ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA PASIEN CEDERA

OTAK BERAT (COB) DI RUANG ROE RSUD Dr. DORIS SYLVANUS

PALANGKA RAYA

OLEH:

DEVIA

NIM: 2019.B.20.0502

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

2021
 HALAMAN PENGESAHAN

Studi Kasus ini diajukan Oleh :

Nama : Devia
NIM : 2019.B.20.0502
Program Studi : D-III Keperawatan
Judul Studi Kasus : Asuhan Keperawatan Medikal Bedah Pada Pasien Cedera
Otak Berat (COB) Di Ruang ROE RSUD Dr.
DORISSYLVANUS Palangka Raya.
Ditetapkan di : Palangka Raya
Tanggal : 21 November 2021

Pembimbing I Pembimbing II

( Erlina Cahayani, S.Kep., Ners ) ( Perawaty, S.Kep., Ners )

 LAPORAN PENDAHULUAN

2.1 Definisi

Trauma kepala atau head trauma di gambarkan sebagai trauma yang mengenai
otak yang dapat mengakibatkan perubahan fisik,intelektual,emosional,sosial,atau
vokasional (Fritzel et al,2016)

Cedera otak merupakan kerusakan akibat penderahan atau pembengkakan otak

sebagai respon terhadap cedera dan menyebabkan peningkatan tekanan intra kranial
(Smeltzer,2016)

Cedera kepala atau trauma kapitis adalah suatu gangguan trauma dari otak
disertai/tanpa perdarahan intestinal dalam substansi otak, tanpa diikuti terputusnya
kontinuitas dari otak. (Nugroho, 2016)
Cedera kepala adalah gangguan fungsi normal otak karena trauma baik trauma
tumpul maupun trauma tajam. Defisit neurologis terjadi karena robekannya
subtansia alba, iskemia, dan pengaruh massa karena hemorogik, serta edema
serebral disekitar jaringan otak (Batticaca, 2017).

2.2 Penyebab

Penyebab cedera kepala adalah adanya trauma pada kepala meliputi trauma
oleh benda atau serpihan tulang yang menembus jaringan otak, efek dari
kekuatan/energi yang diteruskan ke otak dan efek percepatan dan perlambatan
(akselerasi-deselerasi) pada otak
a. Kecelakaan (bermotor, sepeda, atau mobil), jatuh
b. Kecelakaan saat olahraga
c. Cedera akibat kekerasan.
d. Jatuh
e. Perkelahian
2.3 Tanda dan Gejala

Gejala pada Cedera Kepala Berat (COB) adalah :

a. Pusing
b. Sakit kepala berat
c. Kaku pada leher
d. Sulit berbicara
e. Sulit bernafas
f. Sulit menggerakkan beberapa bagian tubuh
g. Memar dan bengkak di sekitar mata atau sekitar telinga
h. Kerusakan pada tulang tengkorak/wajah

2.4 Patofisiologi

Adanya cedera kepala dapat menyebabkan kerusakan struktur, misalnya

kerusakan pada parenkim otak, kerusakan pembuluh darah, perdarahan, edema dan
gangguan biokimia otak seperti  penurunan adenosis tripospat, perubahan
permeabilitas vaskuler.Patofisiologi cedera kepala dapat terbagi atas dua proses
yaitu cedera kepala primer dan cedera kepala sekunder, cedera kepala primer
merupakan suatu proses biomekanik yang terjadi secara langsung saat kepala
terbentur dan dapat memberi dampak kerusakan jaringan otak. Pada cedera kepala
sekunder terjadi akibat dari cedera kepala primer, misalnya akibat dari hipoksemia,
iskemia dan perdarahan.
Perdarahan cerebral menimbulkan hematoma misalnya pada epidural
hematoma, berkumpulnya antara periosteun tengkorak dengan durameter, subdura
hematoma akibat berkumpulnya darah pada ruang antara durameter dengan
subaraknoid dan intra cerebral, hematoma adalah berkumpulnya darah didalam
jaringan cerebral. Kematian pada penderita cedera kepala terjadi karena hipotensi
karena gangguan autoregulasi, ketika terjadi autoregulasi menimbulkan perfusi
jaringan cerebral dan berakhir pada iskemia jaringan otak. (Tarwoto, 2017).
2.5 Pathway

Kecelakaan lalu lintas

Cedera kepala

Cedera otak primer Cedera otak sekunder

Kontusio cerebri Kerusakan Sel otak

Gangguan autoregulasi rangsangan simpatis Terjadi benturan benda asing

Aliran darah keotak tahanan Terdapat luka

vaskulerSistemik di kepala
O2 gangguan dan TD
metabolisme Rusaknya bagian kulit
tekanan. Pembuluh dan jaringannya
Asam laktat darah Pulmonal
tekanan Hidrostatik Kerusakan integritas
Oedem otak jaringan/kulit
kebocoran cairan
Ketidakefektifan kapiler
perfusi jaringan
cerebral oedema paru cardiac output

Ketidakefektifan pola Penumpukan Ketidakefektifan

napas cairan/secret perfusi jaringan
perifer
Difusi O2
terhambat

Ketidakefektifan
bersihan jalan napas
2.6 Pemeriksaan Penunjang

 Pemeriksaan laboratorium : Darah lengkap, urine, kimia darah, analisa gas

darah.
 CT-Scan (dengan atau tanpa kontras : mengidentifikasi luasnya lesi,
perdarahan, determinan ventrikuler, dan perubahan jaringan otak.
 MRI : digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif.
 Cerebral Angiography: menunjukkan anomali sirkulasi cerebral, seperti
perubahan jaringan otak sekunder menjadi udema, perdarahan dan trauma.
 X-Ray : mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur
garis (perdarahan, edema), fragmen tulang. Ronsent Tengkorak maupun
thorak.
 CSF, Lumbal Punksi : dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan
subarachnoid.
 ABGs : Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernafasan
(oksigenasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial.
 Kadar Elektrolit : Untuk mengkoreksi  keseimbangan elektrolit sebagai akibat
peningkatan tekanan intrakranial.

2.7 Penatalaksanaan Medis

Penatalaksanaan medik cedera kepala yang utama adalah mencegah terjadinya

cedera otak sekunder. Cedera otak sekunder disebabkan oleh faktor sistemik seperti
hipotensi atau hipoksia atau oleh karena kompresi jaringan otak. (Tunner, 2016)
Pengatasan nyeri yang adekuat juga direkomendasikan pada pendertia cedera kepala
(Turner, 2016)
Penatalaksanaan umum adalah:
1. Nilai fungsi saluran nafas dan respirasi
2. Stabilisasi vertebrata servikalis pada semua kasus trauma
3. Berikan oksigenasi
4. Awasi tekanan darah
 5. Kenali tanda-tanda shock akibat hipovelemik atau neurogenik
6. Atasi shock
7. Awasi kemungkinan munculnya kejang.
Tindakan terhadap peningktatan TIK yait u:
A. Pemantauan TIK dengan ketat
B. Oksigenisasi adekuat
C. Pemberian manitol
D. Penggunaan steroid
E. Peningkatan kepala tempat tidur

2.8 Manifestasi Klinis

- Hilangnya kesadaran kurang dari 30 menit atau lebih

- Kebingungan
- Pucat
- Mual dan muntah
- Nyeri kepala
- Terdapat hematoma
- Kecemasan
- Sukar untuk dibangunkan
- Bila fraktur, mungkin adanya ciran serebrospinal yang keluar dari hidung
(rhinorrohea) dan telinga (otorrhea) bila fraktur tulang temporal.
Peningkatan tekanan darah, penurunan frekuensi nadi, peningkatan pernafasan

2.9 Komplikasi

A. Perdarahan intra cranial

B. Kejang
C. Parese saraf cranial
D. Meningitis atau abses otak
E. Infeksi pada luka atau sepsis
 F. Edema cerebri
G. Timbulnya edema pulmonum neurogenik, akibat peningkatan TIK
H. Kebocoran cairan serobospinal
I. Nyeri kepala setelah penderita sadar

2.10 Management Keperawatan

1. Pengkajian Primer
Airway
Kepatenan jalan napas, apakah ada sekret,, darah/muntahan, hambatan jalan
napas.
Breathing
Pola napas, frekuensi pernapasan, kedalaman pernapasan, irama pernapasan,
tarikan dinding dada, penggunaan otot bantu pernapasan, pernapasan cuping
hidung.
Circulation
Frekuensi nadi, tekanan darah, adanya perdarahan, kapiler refill.
Disability
Tingkat kesadaran, GCS, adanya nyeri.
Exposure
Suhu, lokasi luka.
2. Pengkajian Sekunder
Anamnesis
Identitas klien meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia muda), jenis
kelamin (banyak laki-laki, karena ngebut-ngebutan dengan motor tanpa
pengaman helm), pedidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal
dan jam masuk rumah sakit, nomor register, diagnosa medis.
Keluhan utama yang sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan
kesehatan tergantung dari seberapa jauh dampak trauma kepala disertai
penurunan tingkat kesadaran.
 Riwayat Penyakit Saat Ini
Tanyakan kapan cedera terjadi. Bagaimana mekanismenya. Apa penyebab
nyeri/cedera. Darimana arah dan kekuatan pukulan?
Riwayat Penyakit Dahulu
Apakah klien pernah mengalami kecelakaan/cedera sebelumnya, atau kejang/
tidak. Apakah ada penyakti sistemik seperti DM, penyakit jantung dan
pernapasan. Apakah klien dilahirkan secara forcep atau vakum. Apakah pernah
mengalami gangguan sensorik atau gangguan neurologis sebelumnya. Jika
pernah kecelakaan bagimana penyembuhannya. Bagaimana asupan nutrisi. 
Riwayat Penyakit Keluarga
Mengkaji adanya anggota terdahulu yang menderita hipertensi dan diabetes
melitus.
Riwayat Alergi
Apakah pasien mempunyai riwayat alergi makanan maupun obat-obatan.
Pengkajian Psiko, Sosio, Spiritual
Pengkajian mekanisme koping yang digunakan klien untuk menilai respons
emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya. Apakah ada dampak yang
timbul pada klien, yaitu timbul ketautan akan kesadaran, rasa cemas. Adanya
perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesukaran untuk
berkomunikasi akibat gangguan bicara. Pola persepsi dan konsep diri
didapatkan klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, dan
tidak kooperatif. Karena klein harus menjalani rawat inap maka apakah keadaan
ini memberi dampak pada status ekonomi kilen, karena biaya perawatan dan
pengobatan memerlukan dana yang tidak sedikit. Cedera otak memerlukan dana
pemeriksaan, pengobatan, dan perawatan dapat mengacaukan keuangan
keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan
pikiran klein dan keluarga.

1. Data yang perlu dikaji

 1. Identitas Klien: untuk mengkaji status klien (nama, umur, jenis kelamin,
agama, pendidikan, alamat, pekerjaan, status perkawinan)
2. Riwayat kesehatan: diagnosa medis, keluhan utama, riwayat penyakit
sekarang, riwayat kesehatan terdahulu terdiri dari penyakit yang pernah
dialami, alergi, imunisasi, kebiasaan/pola hidup, obat-obatan yang
digunakan, riwayat penyakit keluarga
3. Genogram
4. Pengkajian Keperawatan (11 pola Gordon)
5. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum, tanda vital
2. Pengkajian Fisik (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi): kepala, mata,
telinga, hidung, mulut, leher, dada, abdomen, urogenital, ekstremitas,
kulit dan kuku, dan keadaan lokal.
Perlu dilakukan pengkajian yang lebih menyeluruh dan mendalam dari
berbagai aspekuntuk mengetahui permasalahan yang ada pada klien dengan
cidera otak berat dan trauma pada abdomen, sehingga dapat ditemukan
masalah-masalah yang ada pada klien. Prinsip umum yang dapat dilakukan
untuk mengkaji permasalahan pada pasien yaitu dengan B6:
1. Breathing : Kompresi pada batang otak akan mengakibatkan gangguan
irama jantung, sehingga terjadi perubahan pada pola napas, kedalaman,
frekuensi maupun iramanya, bisa berupa Cheyne Stokes atau Ataxia
breathing. Napas berbunyi, stridor, ronkhi, wheezing
(kemungkinankarena aspirasi), cenderung terjadi peningkatan produksi
sputum pada jalan napas. Trauma tumpul pada abdomen dapat
menimbulkan munculnya pembengkakan organ intraabdomen
sehingga terjadi kompresi diafragma yang dapat menimbulkan
frekuensi pernapasan meningkat.
2. Blood : Efek peningkatan tekanan intrakranial terhadap tekanan darah
bervariasi. Tekanan pada pusat vasomotor akan meningkatkan
transmisi rangsangan parasimpatik ke jantung yang akan
mengakibatkan denyut nadi menjadi lambat, merupakan tanda
 peningkatan tekanan intrakranial. Perubahan frekuensi jantung
(bradikardia, takikardia yang diselingi dengan bradikardia, disritmia).
Kerusakan jaringan vaskuler pada abdomen dapat menyebabkan
terjadinya perdarahan masif sehingga terjadi potensial komplikasi
perdarahan intraabdomen.
3. Brain :Gangguan kesadaran merupakan salah satu bentuk manifestasi
adanya gangguan otak akibat cidera kepala. Kehilangan kesadaran
sementara, amnesia seputar kejadian, vertigo, sinkope, tinitus,
kehilangan pendengaran, baal pada ekstrimitas.
Bila perdarahan hebat/luas dan mengenai batang otak akan terjadi
gangguan pada nervus cranialis, maka dapat terjadi :
1. Perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan, perhatian,
konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh emosi/tingkah laku dan
memori)
2. Perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamannya, diplopia,
kehilangan sebagian lapang pandang, foto fobia
3. Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri), deviasi pada
mata.
4. Terjadi penurunan daya pendengaran, keseimbangan tubuh.
5. Sering timbul hiccup/cegukan oleh karena kompresi pada nervus
vagusmenyebabkan kompresi spasmodik diafragma.
6. Gangguan nervus hipoglosus. Gangguan yang tampak lidah jatuh
kesalah satu sisi, disfagia, disatria, sehingga kesulitan menelan.
7. Pemeriksaan GCS
 8. Pengkajian saraf kranial :

4. Bladder : Pada cidera kepala dan abdomen sering terjadi gangguan

berupa retensi, inkontinensia urin, ketidakmampuan menahan miksi.
5. Bowel : Terjadi penurunan fungsi pencernaan: bising usus lemah,
mual, muntah (mungkin proyektil), kembung dan mengalami
perubahan selera. Gangguan menelan (disfagia) dan terganggunya
proses eliminasi alvi.
6. Bone :Pasien cidera kepala sering datang dalam keadaan parese,
paraplegi. Pada kondisi yang lama dapat terjadi kontraktur karena
imobilisasi dan dapat pula terjadi spastisitas atau ketidakseimbangan
antara otot-otot antagonis yang terjadi karena rusak atau putusnya
hubungan antara pusat saraf di otak dengan refleks pada spinal selain
itu dapat pula terjadi penurunan tonus otot.

2. Diagnosa Keperawatan

1. Resiko perfusi jaringan serebral berhubungan dengan

cedera kepala (SDKI D.0017)
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
benda asing dalam jalan napas (D.0001)

