PRAKTEK LAPANGAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN

MANAJEMEN BENCANA II LAPORAN PENDAHULUAN DAN

ASUHAN KEPERAWATAN

Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Pada Pasien Cidera Kepala Ringan Di

IGD RSUD dr. R.Soedarsono Kota Pasuruan

Oleh : Khoirotul Inayah

Nim : 172303102142

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWAAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
KAMPUS PASURUAN
2019/2020
 LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Pada Pasien Cidera Kepala Ringan Di IGD
RSUD dr. R.Soedarsono Kota Pasuruan

Telah disahkan pada :

Hari :
Tanggal :

Mahasiswa Pembimbing Institusi

( Khoirotul Inayah ) ( Ns. Ida Zuhroidah.

S.Kep.M.Kes )
NIM.172303102142 NIP.197905092006042023

LAPORAN PENDAHULUAN
1. KONSEP MEDIS
A. Definisi Cidera Kepala
Cedera kepala merupakan cedera yang meliputi trauma kulit kepala ,
tengkorak, dan otak ( Morton , 2012 ) . Cedera kepala dapat mengenai calvaria
dan atau basis crani serta organ organ di dalamnya , dimana kerusakan tersebut
bersifat non-degeneratif atau non-kongenital yang disebabkan oleh gaya
mekanik dari luar sehingga timbul gangguan fisik , kognitif maupun sosial serta
berhubungan dengan atau tanpa penurunan tingkat kesadaran . Cedera kepala
ringan menimbulkan luka nyeri pada pasien . Nyeri merupakan pengalaman
sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan
jaringan yang aktual atau potensial digambarkan dalam hal kerusakan
sedemikian rupa ( International Association for the Study of Pain ) . Masalah
nyeri pada pasien cidera kepala ringan ini memerlukan penunjang keperawatan
yang baik.
B. Etiologi
Penyebab dari cedera kepala adalah adanya trauma pada kepala meliputi

trauma oleh benda/serpihan tulang yang menembus jaringan otak , efek dari

kekuatan atau energy yang diteruskan ke otak dan efek percepatan dan

perlambatan ( ekselerasi-deserelasi ) padaotak.

Menurut Rosjidi ( 2007 ) , penyebab cedera kepala antara lain :

1. Kecelakaan kendaraan bermotor atau sepeda dan mobil

2. Kecelakaan pada saat olahraga , anak dengan ketergantungan

3. Cedera akibat kekekrasan

4. Benda tumpul , Kerusakan terjadi hanya terbatas pada daerah dimana dapat

merobek otak.

5. Kerusakan menyebar karena kekuatan benturan , biasanya lebih berat

sifatnya
 6. Benda tajam . kerusakan terjadi hanya terbatas pada daerah dimana di dapat

merobek otak , misalnya tertembak peluru atau benda tajam .

C. Tanda dan Gejala Cidera Kepala

Cedera kepala dapat diklasifikasikan berdasarkan mekanisme keparahan

dan morfologi cidera :

a. Berdasarkan patologi

1) Cidera kepala primer

Adalah kelainan patologi otak yang timbul segera akibat langusng dari

trauma.

Pada cidera primer dapat terjadi : memar otak , laserasi

2) Cidera kepalan sekunder

Adalah kelainan patologi otak disebabkan kelainan biokimia , metabolisme ,

fisiologi yang timbul setelah trauma .

b. Menurut jenis cidera

1) Cedera kepala terbuka dapat menyebabkan fraktur tulang tengkorak dan

laserasi diameter . Trauma yang menembus tengkorak dan jaringan otak

2) Cedera kepala tertutup dapat disamakan pada pasien dengtan gegar otak

ringan dengan cedera serebral yang luas

c. Menurut berat ringannya berdasarkan GCS ( Glasgown coma scale )

1) Cedera kepala ringan :

(a) GCS 14-15

(b) Dapat terjadi kehilangan kesadaran , amnesia , tetapi kurang dari 30 menit

(c) Muntah dan sakit kepala

 2) Cedera kepala sedang :

(a) GCS 9-13

(b) Dapat terjadi kehilangan kesadaran , amnesia tetapi lebih dari 30 menit tetapi

kurang dari 24 jam

(c) Dapat mengalami fraktur tengkorak

3) Cedera kepala berat

(a) GCS 3-8

(b) Kehilangan kesadaran dan amnesia lebih dari 24 jam

(c) Kehilangan keseimbangan dalam berjalan

D. Patofisiologi Cidera Kepala

Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa

dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel-sel saraf hampir seluruhnya

melalui proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi

kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan

gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar

metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg %, karena akan menimbulkan

koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh,

sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala-gejala

permulaan disfungsi cerebral.

Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi

kebutuhan oksigen melalui proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan
dilatasi pembuluh darah. Pada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan
terjadi penimbunan asam laktat akibat metabolisme anaerob. Hal ini akan
menyebabkan asidosis metabolik.
 Dalam keadaan normal cerebral blood flow (CBF) adalah 50 - 60 ml / menit
/ 100 gr. jaringan otak, yang merupakan 15 % dari cardiac output.
Trauma kepala meyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup aktivitas
atypical-myocardial, perubahan tekanan vaskuler dan udem paru. Perubahan
otonom pada fungsi ventrikel adalah perubahan gelombang T dan P dan disritmia,
fibrilasi atrium dan vebtrikel, takikardia.
Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler,
dimana penurunan tekanan vaskuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan
berkontraksi . Pengaruh persarafan simpatik dan parasimpatik pada pembuluh darah
arteri dan arteriol otak tidak begitu besar.
Cedera kepala menurut patofisiologi dibagi menjadi dua:
1. Cedera kepala primer
Akibat langsung pada mekanisme dinamik (acclerasi-decelerasi otak) yang
menyebabkan gangguan pada jaringan.
Pada cedera primer dapat terjadi:
 Gegar kepala ringan
 Memar otak
 Laserasi
2. Cedera kepala sekunder
Pada cedera kepala sekunder akan timbul gejala, seperti:
 Hipotensi sistemik
 Hipoksia
 Hiperkapnea
 Udema otak
 Komplikai pernapasan
 Infeksi / komplikasi pada organ tubuh yang lain
 Trauma
Kepala

Ekstra Kranial Tulang Kranial Intra Kranial

Terputusnya kontinuitas jaringan
kulit, otot, dan vaskuler
Perdarahan dan Hemastoma
Perubahan sirkulasi CSS
Peningkatan TIK
Gilus Medialis lobus
temporalis tergeser
Herniasi unkus
Mesenfalon tertekan
Mesenfalon tertekan
Terputusnya kontinuitas Jaringan otak rusak
Resiko Perdarahan
jaringan tulang (kontusio laserasi)
 Perubahan autoregulasi
Gangguan Suplai Darah Resiko infeksi  Oedema serebral
Nyeri Akut
Iskemia Kejang
Resiko
Kerusakan memori
Gangguan neurologis  Bersihan jalan nafas
ketidakefektifan
vokal  Obstruksi jalan nafas
Hipoksia perfusi jaringan otak
 Dispnea
Resiko kekurangan Defisit neurologi  Henti nafas
volume cairan  Perubahan pola nafas
 Mual muntah
 Papilodema
Resiko cedera Tonsil cerebrum bergeser Gangguan persepsi
 Pandangan kabur Kompresi medulla sensori
 Imobilisasi
Penurunan fungsi oblongata Ketidakefektifan
Hambatan bersihan jalan nafas
pendengaran mobilitas fisik
Ansietas
 Nyeri kepala
E. Pemeriksaan Penunjang

1) Foto polos tengkorak ( skull X-ray ) : digunakan untuk mendeteksi

perubahan stuktur tulang ( fraktur ) , perubahan stuktur garis ( perdarahan ,

edema ) fragmen tulang.

2) Angiografi serebral : menunjukan anomaly sirkulasi serebral

seperti perubahan jaringan otak sekunder menjadi edema , perdarahan dan

trauma

3) Pemeriksaan MRI : digunakan sama seperti CT scan

4) CT scan : Mengidentifikasi luasnya lesi perdarahan , perubahan

jaringan otak. Pemeriksaan laboraturium : darah lenkap , urine , kimia

darah , analisa gas darah.

F. Penatalaksanaan Cidera kepala

Pedoman penilaian awal:

1) Menilai jalan nafas

2) Menilai pernafasan

3) Menilai sirkulasi

4) Obat kejang

Kejang komerulsif dapat terjadi setelah cidera kepala dan harus diobati

mula-mula

diberikan diazepam 10 mg IV bolus dapat diulang 3x bila masih kejang ,

bila masalah kejang diberi fenition 15 mg/kg BB IV bolus , kecepatan

tidak melebihi 50 mg/mnt.

5) Menilai tingkat keparahan

(a) Ringan

Skala GCS 14-1Tidak ada kehilangan kesadaran Pasien dapat

mengeluh nyeri dan pusing Pasien dapat menderita despresi , laserasi

kulit kepala Tidak ada kriteria cedera sedang , berat

(b) Sedang

GCS 9-13 ( konfusi , latergi , atau stupor ) Amnesia pasca trauma

Muntah Kejang Tanda kemungkinan Fr. Cranum

(c)Berat

GCS 3-8 ( koma ) Penurunan kesadaran Cedera kepala/renetrasi

Menilai GCS ( Glasgown coma scale ) :

1) Buka mata ( E )

4 : Spontan

3 : Dengan perintah

2 : Dengan rangsanagan , nyeri

1 : Tidak ada reaksi

2) Respon motoric ( M )

6 : Mengikuti perintah

5 : Melokalisir nyeri

4 : Menghindari nyeri

3 : Fleksi abnormal

2 : Ektensi abnormal

1 : Tidak ada gerakan

3) Respon verbal ( V )

5 : Orientasi baik
 4 : Disorietasi tempat dan waktu

3 : Bicara kacau

2 : Menggerang

1 : Tidak ada suara

2. KONSEP KEPERAWATAN
1. Pengkajian
A. Primary survey
a) Airway and Servical Control
Hal yang pertama di nilai pada pasien closed fraktur femur adalah
kelancaran airway , meliputi pemeriksaan tidak hanya obstruksi jalan nafas
yang dapat disebabkan benda asing , tidak ada penumpukan sekret dan
tidak mengalami kelemahan reflek batuk ( kartikawati , 2011 )
b) Breathing dan Ventilation
Pemeriksaan breathing pada pasien closed fraktur femur di dapatkan
pernafasan yang spontan dan irama yang teratur , tidak ada suara nafas
tambahan.
c) Circulation Hemorrhage Control
Pemeriksaan circulation pada pasien close fraktur femur di dapatkan
tanda -tanda seperti perubahan tekanan darah dan nadi , edema , sianosis ,
area ekstremitas bawah , ekstremitas bawah dingin.
d) Disability
Pemeriksaan disabilty pada pasien close fraktur fermur ditemukan yang
sama seperti kasus nyata yaitu kesadaran composmentis , GCS 4,5,6 dan
reaksi pupil isokor.
e) Exposure and Environment Control
Pemeriksaan exposure dan environment pada pasien close fraktur
fermur didapatkan ada pembekakan , deformitas , luka memar , crepitasi ,
nyeri tekan di kaki kiri bawah.
f) Folley Catheter
 Pemeriksaan folley catheter digunakan apabila dugaan rupture uretra
yang ditandai dengan adanya darah dilubang uretra , hematoma pada
skrotum atau pada colek dubur letak prostat tinggi atau tidak teraba.
g) Gastric tube
Kateter lambung dipakai untuk mengurangi distensi lambung dan
mencegah muntah . Isi lambung yang pekat akan mengakibatkan NGT
tidak berfungsi , lagi pula pemansangan sendiri dapat mengakibatkan
muntah . Darah dalam lambung dapat disebabkan darah tertelan ,
pemasangan NGT yang traumatik atau perlukaan lambung . Bila lamian
kribosa patah ( fraktur basis krani anterior ) atau diduga patah , kateter
lambung harus dipasang melalui mulut untuk mencegah masuknya NGT
dalam rongga otak .
h) Head monitor , Pulse Oxymeter , Pemeriksaan radiologi
Monitor hasil resusitasi di dasarkan pada ABC penderita menurut
kartikawati ( 2011 ) meliputi :
A : seharusnya sudah di atasi.
B : pemantauan laju infus ( sekaligus memantau airway ) dan kalau ada
Pulse oxymeter
C : tekanan darah , tekanan nadi , suhu tubuh dan jumlah urin setiap jam .
bila ada sebaiknya terpasang monitor ECG ( Electro Cardio Grafi ) .
Pemakaian foto rontgen harus selektif dan jangan menggangu proses
resusitasi . Pada penderita trauma tumpul harus dilakukan 3 foto rutin
yaitu servikal thoraks ( Ap ) . Foto servikal Ap harus terlihat ke 7 ruas
tulang servika , apabila tidak terlihat harus dengan menarik kedua bahu
ke arah kaudal , ataupun dengan smimmer’s view.
B. Secondary survey
Menurut Musliha ( 2010 ) , secondary survey meliputi :
a) Fokus assesment
Anamnesa harus lengkap karena akan memberi gambaran mengenai cedera
yang mungkin diderita.
A : Alergi
M : Medikasi atau obat-obatan
 P : Penyakit sebelumnya yang diderita
L : Last meal ( terakhir makan jam berapa , bukan penyebab cedera )
E : Event , hal – hal yang bersangkutan dengan sebab cedera
b) Head to Toe Asssesment
Meliputi pemeriksaan inspeksi , auskultasi , palpasi dan perkusi.
(1) Kulit kepala
Seluruh kulit kepala diperiksa . Cukup sering terjadi bahwa penderita yang
tampak cedera ringan , tiba – tiba ada darah di lantai yang berasal dan tetesan
luka di belakang kepala .
(2) Wajah
Ingat prinsip “ Look , Listen , Feel ’’ apabila ada cidera disekitar mata jangan
lupa untuk memeriksa mata , karena pembekakan mata akan menyebabkan
pemeriksaan mata selanjutnya sulit.
(a) Mata
Periksa mata kornea ada cidera atau tidak , pupil mengenai isocor serta reflek
cahaya , acies campus.
(b) Hidung
Apabila ada pembekakan lakukan palpasi akan kemungkinan krepitasi dan
suatu fraktur.
(c) Zygoma
Apabila ada pembekakan jangan lupa mencari krepitasi akan terjadinya fraktur
zygoma
(d) Telinga
Periksa dengan senter mengenai ke utuhan membran timpani atauadanya
hematimpanum.
(e) Rahang atas
Periksa stabilitas rahang atas
(f) Rahang bawah
Periksa adanya fraktur
(g) Perhatikan adanya fraktur basis crania
 Brail hematom ( mata panda )
 Bloody rinohea ( pendarahan hidung )
  Bloody Oterhe ( Perdarahan telinga )
 Battle sign ( Lebam di belakang telinga )
(3) Leher
Pada pemeriksaan leher , kolar terpaksa dilepas , jangan untuk seorang tetap
melakukan fiksasinpada kepala . Untuk leher daerah belakang kalau akan
dilakukan inspeksi penderita harus dimiringkan dengan Log Roll .
Inspeksi-palpasi ( DCAP-BLS-TIC-JVD )
D : tidak terdapat deformitas
C : tidak terdapat contusio
A: tidak terdapat abrasi
P : tidak terdapat penetrasi
B : tidak terdapat burn
L : tidak terdapat laserasi
S : tidak terdapat sweling
T : tidak terdapat tenderness
I : tidak terdapat instability
C : tidak terdapat crepitasi
J : tidak terdapat juguler
V : tidak terdapat Vena
D : tidak terdapat distensi
(4) Thoraks
Pemeriksaan dilakukan dengan Look-Listen-Feel , Inspeksi-Palpasi ( DCAP-
BLS ) :
D : tidak terdapat deformitas ( perubahan bentuk )
C : tidak terdapat contusio ( memar )
A : tidak terdapat abrasi ( babras )
P : tidak terdapat penetrasi ( tusukan/tembus )
B : tidak terdapat burn ( luka bakar )
L : tidak terdapat laserasi ( robek )
S : tidak terdapat sweling ( bengkak )
(5) Abdomen
Inspeksi ( DCAP-BLS ) :
 D : tidak terdapat deformitas ( perubahan bentuk )
C : tidak terdapat contusio ( memar )
A : tidak terdapat abrasi ( babras )
P : tidak terdapat penetrasi ( tusukan/tembus )
B : tidak terdapat burn ( luka bakar )
L : tidak terdapat laserasi ( robek )
S : tidak terdapat sweling ( bengkak )
Palpasi pada 4 kuadran : apabila perut seperti papan , tanda adanya perdarahan
internal.
(6) Pelvis
Inspeksi – Palpasi ( DCAP-BLS-TIC ) :
D : tidak terdapat deformitas
C : tidak terdapat contusio
A: tidak terdapat abrasi
P : tidak terdapat penetrasi
B : tidak terdapat burn
L : tidak terdapat laserasi
S : tidak terdapat sweling
T : tidak terdapat tenderness
I : tidak terdapat instability
C : tidak terdapat crepitasi
Jika ada primary survey ditemukan nyeri pada pelvis maka ITC tidak diperiksa
lagi .
(7) Genetalia
Inspeksi pada daerah meatus uretra atau paling luar , adanya perdarahan ,
pembekakan dan memar
(8) Ekstermitas bawah
Pemeriksaan dilakukan dengan fraktur femur , Inspeksi-Palpasii ( DCAP-BLS-
TIC-PMS-ROM ) :
D : tidak terdapat deformitas
C : tidak terdapat contusio
A: tidak terdapat abrasi
 P : tidak terdapat penetrasi
B : tidak terdapat burn
L : tidak terdapat laserasi
S : tidak terdapat sweling
T : tidak terdapat tenderness
I : tidak terdapat instability
C : tidak terdapat crepitasi
P : terdapat pulse
M : terdapat motorik
S : terdapat sensorik
ROM : terdapat rango of motion
Ekstermitas atas , pemeriksaan dimulai dari garis tengah tubuh ( klavikula ,
bahu lengan tangan ) Inspeksi-Palpasi ( DCAP-BLS-TIC ) :
D : tidak terdapat deformitas
C : tidak terdapat contusio
A: tidak terdapat abrasi
P : tidak terdapat penetrasi
B : tidak terdapat burn
L : tidak terdapat laserasi
S : tidak terdapat sweling
T : tidak terdapat tenderness
I : tidak terdapat instability
C : tidak terdapat crepitasi
(9) Bagian punggung
Pemeriksaan punggung dilakukan dengan log roll atau memiringkan penderita
dengan tetap menjaga kesegarisan. Pada saat ini dapat dilakukan pemeriksaan
punggung dengan Inspeksi-Palpasi ( DCAP-BLS-TIC ) :
D : tidak terdapat deformitas
C : tidak terdapat contusio
A: tidak terdapat abrasi
P : tidak terdapat penetrasi
B : tidak terdapat burn
 L : tidak terdapat laserasi
S : tidak terdapat sweling
T : tidak terdapat tenderness
I : tidak terdapat instability
C : tidak terdapat crepitasi
A. PENGKAJIAN

