36,9oC
Berat badan : 60 Kg TB : 153 cm

Komp A/D/S1/Profesi Maternitas

 a. Kepala
 Bentuk : Rambut berwarna hitam, rambut tampak berminyak
 Keluhan : Pasien mengatakan kepala terasa pusing.
b. Mata
 Kelopak mata : Sehat dapat menutup seluruh bagian mata dengan sempurna.
 Konjunctiva : Tidak anemis
 Sklera : Sklera putih, tidak ikterik
 Pupil : Isokhor
 Akomodasi : Normal
 Lainnya sebutkan : Pasien mengatakan tidak ada keluhan pada bagian
mata
c. Hidung
 Reaksi alergi : Pasien tidak mempunyai alergi, hidung
bersih, tidak ada
sekret, tidak terdapat pernafasan cuping hidung.
d. Sinus : Pasien tidak terdapat sinus pada hidung.Mulut dan Tenggorokan
 Gigi geligi : Mukosa mulut kering, gigi bersih dan tidak terdapat
karies gigi.
e. Kesulitan menelan : Pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan menelan.
f. Dada dan Axilla
 Mammae : membesar ( √ ) ya ( ) tidak
g. Areola mammae : Hiperpigmentasi pada areola mammae
h. Papila mammae : Putting kanan: flat, kiri: exverted
i. Colostrum : (+), ASI keluar lancar dan banyak
j. Pernafasan
 Jalan nafas : Pasien tidak mengalami gangguan nafas.
 Suara nafas : Vasikular, irama teratur
 Mengunakan otot-otot Bantu nafas : Tidak menggunkan otot pernafasan.
k. Sirkulasi Jantung
 Irama : Irama teratur
 Kelainan bunyi jantung : Tidak ada sakit pada bagian dada.
l. Abdomen
 Posisi fundus : Dibawah umbilikus, posisi midline, teraba keras
 Linea & Striae : Terdapat linea nigra dan ada sedikit pada bagian
perut

Komp A/D/S1/Profesi Maternitas

  Luka bekas operasi : Tidak terdapat luka bekas operasi pada pasien
 TFU : Tidak teraba
 Kontraksi : Baik
 Lainnya sebutkan : Tidak ada
m. Genitourinary
 Perineum : Terdapat luka episiotomi masih basah, kemerahan, tidak ada
oedema, ada bintik kebiruan, tidak ada nanah, jenis jahitan jelujur dan jumlah
2-3 cm.
 Lokhea : Lochea serosa dan tampak sisa – sisa pendarahan
 Vesika urinaria : Penuh
n. Lainnya sebutkan : Genetalia kurang bersih, masih tampak bekas darah di
sekitar genitalia karena post perdarahan
o. Ektremitas(Integumen/Muskuloskeletal)
 Turgor kulit : Turgor kulit baik.
 Warna kulit : Sawo matang.
 Kesulitan dalam pergerakan :
Pada ekstremitas atas normal, tangan kiri pasien terpasang infuse dengan
cairan RL 20 tts/menit begitupun pada ekstremitas bawah juga tidak ada
edema, tidak tampaka danya tromboblebitis.
Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium : 19-06-2017

Analyzer Hema Nilai Nilai Normal

Hemoglobin 11,80 gr% (12,00-15,00gr%)
Hematokrit 34,70 % (35,0-47,0%)
Eritrosit 3,50 % (3,90-5,60%)
MCH 33,80 % (27,00-32,00%)
MCV 99,20 % (76,00-96,00%)
MCHC 34,10 % (29,00-36,00%)
Leukosit 16,90 rb/mmk (4,00-11,00 rb/mmk)
Trombosit 195,0 rb/mmk (150,0-400,0 rb/mmk)

Kediri, 20 Juni 2017

Mahasiswa

( Yesika Margiana )

Komp A/D/S1/Profesi Maternitas

Komp A/D/S1/Profesi Maternitas