3. Kerusakan integritas kulit beruhubungan dengan penurunan mobilitas

(D.0139)
 Rencana Keperawatan (Intervensi)
No SDKI SLKI SIKI Rasional

1 Resiko perfusi Setelah dilakukan tindakan Manajemen Peningkatan Tekanan 1. Mengetahui status sirkulasi
jaringan serebral keperawatan selama 1 x 30 Intrakranial (I.06194) perifer dan adanya kondisi
berhubungan dengan menit diharapkan gangguan Observasi : abnormal pada tubuh
cedera kepala perfusi jaringan serebral tidak
1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK
terjadi dengan 2. Monitor tanda dan gejala TIK 2. Mengetahui adanya
(mis.tekanan darah meningkat,tekanan perubahan akibat gangguan
Kriteria hasil: nadi melebar) sirkulasi perifer
1. Tingkat kesadaran 3. Monitor status pernafasan 3. Menghindari cedera untuk
meningkat (Skor 5) 4. Monitor intake dan cairan output meminimalkan luka
5. Monitor cairan serebropinalis 4. Mengurangi penekanan agar
2. Tekanan intrakranial (mis.warna dan konsistensi) perfusi tidak terganggu
menurun (skor 5) Terapeutik: 5. Obat-obatan untuk
1. Meminimalkan stimulus dengan meningkatkan sattus perfusi
3. Sakit kepala menurun (skor
menyediakan lingkungan yang tenang 6. Mengurangi kecemasan
5)
2. Berikan posisi semi fowler keluarga
4. Nilai rata-rata tekanan 3. Cegah terjadi nya kejang 7. Membantu mempercepat
darah membaik (skor 5) 4. Pertahankan suhu tubuh normal kesembuhan klien
Kolaborasi :
5. Tekanan darah diastolik 1. Kolaborasi pemberian deuretik
membaik (skor 5) osmosis,jika perlu
2. Kolaborasi pemberian sedasi dan anti
6. Gelisah menurun (skor 5)
konvulsan,jika perlu
3. Kolaborasi pemberian pelunak tinja,jika
perlu

2 Bersihan jalan nafas Setelah di lakukan tindakan Intervensi : Manajemen jalan nafas ( SIKI Observasi :
 tidak efektif 1x30 menit di harpakan
berhubungan dengan bersihan jalan nafas tidak
benda asing dalam efektif berkurang dengan
jalan nafas
Kriteria hasil : (SLKI
L.010001)
1. Produksi
sputum,sekret,darah dan
muntahan berkurang (Skor 5)
3. Kerusakan integritas Setelah di lakukan tindakan
kulit berhubungan 1x30 menit di harapkan
dengan penurunan kerusakan integritas kulit
monilitas mulai membaik dengan
kriteria hasil :
1. Nyeri berkurang (skor 5)
2. Pendarahan berkurang
(skor 5)
3. Hematoma berkurang (skor
5)
L.01011 )
Observasi :
1.Monitor pola nafas ( frekuensi,
kedalaman, usaha napas )
2.Monitor sputum ( jumlah, warna, aroma )
Terapeutik :
1.Posisikan pasien semi fowler/fowler
2.Berikan minuman hangat Edukasi :
1. Ajarkan batuk efektif
Kolaborasi :
1. Pemberian bronkodilator
Perawatan Integritas Kulit :
Observasi :
1. Identifikasi penyebab gangguan
integritas kulit
Terapeutik :
1. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
2. Gunakan produk berbahan petroleum
atau minyak pada kulit kering
3. Hindari produk berbahan dasar alkohol
pada kulit
Edukasi :
1. Mengetahui jumlah, warnaa,
dan aroma sputum
2. Agar mengetahui ada atau
tidak nya bunyi nafas
tambahan
3. Istirahat yang ccukup akan
membantu proses
penyembuhan
Kolaborasi :
1.Membantu agar klien dapat
beristirahat
1. Dengan memakai pakaian
longgar,memperkecil kemungkinan
terjadi luka pada kulit
2. Kulit bersih dan kering
mencegah adanya kuman yang
dapat menyebabkan luka pada kulit
3. Mencegah terjadi nya decubitus
4. Mencegah resiko kerusakan
integritas kulit
5. Mencegah kerusakan integritas
kulit makin parah
6. Mengetahui perkembangan
kondisi pasien
7. Memastikan pasien
mengonsumsi nutrisi yang di
anjurkan
1. Anjurkan menggunakan pelembab

2. Anjurkan minum air yang cukup

3. Anjurkan meningkatkan nutrisi

4. Anjurkan menghindari terpapar suhu

ekstrem

5. Anjurkan mandi dan menggunakan

sabun secukupnya.

Kolaborasi :

1. Kolaborasi pemberian antibiotic,jika

perlu
 YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
Jalan Beliang No.110 Palangka Raya Telp. (0536) 3227707
E-Mail : stikesekaharap110@yahoo.com

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Devia

NIM : 2019.B.20.0502

Ruang Praktek : ROE

Tanggal Praktek : 29 November 2021

Tanggal & Jam Pengkajian : 29 November 2021/16.30 WIB

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. C

Umur : 16 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku/Bangsa : Dayak

Agama : Kristen protestan

Pekerjaan : Pelajar

Pendidikan : SMA

Status Perkawinan : Belum kawin (Single)

Alamat : Jl. G.S Rubay

Tgl MRS : 17 November 2021

Diagnosa Medis : Cedera Otak Berat (COB)

B. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN
1. Keluhan Utama :

Klien mengalami penurunan kesadaran (Hematom di kepala dan luka robek pada
bibir atas)

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Keluarga klien mengatakan bahwa klien Tn. C mengalami kecelakaan lalu lintas pada
hari rabu tgl 17-11-2021 dan klien di bawa ke rumah sakit doris sylvanus palangka raya
langsung dengan kondisi sudah tidak sadar dan di IGD pasien mengalami penurunan
kesadaran, hematoma pada mata sebelah kiri, hematoma di kepala, luka robek pada
bibir atas, terdapat luka robek 2 cm ditangan sebelah kiri, terdengar suara napas
tambahan, bedrest total, gerakan ekstremitas tidak terkoordinasi, kemudian Tn. C di
pindahkan ke ruang rawat inap ROE merah.
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)

Keluarga klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit kelurga seperti Hipertensi,
Jantung, dan tidak ada riwayat operasi
4. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit kelurga seperti Hipertensi,
Jantung

GENOGRAM KELUARGA :

Keterangan:

: Ayah

: Ibu

: Pasien
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :

Kesadaran Delirium, pasien tampak lemah

2. Status Mental :

a. Tingkat Kesadaran : Delirium

b. Ekspresi wajah : Tampak lesu

c. Bentuk badan : Tampak sangat lemah

d. Cara berbaring/bergerak : Terlentang

e. Berbicara : Bergumam (suara tidak jelas)

f. Suasana hati : -

g. Penampilan : Kurang rapi

h. Fungsi kognitif :
 Orientasi waktu : Pasien tidak sadar (tingkat kesadaran delirium)
 Orientasi Orang : Pasien tidak sadar (tingkat kesadaran delirium)
 Orientasi Tempat : Pasien tidak sadar (tingkat kesadaran delirium)
 i. Halusinasi :  Dengar/Akustic  Lihat/Visual  Agresif (mengerang)
j. Proses berpikir :  Blocking  Circumstansial  Flight oh ideas

 Kognitif

k. Insight :  Baik  Mengingkari  Menyalahkan orang lain

m. Mekanisme pertahanan diri :  Adaptif  Maladaptif

n. Keluhan lainnya : Tidak ada keluhan lain

3. Tanda-tanda Vital :

a. Suhu/T : 36,4 0C  Axilla  Rektal  Oral

b. Nadi/HR : 80 x/mnt
c. Pernapasan/RR : 25 x/mnt
d. Tekanan Darah/BP : 120/80 mm Hg
4. PERNAPASAN (BREATHING)

Bentuk Dada : Simetris

Kebiasaan merokok : Pasien tidak merokok

Batuk, sejak : Pasien tidak batuk

 Batuk darah, sejak : Pasien tidak ada batuk darah

 Sputum, warna : Tidak ada sputum
 Sianosis : Tidak ada sianosis
 Nyeri dada : Tidak ada nyeri dada
 Dyspnoe nyeri dada  Orthopnoe  Lainnya …….………..
  Sesak nafas  saat inspirasi  Saat aktivitas  Saat istirahat
Type Pernafasan  Dada  Perut  Dada dan perut

 Kusmaul  Cheyne-stokes  Biot

 Lainnya

Irama Pernafasan  Teratur  Tidak teratur

Suara Nafas  Vesukuler  Bronchovesikuler

 Bronchial  Trakeal

Suara Nafas tambahan  Wheezing  Ronchi kering

 Ronchi basah (rales)  Lainnya……………

Keluhan lainnya : Tidak ada keluhan lain

Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah keperawatan

5. CARDIOVASCULER (BLEEDING)

 Nyeri dada  Kram kaki  Pucat

 Pusing/sinkop  Clubing finger  Sianosis
 Sakit Kepala  Palpitasi  Pingsan
 Capillary refill  > 2 detik  < 2 detik
 Oedema :  Wajah  Ekstrimitas atas
  Anasarka  Ekstrimitas bawah

 Asites, lingkar perut 90 cm

 Ictus Cordis  Terlihat  Tidak melihat
Vena jugularis  Tidak meningkat  Meningkat

Suara jantung  Normal, Lup Dup

 Ada kelainan

Keluhan lainnya : Tidak ada keluhan lain

Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah keperawatan

6. PERSYARAFAN (BRAIN)
Nilai GCS : E : 1(tidak membuka mata dengan rangsangan apapun)
V : 2 (Suara tidak jelas)
M : 5 (Melokalisisr nyeri)
Total Nilai GCS : 8
Kesadaran :  Compos Menthis  Somnolent  Delirium

 Apatis  Soporus  Coma

Pupil :  Isokor  Anisokor

 Midriasis  Meiosis

Refleks Cahaya :  Kanan  Positif  Negatif

 Kiri  Positif  Negatif

 Nyeri, lokasi ………………………………..

 Vertigo  Gelisah  Aphasia  Kesemutan
 Bingung  Disarthria  Kejang  Trernor
 Pelo
Uji Syaraf Kranial :

Nervus Kranial I : Olfaktorius, klien dapat mencium bau makanan

Nervus Kranial II : Optikus, klien tidak dapat melihat dengan jelas (klien mengalami
penurunan kesadaran)

Nervus Kranial III : Okulomotoris, reaksi pupil isokor saat terkena cahaya

Nervus Kranial IV : Troklear, klien tidak dapat menggerakkan bola mata

keatas dan kebawah

Nervus Kranial V : Trigeminus, klien dapat merasakan sentuhan pada wajah

Nervus Kranial VI : Abdusen, klien dapat menggerakkan bola matanya

kesamping

Nervus Kranial VII : Fasialis, klien tidak dapat tersenyum

Nervus Kranial VIII : Akustikus, klien dapat mendengar suara perawat dan keluarga

Nervus Kranial IX : Glosofaringeus, klien dapat membedakan rasa pahit dan

manis

Nervus Kranial X : Fagus, klien mampu menelan

Nervus Kranial XI : Asesorius, klien dapat menggerakkan kepala dan

bahunya.

Nervus Kranial XII : Hipoglosus, klien dapat menggerakkan lidahnya.

Uji Koordinasi :

Ekstrimitas Atas : Jari ke jari  Positif  Negatif

Jari ke hidung  Positif  Negatif

Ekstrimitas Bawah : Tumit ke jempul kaki  Positif  Negatif

Uji Kestabilan Tubuh :  Positif  Negatif

Refleks :

Bisep :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala +2

Trisep :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala +2

 Brakioradialis :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala +2

Patella :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala +2

Akhiles :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala +2

Refleks Babinski  Kanan +/-  Kiri +/-

Refleks lainnya : ..........................................................................................

Uji sensasi : ..........................................................................................

..........................................................................................

Keluhan lainnya :

...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah keperawatan

7. ELIMINASI URI (BLADDER) :

Produksi Urine : 500 mlx/hr
Warna : Kuning
Bau : Memiliki ciri khas
 Tidak ada masalah/lancar  Menetes  Inkotinen

 Oliguri  Nyeri  Retensi

 Poliuri  Panas  Hematuri

 Dysuri  Nocturi

 Kateter  Cystostomi

Keluhan Lainnya : pasien terpasang kateter

Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah keperawatan

8. ELIMINASI ALVI (BOWEL) :
Mulut dan Faring
Bibir : Simetris

Gigi : Simetris dan kurang bersih

Gusi : Simetris, tidak ada pembekakan

Lidah : Simetris, tidak ada rasa sakit pada saat makan, minum, maupun menelan

Mukosa : Normal

Tonsil : Normal

Rectum : Normal

Haemoroid : Normal, tidak ada pembekakan

BAB : 1x/hr Warna : Kecoklatan Konsistensi : Lembek

Tidak ada masalah  Diare  Konstipasi  Kembung

 Feaces berdarah  Melena  Obat pencahar  Lavement
Bising usus : Normal

Nyeri tekan, lokasi : Tidak ada

Benjolan, lokasi : Tidak ada nbenjolan

Keluhan lainnya : Tidak ada keluhan lain

Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah keperawatan

9. TULANG - OTOT – INTEGUMEN (BONE) :

 Kemampuan pergerakan sendi  Bebas  Terbatas

 Parese, lokasi : Tidak ada parese

 Paralise, lokasi : Tidak ada paralise

 Hemiparese, lokasi : Tidak ada hemiparese

 Krepitasi, lokasi : Tidak ada krepitasi

  Nyeri, lokasi : Tidak ada nyeri

 Bengkak, lokasi : Bibir bagian atas

 Kekakuan, lokasi : Tidak ada kekakuan

 Flasiditas, lokasi : Tidak ada flasiditas

 Spastisitas, lokasi : Tidak ada spastisitas

 Ukuran otot  Simetris

 Atropi

 Hipertropi

 Kontraktur

 Malposisi

Uji kekuatan otot :  Ekstrimitas atas : Normal  Ekstrimitas bawah : Normal

 Deformitas tulang, lokasi : Tidak ada deformitas

 Peradangan, lokasi : Tidak ada peradangan

 Perlukaan, lokasi : Bibir bagian atas, luka robek pada kepala, dan luka robek
pada punggung tangan kiri.

 Patah tulang, lokasi : Tidak ada patah tulang

Tulang belakang  Normal  Skoliosis

 Kifosis  Lordosis

10. KULIT-KULIT RAMBUT

Riwayat alergi  Obat : Tidak ada alergi obat

 Makanan : Tidak ada alergi makanan

 Kosmetik : -

 Lainnya......................................................................

Suhu kulit  Hangat  Panas  Dingin

Warna kulit  Normal  Sianosis/ biru  Ikterik/kuning

  Putih/ pucat  Coklat tua/hyperpigmentasi

Turgor  Baik  Cukup  Kurang

Tekstur  Halus  Kasar

Lesi :  Macula, lokasi : Tidak ada maccula

 Pustula, lokasi : Tidak ada pastula

 Nodula, lokasi : Tidak ada nodula

 Vesikula, lokasi : Tidak ada vesikula

 Papula, lokasi : Tidak ada papula

 Ulcus, lokasi : Tidak ada ulcus

Jaringan parut lokasi : Punggung tangan kanan

Tekstur rambut : Halus

Distribusi rambut : Merata, agak kotor, tidak bercabang

Bentuk kuku  Simetris  Irreguler

 Clubbing Finger  Lainnya....................

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

11. SISTEM PENGINDERAAN :

a. Mata/Penglihatan

Fungsi penglihatan :  Berkurang  Kabur

 Ganda  Buta/gelap
Gerakan bola mata :  Bergerak normal  Diam

 Bergerak spontan/nistagmus

Visus : Mata Kanan (VOD) : 6/12

Mata kiri (VOS) : 6/12

Selera  Normal/putih  Kuning/ikterus  Merah/hifema

Konjunctiva  Merah muda  Pucat/anemic
 Kornea  Bening  Keruh

Alat bantu  Kacamata  Lensa kontak  Tidak terpasang kaca mata

Nyeri : Tidak ada nyeri

Keluhan lain: Tidak ada keluhan lain

b. Telinga / Pendengaran :

Fungsi pendengaran :  Berkurang  Berdengung  Tuli

c. Hidung / Penciuman:

Bentuk :  Simetris  Asimetris

 Lesi
 Patensi
 Obstruksi
 Nyeri tekan sinus
 Transluminasi
Cavum Nasal Warna………………….. Integritas……………..

Septum nasal  Deviasi  Perforasi  Peradarahan

 Sekresi, warna ………………………

 Polip  Kanan  Kiri  Kanan dan Kiri

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

12. LEHER DAN KELENJAR LIMFE

Massa  Ya  Tidak

Jaringan Parut  Ya  Tidak

Kelenjar Limfe  Teraba  Tidak teraba

Kelenjar Tyroid  Teraba  Tidak teraba

Mobilitas leher  Bebas  Terbatas

13. SISTEM REPRODUKSI
a. Reproduksi Pria

Kemerahan, Lokasi : Tidak ada kemerahan

Gatal-gatal, Lokasi : Tidak ada gatal-gatal

Gland Penis : Normal

Maetus Uretra : Tidak ada meatus uretra

Discharge, warna : Tidak ada

Srotum : Tidak ada

Hernia : Tidak ada hernia

Kelainan : Tidak ada kelainan

Keluhan lain : Tidak ada keluhan lain

a. Reproduksi Wanita

Kemerahan, Lokasi......................................................

Gatal-gatal, Lokasi.......................................................

Perdarahan .................................................................

Flour Albus ..............................................................

Clitoris .......................................................................

Labis ....................................................................

Uretra ....................................................................

Kebersihan :  Baik  Cukup  Kurang

Kehamilan : ……………………………………

Tafsiran partus : ……………………………………

Keluhan lain......................................................................................................

...........................................................................................................................
 Payudara :

 Simetris  Asimetris

 Sear  Lesi

 Pembengkakan  Nyeri tekan

Puting :  Menonjol  Datar  Lecet  Mastitis

Warna areola : Kecoklatan

ASI  Lancar  Sedikit  Tidak keluar

Keluhan lainnya.................................................................................................
...........................................................................................................................

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

D. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit : -

2. Nutrisida Metabolisme

TB : 175 Cm

BB sekarang : 68 Kg

BB Sebelum sakit : 71 Kg

Diet :

 Biasa  Cair  Saring  Lunak

Diet Khusus :

 Rendah garam  Rendah kalori  TKTP

 Rendah Lemak  Rendah Purin  Lainnya……….

 Mual

 Muntah…………….kali/hari

Kesukaran menelan  Ya  Tidak

Rasa haus  Ya  Tidak

Keluhan lainnya : Tidak ada masalah keperawatan

 Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum Sakit
Frekuensi/hari 3x/hari 2x/hari
Porsi 1 porsi makan ¼ porsi makan

Nafsu makan Kurang Normal

Jenis Makanan Sayuran, daging, dan nasi Sayuran, daging dan
nasi
Jenis Minuman Air putih Air putih
Jumlah minuman/cc/24 1000 cc/24 jam 1500 cc/24 jam
Jam
Kebiasaan makan Pagi, siang dan malam Pagi dan malam
Keluhan/masalah Kurang nafsu makan Tidak ada keluhan

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3. Pola istirahat dan tidur : Sebelum sakit pasien tidur malam dari jam 22.00-05.00 WIB,
tidur siang 30 menit, Setelah sakit pasien mengalami penurunan kesadaran (tingkat
kesadaran delirium)
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

4. Kognitif : Pasien terlihat gelisah dengan penyakit yang di derita sekarang

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

5. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran ) :
Gambaran diri : Klien menyukai tubuhnya.
Ideal diri : Klien ingin cepat sembuh dari
sakitnya.
Identitas diri : Klien adalah seorang laki-laki
Harga diri : Klien merasa sedih dengan
kondisinya.
Peran diri : Klien adalah seorang pelajar SMA
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
6. Aktivitas Sehari-hari : Pasien adalah seorang pelajar SMA, aktivitas nya sehari-hari
adalah belajar. Jika hari minggu pasien rutin mengikuti ibadah di gereja

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

7. Koping –Toleransi terhadap Stress : Klien adalah seorang siswa pelajar SMA, orang tua
pasien pekerjaan nya swasta. Biaya perawatan di RS di tanggung BPJS.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

8. Nilai-Pola Keyakinan : Tidak di temukan tindakan yang bertentangan dengan keyakinan

pasien
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

SOSIAL - SPIRITUAL

1. Kemampuan berkomunikasi : Pasien tidak mampu berkomunikasi dengan baik (pasien

mengalami penurunan kesadaran).

2. Bahasa sehari-hari : Pasien menggunakan Bahasa daerah dan Bahasa Indonesia dalam
keseharian nya.

3. Hubungan dengan keluarga : Hubungan dengan keluarganya baik, harmonis, terlihat ibu,
ayah dan tante pasien yang menjaga

4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain : Klien kooperatif dengan segala

tindakan yang diberikan oleh petugas kesehatan, dan dapat bekerjasama dengan keluarga.

5. Orang berarti/terdekat : Ibu dan ayah klien

6. Kebiasaan menggunakan waktu luang : Main dengan teman-teman

7. Kegiatan beribadah : Setiap hari minggu klien rutin ke gereja untuk beribadah
DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATORIUM, PENUNJANG LAINNYA)
 E. PENATALAKSANAAN MEDIS

No Nama obat Dosis pemberian Indikasi

1. Inj. Ranitidine 50 mg IV Menangani produksi asam
berlebihan di dalam
lambung
2. Inj. Ondansentron Mencegah mual dan
8 mg IV muntah pasca operasi

3. Inj. Antrain 1 gr IV Menurunkan

demam,meringankan rasa
sakit, nyeri sendi, nyeri
otot,.
4. Inf. Manitol 200 cc IV Mengurangi tekanan
dalam otak,tekanan dalam
bola mata, dan
pembekakan otak.
5. Phenitoin Gamp dlm 100 Ml Mencegah dan meredakan
NS 0,9 % kejang dan mengatasi rasa
nyeri.
6. Inj. Tetagram 250 IM Mencegah infeksi tetanus,
tetanus adalah dimana
terjadi nya kejang pada
otot
7. Inf. NaCl 0,9 % 20 tpm Iv Menggantikan cairan
tubuh yang hilang.
 ANALISA DATA

DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN MASALAH

DATA OBYEKTIF PENYEBAB
Ds : Kelurga klien
mengatakan bahwa klien
mengalami kecelakaan lalu
lintas dan klien di bawa ke
rumah sakit doris dengan
kondisi sudah tidak sadar

Do :
 Klien mengalami
penurunan kesadaran E= Cedera otak Resiko perfusi jaringan
1 V=2 M = 5 serebral
Nilai : 8 (Delirium)
 Bedrest total
 Hematom di dahi sebelah
kiri
 Hematom pada mata
sebelah kiri
 Klien tampak pucat
 Tanda – tanda vital
Suhu : 36,4 0C
Nadi : 80 x/m
TD : 120/80 mmHg
RR : 25 x/m
SPO2 : 96 %

2. Ds : Orang tua klien

mengatakan klien tampak
gelisah dan sesak napas

Do : Kerusakan neurovaskuler Pola napas tida efektif

 Klien terpasang
oksigen simple mask 5
liter menit
 Kesadaran Delirium
 GCS 8
 Tanda – tanda vital
Suhu : 36,4 0C
Nadi : 80 x/m
TD : 120/80 mmHg
RR : 25 x/m
SPO2 : 96 %
 PRIORITAS MASALAH

No Diagnosa Keperawatan Dasar

1. Resiko perfusi jaringan serebral berhubungan dengan pendarahan otak di buktikan
dengan pasien mengalami penurunan kesadaran. GCS 8, tingkat kesadaran delirium.
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neovaskuler dibuktikan dengan
pasien tampak gelisah dan sesak nafas. Tanda – tanda vital Suhu : 36,4 0C Nadi : 80
x/m
TD : 120/80 mmHg, RR : 25 x/m, SPO2 : 96 %
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. C

Ruang Rawat : ROE

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

Dx 1 : Resiko perfusi sere b ral Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi penyebab 1. Untuk mengetahui penyebab
tidak efektif b.d penurunan keperawatan diharapkan peningkatan TIK peningkatan TIK
aliran darah ke otak di tandai keadekuatan aliran darah 2. Monitor tanda gejala 2. Untuk mengetahui Monitor
dengan kesadaran menurun serebral untuk menunjang peningkatan TIK tanda gejala peningkatan TIK
fungsi otak meningkat dengan 3. Monitor status pernapasan 3. Untuk mengetahui status
kriteria hasil : 4. Monitor intake dan output pernapasan klien
1. Tidak ada tanda tanda cairan 4. Untuk mengetahui intake dan
peningkatan tekanan 5. Monitor tanda-tanda vital ouput cairan
intrakranial 6. Minimalkan stimulus 5. Agar klien merasa tenang
2. Tingkat kesadaran membaik dengan menyediakan 6. Untuk mengetahui suhu
lingkungan yang tenang tubuh normal
7. Pertahankan suhu tubuh
normal
Kolaborasi pemberian sedasi
dan anti konvulsan jika perlu

Dx 2 : Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor pola napas 1. Untuk mengetahui
b.d kerusakan neurovaskuler keperawatan selama 1 x 24 (frekuensi, kedalaman, frekuensi, kedalaman dan
ditandai dengan peningkatan jam, maka diharapkan pola usaha napas) usaha napas
frekuensi napas nafas efektif dengan 2. Monitor bunyi napas 2. Untuk mengetahui apakah
Kriteria hasil : tambahan terdapat bunyi napas
1. Frekuensi napas membaik 3. Monitor sputum jika ada tambahan
2. Dispnea menurun 4. Pertahankan kepatenan 3. Agar klien tidak sesak
jalan napas napas
5. Berikan oksigen 4. Agar jalan napas klien
Kolaborasi pemberian paten
bronkodilator ekspektoran jika 5. Agar klien tidak sesak
perlu Untuk mengurangi sesak nafas
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda tangan dan

Jam Nama Perawat
1. Rabu, 1 Desember 1. Mengidentifikasi penyebab S : Orang tua klien mengatakan
peningkatan TIK
2021/09.00 WIB klien masih belum sadar
2. Memonitor tanda gejala
peningkatan TIK O:
3. Memonitor status
1. Tidak terdapat peningkatan
pernapasan
4. Memonitor intake dan kesadaran
output cairan
2. Klien gelisah
5. Memonitor tanda-tanda vital
6. Meminimalkan stimulus 3. Klien mengalami
dengan menyediakan
penurunan
lingkungan yang tenang
7. Mempertahankan suhu kesadaran E= 1 V=2 M = 5
tubuh normal
Nilai : 8 (Delirium)Bedrest
Mengkolaborasi pemberian
total
sedasi dan anti konvulsan jika
4. Hematom di dahi sebelah
perlu
kiri
5. Hematom pada mata
sebelah kiri
6. Tidak terjadi kejang
7. TTV
2. Rabu, 1 Desember Suhu : 36,30
2021/09.00 WIB Nadi : 126 x/m
TD : 137/79 mmHg
SPO2 : 98 %
RR : 23 x/m
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Memonitor pola napas
(frekuensi, kedalaman,
S : Orang tua klien mengatakan
usaha napas)
2. Memonitor bunyi napas klien masih gelisah
tambahan
O:
3. Memonitor sputum jika ada
4. Mempertahankan kepatenan 1. Klien tampak sesak
jalan napas
2. Somnolent GCS 8 Delirium
5. Memberikan oksigen
6. Mengkolaborasi pemberian (E1 V2 M5)
bronkodilator ekspektoran RR : 23 x/m
jika perlu 3. Klien menggunakan Simple
mask 5 L/menit
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi