LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PROFESI

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PROFESI PADA Nn. E

DENGAN DIAGNOSA MEDIS MENINGITIS

OLEH :
NOVITA PURWININGSIH
NIM : 01.3.20.000456

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RS. BAPTIS KEDIRI

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROGRAM PROFESI NERS
PROGRAM PROFESI
TAHUN AKADEMIK 2020/2021
 BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN

1.1 Tinajuan Teori

1.1.1 Pengertian
Meningitis adalah radang pada meningen (selaput) yang mengelilingi otak dan
medula spinalis (Muttaqin, 2008).
Meningitis adalah peradangan pada selaput meningen, cairan serebrospinal
dan spinal column yang menyebabkan proses infeksi pada sistem saraf pusat (Suriadi
& Yuliani, 2010).
Infeksi meningeal biasanya muncul melalui aliran darah akibat infeksi lain
(selulitis) atau melalui perluasan langsung (setelah cedera traumatik pada tulang
wajah). Meningitis bakterial atau meningokokal juga muncul sebagai infeksi
oportunis pada pasien AIDS dan sebagai komplikasi dari penyakit limfe (Brunner &
Suddart, 2013).
1.1.2 Etiologi
Widagdo, dkk (2013), mengatakan meningitis dapat disebabkan oleh berbagai
macam organisme: Haemophilus influenza, Neisseria meningitis (Meningococus),
Diplococus pneumonia, Streptococcus group A, Pseudomonas, Staphylococcus
aureus, Escherichia coli, Klebsiella, Proteus. Paling sering klien memiliki kondisi
predisposisi seperti: fraktur tengkorak, infeksi, pembedahan otak atau spinal, dimana
akan meningkatkan terjadinya meningitis.
a. Meningitis bakteri
Organisme yang paling sering pada meningitis bakteri adalah: Haemophilus
influenza, Streptococcus pneumonia, Neisseria meningitides, dan
Staphylococcus aureus. Protein di dalam bakteri sebagai benda asing dan
dapat menimbulkan respon peradangan. Neutropil, monosit, limfosit dan yang
lainnya merupakan sel-sel sebagai respon peradangan. Eksudat terdiri dari
bakteri fibrin dan leukosit yang dibentuk di ruang subaraknoid. Penumpukan
didalam cairan serebrospinal akan menyebabkan cairan menjadi kental
sehingga dapat menggangu aliran serebrospinal di sekitar otak dan medulla
spinalis. Sebagian akan menganggu absorbsi akibat granulasi arakhnoid dan
dapat menimbulkan hidrosefalus. Penambahan eksudat di dalam ruang
subaraknoid dapat menimbulkan peradangan lebih lanjut dan peningkatan
tekanan intrakranial. Eksudat akan mengendap di otak dan saraf-saraf kranial
dan spinal. Sel-sel meningeal akan menjadi edema, membran sel tidak dapat
lebih panjang mengatur aliran cairan yang menujuh atau keluar dari sel.
b. Meningitis virus
Tipe meningitis ini sering disebut sebagai aseptik meningitis. Meningitis ini
terjadi sebagai akibat dari berbagai macam penyakit virus yang meliputi
 measles, mumps, herpes simplex dan herpes zoster. Pembentukan eskudat
pada umumnya terjadi diatas korteks serebral, substansi putih dan
meningens.Kerentanan jaringan otak terhadap berbagai macam virus
tergantung pada tipe sel yang dipengaruhi.Virus herpes simplex merubah
metabolisme sel, yang mana secara cepat menyebabkan perubahan produksi
enzim atau neurotransmitter yang menyebabkan disfungsi dari sel dan
kemungkinan kelainan neurologi.
Nurarif dan Kusuma (2016), mengatakan penyebab meningitisada 2 yaitu:
a. Pada orang dewasa, bakteri penyebab tersering adalah Dipiococus pneumonia
dan Neiseria meningitidis, stafilokokus, dan gram negative.
b. Pada anak-anak bakteri tersering adalah Hemophylus influenza, Neiseria
meningitidis dan diplococcus pneumonia.
1.1.3 Manifestasi Klinis
Tarwoto (2013) mengatakanmanifestasi klinik pada meningitis bakteri
diantaranya :
a. Demam, merupakan gejala awal
b. Nyeri kepala
c. Mual dan muntah
d. Kejang umum
e. Pada keadaan lebih lanjut dapat mengakibatkan penurunan kesadaran
f. sampai dengan koma.
Sedangkan menurut (Widago, dkk, 2013) manifestasi klinis klien meningitis
meliputi:
a. Sakit kepala
b. Mual muntah
c. Demam
d. Sakit dan nyeri secara umum
e. Perubahan tingkat kesadaran
f. Bingung
g. Perubahan pola nafas
h. Ataksia
i. Kaku kuduk
j. Ptechialrash
k. Kejang (fokal, umum)
l. Opistotonus
m. Nistagmus
n. Ptosis
o. Gangguan pendengaran
p. Tanda brundzinki’s dan kerniq’s positif
q. Fotophobia
 1.1.4 Patofisiologi
Bakteri : haemophilus influenzae
dan streptococcus pneumoniae, Faktor maternal : ruptur membran
fetal& infeksi maternal pada Faktor imunologi : Defesiensi imunoglobin & Anak yang
mycobacterium tuberculosa dan Virus : echovirus, coxsackie
minggu terakhir mendapat
Escherichia colli virus, virus gondongan

Organisme masuk ke aliran darah

Pelepasan zat virogen endogen Aktivitas makrofag dan virus Reaksi radang pada meningen Menekan saraf Sakit kepala NYERI

Merangsang kerja hipotalamus Meningitis Obstuksi pada saluran

ventrikel Peningkatan CSS Hidrosefalus

Thrombus aliran darah serebral

Instabil thermoregulasi
TIK ↑
CO2 ↑
Eksudet purulen menyebar ke
dasar otak dan medula
Suhu tubuh ↑
Permeabilitas vaskuler
pada serebri
HIPERTERMI Kerusakan neurologis KETIDAKEFEKTIFAN PERFUSI
Sirkulasi di
serebral ↓ JARINGAN SEREBRAL
Transudat cairan

Hiperaktivitas Volume cairan Kebocoran cairan

Kejang Keb. Energi ↑ dari intrvaskuler
neuron interstitial ↑ Vasospasme pembuluh darah serebri
Edema serebral

Volume tekanan otak TIK ↑

RISIKO CEDERA
1.1.5 Penatalaksanaan
Tarwoto (2013), mengatakan penatalakasanaan dibagi 2 yaitu:
1) Penatalaksanaan umum
a. Pasien diisolasi
b. Pasien diistirahatkan/ bedrest
c. Kontrol hipertermi dengan kompres
d. Kontrol kejang
e. Pemenuhan kebutuhan cairan, nutrisi

2) Pemberian antibiotik
a. Diberikan 10-14 hari atau setidaknya 7 hari bebas panas
b. Antibiotik yang umum diberikan: Ampisilin, Gentamisin,
c. Kloromfenikol, Sefalosporin.
d. Jika pasien terindikasi meningitis tuberkolusis diberikan obat-obatan TBC.
1.1.6 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penujang (Hudak dan Gallo, 2012)

a. Fungsi lumbal dan kultur CSS: jumlah leukosit (CBC) meningkat, kadar
b. Glukosa darah mrenurun, protein meningkat, glukosa serum meningkat
c. Kultur darah, untuk menetapkan organisme penyebab
d. Kultur urim, untuk menetapkan organisme penyebab
e. Elektrolit serum, meningkat jika anak dehidrasi: Na+ naik dan K + turun
f. MRI, CT-scan/ angiorafi
1.2 Tinjauan Asuhan Keperawatan
1.2.1 Pengkajian
Pengkajian pada pasien dengan kasus meningitis meliputi :
a. Identitas
1. Identitas pasien terdiri dari: nama, umur, jenis kelamin, status
perkawinan, agama, suku/ bangsa, pendidikan, perkerjaan dan alamat.
2. Identitas penanggung jawab terdiri dari: nama, hubungan dengan klien,
pendidikan, prkerjaan dan alamat.
b. Riwayat kesehatan
1. Keluhan Utama
Biasanya pasien datang dengan keluhan utamanya demam, sakit kepala,
mual dan muntah, kejang, sesak nafas, penurunan tingkat kesadaran.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pengkajian RKS yang mendukung keluhan utama dilakukan dengan
mengajukan serangkaian pertanyaan mengenai kelemahan fisik pasien
secara PQRST.
 3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pengkajian penyakit yang pernah dialami pasien yang memungkinkan
adanya hubungan atau menjadi predisposisi keluhan sekarang meliputi
pernah kah pasien mengalami infeksi jalan nafas bagian atas, otitis
media, anemia sel sabit dan hemoglobinopatis lain, tindakan bedah
saraf, riwayat trauma kepala. Riwayat sakit TB paru perlu ditanyakan
kepada pasien terutama jika ada keluhan batuk produktif dan pernah
mengalami pengobatan obat anti tuberkulosa yang sangat berguna untuk
mengidentifikasi meningitis tuberkulosa.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pada riwayat kesehatan keluarga, biasanya apakah ada di dalam
keluarga yang pernah mengalami penyakit keturunan yang dapat
memacu terjadinya meningitis.
c. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum
Pada pemeriksaan keadaan umum, kesadaran klien meningitis
biasanya bersekitar pada tingkat letargi, stupor, dan semikomatosa
2) Tanda- Tanda Vital
a. TD : Biasanya tekanan darah orang penyakit meningitis normal
b. atau meningkat dan berhubungan dengan tanda-tanda peningkatan
c. TIK (N = 90- 140 mmHg).
d. Nadi: Biasanya nadi menurun dari biasanya (N = 60-100x/i).
e. Respirasi : Biasanya pernafasan orang dengan meningitis ini akan
f. lebih meningkat dari pernafasan normal (N = 16-20x/i).
g. Suhu : Biasanya pasien meningitis didapatkan peningkatan suhu
h. tubuh lebih dari normal antara 38-41°C (N = 36,5°C – 37,4°C).
3) Pemeriksaan Head To Toe
a) Kepala
Biasanya pasien dengan meningitis mengalami nyeri kepala.
b) Mata
Nerfus II, III, IV, VI :Kadang reaksi pupil pada pasien meningitis
yang tidak disertai penurunan kesadaran biasanya tanpa kelainan.
Nerfus V : Refleks kornea biasanya tidak ada kelainan.
c) Hidung
Nerfus I : Biasanya pada klien meningitis tidak ada kelainan pada
fungsi penciuman
d) Telinga
 Nerfus VIII : Kadang ditemukan pada pasien meningitis adanya
tuli konduktif dan tuli persepsi.

e) Mulut
Nerfus VII : Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah
simetris
Nerfus XII : Lidah simetris, tidak ada deviasi pada satu sisi dan
tidak ada fasikulasi. Indra pengecapan normal.
f) Leher
Inspeksi : Biasanya terlihat distensi vena jugularis.
Palpasi : Biasanya teraba distensi vena jugularis.
Nerfus IX dan X : Biasanya pada pasien meningitis kemampuan
menelan kurang baik
Nerfus XI : Biasanya pada pasien meningitis terjadinya kaku
Kuduk.
g) Dada
1) Paru
I : Kadang pada pasien dengan meningitis terdapat perubahan
pola nafas
Pa : Biasanya pada pasien meningitis premitus kiri dan kanan
sama
P : Biasanya pada pasien meningitis tidak teraba
A : Biasanya pada pasien meningitis bunyi tambahan seperti
ronkhi pada klien dengan meningitis tuberkulosa.
2) Jantung
I : Biasanya pada pasien meningitis ictus tidak teraba
Pa : Biasanya pada pasien meningitis ictus teraba 1 jari medial
midklavikula sinistra RIC IV.
P : Biasanyabunyi jantung 1 RIC III kanan, kiri, bunyi jantung
II RIC 4-5 midklavikula.
A : Biasanya jantung murni, tidak ada mur-mur
h) Ekstremitas
Biasnya pada pasien meningitis adanya bengkak dan nyeri pada
sendi-sendi (khusunya lutut dan pergelangan kaki).Klien sering
mengalami penurunan kekuatan otot dan kelemahan fisik secara
umum sehingga menggangu ADL.
i) Rasangan Meningeal
a. Kaku kuduk
 Adanya upaya untuk fleksi kepala mengalami kesulitan karena
adanya spasme otot-otot .Fleksi menyebabkan nyeri berat
b. Tanda kernig positif
Ketika pasien dibaringkan dengan paha dalam keadaan fleksi
kearah abdomen, kaki tidak dapat diekstensikan sempurna.
c. Tanda Brudzinski
Tanda ini didapatkan jika leher pasien difleksikan, terjadi fleksi
lutut dan pingul: jika dilakukan fleksi pasif pada ekstremitas
bawah pada salah satu sisi, gerakan yang sama terlihat pada sisi
ekstermitas yang berlawanan.
d. Pola Kehidupan Sehari-hari
1. Aktivitas / istirahat
Biasanya pasien mengeluh mengalami peningkatan suhu tubuh
2. Eliminasi
Pasien biasanya didapatkan berkurangnya volume pengeluaran
urine, hal ini berhubungan dengan penurunan perfusi dan penurunan
curah jantung ke ginjal.
3. Makanan / cairan
Pasien menyatakan tidak mempunyai nafsu makan, selalu mual dan
muntah disebabkan peningkatan asam lambung. Pemenuhan nutrisi
pada pasien meningitis menurun karena anoreksia dan adanya
kejang.
4. Hygiene
Pasien menyatakan tidak mampu melakukan aktivitas perawatan
diri karena penurunan kekuatan otot
1.2.2 Diagnosa Keperawtan
1. Hipertermi berhubungan dengan peningkatan laju metabolisme
Hipertermia
D.00130

Definisi
Suhu tubuh meningkat di atas rentang normal tubuh

Penyebab
1. Dehidrasi
2. Terpapar lingkungan panas
3. Proses penyakit
4. Ketidaksesuain pakaian dengan suhu lingkungan
5. Peningkatan laju metabolisme
6. Respon trauma
7. Aktivitas berlebih
8. Penggunaan intubator
Gejala dan tanda mayor
Subjektif Objektif
Tidak ada Suhu tubuh diatas nilai normal
Gejala dan tanda minor
Objektif
1. Kulit merah
Subjektif 2. Kejang
Tidak tersedia 3. Takikardia
4. Takipnea
5. Kulit terasa hangat
Kondisi klinis terkait
1. Proses infeksi
2. Hipertiroid
3. Stroke
4. Dehidrasi
5. Trauma
6. Prematuritas

SLKI
Termoregulasi L.04034`

Definisi
Pengaturan suhu tubuh agar tetap berada pada rentang normal

Ekspetasi membaik

Kriteria hasil
Cukup Cukup
Meningkat sedang menurun
meningkat menurun
Menggigil 1 2 3 4 5
Kulit merah 1 2 3 4 5
Kejang 1 2 3 4 5
Akrosianosis 1 2 3 4 5
Komsumsi oksigen 1 2 3 4 5
Piloereksi 1 2 3 4 5
Vasokintriksi perifer 1 2 3 4 5
Pucat 1 2 3 4 5
Takikardia 1 2 3 4 5
Takipnea 1 2 3 4 5
Bradikardia 1 2 3 4 5
Dasar kuku sianolik 1 2 3 4 5
Hipoksia 1 2 3 4 5
Cukup
Cukup
Memburuk memburu sedang membaik
membaik
k
Suhu tubuh 1 2 3 4 5
Suhu kulit 1 2 3 4 5
Kadar glukosa darah 1 2 3 4 5
Pengisian kapiler 1 2 3 4 5
Ventilasi 1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
 2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan
SDKI
Defisit Perawatan Diri (D.0109)
Kategori: Perilaku
Subkategori: Kebersihan Diri
Definisi: tidak mampu melakukan atau menyelesaikan aktivitas perawatan diri
Penyebab:
fisiologis
1. Gangguan musculoskeletal
2. Gangguan neuromuskuler
3. Kelemahan
4. Gangguan psikologis dan/atau psikotik
1. Penurunan motivasi/minat
Gejala dan tanda mayor:
Subjektif
1. Menolak melakukan perawatan diri

Objektif

2. Tidak mampu mandi/mengenakan pakaian/makan/ke toilet/berhias secara

mandiri
3. Minat melakukan perawatan diri kurang
Gejala dan tanda minor:
Subjektif (tidak tersedia)
Objektif (tidak tersedia)
Kondisi Klinis Terkait
1. Stroke
2. Cedera medulla spinalis
3. Depresi
4. Arthritis rheumatoid
5. Retardasi mental
6. Delirium
7. Demensia

SLKI

Perawatan Diri L.11102

Definisi: kemampuan melakukan atau menyelesaikan aktivitas perawatan diri
Ekspektasi Meningkat
Criteria hasil
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
Menurun Meningkat
Kemampuan mandi 1 2 3 4 5
Kemampuan 1 2 3 4 5
mengenakan pakaian
Kemampuan makan 1 2 3 4 5
Kemampuan ke 1 2 3 4 5
toilet (BAB/BAK)
Verbalisasi 1 2 3 4 5
keinginan
melakukan
perawatan diri
Minat melakukan 1 2 3 4 5
perawatan diri
Mempertahankan 1 2 3 4 5
kebersihan diri
Mempertahankan 1 2 3 4 5
kebersihan mulut

1.2.2 Rencana Intervensi Keperawatan

1. Hipertermi
Manajemen hipertermia
1.04152

Definisi
Mengidentifikasi dan megelola peningkatan suhu tubuh akibat disfungsi
termoregulasi

Tindakan
Observasi
1. identifikasi penyebab hipertermia
2. monitor suhu tubuh
3. monitor kadar elektrolit
4. monitor haluaran urine
5. monitor komplikasi akibat hipertermia
Terapeutik
6. sediakan lingkungan yang dingin
7. longgarkan pakaian
8. basahi dan kipasi permukaan tubuh
9. berikan cairan oral
10. ganti linen setiap hari
11. laukan pendinginan eksternal seperti kompres dingin pada dahi, leher, dada,
abdomen, aksila
12. hindari pemberian antipiretik atau aspirin
13. berikan oksigen jika perlu
Edukasi
14. anjurkan tirah baring
Kolaborasi
15. Kolaboasi pemberian cairan dan eletrolit intravena jika perlu

2. Dukungan perewatan diri

SIKI

Dukungan Perawatan Diri (I.111348)

Definisi
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan perawatan diri
Tindakan
Observasi
1. Identifikasi kebiasaan perawatan diri sesuai usia
2. Monitor tingkat kemandirian
3. Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri, berpakaian, berhias, dan makan
Terapeutik
1. Sediakan lingkungan yang terapeutik
2. Siapkan keperluan pribadi
3. Dampingi dalam melakukan perawatan diri sampai mandiri
4. Fasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan
5. Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu melakukan perawatan diri
6. Jadwalkan rutinitas perawatan diri
Edukasi
1. Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai kemampuan

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddart. 2013, Keperawatan Medikal Bedah: Edisi 12. Jakarta: EGC.
Ngastiyah. 2012, Perawatan Anak Sakit: Edisi 2. Jakarta: EGC
PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator
Diagnostik. Edisi 3. Jakarta: DPP PPNI

PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan. Edisi 2. Jakarta: DPP PPNI

PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan

Keperawatan. Edisi 2. Jakarta: DPP PPNI

Riyadi, Sujono & Sukarmin. 2009. Asuhan Keperawatan Pada anak/ Sujono Riyadi
& Sukarmin – Edisi Pertama. Yogyakarta: Graha Ilmu

Suariadi & Yuliani, Rita. 2010, Asuhan Keperawatan Pada Anak: Edisi 2. Jakarta:
CV Sagung Seto.
 STIKES RS. BAPTIS KEDIRI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

NAMA MAHASISWA : NOVITA PURWININGSIH

NIM : 01.3.20.00456
RUANG : Saraf
TANGGAL : 27 Oktober 2020

1. BIODATA :
Nama : Nn. E No.Reg : -
Umur : 19 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Desa Kresik, Kerinci
Pendidikan : Mahasiswa
Pekerjaan : Pelajar
Tanggal MRS : 4 Juni 2017
Tanggal Pengkajian : 5 Juni 2017
Golongan Darah :-
Diagnosa Medis : Meningitis

2. KELUHAN UTAMA
Keluarga mengatakan pasien mengalami penurunan kesadaran, dan demam

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluarga mengatakan pasien mengalami penurunan kesadaran dan disertai kejang sebanyak 2x,
demam, nyeri kepala, batuk, mual muntah. Kemudian keluarga membawa pasien ke RS
setempat, kemudian pasien di Rujuk ke RS yang lebih baik selanjutnya dokter mendiagnosa
Meningitis.

4. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

Keluarga mengatakan pasien kuliah di bukit tinggi saat itu pasien sudah merasakan sakit kepala,
batuk, dan demam, keluarga pasien sudah menyuruh pasien untuk berobat tapi hanya di jawab
iya dengan pasien, sekitar 2 bulan penyakit pasien bertambah parah, pasien sempat di obati oleh
keluarga dengan cara tradisional dan baru di bawah ke RSUD dengan diagnosa thypoid dan
dirawat selama 2 minggu pasien sempat kejang sebanyak 2x, kejang pertama pasien masih
sadar, kejang yang kedua pasien mulai penurunan kesadaran.

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan
pasien, keluarga juga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit
keturunan seperti DM, jantung, dan hipertensi.

Genogram :
Pada jurnal tidak dijelaskan, sebaiknya genogram dijelaskan di dalam jurnal tersebut

6. RIWAYAT PSIKO SOSIAL DAN SPIRITUAL

 Tidak dijelaskan dalam jurnal. Harusnya dijelaskan apakah klien mampu bersosialisasi dengan
lingkungan baik atau tidak, mampu mengontrol kegiatan secara baik atau tidak, mampu
mengontrol emosi atau tidak, apakah klien melakukan ibdah sesuai keyakinan

7. POLA AKTIFITAS SEHARI – HARI ( Makan, istirahat, tidur, eliminasi, aktifitas, kebersihan
dan seksual ).

No Activity Daily Living Sebelum Sakit Sesudah Sakit

(ADL)
1. Pemenuhan Makan/Minum Makan/Minum
kebutuhan Nutrisi Jumlah : 3 kali sehari Jumlah :
dan Cairan Jenis : Jenis : diit MC 5x 300 cc/ hari
1) Nasi : 1 (porsi) melalui NGT
2) Lauk : ada/ tidak, 1) Nasi :- (porsi)
nabati/hewani 2) Lauk : ada/tidak,
3) Sayur : ada/ tidak nabati/hewani
4) Minum : 8-9 gelas/ 1800- 3) Sayur : ada/tidak
2000 cc/hari 4) Minum :- /hari

Pantangan : Pantangan : Tidak ada

Tidak ada pantangan

Kesulitan Makan/Minum : Kesulitan Makan/Minum :

Tidak ada kesulitan Pasien dipasang selang NGT.

Usaha mengatasi kesulitan : Usaha Mengatasi Kesulitan :

Tidak ada tidak ada

2. Pola Eliminasi BAK : ± 7-8 x/hari BAK : Pasien terpasang kateter

Jumlah : - .cc Jumlah :
Input= 1500 cc/hari, urine 24
BAB : 1-2 x sehari jam 200 cc/hari, warna kuning
Konsistensi : lembek, tidak ada pekat.
keluhan
BAB : 1x/ hari
Konsistensi : lembek
Masalah dan cara mengatasi:
Tidak ada
Masalah dan cara mengatasi: -

3. Pola istirahat Tidur Siang : ± 3 jam Siang : - jam

Sore : - jam Sore : - jam

Malam : ± 8 jam Malam : - jam

Gangguan Tidur :
Gangguan Tidur : Pola tidur
dan istirahat pasien tidak dapat
Penggunaan Obat Tidur : dinilai karena pasien
penurunan kesadaran

Penggunaan Obat Tidur :

4. Personal Hygiene 1. Frekuensi Mandi :- x/hari 1. Frekuensi Mandi : - x/hari
(Kebersihan Diri)
No Activity Daily Living Sebelum Sakit Sesudah Sakit
(ADL)
2. Frekuensi mencuci rambut : 2. Frekuensi mencuci rambut :
- -
3. Frekuensi gosok gigi : - 3. Frekuensi gosok gigi : -

4. Keadaan Kuku : - 4. Keadaan Kuku : -

5. Ganti Baju :- 5. Ganti Baju : -
Tidak dijelaskan dalam jurnal Tidak dijelaskan dalam jurnal
Personal Hygiene klien sebelum Personal Hygiene klien saat
sakit. Sebaiknya dalam jurnal sakit dirawat di Rumah Sakit.
menjelaskan pola personal Sebaiknya dalam jurnal
hygiene menjelaskan pola personal
hygiene
5. Aktivitas Lain Aktivitas rutin : pasien seorang Aktivitas rutin :
mahasiswa dan dapat Pasien mengalami penurunan
melakukan kegiatan serta kesadaran sehingga
aktivitas sendiri pemenuhan ADL pasien
dibantu oleh keluarga dan
perawat

Aktivitas yang dilakukan pada

waktu luang : Aktivitas yang dilakukan pada
Tidak dijelaskan dalam jurnal waktu luang : Tidak ada
Aktivitas yang dilakukan pada
waktu luang sebelum sakit.
Sebaiknya dalam jurnal
menjelaskan aktivitas yang
dilakukan pada waktu luang.

8. KEADAAN/PENAMPILAN/KESAN UMUM PASIEN

Dari hasil pemeriksaan didapatkan keadaan umum pasien lemah, tingkat kesadaran Somnolen.
Pasien terpasang infus Nacl 0,9%, 20 ttes/ menit.

9. TANDA-TANDA VITAL
Suhu Tubuh : 38,4 ºC
Denyut Nadi : 81 x/menit
Tekanan Darah : 128/ 84 mmHg
Pernafasan : 26 x/menit
TT / TB : - Kg, - cm

10.PEMERIKSAAN FISIK
A. Pemeriksaan Kepala dan Leher
Kepala : tampak simetris, rambut tidak mudah rontok, tidak ada lesi dan oedema.
Wajah : tidak pucat
Mata : tampak simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikhterik, reflek pupil
isokor
Hidung : simetris, tampak bersih, tidak ada pernafasan cuping hidung, lesi tidak ada,
terpasang NGT
 Mulut : membran mukosa kering
Leher : tidak ada pelebaran vena jugularis, dan tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening

B. Pemeriksaan Integumen Kulit dan Kuku :

Tidak dijelaskan didalam jurnal, sebaiknya didapatkan
Kulit : Warna kulit coklat cerah, tidak tampak adanya udema, kulit teraba hangat
Kuku : Turgor kulit baik kembali < 3 detik, CRT < 2 detik

C. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak ( Bila diperlukan ):

Pada jurnal tidak dijelaskan, pemeriksaan payudara dan ketiak seharusnya ditemukan: tidak
ada kelainan pada payudra dan ketiak

D. Pemeriksaan Dada /Thorak

Inspeksi Thorax : simetris, pergerakan dinding dada kiri sama dengan kanan, retraksi
dinding dada (+)
Perkusi: suara perkusi sonor

E. Pemeriksaan Jantung :
Ictus cordis tidak terlihat dan ictus cordis teraba perkusi pekak, irama teratur.

F. Pemeriksaan Abdomen :
Pada jurnal tidak dijelaskan, pemeriksaan abdomen seharusnya ditemukan
Inspeksi : Tidak ada deformitas, perut nampak datar, tidak ada asites.
Auskultasi : Bising usus terdengar 12 x/menit
Palpasi : Terdengar suara tympani saat perkusi pada area lobus kanan atas dan kiri
atas Tidak terdengar bunyi suara dullness saat perkusi pada lobus kiri bawah
dan kanan bawah
Perkusi :Tidak ada pembesaran hepar dan limpa, nyeri tekan

G. Pemeriksaan Kelamin dan daerah sekitarnya ( bila diperlukan ):

Pada jurnal tidak dijelaskan, pada pemeriksaan kelamin sebaiknya didapatkan
Genetalis : pasien tampak terpasang kateter
Anus : bersih tidak ada hemoroid, tidak ada iritasi

H. Pemeriksaan Muskuloskeletal :
Pada ekstermitas atas dan bawah: CRT kembali < 2 detik, tidak ada oedema, tangan kanan
terpasang infus NaCl 0,9%.
Pemeriksaan rasangan meningeal: kaku kuduk positif, tanda kernig positif

H. Pemeriksaan Neurologi :
Pasien tampak tidak sadar, GCS 9 (E2,M5,V2) tingkat kesadaran Somnolen.

J. Pemeriksaan Status Mental :

Tidak dijelaskan di jurnal, namun jika dilihat dari kondisi pasien maka status mental pasien
tidak dapat dinilai karena keadaan pasien tidak sadar.
11. Pemeriksaan Penunjang Medis
Tanggal :
No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interprestasi Hasil
1 Haemoglobin 12,1 g/dl (12-16) Normal
2 Lekosit 13. 680/mm (5.000-10.000) Meningkat
3 Trombosit 284.000/mm (150.000- 400.000) Normal
4 Glukosa sewaktu 96 mg/dl (< 200) Normal
5 Ureum darah 26 mg/dl (10,0-50,0) Normal
6 Kreatinin darah 0,5 mg/dl (0,6 – 1,1), Menurun
7 Natrium 127 mmol/L (136-145) Menurun
8 Kalium 3,5 mmol/L (3,5-5,1) Normal

12. Pelaksanaan / Therapi :

Dexametason 4x1
Draprazole 400 grm 2x1
Cefriaxson 2 grm 2x1
Pct 75 gram 3x1

12. Harapan Klien / Keluarga sehubungan dengan penyakitnya :

Tidak dilakukan pengkajian dalam jurnal. Sebaiknya dilakukan terkait harapan klien dengan
keluarga seperti agar dapat melakukan aktifitas seperti biasa dan berkumpul bersama dengan
keluarga.

Tanda Tangan Mahasiswa,

Novita Purwiningsih
 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Nn. E

UMUR : 19 Tahun
NO. REGISTER : -

DATA OBYEKTIF (DO) FAKTOR YANG MASALAH

DATA SUBYEKTIF (DS) BERHUBUNGAN/RISIKO KEPERAWATAN
(E) (P)

Ds: Peningkatan laju Hipertermi

Keluarga mengatakan pasien metabolisme (D.00130)
mengalami penurunan kesadaran, dan
demam

Do:
- Kulit terasa hangat
(Berdasarkan SDKI)
- Kejang
- S: 38,4 ºC
- Leokosit 13. 680/mm
(Meningkat)

Ds:
Keluarga mengatakan Pasien Kelemahan Defisit Perawatan Diri
mengalami penurunan kesadaran (D.0109)

Do:
- Penurunan tingkat kesadaran;
GCS 9 (E2,M5,V2)
- Ketergantungan total untuk
perawatan diri; nilai 4
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Nn. E

UMUR : 19 Tahun
NO. REGISTER : -

NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

MUNCUL (SDKI) TERATASI TANGAN
1 5 Juni 2017 Hipertermi berhubungan dengan 6 Juni 2017 Novita
peningkatan laju metabolisme
yang ditandai dengan keluarga
mengatakan pasien mengalami
penurunan kesadaran, dan
demam, kulit terasa hangat
(Berdasarkan SDKI), Kejang, S:
38,4 ºC, Leokosit 13. 680/mm
(Meningkat)

2 5 Juni 2017 Defisit perawatan diri 6 Juni 2017 Novita

berhubungan dengan kelemahan
yang ditandai dengan keluarga
mengatakan pasien mengalami
penurunan kesadaran,
Penurunan tingkat kesadaran;
GCS 9 (E2,M5,V2),
Ketergantungan total untuk
perawatan diri; nilai 4
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Nn. E

UMUR : 19 Tahun
NO. REGISTER : -

DIAGNOSIS KEPERAWATAN : Hipertermi berhubungan dengan peningkatan laju metabolisme

1. SLKI : Termoregulasi L.04034

a. Mengigil Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
b. Kejang Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
c. Pucat Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
d. Takikardia Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
e. Suhu tubuh Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
f. Suhu kulit Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

2. SLKI :
a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

3. SLKI :
a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Nn. E

UMUR : 19 Tahun
NO. REGISTER : -

DIAGNOSIS KEPERAWATAN : Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan

1. SLKI : Perawatan diri L.11103

a. Kemampuan mandi Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
b. kemampuan mengenakan Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
pakaian
c. Kemampuan makan Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
d. Kemampuan ke toilet Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
e. Keinginan perawatan diri Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
f. Minat perawatan diri Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
g. Memperhatikan kebersihan diri Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
h. Memperhatikan kebersihan mulut Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

2. SLKI :
a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

3. SLKI :
a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Nn. E

UMUR : 19 Tahun
NO. REGISTER : -

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL

(SIKI)
1. Hipertermi berhubungan dengan Manajemen Hipertermia 1.04152
peningkatan laju metabolisme yang Observasi
ditandai dengan keluarga mengatakan 1. Monitor suhu tubuh 1. Untuk mengetahui adanya demam pasien
pasien mengalami penurunan 2. Monitor keluaran urine 2. Untuk mengetahui jumlah output pasien
kesadaran, dan demam, Kulit terasa
hangat (Berdasarkan SDKI), Kejang, Terapeutik
TD: 128/ 84 mmHg. RR: 26 x/menit. 3. Sediakan lingkungan yang dingin 3. Untuk memberikan kenyamanan pasien.
P: 81 x/menit S: 38,4 ºC, Leokosit 13. 4. Longgarkan pakaian 4. Untuk pasien lebih nyaman
680/mm (Meningkat) 5. basahi dan kipasi permukaan tubuh 5. Agar pasien tidak merasa kepanasan
6. lakukan pendinginan eksternal seperti kompres dingin 6. Agar demam pasien dapat turun
pada dahi, leher, dada, abdomen, aksila

Edukasi
7. Anjurkan tirah baring 7. Untuk memberikan kenyamanan pada pasien

Kolaborasi
8. Kolaboasi pemberian cairan dan eletrolit intravena 8. Agar pasien tidak dehidrasi
jika perlu
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Nn. E

UMUR : 19 Tahun
NO. REGISTER : -
NO DIAGNOSA INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN (SIKI)
2. Defisit perawatan diri Dukungan Perawatan Diri (1.11348)
berhubungan dengan Observasi :
kelemahan yang ditandai 1. Identifikasi kebiasaan perawatan diri sesuai usia 1. Mengetahui tingkat perawatam diri pasien secara
dengan keluarga mengatakan mandiri
pasien mengalami penurunan 2. Monitor tingkat kemandirian 2. Mengetahui kemnadirian pasien sebagian atau
kesadaran, Penurunan tingkat total
kesadaran; GCS 9 3. Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri, 3. Mengetahui kebutuhan alat bantu yang dilakukan
(E2,M5,V2), Ketergantungan berpakaian, berhias, dan makan secara mandiri
total untuk perawatan diri;
nilai 4 Tindakan :
4. Sediakan lingkungan yang terapeutik 4. Memberikan lingkungan yang nyaman untuk
pasien
5. Siapkan keperluan pribadi 5. Memudahkan pasien mengambil kbutuhan
perlengkapan perawatan mandiri
6. Dampingi dalam melakukan perawatan diri sampai mandiri 6. Memberikan kenyamanan dan bantuan pada klien
7. Fasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan 7. Mengeksplorasi perasaan untuk menerima
bantuan
8. Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu melakukan 8. Mengksplorasi jika klien ingin melakukan
perawatan diri perawatan diri secara mandiri
9. Jadwalkan rutinitas perawatan diri 9. Membantu klien dalam melakukan jadwal
rutinitas perawatan diri
Edukasi :
10. Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai 10. Mengeksplorasi kemampuan klien dalam
 kemampuan perawatan diri

Menurut Jurnal :

Jurnal 2
Terapi non farmakologis yang dapat dilakukan pada pasien
meliputi observasi tanda tanda vital dan tirah baring serta diet cair
per NGT.
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Nn. E

UMUR : 19 Tahun
NO. REGISTER : -

NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA

TANGAN
1 I 5 Juni 2017
08.00 1. Mengukur tanda tanda vital pasien Novita
08.15 2. Monitor suhu tubuh
08.30 3. Monitor haluaran urine
09.00 4. Menyediakan lingkungan yang dingin
09.30 5. Berkolaboasi pemberian cairan dan
eletrolit intravena NaCl 0,9% pada pasien
10.00 6. Berkolaborasi dalam pemberian
Paracetamol 75 gram 3x1 PO

2 II 5 Juni 2017 1. Monitor tingkat kemandirian pasien Novita

08.00 2. Sediakan lingkungan yang nyaman
08.15 3. Monitor kemampuan klien untuk
08.30 perawatan diri yang mandiri
09.00 4. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat
kebersihan diri, berpakaian, toileting, dan
mandi
09.15 5. Monitor bagian tubuh yang dapat
beresiko terjadinya decubitus
09.20 6. Berikan personal dan oral care setiap hari
7. Ganti pakaian dan seprei pasien jika
09.25 kotor atau minimal setiap hari
8. Bantu pasien untuk melakukan alih
09.30 baring minimal setiap 2 jam ekali dan 3
jam sekali pada malam hari
10.00 9. Berikan lotion atau minyak kelapa
terutama pada area yang beresiko
terjadinya dekubitus
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Nn. E

UMUR : 19 Tahun
NO. REGISTER : -

NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA

TANGAN
1 I 6 Juni 2017
08.00 1. Mengukur tanda-tanda vital pasien Novita
08.30 2. Melonggarkan pakaian pasien
09.00 3. Melakukan pendinginan eksternal
seperti kompres dingin pada dahi,
leher, dada, abdomen, aksila
09.30 4. Menjurkan tirah baring
10.00 5. Berkolaboasi pemberian cairan dan
eletrolit intravena NaCl 0,9% pada
pasien
10.30 6. Berkolaborasi dalam pemberian
Cefriaxson 2 grm 2x 1 IV

2 II 6 Juni 2017 1. Monitor tingkat kemandirian pasien Novita

2. Sediakan lingkungan yang nyaman
08.00 3. Monitor kemampuan klien untuk
08.30 perawatan diri yang mandiri
09.00 4. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat
09.30 kebersihan diri, berpakaian, toileting,
09.45 dan mandi
09.50 5. Monitor bagian tubuh yang dapat
beresiko terjadinya decubitus
10.00 6. Berikan personal dan oral care setiap
hari
10.20 7. Ganti pakaian dan seprei pasien jika
kotor atau minimal setiap hari
10.30 8. Bantu pasien untuk melakukan alih
baring minimal setiap 2 jam ekali dan 3
jam sekali pada malam hari
10.45 9. Berikan lotion atau minyak kelapa
terutama pada area yang beresiko
terjadinya dekubitus
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Nn. E

UMUR : 19 Tahun
NO. REGISTER : -

NO NO.DX JAM EVALUASI TTD

1 I 5 Juni 2017 S: Keluarga mengatakan pasien masih demam Novita
13.30
O:
- Kulit terasa hangat
- Pasien tampak Menggigil
- TD: 128/ 84 mmHg
- RR: 26 x/menit
- P: 81 x/menit
- S: 38,4 ºC

A: Masalah Hipertermi belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
1. Mengukur tanda tanda vital pasien
2. Monitor suhu tubuh
3. Menyediakan lingkungan yang dingin
4. Melonggarkan pakaian pasien
5. Melakukan pendinginan eksternal seperti
kompres dingin pada dahi, leher, dada,
abdomen, aksila
6. Anjurkan tirah baring
7. Berkolaboasi pemberian cairan dan eletrolit
intravena pada pasien

2 II 6 Juni 2017 S: Keluarga mengatakan masih mengalami Novita

13.30 penurunan kesadaran

O:
- Penurunan tingkat kesadaran; GCS 9
(E2,M5,V2)
- Ketergantungan total untuk perawatan diri;
nilai 4

A: Masalah keperawatan Defisit perawatan diri

belum teratasi.

P: Intervensi dilanjutkan:
1. Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan
diri, berpakaian, berhias, dan makan
2. Sediakan lingkungan yang terapeutik
3. Siapkan keperluan pribadi
4. Dampingi dalam melakukan perawatan diri
sampai mandiri
5. Fasilitasi untuk menerima keadaan
ketergantungan
6. Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak
mampu melakukan perawatan diri
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Nn. E

UMUR : 19 Tahun
NO. REGISTER : -

NO NO.DX JAM EVALUASI TTD

1 I 6 Juni 2017 S: Keluarga mengatakan pasien sudah tidak demam Novita
13.00
O:
- Pasien sudah tidak tampak Menggigil
- TD: 120/ 84 mmHg
- RR: 20 x/menit
- P: 80 x/menit
- S: 37 ºC

A: Masalah Hipertermi teratasi

P: Intervensi dihentikan

2 II 6 Juni 2017 S: Keluarga mengatakan masih mengalami Novita

13.00 penurunan kesadaran

O:
- Penurunan tingkat kesadaran; GCS 9
(E2,M5,V2)
- Ketergantungan total untuk perawatan diri;
nilai 4

A: Masalah keperawatan Defisit perawatan diri

belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan:
1. Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan
diri, berpakaian, berhias, dan makan
2. Sediakan lingkungan yang terapeutik
3. Siapkan keperluan pribadi
4. Dampingi dalam melakukan perawatan diri
sampai mandiri
5. Fasilitasi untuk menerima keadaan
ketergantungan
6. Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak
mampu melakukan perawatan diri