Fokus pengkajian pada cedera kepala ringan menurut ( Doenges , 2000 ),

meliputi :
a. Riwayat kesehatan meliputi : keluhan utama , kapan cedera terjadi ,
penyebab cedera , riwayat tak sadar , amnesia , riwayat kesehatan
yang lalu dan riwayat kesehatan keluarga .
b. Pemeriksaan fisik head to toe
c. Keadaan umum ( tingkat kesadaran dan kondisi umum klien )
d. Pemeriksaan persistem dan pemeriksaan fungsional
e. Fraktur tengkorak : jenis fraktur , luka terbuka , perdarahan
konjungtiva , rinorhea ,otorhea , ekimosis periorbital , gangguan
pendengaran .
f. Tingkat kesadaran : adanya perubahan mental seperti lebih sensitive ,
gelisah , stupor , koma.
g. Saraf cranial : adanya anosmia , agnosea , kelemahan gerakan otot
mata , vertigo.
h. Kognitif : amnesia postrauma , disorientasi , amnesia retrogat ,
gangguan bahasa dan kemampuan matematika.
i. Rangsangan meningeal : kaku kuduk , kernig , brudzinskhi.
j. Jantung : disritmia jantung.
k. Respirasi : roles ronchi , napas cepat dan pendek , takipnea , gangguan
pola nafas .
l. Fungsi sensori : lapang pandang , diplopia , gangguan persepsi ,
gangguan pendengaran , gangguan sensasi raba.
m. Test diagnostic
n. Radiologi : CT-Scan , MRI , ditemukan adanya edema serebri ,
hematoma serebral , herniasi otak.
 o. Pemeriksaan darah : HB , HT , Trombosit , dan Elektrolit.
p. Pemeriksaan urine : Penggunaan obat obatan
B. Diagnosa keperawatan
a. Resiko Infeksi berhubungan dengan Gangguan intergritas kulit
b. Resiko aspirasi berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran
c. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen cedera fisik
I. Konsep Diagnosa Keperawatan
a. Resiko Infeksi
Definisi : rentan mengalami invasi dan multiplikasi organisme
patogenik yang dapat menggangu kesehatan
Faktor Risiko :
- Gangguan peristalsis
- Gangguan integritas kulit
- Vaksinasi tidak adekuat
- Kurang pengetahuan untuk menghindari pemajanan patogen
- Malnutrisi
- Obesitas
- Merokok
- Statis cairan tubuh

Populasi Berisiko :

- Terpajan pada wabah

Kondisi Terkait :

- Perubahan pH sekresi
- Penyakit kronis
- Penurunan Kerja siliaris
- Penurunan hemoglobin
- Imunosupresi
- Prosedur invasif
- Leukopenia
- Pecah ketuban dini
- Pecah ketuban lambat
 - Supresi respons inflamasi

C. Intervensi keperawatan

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC

.
1 a. Resiko Infeksi berhubungan Keparahan cidera fisik Perlindungan infeksi :
(a) Lecet pada kulit dari (a) Monitor adanya tanda
dengan Gangguan
cukup berat menuju dan gejala infeksi
intergritas kulit ringan sistemik dan lokal
(b) Perdarahan dari cukup (b) Tingkatkan asupan
berat menuju ringan nutrisi yang cukup
(c) Anjurkan asupan cairan
Kontrol resiko : dengan tepat
proses infeksi (d) Anjurkan istirahat
(a) Mengidentifikasi (e) Ajarkan pasien dan
faktor resiko infeksi keluarga mengenai
sering menunjukkan tanda dan gejala infeksi
menuju jarang dan kapan harus
menunjukkan melaporkannya pada
(b) Mengidentifikasi tanda petugas kesehatan .
tanda infeksi sering
menunjukkan menuju
jarang menunjukkan
(c) Mempertahankan
lingkungan yang
bersih sering
menunjukkan menuju
jarang menunjukkan
 DAFTAR PUSTAKA
NANDA, Diagnosa Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi 2018-2020
Bulechek, M.G, dkk. (2013). Nursing Interventions Classification (NIC), 6th
Indonesian edition. Indonesia : Mocomedia
Moorhead Sue, dkk. (2013). Nursing Outcomes Classification (NOC), 5th
Indonesian edition. Indonesia : Mocomedia
http://repository.poltekkes-denpasar.ac.id/708/3/BAB%20II_2.pdf ( Diakses
pada 24 Juni 2020)
https://www.academia.edu/8818901/Asuhan_Keperawatan_CKR_Cedera_Kepala
_Ringan (Diakses 25 juni 2020)
FORMAT PENGKAJIAN KEGAWATDARURATAN

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn.S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 20 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Pabrik
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Rejoso Kab.Pasuruan
No. registrasi : 10XXXX
Tgl. MRS : 10 November 2019
Tgl. pengkajian : 10 November 2019
Diagnosa medis : CKR

B. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Keluhan utama / alasan masuk rumah sakit
Pasien mengalami kecelakaan dengan sepedamotor dengan sepeda
motor. Pasien mengeluh pusing , kepala terasa berat , leher terasa
sakit.
2. Keluhan saat pengkajian
Keluarga Pasien mengatakan pada tanggal 10 November 2019
pukul 11.00 Tn.S mengalami kecelakaan lalu lintas , pasien
mengeluh pusing , nyeri kepala dan terasa berat , nyeri pada leher ,
abrasi pada kaki kiri , lalu pasien dibawah ke IGD RSUD R
Soedarsono pada tanggal 10 November 2019 . P : Nyeri meningkat
jika dibuat gerak , Q : terasa berat , R : dikepala bagian belakang ,
S : 6 , T : hilang timbul.
3. Riwayat kesehatan yang lalu :
 Pasien tidak pernah mengalami sakit yang sama
4. Riwayat kesehatan keluarga :
Keluarga klien tidak ada penyakit menurun maupun menular
C. SAMPLE
Sign and symptom :
K/U lemah
Wajah Grimace
GCS 456
Kesadaran Composmentis
Alergi :
Pasien tidak memiliki alergi pada makanan/minuman dan obat-obatan
Medication :
Keluarga mengatakan pasien tidak sedang mengkonsumsi obat obatan
Pertinent medical history :
Klien tidak memiliki riwayat penyakit menular atau keturunan yang
pernah dideritanya.
Last meal and medication :
Pasien terakhir makan nasi sebelum kecelakaan pukul 08.00
Event surrounding this incident :
Pasien sebagai pengendara sepeda motor dan tertabrak pengendara motor
lainya kemudian pasien terjatuh dengan posisi kepala bagian belakang
membentur aspal terlebih dahulu.

D. DATA SUBYEKTIF
2. Airway
Pada jalan nafas pasien paten dan tidak ada sumbatan pada jalan
napas
3. Breathing
RR 22x/mnt , tidak terdapat pernapasan cuping hidung, tidak
terdapa retraksi intercostae, tidak ada otot bantu pernapasan, dan
tidak ada suara tambahan saat bernapas
4. Circulation
 Tekanan darah 100/80mmHg, Crt > 3detik, akral hangat , gerakan
dada simetris , Nadi 79x/menit , TD : 100/80 mmHg
5. Disability
Kesadaran composmentis , GCS : E=4 V=5 M=6, pupil isokor
6. Eksposure and environment
Contusio pada kepala bagian belakang 2 cm , Abrasio pada jari
kaki kiri 3 cm , Abrasio pada jari tangan kanan 2 cm , Abrasio pada
jari tangan kiri 3 cm.
7. Full set of vital sign and five intervention
 TTV :
-Kesadaran : Composmentis
-GCS : 4,5,6
-TD :100/80mmHg
-N : 79x/mnt
-RR : 22x/mnt
-S : 37,2
 Intrepertasi EKG : Tidak ada
 Pemasangan Ngt : Tidak ada
 Nasal canul (+)
 Hasil Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 8,8g/dl 13-16 g/dl
Trombosit 200.000 150.000-
Leukosit 12.000 450.000g/dl
Hematokrit 30 5.000-10.000/ul
40-48

 Terapi Medis :
b. Infus NS 21 tetes/menit
c. Pemberian obat :
- Injeksi Santagesik 3x1 gr IV
- Injeksi Ceftriaxone 3x1 gr IV
 - Injeksi Citicolin 2x250 mg IV
- Gentamicin salep
8. Give comfort measures (farmakologis, non farmakologis)
Skala nyeri : 6
P : Nyeri meningkat jika dibuat gerak
Q : terasa berat
R : dikepala bagian belakang
S:6
T : hilang timbul
Farmakologis : pemberian obat pereda nyeri
Non farmakologis : Memberikan lingkungan yang nyaman,
relaksasi nafas dalam

9. History (Head to toe examination)

a. Observasi umum / keadaan umum
k/u lemah , GCS 4 5 6 , kesadaran composmentis , pasien
mengeluh pusing nyeri kepala dan terasa berat , nyeri pada
leher , abrasi pada jari tangan kanan dan kiri , abrasi pada
jari kaki kaki kiri
b. Kepala dan leher
Kepala : Deformitas (-) , Contusion (+) kepala belakang 2
cm , Abrasi (-) , Penetrasi (-) , Burn (-) , Laserasi (-) ,
Swelling (-) , Tenderness (-) , Instabillty ( - ) , Crepitasi (-).
Leher : Deformitas (-) , Contunsion (+) , Abrasi (-) ,
Penetrasi (-) , Burn (-) , Laserasi (-) , Swelling (+)
terpasang servical collar , Tenderness (-) , Instability (-) ,
Crepitasi (-) , JVD (-)
c. Thorak
I : paru-paru kiri dan kanan simestris, tidak ada retraksi
interkosta, tidak ada penggunaan otot bantu nafas,
RR=24x/mnt
P : Tidak ada nyeri tekan
 P : Sonor
A : Tidak ada suara nafas tambahan
d. Abdomen
I : Datar
A : Bising usus 13x/mnt
P : Timpani
P : Tidak terjadi distensi abdomen

e. Genetalia
Tidak ada lesi, tidak terpasang catheter
f. Ekstremitas dan punggung
Tidak ada jejas atau oedem pada punggung, kekuaan otot :
tangan kanan =5, tangan kiri=5, kaki kanan=5, kaki kiri=2,
kaki bagian distal terlihat pucat dan dingin, crt >3 detik .
g. Integument
Warna kulit sawo matang terlihat jejas dibagian paha kiri,
terpasang infus pada tangan kanan

Perawat

NIM.
ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah Keperawatan

DS : Pasien mengatakan Trauma Resiko Infeksi
panas , kemerahan pada
area luka . Kerusakan Jaringan

DO : Luka terbuka
- K/U baik
- GCS 4,5,6 Terpapar Lingkungan
- Kesadaran
composmentis
Resiko infeksi
TTV :
TD : 100/80 mmHg
N : 79x/ menit
RR : 22x/menit
S : 37,2oC
Tanda - tanda infeksi :
Rubor +
Dolor +
Kalor +
Tumor –
Fungsiolesa –
Terdapat luka kotor
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : Tn.S
Umur : 20th
No Tanggal Muncul Diagnosa Keperawatan Tgl Teratasi TTD
1 11 November 2019 Resiko Infeksi berhubungan 20November 2019
12.00 dengan Gangguan intergritas 10.00
kulit
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Tn.S
Umur : 20 Tahun
No TGL Dx Keperawatan NOC NIC TTD
1 11-11- Resiko infeksi berhubungan dengan 1. Keparahan cidera fisik Perlindungan infeksi :
a. Lecet pada kulit dari cukup berat (a) Monitor adanya tanda dan gejala
19 Gangguan intergritas kulit
menuju ringan infeksi sistemik dan lokal
b. Perdarahan dari cukup berat menuju (b) Tingkatkan asupan nutrisi yang
ringan cukup
2. Kontrol resiko : proses infeksi (c) Anjurkan asupan cairan dengan
a. Mengidentifikasi faktor resiko infeksi tepat
sering menunjukkan menuju jarang (d) Anjurkan istirahat
menunjukkan
b. Mengidentifikasi tanda tanda infeksi Ajarkan pasien dan keluarga
sering menunjukkan menuju jarang
mengenai tanda dan gejala infeksi dan
menunjukkan
c. Mempertahankan lingkungan yang kapan harus melaporkannya pada
bersih sering menunjukkan menuju
petugas kesehatan
jarang menunjukkan
3. Intergritas jaringan kulit : kulit dan
membran mukosa
a. Suhu kulit dari sangat terganggu
menuju sedikit terganggu
b. Intergritas kulit sangat terganggu
menuju sedikit terganggu
Lesi pada kulit sangat terganggu
menuju sedikit terganggu
CATATAN KEPERAWATAN
Nama : Tn.S
Umur : 20 tahun
No.D Tgl/Jam Tindakan TTD
x Kep
1 11-11-19 1. Monitor TTV
11.10 TD : 110/80 mmHg
RR : 22x/menit
N : 79x/menit
S : 37,2oC
11.05 2. Mengkaji adanya resiko infeksi
11.05 3. Memberikan informasi tentang resiko infeksi kepada
pasien dan keluarga
11.10 4. Mengkaji kemampuan pasien menegenai resiko
11.15 infeksi
11.15 5. Memonitor turgor kulit , turgor kulit kembali <2 detik
12.30 6. Memonitor konjungtiva
7. Memberikan obat-obatan
- Infus NS 21 tpm
- Injeksi santagesik 1 gr IV
- Injeksi cheftriaxone 1 gr IV
8. Injeksi citicolin 1x250 mg IV

1 12-11-19
11.10  Monitor TTV
TD : 110/80 mmHg
RR : 22x/menit
N : 79x/menit
S : 36,2oC
11.05  Mengkaji adanya resiko infeksi
11.05  Memberikan informasi tentang resiko infeksi kepada
pasien dan keluarga
11.10  Mengkaji kemampuan pasien menegenai resiko
infeksi
11.15  Memonitor turgor kulit , turgor kulit kembali <2 detik
11.15  Memonitor konjungtiva
12.30  Memberikan obat-obatan
- Infus NS 21 tpm
- Injeksi santagesik 1 gr IV
- Injeksi cheftriaxone 1 gr IV
- Injeksi citicolin 1x250 mg IV
- Pemberian salep gentamicin
EVALUASI
Nama : Tn.S
Umur : 20 tahun
No.dx Tanggal Tanggal
Kep 11-11-2019 ( 11.10 ) 12-11-2019 ( 11.05 )
1 S : Klien mengatakan terasa nyeri pada kepala S : Klien mengatakan terasa nyeri pada kepala bagian
bagian belakang dan terasa berat saat dibuat gerak belakang dan terasa berat saat dibuat gerak sedikit
P : nyeri jika dibuat bergerak berkurang
Q : terasa berat P : nyeri jika dibuat bergerak
R : dikepala bagian belakang Q : terasa berat
T : hilang timbul R : dikepala bagian belakang
O: T : hilang timbul
- K/U lemah O:
- GCS 4,5,6 - K/U lemah
- Kesadaran composmentis - GCS 4,5,6
- TTV - Kesadaran composmentis
TD : 100/80 mmHg - TTV
RR : 22x/menit TD : 100/80 mmHg
N : 79x/menit RR : 22x/menit
S : 37,2oC N : 79x/menit
- Abrasio pada jari kaki sebelah kiri S : 36,2oC
- Abrasio pada jari tangan kanan dan kiri - Abrasio pada jari kaki sebelah kiri
- Skala nyeri : 5 - Abrasio pada jari tangan kanan dan kiri
- Terpasang servical collar - Skala nyeri : 3
- Terpasang servical collar
A : Masalah Belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi