LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

MENINGITIS
Dosen Pembimbing : Anja Hesnia Nur Kholis , S.Kep,Ns, M.Kep

Oleh :
Zahriyatul Khoiriyah (201204078)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PEMKAB JOMBANG

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TAHUN AJARAN 2020/2021
 LEMBAR PENGESAHAN
Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Teori dengan kasus “MENINGITIS”
Nama Mahasiswa : Zahriyatul Khoiriyah
NIM : 202104078
Prodi : Profesi Ners
Sebagai pemenuhan tugas Prsktik Profesi Ners secara daring di stase 3 KMB Mahasiswa STIKES
PEMKAB JOMBANG

Jombang, Oktober 2020

Mengetahui Pembimbing Akademik

Anja Hesnia Nur Kholis, S.Kep.,Ns, M.Kep

 LAPORAN PENDAHULUAN MENINGITIS

1. DEFINISI
Meningitis adalah radang dari selaput otak (arachnoid dan piamater). Bakteri dan virus merupakan
penyebab utama dari meningitis.
2. ETIOLOGI
Meningitis disebabkan oleh berbagai macam organisme, tetapi kebanyakan pasien dengan meningitis
mempunyai faktor predisposisi seperti fraktur tulang tengkorak, infeksi, operasi otak atau sum-sum
tulang belakang. Seperti disebutkan diatas bahwa meningitis itu disebabkan oleh virus dan bakteri, maka
meningitis dibagi menjadi dua bagian besar yaitu : meningitis purulenta dan meningitis serosa.
3. PATOFISIOLOGI
Meningitis bakteri dimulai sebagai infeksi dari orofaring dan diikuti dengan septikemia, yang menyebar
ke meningen otak dan medula spinalis bagian atas. Faktor predisposisi mencakup infeksi jalan nafas
bagian atas, otitis media, mastoiditis, anemia sel sabit dan hemoglobinopatis lain, prosedur bedah saraf
baru, trauma kepala dan pengaruh imunologis. Saluran vena yang melalui nasofaring posterior, telinga
bagian tengah dan saluran mastoid menuju otak dan dekat saluran vena-vena meningen; semuanya ini
penghubung yang menyokong perkembangan bakteri. Organisme masuk ke dalam aliran darah dan
menyebabkan reaksi radang di dalam meningen dan di bawah korteks yang dapat menyebabkan
trombus dan penurunan aliran darah serebral. Jaringan serebral mengalami gangguan metabolisme
akibat eksudat meningen, vaskulitis dan hipoperfusi. Eksudat purulen dapat menyebar sampai dasar
otak dan medula spinalis. Radang juga menyebar ke dinding membran ventrikel serebral. Meningitis
bakteri dihubungkan dengan perubahan fisiologis intrakranial, yang terdiri dari peningkatan
permeabilitas pada darah, daerah pertahanan otak (barier otak), edema serebral dan peningkatan TIK.
Pada infeksi akut pasien meninggal akibat toksin bakteri sebelum terjadi meningitis. Infeksi terbanyak
dari pasien ini dengan kerusakan adrenal, kolaps sirkulasi dan dihubungkan dengan meluasnya
hemoragi (pada sindromWaterhouse-Friderichssen) sebagai akibat terjadinya kerusakan endotel dan
nekrosis pembuluh darah yang disebabkan oleh meningokokus (Corwin, 2009).
4. MANIFESTASI KLINIS
1. Neonatus : menolak untuk makan, refleks menghisap kurang, muntah, diare, tonus otot melemah,

menangis lemah.
 2. Anak-anak dan remaja : demam tinggi, sakit kepala, muntah, perubahan sensori, kejang, mudah

terstimulasi, foto pobia, delirium, halusinasi, maniak, stupor, koma, kaku kuduk, tanda kernig dan

brudinzinski positif, ptechial (menunjukkan infeksi meningococal) (Nurarif, 2013).

5. KLASIFIKASI

1. Meningitis bakteri

Meningitis yang disebabkan oleh bakteri, bakteri infeksi masuk ke susunan saraf pusat melalui

peredaran darah atau langsung dari luar fraktur atau luka terbuka.

2. Meningitis virus

Virus masuk melalui system respirasi, mulut, genetalia, atau melalui gigitan binatang.

3. Meningiitis jamur dan protozoa

Umumnya di derita orang yang mengalami kerusakan imun seperti penderita AIDS.

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan pungsi lumbal

Dilakukan untuk menganalisa jumlah sel dan protein cairan cerebrospinal, dengan syarat tidak

ditemukan adanya peningkatan tekanan intrakranial.

a. Pada meningitis serosa terdapat tekanan yang bervariasi, cairan jernih, sel darah putih

meningkat, glukosa dan protein normal, kultur (-).

b. Pada meningitis purulenta terdapat tekanan meningkat, cairan keruh, jumlah sel darah putih dan

protein meningkat, glukosa menurun, kultur (+) beberapa jenis bakteri.

2. Pemeriksaan darah

Dilakukan pemeriksaan kadar Hb, jumlah leukosit, Laju Endap Darah (LED), kadar glukosa, kadar

ureum, elektrolit dan kultur.

a. Pada Meningitis Serosa didapatkan peningkatan leukosit saja. Di samping itu, pada Meningitis

Tuberkulosa didapatkan juga peningkatan LED.

b. Pada Meningitis Purulenta didapatkan peningkatan leukosit.

 3. Pemeriksaan Radiologis

a. Pada Meningitis Serosa dilakukan foto dada, foto kepala, bila mungkin dilakukan CT Scan.

b. Pada Meningitis Purulenta dilakukan foto kepala (periksa mastoid, sinus paranasal, gigi geligi)

dan foto dada (Smeltzer, 2002).

7. PENATALAKSANAAN

• Penatalaksaan medis meningitis yaitu :

1. Antibiotik sesuai jenis agen penyebab

2. Steroid untuk mengatasi inflamasi

3. Antipiretik untuk mengatasi demam

4. Antikonvulsant untuk mencegah kejang

5. Neuroprotector untuk menyelamatkan sel-sel otak yang masih bisa dipertahankan

6. Pembedahan : seperti dilakukan VP Shunt (Ventrikel Peritoneal Shunt) Ventriculoperitoneal

Shunt adalah prosedur pembedahan yang dilakukan untuk membebaskan tekanan intrakranial

yang diakibatkan oleh terlalu banyaknya cairan serbrospinal. Cairan dialirkan dari ventrikel di

otak menuju rongga peritoneum. Prosedur pembedahan ini dilakukan di dalam kamar operasi

dengan anastesi umum selama sekitar 90 menit. Rambut di belakang telinga dicukur, lalu dibuat

insisi tapal kuda di belakang telinga dan insisi kecil lainnya di dinding abdomen. Lubang kecil

dibuat pada tulang kepala, lalu selang kateter dimasukkan ke dalam ventrikel otak. Kateter lain

dimasukkan ke bawah kulit melalui insisi di belakang telinga, menuju ke rongga peritoneum.

Sebuah katup diletakkan di bawah kulit di belakang telinga yang menempel pada kedua kateter.

Bila terdapat tekanan intrakranial meningkat, maka CSS akan mengalir melalui katup menuju

rongga peritoneum (Jeferson, 2004).

• Terapi bedah merupakan pilihan yang lebih baik. Alternatif lain selain pemasangan shunt antara lain:

a. Choroid pleksotomi atau koagulasi pleksus Choroid

b. Membuka stenosis akuaduktus

 c. Eksisi tumor

d. Fenestrasi endoskopi

8. KOMPLIKASI

1. Hidrosefalus obstruktif

2. Meningococcal septicemia (meningocemia)

3. Syndrome water-friderichen (septic shock, DIC, perdarahan adrenal bilateral)

4. SIADH (syndrome Inappropriate Antiduretic Hormone)

5. Efusi subdural

6. Kejang

7. Edema dan herniasi serebral

8. Cerebral palsy

9. Gangguan mental

10. Gangguan belajar

11. Attention deficit disorder

9. WOC

Bakteri, virus, jamur

Hematogen secara langsung Trauma peradangan

Infeksi

Peradangan meringen, lapisan korteks, sub aracnoid

MK:-Hipertermi

Eksudat meningkat, thrombosis

Hidrosefalus/ odema otak peningkatan TIK penurunan Aliran

MK :
-risiko perfusi
Sakit kepala,mual muntah kelemahan hipoksemia & hipoksia
serebral tidak
efektif sum-sum tulang
Depresi metabolisme anaerob infark
MK : Nyeri
kronis
jaringan otak

Peningkatan a.s Laktat

MK :

Eritrosit leukosit pompa Na/K terganggu -perubahan perfusi

serebral
Anemia pertahanan tubuh edema serebral
-Gangguan mobilitas
O2 vaso dilatasi serebral Fisik
MK : resiko Infeksi
Dispnea peningkatan TIK

MK :Intoleransi
Aktifitas MK : perubahan
perfusi serebral
10. ASUHAN KEPERAWATAN TEORI

Riwayat kesehatan

1. Keluhan Utama : demam

2. Riwayat Kesehatan Sekarang
dikaji dengan menggunakan pendekatan PQRST :
P : Apa yang menyebabkan timbulnya keluhan
Q : Bagaiman keluhan dirasakan oleh klien, apakah hilang, timbul atau terus-menerus
R : Di daerah mana gejala dirasakan
S : Seberapa keparahan yang dirasakan klien dengan memakai skala numeric 1 s.d 10
T : Kapan keluhan timbul, sekaligus factor yang memperberat dan memperingan keluhan
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
infeksi jalan nafas bagian atas, otitis media, anemia sel sabit dan hemoglobinopatis
lain, tindakan bedah saraf, riwayat trauma kepala. Riwayat sakit TB.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pada riwayat kesehatan keluarga, apakah ada di dalam keluarga yang pernah
mengalami penyakit keturunan yang dapat memacu terjadinya meningitis.

Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan umum

letargi, stupor, dan semikomatosa

2) Tanda- Tanda Vital

a. TD :

b. Nadi : nadi menurun dari biasanya

c. Respirasi : pernafasan lebih meningkat dari pernafasan normal

d. Suhu : peningkatan suhu tubuh lebih dari normal 3) Pemeriksaan Head To Toe

a) Kepala : mengalami nyeri kepala.

b) Mata

Nerfus II, III, IV, VI : reaksi pupil tidak disertai penurunan kesadaran biasanya tanpa
kelainan.

Nerfus V : Refleks kornea biasanya tidak ada kelainan.

c) Hidung

Nerfus I : tidak ada kelainan pada fungsi penciuman

d) Telinga

Nerfus VIII : adanya tuli konduktif dan tuli persepsi.

e) Mulut

Nerfus VII : normal, wajah simetris

Nerfus XII : Lidah simetris,Indra pengecapan normal.

f) Leher

Inspeksi : distensi vena jugularis.

Palpasi : teraba distensi vena jugularis.

Nerfus IX dan X : kemampuan menelan kurang baik

Nerfus XI : terjadinya kaku kuduk

g) Dada

1) Paru

I : perubahan pola nafas

Pa : premitus kiri dan kanan sama

P : meningitis tidak teraba

 A : bunyi tambahan seperti ronkhi pada klien dengan meningitis tuberkulosa.

2) Jantung

I : ictus tidak teraba

Pa : ictus teraba 1 jari medial midklavikula sinistra RIC IV.

P : bunyi jantung 1 RIC III kanan, kiri, bunyi jantung II RIC 4-5 midklavikula.

A : jantung murni, tidak ada mur-mur.

h) Ekstremitas

adanya bengkak dan nyeri pada sendi-sendi (khusunya lutut dan pergelangan
kaki).Klien sering

mengalami penurunan kekuatan otot dan kelemahan fisik secara umum sehingga
menggangu ADL.

i) Rasangan Meningeal

a. Kaku kuduk

Adanya upaya untuk fleksi kepala mengalami kesulitan karena adanya spasme otot-
otot .Fleksi menyebabkan nyeri berat.

b. Tanda kernig positif

Ketika pasien dibaringkan dengan paha dalam keadaan fleksi kearah abdomen, kaki
tidak dapat diekstensikan sempurna.

c. Tanda Brudzinski

Tanda ini didapatkan jika leher pasien difleksikan, terjadi fleksi lutut dan pingul: jika
dilakukan fleksi pasif pada ekstremitas bawah pada salah satu sisi, gerakan yang sama
terlihat pada sisi ekstermitas yang berlawanan.

Pola Kehidupan Sehari-hari

1) Aktivitas / istirahat : pasien mengeluh mengalami peningkatan suhu tubuh

 2) Eliminasi : didapatkan berkurangnya volume pengeluaran urine, hal ini
berhubungan dengan penurunan perfusi dan penurunan curah jantung ke ginjal.

3) Makanan / cairan : tidak mempunyai nafsu makan, selalu mual dan muntah
disebabkan peningkatan asam lambung. Pemenuhan nutrisi pada pasien meningitis
menurun karena anoreksia dan adanya kejang.

4) Hygiene : tidak mampu melakukan aktivitas perawatan diri karena penurunan

kekuatan otot.

Data Penujang menurut Hudak dan Gallo(2012):

1. Fungsi lumbal dan kultur CSS: jumlah leukosit (CBC) meningkat, kadar glukosa darah mrenurun,
protein meningkat, glukosa serum meningkat
2. Kultur darah, untuk menetapkan organisme penyebab
3. Kultur urin, untuk menetapkan organisme penyebab
4. Elektrolit serum, meningkat jika anak dehidrasi: Na+ naik dan K +turun
5. MRI, CT-Scan
Kemungkinan Diagnosa Keperawatan yang Muncul

1. Hipertermi b/d proses penyakit (infeksi)

2. Risiko perfusi serebral tidak efektif b/d neoplasma otak
3. Nyeri akut b/d agen cedera fisiologis
 A. INTERVENSI

No SIKI SLKI
Dx
Definisi Intervensi Definisi Kriteria
1 Hipertermi Manajemen Hipertermi Observasi: Termoregulasi • Suhu tubuh
b/d proses
Definisi : • Monitor Definisi: (dari 3 ke 4)
penyakit
Mengidentifikasi dan Pengaturan suhu
suhu tubuh • Suhu kulit (
(infeksi
mengelola peningkatan Terapeutik: tubuh agar tetap
dari 3 ke 4)
berada pada
suhu tubuh akibat • Longgarkan rentang normal Pucat ( dari 3 ke
disfungsi termoregulasi atau 4)

lepaskan
pakaian
• Berikan
oksigen
Edukasi :
• Anjurkan
tirah baring
Kolaborasi :
• Kolaborasipe
mberian
cairan dan
 elektrolit
intravena

2 Risiko Manajemen Observasi : Perfusi serebral • Tekanan

perfusi
peningkatan tekanan • Monitor Definisi : intracranial
serebral
intracranial. tanda/gejala keadekuatan (dari 4 ke 3)
tidak
efektif b/d
Definisi : peningkatan aliran darah • Sakit kepala
neoplasma Mengidentifikasi dan TK (mis. serebral untuk (dari 4 ke 3)
otak mengelola peningkatan Tekanan menunjang funsi • Tingkat
tekanan dalam rongga darah otak kesadaran (dari
cranial. meningkat, 4 ke 3)
tekanan nadi • Demam (dari 4
melebar, ke 3)
bradikardi,
pola napas
ireguler,
kesadaran
menurun).
• Monitor CPP
(cerebral
perfusion
pressure)
 Terapeutik
• Berikan
posisi semi
fowler
• Cegah
terjadinya
kejang
• Pertahankan
suhu tubuh
normal

3 Nyeri akut Manajemen nyeri Observasi Tingkat nyeri • Keluhan nyeri

b/d agen
Definisi : • Identifikasi skala Definisi : (dari 3 ke 4)
cedera
Mengidentifikasi dan nyeri Pengalaman • Meringis (dari 3
fisiologis
mengelola pengalaman Terapeutik sensorik atau ke 4)
sensorik atau emosional • Berikan teknik non emosional yang • Gelisah (dari 3 ke
yang berkitan dengan farmakologis untuk berkaitan dengan 4)
kerusakan jaringn atau mengurangi rasa kerusakan Sulit tidur (dari 3
fungsional dengan onset nyeri jaringan actual ke 4)
mendadak atau lambat Edukasi atau fungsional
dan berintensitas ringan • Jelaskan strategi dengan onset
meredakan nyeri mendadak atau
hingga berat dan Kolaborasi lambat dan
komstan Kolaborasi berintensitas
pemberian analgetik ringan hingga
berat dan konstan
 Daftar pustaka

Elizabeth J. Corwin. (2009). Buku Saku Patofisiologi Corwin. Jakarta: Aditya Media

Nurarif H. Amin & Kusuma Hardi. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis & NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) NIC-NOC.
Mediaction Publishing

Smeltzer, Suzanne C. dan Bare, Brenda G, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah
Brunner dan Suddarth (Ed.8, Vol. 1,2), Alih bahasa oleh Agung Waluyo…(dkk), EGC, Jakarta.

Kasus meningitis no 12
Pasien mengeluh nyeri kepala diseluruh bagian kepala, demamnya naik turun, suhu tubuh di
RS saat demam 38,50 C. Riwayat TBC 3 tahun yang lalu. Saat demam naik turun, bicaranya
juga mulai kacau, tidak menyambung, dan kesadaran menurun. Kondisi umum pasien
tampak lemah, kesadaran apatis, GCS E3V4M5, pupil isokor, kontak mata inadekuat.
Tekanan darah 120/60 mmHg, nadi 82x/menit, frekuensi nafas 18x/menit, suhu 370C. Tidak
tampak kesan parese pada pasien. Reflek kaku kuduk (+), kernig (+), brudzinski I (+),
brudzinski II (-), babinski (-), sensorik dan otonom belum dapat dinilai. Pemeriksaan
laboratorium didapatkan hematologi : Hb 11,8 g/dL (12,0-14,0), hematokrit 35,9 % (37,0-
43,0), leukosit 12,000 10^3/µL (5,00-10,00), trombosit 26,100 10^3/µL (150-400).
Homeostasis : PT 9,3 detik (9,8- 11,2), APTT 27,4 detik (31,0-47,0). Elektrolit Na 133 mEq/L
(132-147), K 4,0 mEq/L (3,30-5,40), Cl 95,6 mEq/L (94,0-111,0). Hasil CT-scan yaitu sesuai
dengan gambaran meningitis. Terapi IVFD Nacl 0,9 % 500 cc/ 8 jam, cefipime 2x1 gr IV,
dexamethasone 2x5 mg (Hz), paracetamol 3x1 g IV k/p, rifampisin 450 mg p.o, isoniazid 300
mg p.o, pyrazinamide 1000 mg p.o, ethambutol 1000 mg p.o.

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN KASUS MENINGITIS

I. PENGKAJIAN
A. Informasi Umum
Nama : Tn.S
Usia : 69 th
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : L
Suku bangsa : Jawa Indonesia
Tgl MRS : 10 oktober 2020
Waktu : 18.00 WIB
Sumber Informasi : Istri
Keabsahan (1–4 dimana 4 = sangat dipercaya) : 4

Keadaan Umum
GCS : E3 M5 V4
Kesadaran : apatis
TTV
TD : 120/60 mmHg
RR : 18X/mnt
Nadi : 82/mnt
Suhu : 36,5

B. Aktivitas Istirahat
 Subjektif (Gejala)
Pekerjaan :
Aktivitas/hobi :
Aktivitas waktu luang :
Perasaan bosan/ tidak puas :
Keterbatasan karena kondisi :
Tidur :
Tidur siang :
Kebiasaan tidur :
Insomnia :

Obyektif (Tanda)
Respon terhadap aktivitas yang diamati : Nampak lemah
Kardiovaskuler :
Respirasi : RR 18x/mnt, tidak ada sesak nafas,
irama nafas teratur.
Status mental (mis.,menarik diri/ letargi) :Tidak

Pengkajian Neuromuskular
Tidur :
Tidur siang :
Kebiasaan tidur :
Massa/ tonus otot :5 1
5 1
Postur : Tegap
Tremor : Tidak
Rentang gerak : Pasif
Kekuatan : 5 1
5 1
Deformitas : Tidak

C. Sirkulasi
Subjektif (Gejala)
Riwayat tentang
Hipertensi :-
Masalah Jantung :-
Demam rematik : Tidak
Edema mata kaki/ kaki : Tidak
Flebitis : Tidak
Penyembuhan lambat : Tidak
Klaudikasi : Tidak
Direfleksia : Tidak
Ekstremitas
Kesemutan : tidak
Kebas : tidak
Batuk/ hemoptisis : tidak
Perubahan frekuensi/ jumlah urine : Tidak

Obyektif (Tanda)
TD : : 120/60 mmHg
Berbaring/ duduk/ berdiri : Berbaring
Tekanan nadi : 82x/mnt
Gap auskultatori :-
Nadi (palpasi) : 82x/mnt
Karotis :-
Temporal :-
Jugularis :-
Radialis : 82x/mnt
Femoralis :-
Popliteal :-
Postibial :-
Dorsalis pedis :-
Jantung (palpasi)
Getaran : Normal
Dorongan : Ada
Bunyi jantung : S1 S2 tunggal
Frekuensi : Reguler
Irama : Reguler
Kualitas : Kuat
Friksi gesek :
Murmur :-
Bunyi napas : vesikuler
Desiran vascular :
Distensi vena jugularis : Tidak
Ekstremitas
Suhu : 38,5
Warna : Sawo matang
Pengisian kapiler : 2 detik
Tanda Homan’s :-
Varises :-
Abnormalitas kuku :-
Penyebaran/ kualitas rambut : Baik
Warna : Hitam
Membran mukosa : Lembab
Bibir : Lembab
Punggung kuku : Merah muda
Konjungiva : Normal
Sklera : Tidak ikterik
 Diaforesis :-

D. Integritas Ego
Subjektif (Gejala)
Faktor stres :-
Cara menangani stres :-
Masalah-masalah finansial :-
Status hubungan : Baik
Faktor-faktor budaya : Tn.S tinggal dilingkungan budaya yang
sopan dan baik karena mayoritas orang jawa
Agama : Islam
Kegiatan keagamaan : Sholat berjamaah di masjid setiap harinya
Gaya hidup : Sederhana
Perubahan terakhir :-
Perasaan-perasaan :-
Ketidak berdayaan :-
Keputusasaan :-

Obyektif (Tanda)
Status emosional (beri tanda cek untuk yang sesuai) :

Tenang : Cemas :
Marah : Menarik diri :
Takut : Mudah tersinggung :
Tidak sabar : Euforik :

E. Eliminasi
Subjektif (Gejala)
Pola BAB : klien BAB 1x dalam sehari, terjadi rutin
setiap hari
Penggunaan laksatif : klien tidak menggunakan obat pencahar
Karakter fases : Lunak
BAB terakhir : Pagi hari
Riwayat perdarahan : Tidak pernah
Hemoroid : Tidak
Konstipasi : Pernah
Diare : Pernah
Pola BAK : 5-6 x sehari
Inkontimensia/ kapan : Pernah dipagi hari bangun tidur
Dorongan :
Frekuensi : 5-6x sehari
Retensi : Tidak
Karakter urine : kuning
Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK : Tidak
 Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih : Tidak
Penggunaan diuretic : Tidak

Obyektif (Tanda)
Abdomen :
Nyeri tekan Lunak/ keras : Lunak
Massa :-
Ukuran/ lingkar abdomen :-
Bising usus : 10x/mnt
Hemoroid :-
Perubahan kandungan kemih :-
BAK terlalu sering :-

F. Makanan / Cairan
Subjektif (Gejala)
Diit biasa (tipe) : cair
Jumlah makanan per hari : 6x100 ml
Makan terakhir/ masukan : pagi
Pola diit : 3x sehari
Kehilangan selera makan :-
Mual/ muntah :-
Nyeri ulu hati/ salah cerna :-
Yang berhubungan dengan :
Disembuhkan oleh :
Alergi/ intoleransi makanan :-
Masalah-masalah mengunyah/ menelan : Afasia
Gigi : ada
Berat badan biasa :-
berat badan :-
Penggunaan diuretic :-

Obyektif (Tanda)
Berat badan sekarang : Tidak terukur
Tinggi badan : 155 cm
Bentuk tubuh : Gemuk
Turgor kulit : Lembab
Kelembaban/ kering membran mukosa : Lembab
Edema :-
Umum
Dependen :-
Periorbital :-
Asites :-
 Distensi vena jugularis :-
Pembesaran tiroid :-
hernia/ massa :-
Halitosis :-
Kondisi gigi/ gusi : Bagus / merah muda
Penampilan lidah : Putih
Membran mukosa : Kering
Bising usus : 10x/ mnt
Bunyi napas : Bersih
Urin S/ A atau Kemstiks :-
Serum glucose (Glucometer) : -

G. Kebersihan
Subjektif (Gejala)
Aktivitas sehari-hari : Di seka
Tergantung/ Mandiri : Tergantung
Mobilitas : Dibantu / terbatas
Makan : dibantu
Higiene : Dibantu
Berpakaian : Dibantu
Toileting : Menggunakan kateter
Waktu mandi yang diinginkan : Setiap sore
Pemakaian alat bantu/ prostetik :-
Bantuan diberikan oleh : Keluarga

Obyektif (Tanda)
Penampilan umum : Seadanya
Cara berpakaian : Biasa
Kebiasaan pribadi : Rapi
Bau badan : -
Kondisi kulit kepala : berminyak
Adanya kutu :-

H. Neurosensori
Subjektif (Gejala)
Rasa ingin pingsan/ pusing :-
Sakit kepala :-
Frekuensi :-
Kesemutan/ kebas/ kelemahan (lokasi) :-
Stroke (gejala sisa) :-
Kejang :-
Tipe :-
Frekuensi :-
Status post iktal :-
Cara mengontrol :-
Mata : normal
Kehilangan penglihatan :-
Pemeriksaan terakhir :-
Glaukoma :-
Katarak : -
Telinga : Baik
Kehilangan pendengaran :-
Pemeriksaan terakhir :-
Penciuman :+
Epistaksis :-

Obyektif (Tanda)
Status mental : Sehat
Orientasi / disorientasi :-
Waktu: -
Tempat: -
Orang: -
Kesadaran : apatis
Mengantuk : Tidak
Letargi :-
Stupor :-
Koma: -
Kooperatif : Ya
Menyerang : Tidak
Delusi :-
Halusinasi :-
Afek (gambarkan) :-
Memori :+
Saat ini :-
Yang lalu :-
Kaca mata :+
Kontak lensa :-
Alat bantu dengar :-
Ukuran/ rekasi pupil : isokor
Kanan/Kiri : ++
Facial drop :-
Menelan : Afasia
Genggaman tangan/ lepas : Ya
Kanan/Kiri : Kanan
Postur : Gemuk
 Refleks tendom dalam :+
Paralisis : + Dekstra

I. Nyeri / Ketidaknyamanan
Subjektif (Gejala)
Lokasi : bagian kepala
intensitas (1-10 dimana 10 sangat nyeri) : 7
Frekuensi :-
Kualitas :-
Durasi :-
Penjalaran :-
Faktor-faktor pencetus :-
Cara menghilangkan :-
Faktor-faktor yang berhubungan : -
Dampak pada aktivitas : tidak bias melakukan aktivitas
Fokus tambahan :-

Obyektif (Tanda)
Mengkerutkan muka :-
\Menjaga area yang sakit : -
Respons emosional :-
Penyempitan focus :-
Perubahan TD :-
Nadi : -

J. Respirasi
Subjektif (Gejala)
Dispnea yang berhubungan dengan batuk/ sputum :-

Riwayat bronkitis :-
Asma ;-
Tuberkulosis : 3 tahun lalu
Emifisema :-
Pneumonia kambuhan :-
Pemanjanan terhadap udara berbahaya : -
Perokok : -
Pak/ hari :-
Lama dalam tahun :-
Penggunaan alat bantu pernapasan :-
 Oksigen :-

Obyektif (Tanda)
Pernapasan
Frekuensi : 18x / mnt
Kedalaman : dalam
Simetris : Ya
Penggunaan otot-otot asesori : -
Napas cuping hidung :-
Fremitus :-
Bunyi napas : Normal
Egofoni :-
Sianosis :-
Jari tabuh :-
Karakteristik sputum :-
Fungsi mental/ gelisah :-
K. Keamanan
Subjektif (Gejala)
Alergi/ sensitivitas :-
Reaksi :-
Perubahan sistem imun sebelumnya : -
Penyebab :-
Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/ tipe) : -
Pemeriksaan :-
Perilaku resiko tinggi :-
Tranfusi darah/ jumlah :-
Kapan :-
Gambaran reaksi :-
Riwayat cedera kecelakaan :-
Fraktur/ dislokasi :-
Artritis/ sendi tak stabil :-
Masalah punggung :-
Perubahan pada tahi lalat :-
Pembesaran nodus:
Kerusakan penglihatan, pendengaran: -
Protese :-
Alat ambulatori :-

Obyektif (Tanda)
Suhu tubuh : 37,0
Diaforesis :-
Integritas kulit : normal
Jaringan parut :-
Kemerahan :-
 Laserasi : -
Ulserasi :-
Ekimosis :-
Lepuh :-
Luka bakar :-
(derajat/ persen) : -
Drainase :-

Tandai lokasi pada diagram di bawah ini :

Kekuatan Umum :- Tonus otot: -

Cara berjalan :- ROM: -
Parestesia/ paralisis :-
Hasil kultur, Pemeriksaan sistem imun :-
L. Seksualitas (Komponen dari Integritas dan Interaksi Sosial)
Subjektif (Gejala)
Aktif melakukan hubungan seksual : Ya
Penggunaan Kondom : Tidak
Masalah-masalah/ kesulitan seksual : -
Perubahan terakhir dalam frekuensi/ minat : Ya

Perempuan
Usia menarke :-
Lamanya siklus :-
Durasi :-
Periode mentruasi terakhir :-
Menopouse :-
Rabas vaginal :-
Berdarah antara periode :-
Melakukan pemeriksaan payudara sendiri/ mammogram
PAP smear terakhir :-
Obyektif (Tanda)
Pemeriksaan
 Payudara/ penis/ testis : Tidak ditemukan kelainan
Kutil genital/ lest : Normal

M. Interaksi Sosial
Subjektif (Gejala)
Status perkawinan : Kawin
Lama : 25 tahun
Hidup dengan : istri dan anak
Masalah-masalah/ stres : Ekonomi
Keluarga besar :-
Orang pendukung lain :-
Peran dalam struktur keluarga : bapak dan suami
Masalah-masalah yang berhubungan dengan penyakit/ kondisi : Peran
bapak terganggu
Perubahan bicara : ya
Penggunaan alat bantu komunikasi :t idak
Adanya laringektomi : tidak

Obyektif (Tanda)
Bicara : Ya
Tidak dapat dimengerti : Ya
Afasia : Ya
Pola bicara tak biasa/ kerusakan : Ya
Pengunaan alat bantu bicara : Tidak
Komunikasi verbal/ nonverbal dengan keluarga/ orang terdekat lain: Terganggu

Pola interaksi keluarga (perilaku): Dibantu

N. Penyuluhan/Pembelajaran
Subjektif (Gejala)
Bahasa dominan (khusus) : Bhasa Jawa
Melek huruf : Ya
Tingkat pendidikan : SMA
Ketidakmampuan belajar (khusus) : tidak
Keterbatasan kognitif : Tidak
Keyakinan kesehatan/ yang dilakukan : Olahraga
Faktor resiko keluarga (tandai hubungan)
 Diabetes :
Tuberkulosis: +3 tahun lalu
Penyakit jantung : Stroke: -
TD tinggi : Epilepsi:
Penyakit ginjal : Kanker:
Penyakit jiwa : Lain-lain:
Obat yang diresepkan (lingkari dosis terakhir) :
Obat Dosis Waktu Diminum secara teratur

Obat tanpa resep: Obat-obat bebas : -

Obat-obat jalanan : -
Tembakau : -
Perokok tembakau : -
Penggunaan alkohol (jumlah/ rekuensi) : -
Diagnosa saat masuk perdokter : -
Alasan di rawat per pasien : -
Riwayat keluhan terakhir : -
Harapan pasien terhadap perawatan/ pembedahan sebelumnya:
Bukti kegagalan untuk perbaikan : -
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir : -

O. Discharge Planning
DRG yang menunjukkan lama dirawat rata-rata : 7- 15hari
Tanggal informasi di dapatkan :
1. Tanggal pulang yang diantisipasi : 10 oktober
2. Sumber-sumber yang tersedia : Keluarga
Keuangan : keluarga
3. Perubahan-perubahan yang diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah
pulang : kesulitan perawatan
4. Area yang mungkin membutuhkan perubahan/ bantuan :

Penyiapan makanan :+ Berbelanja: +

Transportasi :+ Ambulasi: +
Obat/ trapi IV :+ Pengobatan: +

Perawatan luka :- Peralatan: +

Bantuan perawatan diri (khusus) : Butuh bantuan
Gambaran fisik rumah (khusus) : Terganggu
Bantuan merapihkan/ pemeliharaan rumah : Ya
Fasilitas kehidupan selain rumah (khusus) : Tidak
 PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Jenis Hasil
CT-Scan meningitis

ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS : agen Nyeri akut ditandai
pasien mengeluh nyeri diseluruh pencedera dengan agen
bagian kepala fisiologi pencedera fisiologi
DO :
S : 38,5 C
TD : 120/60mmHg
N : 82x/m RR : 18x/m Tampak
lemah
Kesadaran apatis gcs 345 Pupil
isokor
Kontak mata inadekuat Kaku kuduk
(+)
Kernig (+)
Brudinzki 1 (+)
Brudinzki 2 (-)
Babinski (-)
2 DS : proses Hipertermi
pasien mengatakan demamnya naik penyakit disebabkan dengan
turun (nyeri proses penyakit
DO : kepala)
(nyeri kepala)
S : 38,5 C
TD : 120/60mmHg
N : 82x/m
RR : 18x/m
Tampak lemah
bicaranya kacau tidak menyambung
kesadaran menurun.
Kesadaran apatis gcs 345
Pupil isokor
Kontak mata inadekuat
Kaku kuduk (+)
Kernig (+)
Brudinzki 1 (+)
Brudinzki 2 (-)
Babinski (-)
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan perfusi jaringan serebral
2. Hipertermi disebabkan dengan proses penyakit (nyeri kepala)

III. INTERVENSI

NO SIKI SLKI
INTERVENSI AKTIVITAS OUTCOME INDIKATOR
1 Manajemen Observasi Tingkat nyeri Keluhan nyeri
nyeri • identifikasi skala gelisah
Kompres nyeri Terapeutik
• berikan teknik
nonfarmakologi
untuk mengurangi
rasa nyeri
Edukasi
• Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
• Ajarkan teknik
nonfarmakologi
untuk mengurangi
rasa nyeri Kolaborasi
• Pemberian
analgesik,jika perlu
2. Manajemen Observasi Termoregulasi Suhu tubuh
hipertermi • Identifikasi Suhu kulit
Regulasi penyebab
temperature hipertermi ▪ monitor
suhu Terapeutik
• longgarkan/lepaskan
pakaian
Edukasi
• Anjurkan tirah
baring
 Kolaborasi
• Pemberian
pemberian cairan
intravena

IV. IMPLEMENTASI

NO Dx.KEP TGL/JAM IMPLEMENTASI

1 Nyeri akut 1. mengidentifikasi skala nyeri pasien

berhubungan 2. memberikan teknik nonfarmakologi
dengan perfusi
untuk mengurangi rasa nyeri (kompres
jaringan serebral
hangat)

3. Menganjurkan memonitor nyeri

secara mandiri

4. Mengajarkan teknik

nonfarmakologi untuk mengurangi

rasa nyeri

5. Pemberian terapi :

6. Menjelaskan Hasil pemeriksaan

pada pasien/keluarga

2 Hipertermi b.d 1. mengidentifikasi skala nyeri pasien

proses penyakit
2. memonitor efek samping

penggunaan analgesik

3. memberikan teknik nonfarmakologi

untuk mengurangi rasa nyeri

(kompres hangat)
 4. Menganjurkan memonitor nyeri

secara mandiri

5. Mengajarkan teknik

nonfarmakologi untuk mengurangi

rasa nyeri

6. Menjelaskan Hasil pemeriksaan

pada pasien/keluarga

NO Dx.KEP TGL/JAM IMPLEMENTASI

1 Nyeri akut 1. mengidentifikasi skala nyeri pasien

berhubungan
2. memberikan teknik nonfarmakologi
dengan perfusi
untuk mengurangi rasa nyeri
jaringan serebral
(kompres hangat)

3. Menganjurkan memonitor nyeri

secara mandiri

4. Mengajarkan teknik

nonfarmakologi untuk mengurangi

rasa nyeri

5. Pemberian terapi :

6. Menjelaskan Hasil pemeriksaan

pada pasien/keluarga

2 Hipertermi b.d 1. mengidentifikasi skala nyeri pasien

proses penyakit
2. memonitor efek samping

penggunaan analgesik
 3. memberikan teknik nonfarmakologi

untuk mengurangi rasa nyeri

(kompres hangat)

4. Menganjurkan memonitor nyeri

secara mandiri

5. Mengajarkan teknik nonfarmakologi

untuk mengurangi rasa nyeri

6. Menjelaskan Hasil pemeriksaan

pada pasien/keluarga

NO Dx.KEP TGL/JAM IMPLEMENTASI

1 Nyeri akut 1. mengidentifikasi skala nyeri pasien

berhubungan
2. memberikan teknik nonfarmakologi
dengan perfusi
untuk mengurangi rasa nyeri
jaringan serebral
(kompres hangat)

3. Menganjurkan memonitor nyeri

secara mandiri

4. Mengajarkan teknik

nonfarmakologi untuk mengurangi

rasa nyeri

5. Pemberian terapi :

6. Menjelaskan Hasil pemeriksaan

pada pasien/keluarga
2 Hipertermi b.d 1. mengidentifikasi skala nyeri pasien
proses penyakit
2. memonitor efek samping

penggunaan analgesik

3. memberikan teknik nonfarmakologi

untuk mengurangi rasa nyeri

(kompres hangat)

4. Menganjurkan memonitor nyeri

secara mandiri

5. Mengajarkan teknik nonfarmakologi

untuk mengurangi rasa nyeri

6. Menjelaskan Hasil pemeriksaan

pada pasien/keluarga
 V. EVALUASI

EVALUASI
NO TGL/JAM Dx.KEP
(S O A P )

1 Nyeri akut S: pasien mengeluh nyeri diseluruh bagian

berhubungan kepala
dengan perfusi
O:
jaringan serebral
S : 38,5 C

TD : 120/60mmHg

N : 82x/m

RR : 18x/m

Tampak lemah Kesadaran apatis gcs 345

Pupil isokor Kontak mata inadekuat Kaku
kuduk (+) Kernig (+) Brudinzki 1 (+)
Brudinzki 2 (-) Babinski (-)

A: Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

2 Hipertermi b.d S : pasien mengatakan demamnya naik

proses penyakit turun

O:

S : 38,5 C

TD : 120/60mmHg

N : 82x/m
 RR : 18x/m

Tampak lemah bicaranya kacau tidak

menyambung,

kesadaran menurun. Kesadaran apatis gcs

345 Pupil isokor Kontak mata inadekuat
Kaku kuduk (+) Kernig (+) Brudinzki 1 (+)
Brudinzki 2 (-) Babinski (-)

A: Masalah belum teratasi

P:Intervensi dilanjutkan

EVALUASI
NO TGL/JAM Dx.KEP
(S O A P )

1 Nyeri akut S : pasien mengeluh nyeri sebagian kepala

berhubungan O:
dengan perfusi
S : 37,8 C
jaringan serebral
TD : 120/80mmHg

N : 80x/m

RR : 20x/m

Tampak lemah Kesadaran apatis gcs 345

Pupil isokor Kontak mata inadekuat Kaku
kuduk (+) Kernig (+) Brudinzki 1 (+)
Brudinzki 2 (-) Babinski (-)

A:Masalah teratasi sebagian

P:Intervensi dilanjutkan
2 Hipertermi b.d S : pasien mengatakan demamnya mulai
proses penyakit turun

O:

S : 37,8 C

TD : 120/00mmHg

N : 80x/m

RR : 20x/m

Tampak lemah bicaranya kacau tidak

menyambung, kesadaran menurun.
Kesadaran apatis gcs 345 Pupil isokor
Kontak mata inadekuat Kaku kuduk (+)
Kernig (+) Brudinzki 1 (+) Brudinzki 2 (-)
Babinski (-)

A:Masalah teratasi sebagian

P :Intervensi dilanjutkan

EVALUASI
NO TGL/JAM Dx.KEP
(S O A P )

1 Nyeri akut S : pasien mengeluh nyeri diseluruh bagian

berhubungan kepala
dengan perfusi
O:
jaringan serebral
S : 37 C

TD : 120/60mmHg

N : 82x/m
 RR : 18x/m

Tampak lemah Kesadaran apatis gcs 345

Pupil isokor Kontak mata inadekuat Kaku
kuduk (+) Kernig (+) Brudinzki 1 (+)
Brudinzki 2 (-) Babinski (-)

A:Masalah teratasi

P: Intervensi dihentikan

2 Hipertermi b.d S : pasien mengatakan demamnya naik

proses penyakit turun

O:

S : 37 oC

TD : 120/60mmHg

N : 82x/m

RR : 18x/m

Tampak lemah bicaranya kacau tidak

menyambung, kesadaran menurun.
Kesadaran apatis gcs 345 Pupil isokor
Kontak mata inadekuat Kaku kuduk (+)
Kernig (+) Brudinzki 1 (+) Brudinzki 2 (-)
Babinski (-)

A: Masalah teratasi

P: Intervensi dihentikan