ASUHAN KEPERAWATAN NYERI AKUT PADA KLIEN CEDERA KEPALA

RINGAN DI RSUD Dr. R. Soedarsono

KOTA PASURUAN

Dosen Pembimbing :
Ayu Dewi Nastiti, S.Kep. Ns. M.Kep
Disusun oleh :
Adil Firdaus
192303102084

PRODI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER KAMPUS PASURUAN
2019/2020
LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN
Asuhan Keperawatan NYERI AKUT PADA KLIEN CEDERA KEPALA di
RSUD Dr. R. Soedarsono

Telah disahkan pada:

Hari :
Tanggal :

Mahasiswa Pembimbing Institusi

(Adil Firdaus) (Ayu Dewi Nastiti, S.Kep.Ns. M.Kep)

NIM.192303102084 NRP. 760019053

Mengetahui
Koordinator Program Studi Diploma III Keperawatan
Universitas Jember Kampus Pasuruan

(Ayu Dewi Nastiti, S.Kep.Ns.,M.Kep)

NIP. 760019053
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi Cidera Kepala

Cedera kepala merupakan cedera yang meliputi trauma kulit kepala ,
tengkorak, dan otak ( Morton , 2012 ) . Cedera kepala dapat mengenai calvaria
dan atau basis crani serta organ organ di dalamnya , dimana kerusakan tersebut
bersifat non-degeneratif atau non-kongenital yang disebabkan oleh gaya
mekanik dari luar sehingga timbul gangguan fisik , kognitif maupun sosial serta
berhubungan dengan atau tanpa penurunan tingkat kesadaran . Cedera kepala
ringan menimbulkan luka nyeri pada pasien . Nyeri merupakan pengalaman
sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan
jaringan yang aktual atau potensial digambarkan dalam hal kerusakan
sedemikian rupa ( International Association for the Study of Pain ) . Masalah
nyeri pada pasien cidera kepala ringan ini memerlukan penunjang keperawatan
yang baik.
B. Etiologi
Penyebab dari cedera kepala adalah adanya trauma pada kepala meliputi

trauma oleh benda/serpihan tulang yang menembus jaringan otak , efek dari

kekuatan atau energy yang diteruskan ke otak dan efek percepatan dan

perlambatan ( ekselerasi-deserelasi ) padaotak.

Menurut Rosjidi ( 2007 ) , penyebab cedera kepala antara lain :

1. Kecelakaan kendaraan bermotor atau sepeda dan mobil

2. Kecelakaan pada saat olahraga , anak dengan ketergantungan

3. Cedera akibat kekekrasan

4. Benda tumpul , Kerusakan terjadi hanya terbatas pada daerah dimana dapat

merobek otak.
 5. Kerusakan menyebar karena kekuatan benturan , biasanya lebih berat sifatnya

6. Benda tajam . kerusakan terjadi hanya terbatas pada daerah dimana di dapat

merobek otak , misalnya tertembak peluru atau benda tajam .

C. Tanda dan Gejala Cidera Kepala

Cedera kepala dapat diklasifikasikan berdasarkan mekanisme keparahan

dan morfologi cidera :

a. Berdasarkan patologi

1) Cidera kepala primer

Adalah kelainan patologi otak yang timbul segera akibat langusng dari

trauma.

Pada cidera primer dapat terjadi : memar otak , laserasi

2) Cidera kepalan sekunder

Adalah kelainan patologi otak disebabkan kelainan biokimia , metabolisme ,

fisiologi yang timbul setelah trauma .

b. Menurut jenis cidera

1) Cedera kepala terbuka dapat menyebabkan fraktur tulang tengkorak dan

laserasi diameter . Trauma yang menembus tengkorak dan jaringan otak

2) Cedera kepala tertutup dapat disamakan pada pasien dengtan gegar otak

ringan dengan cedera serebral yang luas

c. Menurut berat ringannya berdasarkan GCS ( Glasgown coma scale )

1) Cedera kepala ringan :

(a) GCS 14-15

 (b) Dapat terjadi kehilangan kesadaran , amnesia , tetapi kurang dari 30

menit

(c) Muntah dan sakit kepala

2) Cedera kepala sedang :

(a) GCS 9-13

(b) Dapat terjadi kehilangan kesadaran , amnesia tetapi lebih dari 30 menit

tetapi kurang dari 24 jam

(c) Dapat mengalami fraktur tengkorak

3) Cedera kepala berat

(a) GCS 3-8

(b) Kehilangan kesadaran dan amnesia lebih dari 24 jam

(c) Kehilangan keseimbangan dalam berjalan

D. Patofisiologi Cidera Kepala

Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa

dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel-sel saraf hampir seluruhnya

melalui proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi

kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan

gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar

metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg %, karena akan menimbulkan

koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh,

sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala-gejala

permulaan disfungsi cerebral.

 Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi
kebutuhan oksigen melalui proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan
dilatasi pembuluh darah. Pada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan
terjadi penimbunan asam laktat akibat metabolisme anaerob. Hal ini akan
menyebabkan asidosis metabolik.
Dalam keadaan normal cerebral blood flow (CBF) adalah 50 - 60 ml /
menit / 100 gr. jaringan otak, yang merupakan 15 % dari cardiac output.
Trauma kepala meyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup aktivitas
atypical-myocardial, perubahan tekanan vaskuler dan udem paru. Perubahan
otonom pada fungsi ventrikel adalah perubahan gelombang T dan P dan
disritmia, fibrilasi atrium dan vebtrikel, takikardia.
Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler,
dimana penurunan tekanan vaskuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan
berkontraksi . Pengaruh persarafan simpatik dan parasimpatik pada pembuluh
darah arteri dan arteriol otak tidak begitu besar.
Cedera kepala menurut patofisiologi dibagi menjadi dua:
1. Cedera kepala primer
Akibat langsung pada mekanisme dinamik (acclerasi-decelerasi otak) yang
menyebabkan gangguan pada jaringan.
Pada cedera primer dapat terjadi:
 Gegar kepala ringan
 Memar otak
 Laserasi
2. Cedera kepala sekunder
Pada cedera kepala sekunder akan timbul gejala, seperti:
 Hipotensi sistemik
 Hipoksia
 Hiperkapnea
 Udema otak
 Komplikai pernapasan
 Infeksi / komplikasi pada organ tubuh yang lain
 Trauma
Pathway Kepala

Ekstra Kranial Tulang Kranial Intra Kranial

Terputusnya kontinuitas jaringan Terputusnya kontinuitas Jaringan otak rusak
Resiko Perdarahan
kulit, otot, dan vaskuler jaringan tulang (kontusio laserasi)

 Perubahan autoregulasi
Perdarahan dan Hemastoma Gangguan Suplai Darah Resiko infeksi  Oedema serebral
Nyeri Akut

Iskemia Kejang
Perubahan sirkulasi CSS Kerusakan
Resikomemori
Gangguan neurologis  Bersihan jalan nafas
ketidakefektifan
vokal  Obstruksi jalan nafas
Hipoksia perfusi jaringan otak
Peningkatan TIK  Dispnea
Resiko kekurangan Defisit neurologi  Henti nafas
volume cairan  Perubahan pola nafas
Gilus Medialis lobus  Mual muntah
temporalis tergeser  Papilodema Gangguan persepsi
Resiko cedera Tonsil cerebrum
Kompresi bergeser
medulla
 Pandangan kabur sensori
 Penurunan fungsi
Imobilisasi oblongata Ketidakefektifan
Herniasi unkus Hambatan bersihan jalan nafas
pendengaran
mobilitas fisik 2. 2 Bagan Pathway Masalah Keperawatan Trauma Kepala
 Nyeri Ansietas
kepala

Mesenfalon tertekan

Mesenfalon tertekan
E. Pemeriksaan Penunjang

1) Foto polos tengkorak ( skull X-ray ) : digunakan untuk mendeteksi perubahan

stuktur tulang ( fraktur ) , perubahan stuktur garis ( perdarahan , edema ) fragmen

tulang.

2) Angiografi serebral : menunjukan anomaly sirkulasi serebral seperti perubahan

jaringan otak sekunder menjadi edema , perdarahan dan trauma

3) Pemeriksaan MRI : digunakan sama seperti CT scan

4) CT scan : Mengidentifikasi luasnya lesi perdarahan , perubahan jaringan otak.

Pemeriksaan laboraturium : darah lenkap , urine , kimia darah , analisa gas darah.

F. Penatalaksanaan Cidera kepala

Pedoman penilaian awal:

1) Menilai jalan nafas

2) Menilai pernafasan

3) Menilai sirkulasi

4) Obat kejang

Kejang komerulsif dapat terjadi setelah cidera kepala dan harus diobati mula-mula

diberikan diazepam 10 mg IV bolus dapat diulang 3x bila masih kejang , bila masalah

kejang diberi fenition 15 mg/kg BB IV bolus , kecepatan tidak melebihi 50 mg/mnt.

5) Menilai tingkat keparahan

(a) Ringan

Skala GCS 14-1Tidak ada kehilangan kesadaran Pasien dapat mengeluh nyeri dan

pusing Pasien dapat menderita despresi , laserasi kulit kepala Tidak ada kriteria

cedera sedang , berat

(b) Sedang
 GCS 9-13 ( konfusi , latergi , atau stupor ) Amnesia pasca trauma Muntah Kejang

Tanda kemungkinan Fr. Cranum

(c)Berat

GCS 3-8 ( koma ) Penurunan kesadaran Cedera kepala/renetrasi

Menilai GCS ( Glasgown coma scale ) :

1) Buka mata ( E )

4 : Spontan

3 : Dengan perintah

2 : Dengan rangsanagan , nyeri

1 : Tidak ada reaksi

2) Respon motoric ( M )

6 : Mengikuti perintah

5 : Melokalisir nyeri

4 : Menghindari nyeri

3 : Fleksi abnormal

2 : Ektensi abnormal

1 : Tidak ada gerakan

3) Respon verbal ( V )

5 : Orientasi baik

4 : Disorietasi tempat dan waktu

3 : Bicara kacau

2 : Menggerang

1 : Tidak ada suara

 KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
A. Primary survey
a) Airway and Servical Control
Hal yang pertama di nilai pada pasien closed fraktur femur adalah
kelancaran airway , meliputi pemeriksaan tidak hanya obstruksi jalan
nafas yang dapat disebabkan benda asing , tidak ada penumpukan sekret
dan tidak mengalami kelemahan reflek batuk ( kartikawati , 2011 )
b) Breathing dan Ventilation
Pemeriksaan breathing pada pasien closed fraktur femur di dapatkan
pernafasan yang spontan dan irama yang teratur , tidak ada suara nafas
tambahan.
c) Circulation Hemorrhage Control
Pemeriksaan circulation pada pasien close fraktur femur di dapatkan
tanda -tanda seperti perubahan tekanan darah dan nadi , edema , sianosis ,
area ekstremitas bawah , ekstremitas bawah dingin.
d) Disability
Pemeriksaan disabilty pada pasien close fraktur fermur ditemukan
yang sama seperti kasus nyata yaitu kesadaran composmentis , GCS 4,5,6
dan reaksi pupil isokor.
e) Exposure and Environment Control
Pemeriksaan exposure dan environment pada pasien close fraktur
fermur didapatkan ada pembekakan , deformitas , luka memar , crepitasi ,
nyeri tekan di kaki kiri bawah.
f) Folley Catheter
Pemeriksaan folley catheter digunakan apabila dugaan rupture uretra
yang ditandai dengan adanya darah dilubang uretra , hematoma pada
skrotum atau pada colek dubur letak prostat tinggi atau tidak teraba.
g) Gastric tube
Kateter lambung dipakai untuk mengurangi distensi lambung dan
mencegah muntah . Isi lambung yang pekat akan mengakibatkan NGT
tidak berfungsi , lagi pula pemansangan sendiri dapat mengakibatkan
muntah . Darah dalam lambung dapat disebabkan darah tertelan ,
 pemasangan NGT yang traumatik atau perlukaan lambung . Bila lamian
kribosa patah ( fraktur basis krani anterior ) atau diduga patah , kateter
lambung harus dipasang melalui mulut untuk mencegah masuknya NGT
dalam rongga otak .
h) Head monitor , Pulse Oxymeter , Pemeriksaan radiologi
Monitor hasil resusitasi di dasarkan pada ABC penderita menurut
kartikawati ( 2011 ) meliputi :
A : seharusnya sudah di atasi.
B : pemantauan laju infus ( sekaligus memantau airway ) dan kalau ada
Pulse oxymeter
C : tekanan darah , tekanan nadi , suhu tubuh dan jumlah urin setiap jam .
bila ada sebaiknya terpasang monitor ECG ( Electro Cardio Grafi ) .
Pemakaian foto rontgen harus selektif dan jangan menggangu proses
resusitasi . Pada penderita trauma tumpul harus dilakukan 3 foto rutin
yaitu servikal thoraks ( Ap ) . Foto servikal Ap harus terlihat ke 7 ruas
tulang servika , apabila tidak terlihat harus dengan menarik kedua bahu
ke arah kaudal , ataupun dengan smimmer’s view.
B. Secondary survey
Menurut Musliha ( 2010 ) , secondary survey meliputi :
a) Fokus assesment
Anamnesa harus lengkap karena akan memberi gambaran mengenai cedera
yang mungkin diderita.
A : Alergi
M : Medikasi atau obat-obatan
P : Penyakit sebelumnya yang diderita
L : Last meal ( terakhir makan jam berapa , bukan penyebab cedera )
E : Event , hal – hal yang bersangkutan dengan sebab cedera
b) Head to Toe Asssesment
Meliputi pemeriksaan inspeksi , auskultasi , palpasi dan perkusi.
(1) Kulit kepala
Seluruh kulit kepala diperiksa . Cukup sering terjadi bahwa penderita
yang tampak cedera ringan , tiba – tiba ada darah di lantai yang berasal
dan tetesan luka di belakang kepala .
(2) Wajah
 Ingat prinsip “ Look , Listen , Feel ’’ apabila ada cidera disekitar mata
jangan lupa untuk memeriksa mata , karena pembekakan mata akan
menyebabkan pemeriksaan mata selanjutnya sulit.
(a) Mata
Periksa mata kornea ada cidera atau tidak , pupil mengenai isocor
serta reflek cahaya , acies campus.
(b) Hidung
Apabila ada pembekakan lakukan palpasi akan kemungkinan
krepitasi dan suatu fraktur.
(c) Zygoma
Apabila ada pembekakan jangan lupa mencari krepitasi akan
terjadinya fraktur zygoma
(d) Telinga
Periksa dengan senter mengenai ke utuhan membran timpani
atauadanya hematimpanum.
(e) Rahang atas
Periksa stabilitas rahang atas
(f) Rahang bawah
Periksa adanya fraktur
(g) Perhatikan adanya fraktur basis crania
 Brail hematom ( mata panda )
 Bloody rinohea ( pendarahan hidung )
 Bloody Oterhe ( Perdarahan telinga )
 Battle sign ( Lebam di belakang telinga )
(3) Leher
Pada pemeriksaan leher , kolar terpaksa dilepas , jangan untuk seorang
tetap melakukan fiksasinpada kepala . Untuk leher daerah belakang
kalau akan dilakukan inspeksi penderita harus dimiringkan dengan Log
Roll .
Inspeksi-palpasi ( DCAP-BLS-TIC-JVD )
D : tidak terdapat deformitas
C : tidak terdapat contusio
A: tidak terdapat abrasi
P : tidak terdapat penetrasi
 B : tidak terdapat burn
L : tidak terdapat laserasi
S : tidak terdapat sweling
T : tidak terdapat tenderness
I : tidak terdapat instability
C : tidak terdapat crepitasi
J : tidak terdapat juguler
V : tidak terdapat Vena
D : tidak terdapat distensi
(4) Thoraks
Pemeriksaan dilakukan dengan Look-Listen-Feel , Inspeksi-Palpasi
( DCAP-BLS ) :
D : tidak terdapat deformitas ( perubahan bentuk )
C : tidak terdapat contusio ( memar )
A : tidak terdapat abrasi ( babras )
P : tidak terdapat penetrasi ( tusukan/tembus )
B : tidak terdapat burn ( luka bakar )
L : tidak terdapat laserasi ( robek )
S : tidak terdapat sweling ( bengkak )
(5) Abdomen
Inspeksi ( DCAP-BLS ) :
D : tidak terdapat deformitas ( perubahan bentuk )
C : tidak terdapat contusio ( memar )
A : tidak terdapat abrasi ( babras )
P : tidak terdapat penetrasi ( tusukan/tembus )
B : tidak terdapat burn ( luka bakar )
L : tidak terdapat laserasi ( robek )
S : tidak terdapat sweling ( bengkak )
Palpasi pada 4 kuadran : apabila perut seperti papan , tanda adanya
perdarahan internal.
(6) Pelvis
Inspeksi – Palpasi ( DCAP-BLS-TIC ) :
D : tidak terdapat deformitas
C : tidak terdapat contusio
 A: tidak terdapat abrasi
P : tidak terdapat penetrasi
B : tidak terdapat burn
L : tidak terdapat laserasi
S : tidak terdapat sweling
T : tidak terdapat tenderness
I : tidak terdapat instability
C : tidak terdapat crepitasi
Jika ada primary survey ditemukan nyeri pada pelvis maka ITC tidak
diperiksa lagi .
(7) Genetalia
Inspeksi pada daerah meatus uretra atau paling luar , adanya perdarahan
, pembekakan dan memar
(8) Ekstermitas bawah
Pemeriksaan dilakukan dengan fraktur femur , Inspeksi-Palpasii
( DCAP-BLS-TIC-PMS-ROM ) :
D : tidak terdapat deformitas
C : tidak terdapat contusio
A: tidak terdapat abrasi
P : tidak terdapat penetrasi
B : tidak terdapat burn
L : tidak terdapat laserasi
S : tidak terdapat sweling
T : tidak terdapat tenderness
I : tidak terdapat instability
C : tidak terdapat crepitasi
P : terdapat pulse
M : terdapat motorik
S : terdapat sensorik
ROM : terdapat rango of motion
Ekstermitas atas , pemeriksaan dimulai dari garis tengah tubuh
( klavikula , bahu lengan tangan ) Inspeksi-Palpasi ( DCAP-BLS-
TIC ) :
D : tidak terdapat deformitas
 C : tidak terdapat contusio
A: tidak terdapat abrasi
P : tidak terdapat penetrasi
B : tidak terdapat burn
L : tidak terdapat laserasi
S : tidak terdapat sweling
T : tidak terdapat tenderness
I : tidak terdapat instability
C : tidak terdapat crepitasi
(9) Bagian punggung
Pemeriksaan punggung dilakukan dengan log roll atau memiringkan
penderita dengan tetap menjaga kesegarisan. Pada saat ini dapat
dilakukan pemeriksaan punggung dengan Inspeksi-Palpasi ( DCAP-
BLS-TIC ) :
D : tidak terdapat deformitas
C : tidak terdapat contusio
A: tidak terdapat abrasi
P : tidak terdapat penetrasi
B : tidak terdapat burn
L : tidak terdapat laserasi
S : tidak terdapat sweling
T : tidak terdapat tenderness
I : tidak terdapat instability
C : tidak terdapat crepitasi
 Pengkajian fisik
a. Riwayat kesehatan meliputi : keluhan utama , kapan cedera terjadi , penyebab
cedera , riwayat tak sadar , amnesia , riwayat kesehatan yang lalu dan riwayat
kesehatan keluarga .
b. Pemeriksaan fisik head to toe
c. Keadaan umum ( tingkat kesadaran dan kondisi umum klien )
d. Pemeriksaan persistem dan pemeriksaan fungsional
e. Fraktur tengkorak : jenis fraktur , luka terbuka , perdarahan konjungtiva ,
rinorhea ,otorhea , ekimosis periorbital , gangguan pendengaran .
 f. Tingkat kesadaran : adanya perubahan mental seperti lebih sensitive ,
gelisah , stupor , koma.
g. Saraf cranial : adanya anosmia , agnosea , kelemahan gerakan otot mata ,
vertigo.
h. Kognitif : amnesia postrauma , disorientasi , amnesia retrogat , gangguan
bahasa dan kemampuan matematika.
i. Rangsangan meningeal : kaku kuduk , kernig , brudzinskhi.
j. Jantung : disritmia jantung.
k. Respirasi : roles ronchi , napas cepat dan pendek , takipnea , gangguan pola
nafas .
l. Fungsi sensori : lapang pandang , diplopia , gangguan persepsi , gangguan
pendengaran , gangguan sensasi raba.
m. Test diagnostic
n. Radiologi : CT-Scan , MRI , ditemukan adanya edema serebri , hematoma
serebral , herniasi otak.
o. Pemeriksaan darah : HB , HT , Trombosit , dan Elektrolit.
p. Pemeriksaan urine : Penggunaan obat obatan
2. Diagnosa keperawatan
a. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen cedera fisik
b. Resiko Infeksi berhubungan dengan Gangguan intergritas kulit
c. Resiko aspirasi berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran

Konsep Diagnosa Keperawatan

1. DEFINISI
Pengalaman sensori danemosional yang tidak menyenangkanyang muncul
akibat kerusakan jaringanyang aktual atau potensial ataudigambarkan dalam hal
kerusakansedemikian rupa (InternationalAssociation for the study of
Pain):awitan yang tiba-tiba atau lambat danintensitas ringan hingga berat
denganakhir yang dapat diantisipasi ataudiprediksi dan berlangsung 6 bulan

2. BATASAN KARAKTERISTIK

 Bukti nyeri dengan mengunakan standar daftar periksa nyeri untuk pasien
yang tidak dapat mengungkapkannya (mis., neonatal infant pain scale, pain
assessment check list for senior with limited abilitd to comunicate)
 Diforesis
  Dilatasi pupil
 Ekspresi wajah nyeri (mis., mata kurang bercahaya, tampak kacau, gerakan
mata berpencar atau tetap pada satu fokus, meringis)
 Fokus menyempit (mis., persepsi waktu, proses berpikir, interaksi dengan
orang dengan lingkungan)
 Fokus pada diri sendiri
 Keluhan tentang intensitas menggunakan standar skala nyeri (mis., skala
Wong-Baker FACES skala analog visual, skala penilaian numerik)
 Keluhan tentang karakteristik nyeri dengan menggunakan standar instrumen
nyeri (mis., McGill Paint Questionnaire, Brief Paint Infentory)
 Laporan tentang perilaku nyeri/perubahan aktifitas (mis., anggota keluarga,
pemberi asuhan)
 Mengekspresikan perilaku (mis., gelisa, merengek, menangis, waspada)
 Perilaku distraksi
 Perubahan pada parameter fisiologis (mis., tekanan darah, frekuensi jantung,
frekuensi pernapasan, saturasi oksigen, end/tidal karbondioksida (C02)
 Perubahan sisi untuk menghindari nyeri
 Perubahan selera makan
 Purtus asa
 Sikap melindungi area nyeri
 Sikap tubuh melindungi

3. Faktor yang Berhubungan

 Agens cedera biologis (mis., infeksi, iskemia, neoplasma)
 Agens cedera fisik (mis., apses, amputasi, luka bakar, terpotong, mengangkat
berat, konsedur bedah, trauma, olaragah berlebihan)
 Agens cedera kimiawi (mis., luka bakar, kapsaisin, metilen klorida, agen
mustard)
3. Intervensi keperawatan

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1. a. Nyeri Akut berhubungan Kontrol nyeri : Manajemen nyeri :
dengan Agen cedera fisik • Mengendalikan nyeri dari
sering menunjukkan (a) Lakukan pengkajian nyeri
menjadi jarang secara komprehensif ,
menunjukkan termasuk lokasi ,
• Menggambarkan faktor
penyebab dari sering karakteristik , durasi ,
menunjukkan menuju jarang frekuensi , kualitas dan faktor
ditunjukkan
predisposisi.
• Menggunakan tindakan
pengurangan ( nyeri ) tanpa (b) Dukung istirahat / tidur yang
analgesik dari sering adekuat untuk membantu
menunjukkan menuju jarang
ditunjukkan. penurunan nyeri
• Melaporkan nyeri yang (c) Ajarkan teknik non
terkontrol dari sering
farmakologi
menunjukkan menuju jarang
ditunjukkan . (d) Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
a/nalgesik pertama kali .
(e) Kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian terapi
analgesik
 DAFTAR PUSTAKA
NANDA, Diagnosa Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi 2018-2020
Bulechek, M.G, dkk. (2013). Nursing Interventions Classification (NIC), 6th
Indonesian edition. Indonesia : Mocomedia
Moorhead Sue, dkk. (2013). Nursing Outcomes Classification (NOC), 5th Indonesian
edition. Indonesia : Mocomedia
http://repository.poltekkes-denpasar.ac.id/708/3/BAB%20II_2.pdf ( Diakses pada 24 Juni
2020)
https://www.academia.edu/8818901/Asuhan_Keperawatan_CKR_Cedera_Kepala_Ringan
(Diakses 25 juni 2020)
 FORMAT PENGKAJIAN

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn.S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 20 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Pabrik
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Rejoso Kab.Pasuruan
No. registrasi : 10XXXX
Tgl. MRS : 10 November 2019
Tgl. pengkajian : 10 November 2019
Diagnosa medis : CKR

B. DATA SUBYEKTIF
1. Keluhan utama / alasan masuk rumah sakit
Pasien mengalami kecelakaan dengan sepedamotor dengan sepeda motor.
Pasien mengeluh pusing , kepala terasa berat , leher terasa sakit.
2. Keluhan saat pengkajian
Saat pengkajian pasien mengeluh nyeri pada kepala bagian belakang, nyeri
terasa ada lalu tidak ada . Skala nyeri 6, nyeri hilang timbul dan berlangsung
lama .

C. MEKANISME KEJADIAN
Keluarga Pasien mengatakan pada tanggal 10 November 2019 pukul 11.00 Tn.S
mengalami kecelakaan lalu lintas , pasien mengeluh pusing , nyeri kepala dan terasa
berat , nyeri pada leher , abrasi pada kaki kiri , lalu pasien dibawah ke IGD RSUD R
Soedarsono pada tanggal 10 November 2019 . P : Nyeri meningkat jika dibuat gerak ,
Q : terasa berat , R : dikepala bagian belakang , S : 6 , T : hilang timbul .
D. SAMPLE
Sign and symptom :
K/U lemah
Wajah Grimace
GCS 456
Kesadaran Composmentis
Alergi :
Pasien tidak memiliki alergi pada makanan/minuman dan obat-obatan
Medication :
Keluarga mengatakan pasien tidak sedang mengkonsumsi obat obatan
Pertinent medical history :
Klien tidak memiliki riwayat penyakit menular atau keturunan yang pernah
dideritanya.
Last meal and medication :
Pasien terakhir makan nasi sebelum kecelakaan pukul 08.00
Event surrounding this incident :
Pasien sebagai pengendara sepeda motor dan tertabrak pengendara motor lainya
kemudian pasien terjatuh dengan posisi kepala bagian belakang membentur aspal
terlebih dahulu.

E. DATA SUBYEKTIF
2. Airway
Pada jalan nafas pasien paten dan tidak ada sumbatan pada jalan napas
3. Breathing
RR 22x/mnt , tidak terdapat pernapasan cuping hidung, tidak terdapa retraksi
intercostae, tidak ada otot bantu pernapasan, dan tidak ada suara tambahan
saat bernapas
4. Circulation
Tekanan darah 100/80mmHg, Crt > 3detik, akral hangat , gerakan dada
simetris , Nadi 79x/menit , TD : 100/80 mmHg
5. Disability
Kesadaran composmentis , GCS : E=4 V=5 M=6, pupil isokor
6. Eksposure and environment
 Contusio pada kepala bagian belakang 2 cm , Abrasio pada jari kaki kiri 3 cm ,
Abrasio pada jari tangan kanan 2 cm , Abrasio pada jari tangan kiri 3 cm.
7. Full set of vital sign and five intervention
 TTV :
-Kesadaran : Composmentis
-GCS : 4,5,6
-TD :100/80mmHg
-N : 79x/mnt
-RR : 22x/mnt
-S : 37,2
 Intrepertasi EKG : Tidak ada
 Pemasangan Ngt : Tidak ada
 Nasal canul (+)
 Hasil Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 8,8g/dl 13-16 g/dl
Trombosit 200.000 150.000-450.000g/dl
Leukosit 12.000 5.000-10.000/ul
Hematokrit 30 40-48

 Terapi Medis :
a. Infus NS 21 tetes/menit
b. Pemberian obat :
- Injeksi Santagesik 3x1 gr IV
- Injeksi Ceftriaxone 3x1 gr IV
- Injeksi Citicolin 2x250 mg IV
- Gentamicin salep
8. Give comfort measures (farmakologis, non farmakologis)
Skala nyeri : 6
P : Nyeri meningkat jika dibuat gerak
Q : terasa berat
R : dikepala bagian belakang
S:6
T : hilang timbul
 Farmakologis : pemberian obat pereda nyeri
Non farmakologis : Memberikan lingkungan yang nyaman, relaksasi nafas
dalam

9. History (Head to toe examination)

a. Observasi umum / keadaan umum
k/u lemah , GCS 4 5 6 , kesadaran composmentis , pasien mengeluh
pusing nyeri kepala dan terasa berat , nyeri pada leher , abrasi pada jari
tangan kanan dan kiri , abrasi pada jari kaki kaki kiri
b. Kepala dan leher
Kepala : Deformitas (-) , Contusion (+) kepala belakang 2 cm , Abrasi
(-) , Penetrasi (-) , Burn (-) , Laserasi (-) , Swelling (-) , Tenderness (-) ,
Instabillty ( - ) , Crepitasi (-).
Leher : Deformitas (-) , Contunsion (+) , Abrasi (-) , Penetrasi (-) ,
Burn (-) , Laserasi (-) , Swelling (+) terpasang servical collar ,
Tenderness (-) , Instability (-) , Crepitasi (-) , JVD (-)
c. Thorak
I : paru-paru kiri dan kanan simestris, tidak ada retraksi interkosta,
tidak ada penggunaan otot bantu nafas, RR=24x/mnt
P : Tidak ada nyeri tekan
P : Sonor
A : Tidak ada suara nafas tambahan
d. Abdomen
I : Datar
A : Bising usus 13x/mnt
P : Timpani
P : Tidak terjadi distensi abdomen
e. Genetalia
Tidak ada lesi, tidak terpasang catheter
f. Ekstremitas dan punggung
Tidak ada jejas atau oedem pada punggung, kekuaan otot : tangan
kanan =5, tangan kiri=5, kaki kanan=5, kaki kiri=2, kaki bagian distal
terlihat pucat dan dingin, crt >3 detik .
g. Integument
Warna kulit sawo matang terlihat jejas dibagian paha kiri, terpasang
infus pada tangan kanan

Perawat

NIM.
 ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah Keperawatan

DS : Klien mengatakan Trauma Kepala Nyeri Akut .
nyeri pada kepala bagian
belakang dan terasa berat. Tulang Kranial
- Nyeri Kepala
P : Nyeri jika dibuat Terputusnya kontinuitas
bergerak jaringan kulit
Q : terasa berat
R : dikepala bagian
Nyeri akut
belakang
T : Hilang timbul

DO :
- K/U Lemah
- GCS 4,5,6
- Kesadaran
Composmentis
TTV :
TD : 100/80 mmHg
N : 79x/menit
RR : 22x/menit
S : 37,2oC
- Skala nyeri : 6
- Abrasio pada jari
kaki kiri
- Abrasio pada jari
tangan kanan dan
kiri
- Wajah grimace
- Terpasang servikal
collar
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : Tn.S
Umur : 20th
No Tanggal Muncul Diagnosa Keperawatan Tgl Teratasi TTD
1 11 November 2019 Nyeri Akut berhubungan dengan 20 November 2019
11.00 Agen cedera fisik 08.50
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Tn.S
Umur : 20 Tahun
No TGL Dx Keperawatan NOC NIC TTD
1 11-11- Nyeri Akut berhubungan dengan 1. Kontrol Nyeri 1. Manajemen Nyeri
19 Agen cedera fisik (a) Mengendalikan nyeri dari sering (a) Lakukan pengkajian nyeri
menunjukkan menjadi jarang
menunjukkan secara komprehensif , termasuk
(b) Menggambarkan faktor penyebab lokasi , karakteristik , durasi ,
dari sering menunjukkan menuju
frekuensi , kualitas dan faktor
jarang ditunjukkan
(c) Menggunakan tindakan pengurangan predisposisi.
( nyeri ) tanpa analgesik dari sering (b) Dukung istirahat / tidur yang
menunjukkan menuju jarang
ditunjukkan. adekuat untuk membantu
(d) Melaporkan nyeri yang terkontrol penurunan nyeri
dari sering menunjukkan menuju
(c) Ajarkan teknik non
jarang ditunjukkan .
2. Tingkat Nyeri farmakologi
(a) Nyeri yang dilaporkan dari cukup (d) Monitor vital sign sebelum dan
berat menuju ringan
(b) Mengerinyit dari cukup berat menuju sesudah pemberian analgesik
ringan pertama kali .
3. Tingkat kecemasan
(e) Kolaborasi dengan dokter untuk
(a) Tidak dapat beristirahat dari cukup
berat menuju cukup ringan pemberian terapi analgesik
4. Keparahan cidera fisik
(a) Lecet pada kulit dari cukup berat
menuju ringan .
 CATATAN KEPERAWATAN
Nama : Tn.S
Umur : 20 tahun
No.D Tgl/Jam Tindakan TTD
x Kep
1 11-11-19

11.00 1. Menentukan lokasi , karakteristik , kualitas dan keparahan

nyeri
P : nyeri jika dibuat bergerak
Q : terasa berat
R : dikepala bagian belakang
S:4
11.10 T : hilang timbul
2. Monitor tanda-tanda vital
TD : 110/80 mmHg
RR : 22x/menit
N : 79x/menit
11.15 S : 37,2oC
3. Mendukung istirahat / tidur yang adekuat untuk
membantu penurunan nyeri , dengan cara
memaksimalkan ( membuka sketsel ) ventilasi yang
11.20 ada , membatasi pengunjung , dan merapikan tempat
tidur , meminta pengunjung tidak berisik dan mengatur
12.30 pencahayaan sesuai keinginan pasien
4. Mengajarkan tentang teknik non farmakologi yaitu
teknik distraksi dan relaksasi
5. Memberikan obat obatan dan memeriksa cairan infus
- Infus NS 21 tpm
- Injeksi santagesik 1 gr IV
- Injeksi cheftriaxone 1 gr IV
- Injeksi citicolin 1x250 mg IV
1 12-11-19

11.00 1. Menentukan lokasi , karakteristik , kualitas dan

keparahan nyeri
P : nyeri jika dibuat bergerak
Q : terasa berat
R : dikepala bagian belakang
 S:4
11.10 T : hilang timbul
2. Monitor tanda-tanda vital
TD : 110/80 mmHg
RR : 22x/menit
N : 79x/menit
11.15 S : 36,2oC
3. Mendukung istirahat / tidur yang adekuat untuk
membantu penurunan nyeri , dengan cara
memaksimalkan ( membuka sketsel ) ventilasi yang ada ,
11.20 membatasi pengunjung , dan merapikan tempat tidur ,
meminta pengunjung tidak berisik dan mengatur
12.30 pencahayaan sesuai keinginan pasien
4. Mengajarkan tentang teknik non farmakologi yaitu teknik
distraksi dan relaksasi
5. Memberikan obat obatan dan memeriksa cairan infus
- Infus NS 21 tpm
- Injeksi santagesik 1 gr IV
- Injeksi cheftriaxone 1 gr IV
- Injeksi citicolin 1x250 mg IV
- Pemberian salep gentamicin
 EVALUASI
Nama : Tn.S
Umur : 20 tahun
No.dx Tanggal Tanggal
Kep 11-11-2019 ( 11.10 ) 12-11-2019 ( 11.05 )
1 S : Klien mengatakan terasa nyeri pada kepala S : Klien mengatakan terasa nyeri pada kepala bagian
bagian belakang dan terasa berat saat dibuat gerak belakang dan terasa berat saat dibuat gerak sedikit
P : nyeri jika dibuat bergerak berkurang
Q : terasa berat P : nyeri jika dibuat bergerak
R : dikepala bagian belakang Q : terasa berat
T : hilang timbul R : dikepala bagian belakang
O: T : hilang timbul
- K/U lemah O:
- GCS 4,5,6 - K/U lemah
- Kesadaran composmentis - GCS 4,5,6
- TTV - Kesadaran composmentis
TD : 100/80 mmHg - TTV
RR : 22x/menit TD : 100/80 mmHg
N : 79x/menit RR : 22x/menit
S : 37,2oC N : 79x/menit
- Abrasio pada jari kaki sebelah kiri S : 36,2oC
- Abrasio pada jari tangan kanan dan kiri - Abrasio pada jari kaki sebelah kiri
- Skala nyeri : 5 - Abrasio pada jari tangan kanan dan kiri
- Terpasang servical collar - Skala nyeri : 3
- Terpasang servical collar
A : Masalah Belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi