LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA

CKR (Cedera Kepala Ringan) DI RUANG ICU
BRSU TABANAN

Oleh

Gede Bayu Udayana

NIM: 21089142003

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BULELENG

2022
 LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN GADAR

DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKR (Cedera Kepala Ringan)

A. Konsep Dasar Penyakit

1. Pengertian
Cedera kepala adalah trauma mekanik pada kepala yang terjadi
baik secara langsung atau tidak langsung yang kemudian dapat berakibat
kepada gangguan fungsi neurologis, fungsi fisik, kognitif , psikososial,
bersifat temporer atau permanen (Riskesdas,2018).
Menurut Brain Injury Assosiation of America, cedera kepala
adalah suatu kerusakan pada kepala , bukan bersifat congenital ataupun
degenerative, tetapi disebabkan oleh serangan atau benturan fisik dari
luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana
menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik
(Snell,2015).
Cidera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak
yang disertai atau tanpa disertai perdarahan interstiil dalam substansi
otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak (Hudak&Gallo,2013)
Trauma atau cedera kepala adalah di kenal sebagai cedera otak
gangguan fungsi normal otak karena trauma baik trauma tumpul maupun
trauma tajam. Defisit neurologis terjadi karena robeknya substansia alba,
iskemia, dan pengaruh masa karena hemoragik, serta edema serebral do
sekitar jaringan otak. (Batticaca Fransisca, 2013, hal 96).
Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak
yang disertai atau tanpa disertai perdarahan interstitial dalam substansi
otak tanpa diikuti terputusnyakontinuitas otak (Arif Muttaqin, 2008, hal
270-271).

2. Epidemiologi
Menurut WHO setiap tahun di Amerika Serikat hamper
1.500.000 kasus cedera kepala. Dari jumlah tersebut 80.000 diantaranya
mengalami kecacatan dan 50.000 orang meninggal dunia. Saat ini di
Amerika terdapat sekitar 5.300.000 orang dengan kecacatan akibat
cedera kepala (Moore&Argur, 2012). Di Indonesia, cedera kepala
berdasarkan hasil Riskesdas 2013 menunjukan insiden cedera kepala
 dengan CFR sebanyak 100.000 jiwa meninggal dunia (Depkes RI,
2013). Di Jawa Tengah terdapat kasus cedera kepala yang sebagian besar
disebabkan oleh kecelakaan lalulintas dengan jumlah kasus 23.628 dan
604 kasus diantaranya meninggal dunia.

3. Etiologi
a) Trauma tajam adalah trauma yang disebabkan oleh benda tajam
yang dapat mengakibatkan cedera setempat dan menimbulkan cedera
local. Kerusakan local meliputi Contosio serebral,hematom
serebral,kerusakan otak sekunder yang disebabkan perluasan masa
lesi , pergeseran otak atau hernia.
b) Trauma tumpul trauma oleh benda tumpul dan menyebabkan cedera
menyeluruh menyebabkan kerusakan secara luas dan terjadi dalam 4
bentuk yaitu cedera akson, kerusakan otak hipoksia, pembengkakan
otak menyebar, multiple pada otak koma terjadi karena cedera
menyebar pada hemisfer,cerebral,batang otak atau keduanya
(Wijaya,2013).

4. Patofisiologi
Patofisiologis dari cedera kepala traumatic dibagi dalam
proses primer dan proses sekunder. Kerusakan yang terjadi dianggap
karena gaya fisika yang berkaitan dengan suatu trauma yang relative
baru terjadi dan bersifat irreversible untuk sebagian besar daerah otak.
Walaupun kontusio dan laserasi yang terjadi pada permukaan otak,
terutama pada kutub temporal dan permukaan orbital dari lobus
frontalis, memberikan tanda-tanda jelas tetapi selama lebih dari 30
tahun telah dianggap jejas akson difus pada substasi alba subkortex
adalah penyebab utama kehilangan kesadaran berkepanjangan,
gangguan respon motorik dan pemulihan yang tidak komplit yang
merupakan penanda pasien yang menderita cedera kepala traumatik
berat.
a) Proses Primer
Proses primer timbul langsung pada saat trauma terjadi.
Cedera primer biasanya fokal (perdarahan, konusi) dan difus (jejas
akson difus).Proses ini adalah kerusakan otak tahap awal yang
diakibatkan oleh benturan mekanik pada kepala, derajat kerusakan
tergantung pada kuat dan arah benturan, kondisi kepala yang
 bergerak diam, percepatan dan perlambatan gerak kepala. Proses
primer menyebabkan fraktur tengkorak, perdarahan segera
intrakranial, robekan regangan serabu saraf dan kematian langsung
pada daerah yang terkena.

b) Proses Sekunder
Kerusakan sekunder timbul beberapa waktu setelah trauma
menyusul kerusakan primer. Dapat dibagi menjadi penyebab
sistemik dari intrakranial. Dari berbagai gangguan sistemik, hipoksia
dan hipotensi merupakan gangguan yang paling berarti. Hipotensi
menurunnya tekanan perfusi otak sehingga mengakibatkan
terjadinya iskemi dan infark otak. Perluasan kerusakan jaringan otak
sekunder disebabkan berbagai faktor seperti kerusakan sawar darah
otak, gangguan aliran darah otak metabolisme otak, gangguan
hormonal, pengeluaran bahan-bahan neurotrasmiter dan radikal
bebas. Trauma saraf proses primer atau sekunder akan menimbulkan
gejala-gejala neurologis yang tergantung lokasi kerusakan.
Kerusakan sistem saraf motorik yang berpusat dibagian
belakang lobus frontalis akan mengakibatkan kelumpuhan pada sisi
lain. Gejala-gejala kerusakan lobus-lobus lainnya baru akan ditemui
setelah penderita sadar. Pada kerusakan lobus oksipital akan
dujumpai ganguan sensibilitas kulit pada sisi yang berlawanan. Pada
lobus frontalis mengakibatkan timbulnya seperti dijumpai pada
epilepsi lobus temporalis.
Kelainan metabolisme yang dijumpai pada penderita cedera
kepala disebabkan adanya kerusakan di daerah hipotalamus.
Kerusakan dibagian depan hipotalamus akan terjadi hepertermi. Lesi
di regio optika berakibat timbulnya edema paru karena kontraksi
sistem vena. Retensi air, natrium dan klor yang terjadi pada hari
pertama setelah trauma tampaknya disebabkan oleh terlepasnya
hormon ADH dari daerah belakang hipotalamus yang berhubungan
dengan hipofisis.
Setelah kurang lebih 5 hari natrium dan klor akan dikeluarkan
melalui urine dalam jumlah berlebihan sehingga keseimbangannya
menjadi negatif. Hiperglikemi dan glikosuria yang timbul juga
disebabkan keadaan perangsangan pusat-pusat yang mempengaruhi
metabolisme karbohidrat didalam batang otak. Batang otak dapat
mengalami kerusakan langsung karena benturan atau sekunder akibat
fleksi atau torsi akut pada sambungan serviks medulla, karena
kerusakan pembuluh darah atau karena penekanan oleh herniasi
unkus.
Gejala-gejala yang dapat timbul ialah fleksiditas umum yang
terjadi pada lesi tranversal dibawah nukleus nervus statoakustikus,
regiditas deserebrasi pada lesi tranversal setinggi nukleus rubber,
lengan dan tungkai kaku dalam sikap ekstensi dan kedua lengan
kaku dalam fleksi pada siku  terjadi bila hubungan batang otak
dengan korteks serebri terputus.
Gejala-gejala Parkinson timbul pada kerusakan ganglion
basal. Kerusakan-kerusakan saraf-saraf kranial dan traktus-traktus
panjang menimbulkan gejala neurologis khas. Nafas dangkal tak
teratur yang dijumpai pada kerusakan medula oblongata akan
menimbulkan timbulnya Asidesil. Nafas yang cepat dan dalam yang
terjadi pada gangguan setinggi diensefalon akan mengakibatkan
alkalosisi respiratorik.
 5. WOC
Trauma Kepala

Cedera primer (langsung) Cedera sekunder (tak langsung)

Ekstra kranial Tulang kranial Intra kranial

Terputusnya kontinuitus
Terputusnya Kerusakan saraf otak
jaringan kulit, otot dan
kontinuitus jaringan (contusio, laserasi)
vaskuler

Perdarahan
Gangguan Perubahan sirkulasi Produl ATP
hematoma
autoregulasi CSS menurun

Edema Kekurangan energi

cerebral Nyeri akut
Proses dalam
metabolisme fatig
otak terganggu Ketidakefektifan perfusi
jaringan serebral Peningkatan TIK Defisit
perawatan diri
Penurunan suplai Mual dan muntah
darah dan oksigen

Anoreksia
Perubahan pola
nafas Sesak
Ketidakseimbangan
Ketidakefektifan nutrisi kurang dari
pola nafas kebutuhan tubuh
6. Klasifikasi
Cedera Kepala menurut dewantoro, dkk (2007) di
klasifikasikan menjadi 3 kelompok berdasarkan nilai GCS (Glasglow
Coma Scale) adalah sebagai berikut :

Kategori penentuan keparahan cedera kepala berdasarkan nilai

Glasgow Coma Scale (GCS)
Penentuan Deskripsi
Keparahan
Minor/ringan GCS 13-15
Sadar penuh, membuka mata bila dipanggil. Dapat
terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi
kurang dari 30 menit dan disorientasi. Tidak ada
fraktur tengkorak, tidak ada kontusia, cerebral dan
hematoma.
Sedang GCS 9-12
Kehilangan kesadaran, namun masih menuruti perintah
yang sederhana atau amnesia lebih dari 30 mneit tetapi
kurang dari 24 jam. Dapat mengalami fraktur
tengkorak.
Berat GCS 3-8
Kehilangan kesdaran dan atau terjadi amnesia lebih
dari 24 jam. Juga meliputi kontusio serebral, laserasi,
atau hematoma intracranial. Dengan perhitungan GCS
sebagai berikut :
 Eye : nilai 1 atau 2
 Motorik : nilai 5 taau <5
 Verbal : nilai 2 atau 1

Kategori nilai Glasgow Coma Scale (GCS)

1. Membuka mata
Spontan 4
Terhadap rangsang suara 3
Terhadap nyeri 2
Tidak ada 1
2. Respon verbal
Orientasi baik 5
Orientasi terganggu 4
Kata-kata tidak jelas 3
Suara tidak jelas 2
Tidak ada respon 1
3. Respon motorik
Mampu bergerak 6
Melokalisasi nyeri 5
Fleksi menarik 4
 Fleksi abnormal 3
Ekstensi 2
Tidak ada respon 1
TOTAL 3-15

Berat ringannya cedera kepala bukan didasarkan berat

ringannya gejala yang muncul setelah cedera kepala. Ada berbagai
klasifikasi yang dipakai dalam penentuan derajat kepala.
Sedangkan menurut Menurut Wijaya dan Putri (2013) jenis
cedera kepala dapat dibedakan menjadi :
a) Cedera kepala terbuka dapat menyebabkan fraktur pada tulang
tengkorak dan jaringan otak. Luka kepala terbuka akibat cedera kepala
pecahnya tengkorak atau luka penetrasi, besarnya cedera pada tipe ini
ditentukan oleh velositas, masa dan bentuk dari benturan. Kerusakan
otak juga dapat terjadi jika tulang tengkorak menusuk dan masuk
kedalam jaringan otak dan melukai durameter saraf otak, jaringan sel
otak akibat benda tajam/tembakan. Cedera kepala terbuka
memungkinkan kuman/pathogen memiliki akses masuk langsung ke
otak.
b) Cedera kepala tertutup dapat disamakan dengan keluhan geger otak
ringan dan oedem serebral yang luas.

7. Manifestasi klinis
Menurut Judha (2015), tanda dan gejala dari cedera kepala antara
lain :
a) Skull fracture
Gejala yang didapatkan CSF atau cairan lain keluar dari telinga dan
hidung (othorrea, rinhorhea), darah dibelakang membran timphani
perobital ecimos (brill haematoma), memar di daerah mastoid (battle
sign), perubahan penglihatan, hilang pendengaran, hilang indra
penciuman, pupil dilatasi, berkurangnya gerakan mata dan vertigo.
b) Concussion
Tanda yang didapat dalah menurunnya tingkat kesadarn kurang
dari 5 menit, amnesia retrogade, pusing, nyeri kepala, mual dan
muntah. Contusion dibagi menjadi 2 yaitu cerebral contusion,
brainsteam contusion. Tanda yang terdapat adalah sebagai berikut :
 1) Pernafasan mungkin normal, hilang keseimbangan secraa perlahan
atau cepat.
2) Pupil biasanya mengecil, equl, dan reaktif jika kerusakan sampai
batang otak bagian atas (saraf kranial ke III) dapat menyebabkan
keabnormalam pupil.

8. Pemeriksaan Penunjang
a) CT Scan: tanpa/dengan kontras mengidentifikasi adanya hemoragik,
menentukan ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan otak.
b) Angiografi serebral: menunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti
pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan, trauma.
c) X-Ray: mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan
struktur garis (perdarahan / edema), fragmen tulang.
d) Analisa Gas Darah: medeteksi ventilasi atau masalah pernapasan
(oksigenasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial.
e) Elektrolit: untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat
peningkatan tekanan intrakranial.
f) MRI (Magnetic Resonance Imaging) : untuk mengevaluasi cedera
vascular serebral dengan cara noninvasive.
g) EEG (elektro ensefalogram) : mengukur aktivitas gelombang otak
disemua regio korteks dan berguna dalam mendiagnosis kejang serta
mengaitkan pemeriksaan neurologis abnormal.
h) BAER (Brainsteam Auditory Evoked Responses) dan SSEP
(Somatosensory Evoked Potensial) : pemeriksaan prognostic yang
bermanfaat pada pasien cedera kepala. Hasil abnormal dari salah satu
pemeriksaan tersebut dapat membantu menegakan diagnosis disfungsi
batang otak yang tidak akan menghasilkan pemulihan fungsional
yang bermakna.

9. Komplikasi
a) Edema Pulmonal
Komplikasi paru-paru yang paling serius pada pasien cedera
kepala adalah edema paru. Ini mungkin terutama berasal dari
gangguan neurologis atau akibat dari sindrom distress pernapasan
dewasa edema paru dapat terjadi akibat dari cedera pada otak yang
menyebabkan adanya refleks cushing.
b) Kebocoran Cairan Serebral
Hal yang umum pada beberapa pasien cedera kepala dengan
fraktur tengkorak untuk mengalami kebocoran CSS dari telinga atau
hidung. Ini dapat akibat dari fraktur pada fossa anterior dekat sinus
frontal atau dari fraktur tengkorak basiliar bagian petrous dari tulang
temporal
c) Kerusakan saraf cranial
1) Anosmia
Kerusakan nervus olfactorius menyebabkan gangguan
sensasi pembauan yang jika total disebut dengan anosmia dan bila
parsial disebut hiposmia. Tidak ada pengobatan khusus bagi
penderita anosmia.
2) Gangguan penglihatan
Gangguan pada nervus opticus timbul segera setelah
mengalami cedera (trauma). Biasanya disertaihematoma di sekitar
mata, proptosis akibat adanya perdarahan, dan edema di
dalam orbita. Gejala klinik berupa penurunan visus, skotoma,
dilatasi pupil dengan reaksi cahaya negative, atau hemianopia
bitemporal. Dalam waktu 3-6 minggu setelah cedera yang
mengakibatkan kebutaan, tarjadi atrofi papil yang difus,
menunjukkan bahwa kebutaan pada mata tersebut bersifat
irreversible.
3) Oftalmoplegi
Oftalmoplegi adalah kelumpuhan otot-otot penggerak bola
mata, umumnya disertai proptosis dan pupil yang midriatik. Tidak
ada pengobatan khusus untuk oftalmoplegi, tetapi bisa diusahakan
dengan latihan ortoptik dini.
4) Paresis fasialis
Umumnya gejala klinik muncul saat cedera berupa
gangguan pengecapan pada lidah, hilangnya kerutan dahi, kesulitan
menutup mata, mulut moncong, semuanya pada sisi yang
mengalami kerusakan.
5) Gangguan pendengaran
6) Gangguan pendengaran sensori-neural yang berat biasanya
disertai vertigo dan nistagmus karena ada hubungan yang erat
antara koklea, vestibula dansaraf. Dengan demikian adanya cedera
 yang berat pada salah satu organtersebut umumnya juga
menimbulkan kerusakan pada organ lain.
d) Disfasia
Secara ringkas , disfasia dapat diartikan sebagai kesulitan
untuk memahami atau memproduksi bahasa disebabkan oleh penyakit
system saraf pusat. Penderita disfasia membutuhkan perawatan yang
lebih lama, rehabilitasinya juga lebih sulit karena masalah
komunikasi. Tidak ada pengobatan yang spesifik untuk disfasia
kecuali speech therapy.
e) Hemiparesis
Hemiparesis atau kelumpuhan anggota gerak satu sisi (kiri atau
kanan) merupakan manifestasi klinik dari kerusakan jaras
pyramidal di korteks, subkorteks, atau di batang otak. Penyebabnya
berkaitan dengan cedera kepala adalah perdarahan otak, empiema
subdural, dan herniasi transtentorial.
f) Sindrom pasca trauma kepala
Sindrom pascatrauma kepala (postconcussional syndrome)
merupakan kumpulan gejala yang kompleks yang sering dijumpai
pada penderita cedera kepala. Gejala klinisnya meliputi nyeri kepala,
vertigo gugup, mudah tersinggung, gangguan konsentrasi, penurunan
daya ingat, mudah terasa lelah, sulit tidur, dan gangguan fungsi
seksual.
g) Fistula karotiko-kavernosus
Fistula karotiko-kavernosus adalah hubungan tidak normal
antara arteri karotis interna dengan sinuskavernosus, umumnya
disebabkan oleh cedera pada dasar tengkorak. Gejala klinik berupa
bising pembuluh darah (bruit) yang dapat didengar pemeriksa dengan
menggunakan stetoskop,  disertai hyperemia  dan pembengkakan
konjungtiva, diplopia dan penurunanvisus, nyeri kepala dan nyeri
pada orbita, dan kelumpuhan otot-otot penggerak bola mata.
h) Epilepsi
Epilepsi pascatrauma kepala adalah epilepsi yang muncul
dalam minggu pertama pascatrauma (early posttrauma epilepsy) dan
epilepsy yang muncul lebih dari satu minggu pascatrauma (late
posttraumatic epilepsy) yang pada umumnya muncul dalam tahun
pertama meskipun ada beberapa kasus yang mengalami epilepsi
setelah 4 tahun kemudian.
9. Penatalaksanaan Medis
a. Penatalaksaan Keperawatan
Penatalaksanaan awal penderita cedara kepala pada dasarnya
memikili tujuan untuk memantau sedini mungkin dan mencegah
cedera kepala sekunder serta memperbaiki keadaan umum seoptimal
mungkin sehingga dapat membantu penyembuhan sel-sel otak yang
sakit. Untuk penatalaksanaan penderita cedera kepala, Adveanced
Cedera Life Support (2004) telah menepatkan standar yang
disesuaikan dengan tingkat keparahan cedera yaitu ringan, sedang dan
berat.
Penatalaksanaan penderita cerdera kepala meliputi survei
primer dan survei sekunder. Dalam penatalaksanaan survei primer hal-
hal yang diprioritaskan antara lain : A (airway), B (breathing), C
(circulation), D (disability), dan E (exposure/environmental control)
yang kemudian dilanjutkan dengan resusitasi.
Pada penderita cedera kepala khususnya dengan cedera
kepala berat survei primer sangatlah penting untuk mencegah cedera
otak skunder dan menjaga homeostasis otak.
Bila hembusan napas tidak adekuat, perlu bantuan napas.
Bantuan napas dari mulut ke mulut akan sangat bermanfaat
(breathing). Apabila tersedia, O2 dapat diberikan dalam jumlah yang
memadai. Pada penderita dengan cedera kepala berat atau jika
penguasaan jalan napas belum dapat memberikan oksigenasi yang
adekuat, bila memungkinkan sebaiknya dilakukan intubasi
endotrakheal.
Status sirkulasi dapat dinilai secara cepat dengan memeriksa
tingkat kesadaran dan denyut nadi (circulation). Tindakan lain yang
dapat dilakukan adalah mencari ada tidaknya perdarahan eksternal,
menilai warna serta temperatur kulit, dan mengukur tekanan darah.
Denyut nadi perifer yang teratur, penuh, dan lambat biasanya
menunjukkan status sirkulasi yang relatif normovolemik.
Pada penderita dengan cedera kepala, tekanan darah sistolik
sebaiknya dipertahankan di atas 100 mmHg untuk mempertahankan
perfusi ke otak yang adekuat. Bila ada perdarahan eksterna, segera
hentikan dengan penekanan pada luka.
Setelah survei primer, hal selanjutnya yang dilakukan yaitu resusitasi.
 Cairan resusitasi yang dipakai adalah Ringer Laktat atau NaCl 0,9%,
sebaiknya dengan dua jalur intra vena.
Posisi tidur yang baik adalah kepala dalam posisi datar, cegah
head down (kepala lebih rendah dari leher) karena dapat menyebabkan
bendungan vena di kepala dan menaikkan tekanan intracranial.
Pada penderita cedera kepala berat cedera otak sekunder sangat
menentukan keluaran penderita. Survei sekunder dapat dilakukan
apabila keadaan penderita sudah stabil yang berupa pemeriksaan
keseluruhan fisik penderita.
Pemeriksaan neurologis pada penderita cedera kepala
meliputi respos buka mata, respon motorik, respon verbal, refleks
cahaya pupil, gerakan bola mata (doll’s eye phonomenome, refleks
okulosefalik), test kalori dengan suhu dingin (refleks okulo vestibuler)
dan refleks kornea.
b. Penatalaksanaan Khusus:
1) Cedera kepala ringan: pasien dengan cedera kepala ini umumnya
dapat dipulangkan ke rumah tanpa perlu dilakukan pemeriksaan
CT Scan bila memenuhi kriteria berikut:
 Hasil pemeriksaan neurologis (terutama status mini mental dan
gaya berjalan) dalam batas normal
 Foto servikal jelas normal
 Ada orang yang bertanggung-jawab untuk mengamati pasien
selama 24 jam pertama, dengan instruksi untuk segera kembali
ke bagian gawat darurat jika timbul gejala perburukan
 Kriteria perawatan di rumah sakit:
 Adanya darah intracranial atau fraktur yang tampak pada CT
Scan
 Konfusi, agitasi atau kesadaran menurun
 Adanya tanda atau gejala neurologia fokal
 Adanya penyakit medis komorbid yang nyata
 Tidak adanya orang yang dapat dipercaya untuk mengamati
pasien di rumah
 CT Scan lanjutan
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Anamnesa pada stroke meliputi identitas klien, keluhan utama,
riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit
keluarga, dan pengkajian psikososial. (Muttaqin, 2008)
a. Identitas Klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis
kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan
jam MRS, nomor register, dan diagnosis medis.
b. Keluhan utama
Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan
adalah kelemahan anggota gerak sebelah badan, nyeri kepala hebat, bicara
pelo, tidak dapat berkomunikasi, dan penurunan tingkat kesadaran.
c. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik sering kali berlangsung sangat
mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi
nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, selain
gejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran
disebabkan perubahan di dalam intrakranial. Keluhari perubahan perilaku
juga umum terjadi. Sesuai perkembangan penyakit, dapat terjadi letargi,
tidak responsif, dan konia.
d. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes
melitus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral
yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-
obat adiktif, dan kegemukan. Pengkajian pemakaian obat-obat yang sering
digunakan klien, seperti pemakaian obat antihipertensi, antilipidemia,
penghambat beta, dan lainnya. Adanya riwayat merokok,
penggunaan alkohol dan penggunaan obat kontrasepsi oral. Pengkajian
riwayat ini dapat mendukung pengkajian dari riwayat penyakit sekarang
dan merupakan data dasar untuk mengkaji lebih jauh dan untuk
memberikan tindakan selanjutnya.
e. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes
melitus, atau adanya riwayat stroke dari generasi terdahulu.
f. Pengkajian psikososiospiritual
 Pengkajian psikologis klien stroke meliputi bebera pa dimensi yang
memungkinkan perawat untuk rnemperoleh persepsi yang jelas mengenai
status emosi, kognitif, dan perilaku klien. Pengkajian mekanisme koping
yang digunakan klien juga penting untuk menilai respons emosi klien
terhadap penyakit yang dideritanya dan perubahan peran klien dalam
keluarga dan masyarakat serta respons atau pengaruhnya dalam kehidupan
sehari-harinya, baik dalam keluarga ataupun dalam masyarakat. Apakah
ada dampak yang timbul pada klien yaitu timbul seperti ketakutan akan
kecacatan, rasa cemas, rasa ketidakmarnpuan untuk melakukan aktivitas
secara optimal, dan pandangan terhadap dirinya yang salah (gangguan citra
tubuh).
Sedangkan menurut Dewanto et al. (2015) dalam pemeriksaan pada
trauma kepala dapat dilakukan primary dan secondary survei. Yaitu sebagai
berikut :
1) Primary Survey
a) Airway
Kaji ada tidaknya sumbatan pada jalan nafas pasien.
 L = Look/Lihat gerakan nafas atau pengembangan dada, adanya
retraksi sela iga, warna mukosa/kulit dan kesadaran
 L = Listen/Dengar aliran udara pernafasan
 F = Feel/Rasakan adanya aliran udara pernafasan dengan
menggunakan pipi perawat
b) Breathing
Kaji ada atau tidaknya kelainan pada pernafasan misalnya dispnea,
takipnea, bradipnea, ataupun sesak.Kaji juga apakah ada suara nafas
tambahan seperti snoring, gargling, rhonki atau wheezing.Selain itu kaji
juga kedalaman nafas pasien.
c) Circulation
Kaji ada tidaknya peningkatan tekanan darah, kelainan detak
jantung misalnya takikardi, bradikardi. Kaji juga ada tidaknya sianosis
dan  capilarrefil.Kaji juga kondisi akral dan nadi pasien.
d) Disability
Kaji ada tidaknya penurunan kesadaran, kehilangan sensasi dan
refleks, pupil anisokor dan nilai GCS.Menilai kesadaran dengan cepat,
apakah sadar, hanya respon terhadap nyeri atau atau sama sekali tidak
sadar. Tidak dianjurkan mengukur GCS. Adapun cara yang cukup jelas
dan cepat dengan metode AVPU. Namun sebelum melakukan
 pertolongan, pastikan terlebih dahulu 3A yaitu aman penolong, aman
korban dan aman lingkungan.
 A = Alert : Korban sadar jika tidak sadar lanjut ke poin V
 V = Verbal : Cobalah memanggil-manggil korban dengan berbicara
keras di telinga korban, pada tahap ini jangan sertakan dengan
menggoyang atau menyentuh pasien, jika tidak merespon lanjut ke P.
 P = Pain : Cobalah beri rangsang nyeri pada pasien, yang paling
mudah adalah menekan bagian putih dari kuku tangan (di pangkal
kuku), selain itu dapat juga dengan menekan bagian tengah tulang
dada (sternum) dan juga areal diatas mata (supra orbital).
 U = Unresponsive : Setelah diberi rangsang nyeri tapi pasien masih
tidak bereaksi maka pasien berada dalam keadaan unresponsive.
e) Exposure of extermitas
Mengkaji ada tidaknya peningkatan suhu pada pasien, adanya
deformitas, laserasi, contusio, bullae, atau abrasi.

2) Secondary Survey
Secondary survey ini merupakan  pemeriksaan secara lengkap yang
dilakukan secara head to  toe, dari depan hingga belakang. Secondary
survey hanya dilakukan setelah kondisi pasien mulai stabil, dalam artian
tidak mengalami syok atau tanda-tanda syok telah mulai membaik.
Pemeriksaan data subyektif didapatkan dari anamnesis riwayat
pasien yang merupakan bagian penting dari pengkajian pasien.Riwayat
pasien meliputi keluhan utama, riwayat masalah kesehatan sekarang,
riwayat medis, riwayat keluarga, sosial, dan sistem.(Emergency Nursing
Association, 2007). Pengkajian riwayat pasien secara optimal harus
diperoleh langsung dari pasien, jika berkaitan dengan bahasa, budaya,
usia, dan cacat atau kondisi pasien yang terganggu, konsultasikan
dengan anggota keluarga, orang terdekat, atau orang yang pertama kali
melihat kejadian. 
Anamnesis yang dilakukan harus lengkap karena akan memberikan
gambaran mengenai cedera yang mungkin diderita. Beberapa contoh:
 Tabrakan frontal seorang pengemudi mobil tanpa sabuk pengaman:
cedera wajah, maksilo-fasial, servikal, toraks, abdomen dan tungkai
bawah.
 Jatuh dari pohon setinggi 6 meter perdarahan intra-kranial, fraktur
servikal atau vertebra lain, fraktur ekstremitas.
  Terbakar dalam ruangan tertutup: cedera inhalasi, keracunan CO.
Anamnesis juga harus meliputi riwayat AMPLE yang bisa didapat
dari pasien dan keluarga (Emergency Nursing Association, 2007):
a) A   : Alergi (adakah alergi pada pasien, seperti obat-obatan, plester,
makanan)
b) M   : Medikasi/obat-obatan (obat-obatan yang diminum seperti
sedang menjalani pengobatan hipertensi, kencing manis, jantung,
dosis, atau penyalahgunaan obat
c) P    : Pertinent medical history (riwayat medis pasien seperti penyakit
yang pernah diderita, obatnya apa, berapa dosisnya, penggunaan
obat-obatan herbal)
d) L    : Last meal (obat atau makanan yang baru saja dikonsumsi,
dikonsumsi berapa jam sebelum kejadian, selain itu juga periode
menstruasi termasuk dalam komponen ini)
e) E    :  Events, hal-hal yang bersangkutan dengan sebab cedera
(kejadian yang  menyebabkan adanya keluhan utama)

g. Pemeriksaan fisik
1) Kulit kepala
Seluruh kulit kepala diperiksa.Sering terjadi pada penderita yang
datang dengan cedera ringan, tiba-tiba ada darah di lantai yang
berasal dari bagian belakang kepala penderita. Lakukan inspeksi dan
palpasi seluruh kepala dan wajah untuk adanya pigmentasi,  laserasi,
massa, kontusio, fraktur dan luka termal, ruam, perdarahan,  nyeri
tekan serta adanya  sakit kepala (Arif Muttaqin, 2008).
2) Wajah
Ingat prinsip look-listen-feel.Inspeksi adanya kesimterisan kanan
dan kiri. Apabila terdapat cedera di sekitar mata  jangan lalai
memeriksa mata, karena pembengkakan di mata akan menyebabkan
pemeriksaan mata selanjutnya menjadi sulit. Reevaluasi tingkat
kesadaran dengan skor GCS.
a) Mata : periksa kornea ada cedera atau tidak, ukuran pupil
apakahisokor atau anisokor serta bagaimana  reflex cahayanya,
apakah pupil mengalami miosis atau midriasis, adanya ikterus,
ketajaman mata (macies visus dan acies campus), apakah
konjungtivanya anemis atau adanya kemerahan, rasa nyeri, gatal-
 gatal, ptosis, exophthalmos, subconjunctival perdarahan, serta
diplopia.
b) Hidung :periksa adanya perdarahan, perasaan nyeri, penyumbatan
penciuman, apabila ada deformitas (pembengkokan) lakukan
palpasi akan kemungkinan krepitasi dari suatu fraktur.
c) Telinga :periksa adanya nyeri, tinitus, pembengkakan, perdarahan,
penurunan atau hilangnya pendengaran, periksa dengan senter
mengenai keutuhan membrane timpani atau adanya
hemotimpanum.
d) Rahang atas : periksa stabilitas rahang atas
e) Rahang bawah : periksa akan adanya fraktur
f) Mulut  dan faring : inspeksi pada bagian  mucosa terhadap tekstur,
warna, kelembaban, dan adanya lesi; amati lidah tekstur, warna,
kelembaban, lesi, apakah tosil meradang, pegang dan tekan daerah
pipi kemudian rasakan apa ada massa/ tumor, pembengkakkan dan
nyeri, inspeksi   amati  adanya tonsil meradang atau tidak
(tonsillitis/amandel). Palpasi adanya respon nyeri.
3) Vertebra servikalis dan leher
Pada saat memeriksa leher, periksa adanya  deformitas tulang
atau krepitasi, edema, ruam, lesi, dan massa , kaji adanya keluhan
disfagia (kesulitan menelan) dan suara serak harus diperhatikan,
cedera tumpul atau tajam, deviasi trakea, dan pemakaian otot
tambahan. Palpasi akan adanya nyeri, deformitas, pembekakan,
emfisema subkutan, deviasi trakea, kekakuan pada leher dan simetris
pulsasi. Tetap jaga imobilisasi segaris dan proteksi servikal.Jaga
airway, pernafasan, dan oksigenasi.Kontrol perdarahan, cegah
kerusakan otak sekunder.
4) Toraks
a) Inspeksi           : Inspeksi dinding dada bagian depan, samping dan
belakang untuk adanya trauma tumpul/tajam,luka, lecet, memar,
ruam , ekimosis, bekas luka, frekuensi dan kedalaman pernafsan,
kesimetrisan expansi dinding dada, penggunaan otot pernafasan
tambahan dan ekspansi toraks bilateral, apakah terpasang pace
maker, frekuensi  dan irama denyut jantung, (Musliha, 2010)
b) Palpasi            : seluruh dinding dada untuk adanya trauma
tajam/tumpul, emfisema subkutan, nyeri tekan dan krepitasi.
 c) Perkusi            : untuk mengetahui kemungkinan hipersonor dan
keredupan.
d) Auskultasi : suara nafas tambahan (apakah ada ronki, wheezing,
rales) dan bunyi jantung (murmur, gallop, friction rub).
5) Neurologis
Pemeriksaan neurologis yang diteliti meliputi pemeriksaan
tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil, pemeriksaan motorik dan
sendorik.Perubahan dalam status neurologis dapat dikenal dengan
pemakaian GCS. Pada pemeriksaan neurologis, inspeksi adanya
kejang, twitching, parese, hemiplegi atau hemiparese (ganggguan
pergerakan), distaksia (kesukaran dalam mengkoordinasi otot),
rangsangan meningeal dan kaji  pula  adanya vertigo dan respon
sensori. Adanya paralisis dapat disebabakan oleh kerusakan kolumna
vertebralis atau saraf perifer.Imobilisasi penderita
dengan short atau long spine board, kolar servikal, dan alat
imobilisasi dilakukan samapai terbukti tidak ada fraktur servikal.
Kesalahan yang sering dilakukan adalah untuk melakukan
fiksasai terbatas kepada kepala dan leher saja, sehingga penderita
masih dapat bergerak dengan leher sebagai sumbu. Bila ada trauma
kepala, diperlukan konsultasi neurologis. Harus dipantau tingkat
kesadaran penderita, karena merupakan gambaran perlukaan intra
cranial. Bila terjadi penurunan kesadaran akibat gangguan
neurologis, harus diteliti ulang perfusi oksigenasi, dan ventilasi
(ABC).Perlu adanya tindakan bila ada perdarahan epidural subdural
atau fraktur kompresi ditentukan ahli bedah syaraf (Satyanegara,
2010).
2. Diagnosa Keperawatan
1. ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan penurunan
suplai darah dan oksigen ke jaringan oksigen.
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis.
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan ketidakmampuan menelan makanan.
4. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi dan
nyeri
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
1 Gangguan perfusi jaringan Setelah dilakukan asuhan  Pantau status neurologis 
serebral b/d edema cerebri keperawatan selama .....X24 jam secara teratur dan tanda
meningkatnya aliran darah ke diharapkan gangguan perfusi tanda vital pasien
otak jaringan serebral dapat di atasi  Tinggikan kepala 0-45
dengan kriteria hasil: derajat
 Mampu mempertahankan  Ajarkan orang terdekat 
tingkat kesadaran untuk melatih untuk
 Fungsi sensorik dan berbicara
motorik membaik  Colaborasi dengan dokter
untuk pemberian obat 

2 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan asuhan  Kaji skala nyeri dan tanda- 
dengan agen cedera biologis keperawatan selama .....x 24 jam tanda vital pasien
diharapkan nyeri dapat  Berikan posisi yang nyaman
berkurang dengan kriteria hasil : ke pasien
 Skala nyeri berkurang  Ajarkan teknik
 Ttv dalam rentang normal nonfarmakologi untuk 
 Pasien merasa nyaman mengurangi rasa nyeri
 Kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian obat pereda 
nyeri

3 Ketidakseimbangan nutrisi Setelah dilakukan asuhan  Kaji kemampuan pasien 

kurang dari kebutuhan tubuh keperawatan selama ....x 24 jam untuk mengunyah, menelan,
berhubungan dengan diharapkan ketidakseimbangan batuk dan mengatasi sekresi
ketidakmampuan menelan nutrisi teratasi dengan kriteria  Berikan makan dalam jumlah
makanan hasil: yang kecil dalam waktu yang 
 Tidak mengalami tanda- sering dengan teratur
tanda malnutrisi  Jaga keamanan saat
 Tidak mengalami memberikan makan pada
penurunan berat badan pasienm seperti tinggikan 
berlebih kepala tempat tidur saat
makan. 
 Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk diet makanan yang di
dapat
4 Resiko tinggi infeksi sete  
berhubungan dengan jaringan
trauma, kerusakan kulit kepala
3. Intervensi
4.
5.
 DAFTAR PUSTAKA

Adams, et al., (2007). American of Academy of Neurology affirms the value of this
guidelineasan Quality of Care Outcames in Research Interdiciplinary
Working. Groups. Stroke,;38:16655-1771. Journal Of Nursing 1(1).

Dewanto, George., Suwono, Wita. J., Riyanto, Budi., Turana, Yuda.

(2009). Panduan Praktis Diagnosis & Tata Laksana Penyakit Saraf.
Jakarta: ECG.

Dewantaro, Rudy.,& Nurhidayat, S. (2014). Peningkatan Tekanan intrakranial &

gangguan peredaran darah otak. Yogyakarta: ANDI.

Emergency Nurses Association. (2007). Sheehy`s manual of emergency care 6th

edition. St. Louis Missouri : Elsevier Mosby. 

Hudak dan Gallo. (2010). Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik. Volume II.

Edisi 6. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Kementerian Kesehatan RI, (2013), Pusat Data dan Informasi Kesehatan, Jakarta:
Kementerian Kesehatan RI.

Muttaqin, Arif. (2008). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan
Sistem Persarafa. Jakarta : Salemba Medika.

Musliha.(2010). Keperawatan Gawat Darurat.Yogyakarta:Nuha Medika.

RISKESDAS, (2013). Profil Kesehatan, Jakarta: Badan Penelitian dan

Pengembangan Kesehatan Kementrian Kesehatan RI.

Satyanegara.2010.  Ilmu Bedah Syaraf Edisi IV. Jakarta: Gramedia Pustaka

Utama.

Tanto, Judha M.S. (2011). KAPITA SELEKTA KEDOKTERAN. Edisi 4. Jakarta :

Media Aescupius.

Wijaya, S.A & Putri, M.Y. (2013). Keperawatan Medikal bedah 2.Yogyakarta :
Salemba Medika.

Wilkinson, M. Judith. (2012). Buku Saku Diagnosis Keperawatan NANDA NIC

NOC. Edisi 9. Jakarta: EGC Medikal Publisher.