LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN KASUS COB

PADA PASIEN Tn.S USIA 23 TAHUN
DI RUANG RSUD. NGUDI WALUYO BLITAR

Disusun Oleh :
MUHAMMAT LUTFI NURIL ANWAR
NIM.201803037

PRODI D3 KEPERAWATAN
STIKES KARYA HUSADA KEDIRI
TAHUN AJARAN 2019/2020
 Lembar Pengesahan

Laporan penugasan UAP di Rumah Sakit Ngudi Waluyo Wlingi pada tanggal 2
September 2020 -17 oktober 2020 di Ruang Perawatan telah diperiksa,dievaluasi dan
disetujui pembimbing Ruang Perawatan Dahlia Blitar, serta dosen pembimbing
akademik program studi D3 Keperawtan Stikes Karya Husada Kediri.

Nama :Muhammat Lutfi Nuril Anwar

NIM : 201803037
Judul : Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan dengan Diagnosa Medis
COB Pada Pasien Tn. S Usia 20 Tahun di Rumah Sakit Blitar

Mengetahui

Pembimbing Institusi Mahasiswa

( Muhammat Lutfi Nuril Anwar)

(Enur Nurhayati M, SST.M.Kes) ( NIM 201803037)
A.    Pengertian Cedera Kepala
Cedera kepala adalah suatu gangguan  traumatik  dari fungsi otak yang disertai atau tanpa
disertai perdarahan interstitial dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas
otak (Muttaqin 2008).
Menurut Brain Injury Assosiation of America, 2006. Cedera kepala adalah suatu
kerusakan pada kepala bukan bersifat congenital ataupun degenerative, tetapi disebabkan
serangan/benturan Afisik dari luar yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang
mana menimbulkan kerusakan  kemampuan kognitif dan fungsi fisik.  Cedera kepala atau
trauma kepala adalah gangguan fungsi normal otak karena trauma baik trauma tumpul
maupun trauma tajam. Defisit neorologis terjadi karena robeknya substansia alba, iskemia
dan pengaruh massa karena hemoragig, serta edema cereblal disekitar jaringan
otak.  (B.Batticaca, 2008).
Cedera kepala adalah cedera yang meliputi trauma kulit kepala,tengkorak dan otak.
Cedera kepala paling sering dan penyakit neurologik yangserius diantara penyakit
neurologik dan merupakan proporsi epidemic sebagai hasil kecelakaan jalan raya (Smeltzer
& Bare 2001).
B.     Penyebab Cedera Kepala
Cedera kepala disebabkan oleh
1.      Kecelakaan lalu lintas 
2.      Jatuh
3.      Trauma benda tumpul
4.      Kecelakaan kerja
5.      Kecelakaan rumah tangga
6.      Kecelakaan olahraga
7.      Trauma tembak dan pecahan bom (Ginsberg, 2007)

C.    Manifestasi Klinis
1.      Nyeri yang menetap atau setempat.
2.      Bengkak pada sekitar fraktur sampai pada fraktur kubah cranial.
3.      Fraktur dasar tengkorak: hemorasi dari hidung, faring atau telinga dan darah terlihat di
bawah konjungtiva, memar diatas mastoid (tanda battle), otoreaserebro spiral ( cairan
cerebros piral keluar dari
4.      telinga ), minoreaserebrospiral (les keluar dari hidung).
5.      Laserasi atau kontusio otak ditandai oleh cairan spinal berdarah.
6.      Penurunan kesadaran.
7.      Pusing / berkunang-kunang.Absorbsi cepat les dan penurunan volume intravaskuler 
8.      Peningkatan TIK 
9.      Dilatasi dan fiksasi pupil atau paralysis edkstremita.
10.  Peningkatan TD, penurunan frek. Nadi, peningkatan pernafasan
 D.    Patofisiologi Cedera Kepala

Pathways

Cidera kepala TIK - oedem

- hematom
Respon biologi Hypoxemia

Kelainan metabolisme
Cidera otak primer Cidera otak sekunder
Kontusio
Laserasi Kerusakan Sel otak 

Gangguan autoregulasi  rangsangan simpatis Stress

Aliran darah keotak   tahanan vaskuler  katekolamin

Sistemik & TD   sekresi asam lambung

O2   gangguan metabolisme  tekanan. Pemb.darah Mual, muntah

Pulmonal

Asam laktat   tek. Hidrostatik Asupan nutrisi kurang

Odema pada otak kebocoran cairan kapiler Defisit nutrisi

Gangguan perfusi jaringan oedema paru  cardiac out put 

Cerebral
Difusi O2 terhambat Gangguan perubahan perfusi jaringan

Gangguan pola napas tidak efektif  hipoksemia

Kadar o2 dalam darah rendah, hiperkapnea

( gambar patofisologi Dari jurnal Triyono, Ahmad, 2017 Patofisologi Cedera kepala )
E.     Klasifikasi Cedera Kepala
Cedera kepala dapat diklasifikasikan dalam  berbagai aspek yang secara deskripsi dapat
dikelompokkan berdasar mekanisme, morfologi, dan beratnya cedera kepala. (IKABI, 2004).
1.      Berdasarkan    mekanismenya    cedera  kepala dikelompokkan menjadi dua yaitu
a.       cedera kepala tumpul.
Cedera kepala tumpul biasanya berkaitan dengan kecelakaan lalu lintas,
jatuh/pukulan benda tumpul. Pada cedera tumpul terjadi akselerasi 7 dan
decelerasi yang menyebabkan  otak bergerak didalam    rongga kranial dan
melakukan kontak pada protuberas tulang tengkorak.  
b.      Cedera tembus
Cedera tembus disebabkan oleh luka tembak atau tusukan.
(IKABI, 2004)
2.      Berdasarkan morfologi cedera kepala
Cedera kepala menurut  (Tandian, 2011). Dapat terjadi diarea tulang tengkorak yang
meliputi
a.       Laserasi kulit kepala
Laserasi kulit kepala sering didapatkan pada pasien cedera kepala. Kulit
kepala/scalp  terdiri dari lima  lapisan (dengan akronim SCALP) yaitu skin,
connective tissue dan perikranii. Diantara galea aponeurosis dan periosteum
terdapat jaringan ikat longgar yang memungkinkan kulit bergerak terhadap tulang.
Pada fraktur tulang kepala, sering terjadi robekan pada  lapisan ini. Lapisan ini
banyak mengandung pembuluh darah dan jaringan ikat longgar, maka perlukaan
yang terjadi dapat mengakibatkan perdarahan yang cukup banyak.
b.      Fraktur tulang kepala
Fraktur tulang tengkorak berdasarkan pada garis fraktur dibagi menjadi
1)      Fraktur linier
Fraktur linier merupakan fraktur dengan bentuk garis tunggal atau stellata
pada tulang tengkorak yang mengenai seluruh ketebalan tulang kepala. Fraktur
lenier dapat terjadi jika gaya langsung yang bekerja pada tulang kepala cukup
besar tetapi tidak menyebabkan tulang kepala  bending  dan tidak terdapat
fragmen fraktur yang masuk kedalam rongga intrakranial.
2)      Fraktur diastasis
Fraktur diastasis adalah jenis fraktur yang terjadi pada sutura tulamg
tengkorak yang mengababkan pelebaran sutura-sutura tulang 8 kepala. Jenis
fraktur ini sering terjadi pada bayi dan balita karena sutura-sutura
belum menyatu dengan  erat. Fraktur diastasis pada usia dewasa sering terjadi
pada sutura lambdoid dan dapat mengakibatkan terjadinya hematum epidural.
 3)      Fraktur kominutif
Fraktur kominutif adalah jenis fraktur tulang kepala yang meiliki lebih dari
satu fragmen dalam satu area fraktur. 
4)      Fraktur impresi
Fraktur impresi tulang kepala terjadi akibat benturan dengan tenaga besar yang
langsung mengenai tulang kepala  dan  pada area yang kecal. Fraktur impresi
pada tulang kepala dapat menyebabkan penekanan atau laserasi pada duremater
dan jaringan otak,  fraktur impresi dianggap bermakna terjadi,  jika tabula
eksterna segmen yang impresi masuk dibawah tabula interna segmen tulang
yang sehat. 
5)      Fraktur basis kranii
Fraktur basis kranii adalah suatu fraktur linier yang  terjadi pada dasar
tulang tengkorak,  fraktur ini seringkali diertai dengan robekan pada durameter
yang merekat erat pada dasar tengkorak. Fraktur basis kranii berdasarkan    letak
anatomi di bagi menjadi fraktur fossa  anterior, fraktur fossa  media dan fraktur
fossa posterior. Secara anatomi  ada perbedaan struktur di daerah basis kranii
dan tulang kalfaria. Durameter daerah basis krani lebih tipis dibandingkan
daerah kalfaria dan durameter daerah basis melekat lebih erat pada tulang
dibandingkan daerah kalfaria. Sehingga bila terjadi fraktur daerah basis dapat
menyebabkan robekan durameter. Hal ini dapat menyebabkan kebocoran cairan
cerebrospinal yang menimbulkan resiko terjadinya infeksi selaput otak
(meningitis).
Pada pemeriksaan klinis dapat ditemukan rhinorrhea dan  raccon eyes
sign  (fraktur  basis kranii fossa anterior), atau ottorhea dan batle’s sign (fraktur
basis kranii fossa media). Kondisi ini juga 9 dapat menyebabkan lesi saraf
kranial yang paling sering terjadi adalah gangguan saraf penciuman
(N,olfactorius). Saraf wajah (N.facialis) dan  saraf pendengaran
(N.vestibulokokhlearis). Penanganan dari fraktur basis kranii meliputi
pencegahan peningkatan tekanan intrakranial yang mendadak misalnya dengan
mencegah batuk, mengejan, dan makanan yang tidak menyebabkan sembelit.
Jaga kebersihan sekitar lubang hidung dan telinga, jika perlu dilakukan tampon
steril (konsultasi ahli THT) pada tanda bloody/ otorrhea/otoliquorrhea. Pada
penderita dengan tanda-tanda bloody/otorrhea/otoliquorrhea penderita tidur
dengan posisi terlentang dan kepala miring ke posisi yang sehat. 
c.       Cedera kepala di area intrakranial
Menurut  (Tobing, 2011)  yang diklasifikasikan menjadi cedera otak fokal  dan cedera
otak difus Cedera otak fokal yang meliputi.
1)      Perdarahan epidural atau epidural hematoma (EDH) Epidural hematom
(EDH) adalah adanya darah di ruang epidural yitu ruang potensial antara
tabula interna tulangtengkorak dan durameter. Epidural hematom dapat
menimbulkan penurunan kesadaran adanya interval  lusid selama
 beberapa jam dan kemudian terjadi defisit neorologis berupa hemiparesis
kontralateral dan gelatasi pupil itsilateral. Gejala lain yang ditimbulkan antara
lain sakit kepala, muntah, kejang dan hemiparesis.
2)      Perdarahan subdural akut atau subdural hematom  (SDH) akut
Perdarahan subdural akut adalah terkumpulnya darah di ruang subdural yang
terjadi akut (6-3 hari). Perdarahan ini terjadi akibat robeknya vena-vena kecil
dipermukaan korteks cerebri. Perdarahan subdural biasanya menutupi seluruh
hemisfir otak. Biasanya kerusakan otak dibawahnya lebih berat dan 10
prognosisnya jauh lebih buruk dibanding pada perdarahan epidural.
3)      Perdarahan subdural kronik atau SDH kronik
Subdural hematom kronik adalah terkumpulnya darah diruang subdural lebih
dari 3 minggu setelah trauma.  Subdural hematom kronik diawali dari SDH
akut dengan jumlah darah yang sedikit. Darah di ruang subdural akan memicu
terjadinya inflamasi sehingga akan terbentuk bekuan darah atau clot yang
bersifat tamponade. Dalam beberapa hari akan terjadi infasi fibroblast ke
dalam clot dan membentuk noumembran pada lapisan dalam (korteks) dan
lapisan luar (durameter). Pembentukan neomembran tersebut akan di ikuti
dengan pembentukan kapiler baru dan terjadi fibrinolitik sehingga terjadi
proses degradasi atau likoefaksi bekuan darah sehingga terakumulasinya
cairan hipertonis yang dilapisi membran semi permeabel. Jika keadaan ini
terjadi maka akan menarik likuor diluar membran masuk kedalam membran
sehingga cairan subdural bertambah banyak. Gejala klinis yang dapat
ditimbulkan oleh SDH kronis antara lain sakit kepala, bingung, kesulitan
berbahasa dan gejala yang menyerupai TIA  (transient ischemic
attack).disamping itu dapat terjadi defisit neorologi yang berfariasi seperti
kelemahan otorik dan kejang.
4)      Perdarahan intra cerebral atau intracerebral hematom (ICH)
Intra cerebral hematom adalah area perdarahan yang homogen dan konfluen
yang terdapat didalam parenkim otak. Intra cerebral hematom bukan
disebabkan oleh benturan antara parenkim otak dengan tulang
tengkorak, tetapi disebabkan oleh gaya akselerasi dan deselerasi akibat
trauma yang menyebabkan pecahnya pembuluh darah yang terletak lebih
dalam, yaitu di parenkim otak atau pembuluh darah kortikal dan subkortikal.
Gejala klinis yang ditimbulkan oleh ICH antara lain  adanya 11 penurunan
kesadaran. Derajat penurunan kesadarannya dipengaruhi oleh mekanisme dan
energi dari trauma yang dialami.
5)      Perdarahan subarahnoit traumatika (SAH)
Perdarahan subarahnoit diakibatkan oleh pecahnya pembuluh darah kortikal
baik arteri maupun vena dalam jumlah tertentu akibat trauma dapat memasuki
ruang subarahnoit dan disebut sebagai perdarahan subarahnoit (PSA).
Luasnya PSA menggambarkan luasnya kerusakan pembuluh darah, juga
 menggambarkan burukna prognosa. PSA yang luas akan memicu terjadinya
vasospasme pembuluh darah dan menyebabkan iskemia akut luas dengan
manifestasi edema cerebri.
3.      Klasifikasi cedera kepala berdasarkan beratnya
Cedera kepala berdasarkan beratnya cedera,  menurut  (Mansjoer, 2000)  dapat
diklasifikasikan penilaiannya berdasarkan skor GCS dan dikelompokkan menjadi

a.       Cedera kepala ringan dengan nilai GCS 14 – 15

1)      Pasien sadar, menuruti perintah tapi disorientasi.

2)      Tidak ada kehilangan kesadaran
3)      Tidak ada intoksikasi alkohol atau obat terlarang
4)      Pasien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing
5)      Pasien dapat menderita laserasi, hematoma kulit kepala

b.      Cedera kepala sedang dengan nilai GCS 9 – 13

Pasien bisa atau tidak bisa menuruti perintah, namun tidak memberi respon yang
sesuai dengan pernyataan yang di berikan
1)      Amnesia paska trauma
2)      Muntah
3)      Tanda kemungkinan fraktur cranium (tanda Battle, mata rabun,
hemotimpanum, otorea atau rinorea cairan serebro spinal)
4)      Kejang

c.       Cedera kepala berat dengan nilai GCS sama atau kurang dari 8.

1)      Penurunan kesadaran sacara progresif

2)      Tanda neorologis fokal
3)      Cedera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresi cranium
(mansjoer, 2000)

F.     Komplikasi Cedera Kepala
Komplikasi yang sering dijumpai dan berbahaya menurut  (Markam, 1999) pada cedera
kepala meliputi
1.      Koma
Penderita tidak sadar dan tidak memberikan respon disebut koma. Pada situasi ini
secara khas berlangsung hanya beberapa hari atau minggu, setelah 16 masa ini
penderita akan terbangun, sedangkan beberapa kasus lainnya memasuki vegetatife
state. Walaupun demikian penderita masih tidak sadar dan tidak menyadari
lingkungan sekitarnya. Penderita pada vegetatife state lebih dari satu tahun jarang
sembuh.
2.      Kejang/Seizure
 Penderita yang mengalami cedera kepala akan mengalami sekurang-kurangnya sekali
kejang pada masa minggu pertama setelah cedera. Meskipun demikian, keadaan ini
berkembang menjadi epilepsy
3.      Infeksi
Fraktur tulang tengkorak atau luka terbuka dapat merobekkan membran (meningen)
sehingga kuman dapat masuk infeksi meningen ini biasanya berbahaya karena
keadaan ini memiliki potensial untuk menyebar ke system saraf yang lain.
4.      Hilangnya kemampuan kognitif
Berfikir, akal sehat, penyelesaian masalah, proses informasi dan memori merupakan
kemampuan kognitif. Banyak penderita dengan cedera kepala mengalami masalah
kesadaran.
5.      Penyakit Alzheimer dan Parkinson
Pada khasus cedera kepala resiko perkembangan terjadinya penyakit Alzheimer
tinggi dan sedikit terjadi Parkinson. Resiko akan semakin tinggi tergantung frekuensi
dan keparahan cedera.

G.    Penatalaksanaan Cedera Kepala 
Pada cedera kulit kepala, suntikan prokain melalui sub kutan membuatluka mudah
dibersihkan dan diobati. Daerah luka diirigasi untuk mengeluarkan benda asing dan
miminimalkan masuknya infeksi sebelumlaserasi ditutup.
1.      .Menilai jalan nafas : bersihkan jalan nafas dari debris dan muntahan;lepaskan gigi
palsu,pertahankan tulang servikal segaris dgn badan dgnmemasang collar
cervikal,pasang guedel/mayo bila dpt ditolerir. Jikacedera orofasial mengganggu
jalan nafas,maka pasien harus diintubasi.
2.      Menilai pernafasan : tentukan apakah pasien bernafas spontan/tidak. Jikatidak beri
O2 melalui masker O2. Jika pasien bernafas spontan selidiki danatasi cedera dada
berat spt pneumotoraks tensif,hemopneumotoraks.Pasang oksimeter nadi untuk
menjaga saturasi O2minimum 95%. Jika jalan nafas pasien tidak terlindung bahkan
terancan/memperoleh O2 ygadekuat ( Pa O2 >95% dan Pa CO2<40% mmHg serta
saturasi O2 >95%)atau muntah maka pasien harus diintubasi serta diventilasi oleh
ahlianestesi.
3.      Menilai sirkulasi : otak yg rusak tdk mentolerir hipotensi. Hentikan
semua perdarahan dengan menekan arterinya. Perhatikan adanya cedera
intraabdomen/dada.Ukur dan catat frekuensidenyut jantung dan tekanan
darah pasang EKG.Pasang jalur intravena yg besar.Berikan larutan koloidsedangkan
larutan kristaloid menimbulkan eksaserbasi edema.
4.      Obati kejang : Kejang konvulsif dpt terjadi setelah cedera kepala dan harusdiobati
mula-mula diberikan diazepam 10mg intravena perlahan-lahan dandpt diulangi 2x
jika masih kejang. Bila tidak berhasil diberikan fenitoin15mg/kgBB.
5.      Menilai tingkat keparahan : CKR,CKS,CKB6.Pada semua pasien dengan cedera
kepala dan/atau leher,lakukan fototulang belakang servikal ( proyeksi A-P,lateral dan
 odontoid ),kolar servikal baru dilepas setelah dipastikan bahwa seluruh keservikal
C1-C7normal7.Pada semua pasien dg cedera kepala sedang dan berat :- Pasang infus
dgn larutan normal salin ( Nacl 0,9% ) atau RL cairanisotonis lebih efektif mengganti
volume intravaskular daripada cairanhipotonis dan larutan ini tdk menambah edema
cerebri- Lakukan pemeriksaan : Ht, periksa darah perifer lengkap, trombosit, kimia
darah. Lakukan CT scanPasien dgn CKR, CKS, CKB harusn dievaluasi adanya :
1.Hematoma epidural2.Darah dalam sub arachnoid dan intraventrikel3.Kontusio dan
perdarahan jaringan otak 4.Edema cerebri5.Pergeseran garis tengah6.Fraktur
kranium8.Pada pasien yg koma ( skor GCS <8) atau pasien dgn tanda-tanda
herniasilakukan : Elevasi kepala 30, Hiperventilasi, Berikan manitol 20% 1gr/kgBB
intravena dlm 20-30 menit. Dosis ulangan dapat diberikan 4-6 jam kemudian yaitu
sebesar ¼ dosis semulasetiap 6 jam sampai maksimal 48 jam I- Pasang kateter foley-
Konsul bedah saraf bila terdapat indikasi opoerasi (hematom epidural besar,hematom
sub dural,cedera kepala terbuka,fraktur impresi >1 diplo).

H.    Nursing Care Plaing
Data dasar pengkajian pasien tergantung tipe,lokasi dan keparahan cederadan mungkin di
persulit oleh cedera tambahan pada organ vitala.
1.      Aktifitas dan istirahat
Gejala : merasa lemah,lelah,kaku hilang keseimbangan
Tanda :
a.       Perubahan kesadaran, letargi
b.      Hemiparese
c.       ataksia cara berjalan tidak tegap
d.      masalah dlm keseimbangan
e.       cedera/trauma ortopedi
f.       kehilangan tonus otot
2.      Sirkulasi
Gejala : Perubahan tekanan darah atau normal, Perubahan frekuensi jantung
(bradikardia, takikardia yg diselingi bradikardia disritmiac.
3.      Integritas ego
Gejala : Perubahan tingkah laku atau kepribadian
Tanda : Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung, depresid.
4.      Eliminasi
Gejala : Inkontensia kandung kemih/usus mengalami gangguanfungsie.
5.      Makanan/cairan
Gejala : mual, muntah dan mengalami perubahan selera.
Tanda : muntah, gangguan menelanf.

6.      Neurosensori
 Gejala : Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian, vertigo,
sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran, Perubahan dalam penglihatan seperti
ketajamannya, diplopia, kehilangan sebagain lapang pandang, gangguan
pengecapan dan penciuman
Tanda : Perubahan kesadran bisa sampai koma, Perubahan status mental, Perubahan
pupil, Kehilangan penginderaan, Wajah tdk simetris, Genggaman lemah tidak
seimbang, Kehilangfan sensasi sebagian tubuhg.
7.      Nyeri/kenyamanan
Gejala : sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yg berbeda biasanya lama
Tanda : Wajah menyeringai,respon menarik pada ransangan nyeri yg hebat, merintihh.
8.      Pernafasan
Tanda : Perubahan pola nafas, nafas berbunyi, stridor, tersedak,ronkhi,mengii.
9.      Keamanan
Gejala : Trauma baru/trauma karena kecelakaan
Tanda : Fraktur/dislokasi,gangguan penglihatan
10.  Kulit : laserasi,abrasi,perubahan warna, tanda batledi sekitar telinga, adanya aliran
cairan dari telinga atau hidung, Gangguan kognitif, Gangguan rentang gerak, Demam
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
DENGAN KASUS COB
PADA PASIEN Tn.S
DI RUANG RSUD. NGUDI WALUYO BLITAR

1. Pengkajian
a. Identitas
Biodata klien yang penting meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, suku dan
gaya hidup.
1. Identitas Pasien

Nama : Tanggal masuk :

Umur : No. Registrasi :
Jenis kelamin : Jam :
Alamat :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Bahasa :
Suku/Bangsa :
Diagnosa medis :

b. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Keluhan utama adalah keluhan yang dirasakan klien pada saat dikaji. Pada
umumnya akan ditemukan klien merasakan nyeri pada abdomennya biasanya terus
menerus, demam, nyeri tekan dan nyeri lepas, abdomen tegang dan kaku.
2. Riwayat kesehatan sekarang
Mengungkapkan hal-hal yang menyebabkan klien mencari pertolonganRiwayat
kesehatan dahulu
Apakah klien sebelumnya pernah mengalami penyakit pada sistem pencernaan, atau
adanya riwayat operasi pada sistem pencernaan.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit yang sama dengan klien.
c. Pemeriksaan fisik
1. Status kesehatan umum
Tingkat kesadaran pasien perlu dikaji, bagaimana penampilan pasien secara umum,
ekspresi wajah pasien selama dilakukan anamnesa, sikap dan perilaku pasien terhadap
petugas, bagaimana mood pasien.
2. Sistem pernafasan
Peningkatan frekuensi napas, napas pendek dan dangkal
3. Sistem kardiovaskuler
 Takikardi, pucat, hipotensi (tanda syok)
4. Sistem persarafan
Tidak ada gangguan pada sistem persyarafan
5. Sistem perkemihan
Retensio urine akibat tekanan distensi abdomen, anuria/oliguria, jika syok
hipovolemik
6. Sistem pencernaan
Distensi abdomen, muntah, bising usus meningkat, lemah atau tidak ada,
ketidakmampuan defekasi dan flatus.
7. Sistem muskuloskeletal
Kelelahan, kesulitan ambulansi
8. Sistem integumen
Turgor kulit buruk, membran mukosa pecah-pecah (syok)
9. Sistem endokrin
Tidak ada gangguan pada sistem endokrin
10. Sistem reproduksi
Tidak ada gangguan pada sistem reproduksi

2. Diagnosa Keperawatan yang muncul

1. Pola Nafas Tidak efektif (D.0015)
Definisi
Inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilsi adekuat
Penyebab
1) Depresi pusat pernafasan
2) Hambatan upaya nafas
3) Deformitas dinding dada
4) Deformitas tulang dada
5) Gangguan neuro muskular
6) Gangguan neurologis ( cedera kepala)
7) Penurunan energi
8) obesitas
Gejala dan tanda Mayor
Subjektif
1) Mengeluh nyeri
Objektif
1) Tampak meringis
2) Bersikap protektif (mis. Waspada, posisi menghindari nyeri)
3) Gelisah
4) Frekuensi nadi meningkat
5) Sulit tidur
Gejala dan tanda Minor
 Subjektif
Dispneu
Objektif
1) Penggunaan obat bantu pernafasan
2) Fase ekspirasi memanjang
3) Pola nafas abnormal
Gejala dan tanda minor
Subjektif

a. Ortopneu

Objektif
1) Pernafasan pursedlip
2) Pernafasan cuping hidung
3) Diameter thorak
4) Ventilasi semenit menurun
5) Kapasitas vital menurun
6) Tekanan ekspirasi menurun
7) Tekanan inspirasi menurun

Kondisi klinis terkait

1) Depresi sistem saraf pusat
2) Cedera kepala
3) Trauma thoraks
4) stroke
5) intoksikasi alkohol

2. Perfusi serebral tidak efektif (D.0017)

Definisi
Mengalami penurunan sirkulasi darah ke otak

Faktor resiko
1) Keabnormalan masa protombin
2) Penurunan kerja ventrikel kiri
3) Diseksi artei
4) Tumor otak
5) IMA
6) Cedera kepala
7) Hipertensi

Kondisi Klinis terkait

1) Stroke
2) Cedera kepala
 3) IMA
4) Embolisme
5) Hipertensi

3. Gangguan integritas kulit jaringan

Definisi
Kerusakan kulit dermis dan epidermis atau jaringan membran mukosa Kornea Fasia otot
tendon tulang kartilago kapsul sendi atau ligament.
Penyebab
a) Perubahan sirkulasi
b) Perubahan status nutrisi
c) Kekurangan atau kelebihan volume cairan
d) Penurunan mobilitas
e) Bahan kimia iritatif
f) Suhu lingkungan yang ekstrem
g) Faktor mekanis
h) Traktor elektrik
i) Efek samping terapi radiasi
j) Kelembaban
k) Proses penuaan
l) Neuropati perifer
m) Perubahan pigmentasi
n) Perubahan hormonal
o) Kurang terpapar informasi

Gejala dan tanda mayor

Subjektif. Objektif
Tidak tersedia. Kerusakan jaringan atau lapisan kulit
Gejala dan tanda minor
Subjektif. Objektif
Tidak tersedia. Nyeri pendarahan kemerahan hematoma
Kondisi klinis terkait
1.Imobilisasi
2.Gagal jantung kongestif
3.Gagal ginjal
4.Diabetes mellitus

INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI

1. Pola nafas tidak efektif

1) Managemen Jalan nafas

Definisi
Meningkatkan keseimbangan sirkulasi Tekanan darah ke otak

Tindakan
a. Monitor pola nafas (frekuensi,kedalaman)
b. Monitor bunyi nafas tambahan
c. Monitor sputum
d. Pertahankan kepatenan kalan nafas
e. Lakukan penghisapan lendir < 15 detik (suction)
 f. Berikan oksigenasi
g. Pantau adanya tanda dan gejala sesak nafas

2) Pemantauan respirasi
Definisi
Mengumpulkan dan menganalisis data terkait peningkatan TIK.
Tindakan
Observasi
a. Identifikasi frekuensi pola nafas
b. Monitor adanya produksi sputum
c. Monitor adanya sumbatan jalan nafas
d. Auskultasi bunyi nafas
e. Monitor hasil x ray thorak

Terapeutik
f. Atur interval waktu pemantauan
g. Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi
h. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
i. Informasikan hasil pemantauan

2. Gangguan Perfusi jaringan serebral tidak efektif

1) Managemen peningkatan TIK
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola dari peningkatan TIK
Tindakan
Observasi
a. Identifikasi penyebab TIK
b. Monitor tanda n gejala TIK
c. Monitor status pernafasan
d. Monitor status output dan input cairan
Terapeutik
e. Cegah terjadinya kejang
f. Atur ventilator agar pa Co2 optimal
g. Monitor MAP
h. Monitor CPP
edukasi
i. Jelaskan etiologi masalah
j. Anjurkan peningkatan asupan cairan

2) Pemantauan TIK

Definisi
Mengidentifikasi dan memantau peningkatan TIK
 Tindakan
Observasi
a) Monitor tekanan darah
b) Monitor penurunan frekuensi jantung
c) Monitor penurunan tingkat kesadaran
d) Monitor ketidak simesitrisan respon pupil
e) Monito CO2
f) Jadwalkan waktu defekasi bersama pasien
g) Monitor tekanan perfusi serebral

3) Pemantauan Neurologis
Definisi :
Mengumpulkan dan menganalisis data untuk mencegah atau meminimalkan kom[plikasi
neuroligis
Tindakan

a. Monitor ukuran bentuk reaktifitas pupil

b. Monitor tingkat kesadaran
c. Monitor tingkat orientasi
d. Monitor ttv
e. Monitor status pernafasan : AGD, pola nafas, kedalaman nafas, dan usaha nafas
f. Monitor CPP
g. Monitor relflek kornea
h. Monitor pola berkeringat

3. Gangguan integritas kulit jaringan

Perawatan integritas kulit
Definisi
Mengidentifikasi si dan merawat kulit untuk menjaga keutuhan kelembaban dan
mencegah perkembangan mikroorganisme
Tindakan
Observasi
1.Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
Terapeotik
1.Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
2.Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang jika perlu
3.Bersihkan perineal dengan air hangat
4.Gunakan produk berbahan petroleum atau minyak pada kulit kering
5.Gunakan produk berbahan ringan atau alami dan hypoallergenic pada kulit sensitif
6.Hindari produk berbahan dasar 17lcohol
Edukasi
1.Anjurkan menggunakan pelembab
2.Anjurkan minum air yang cukup
3.Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
4.Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
5.Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem
6.Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya
Perawatan luka
Definisi
Mengidentifikasi dan meningkatkan penyembuhan luka serta mencegah terjadinya
komplikasi luka
 Tindakan
1.Observasi
-Monitor karakteristik luka
-Monitor tanda-tanda
2.Terapeutik
-Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
-Cukur rambut di sekitar daerah luka
-Bersihkan dengan cairan NaCl
-Bersihkan jaringan nekrotik
-Berikan salep
-Pasang balutan sesuai jenis luka
-Berikan terapi ten
3.Edukasi
-Jelaskan tanda dan gejala infeksi
-Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein
-Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
4.Kolaborasi
-Kolaborasi pemberian antibiotik jika perlu

Evaluasi
1. Pola nafas tidak efektif (L.01004)
Definisi :
Inspirasi dan atau ekspirasi yang memberikan ventilasi adekuat
Ekspektasi : Membaik
Kriteria Hasil :
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
menurun Meningkat

Kapasitas vital 1 2 3 4 5

Tekanan
ekspirasi 1 2 3 4 5

Tekanan inspirasi

Meningkat Cukup Sedang Cukup menurun

meningkat menurun
Dispneu 1 2 3 4 5

Penggunaan otot 1 2 3 4 5
bantu nafas

Pemanjangan fase 1 2 3 4 5
ekspirasi

Ortopneu 1 2 3 4 5

Pernafasan 1 2 3 4 5
puersed lip

Pernafasan cuping 1 2 3 4 5
hidung
Memburuk Cukup Sedang Cukup membaik
 memburuk membaik
Frekuensi nafas 1 2 3 4 5

Kedalaman nafas 1 2 3 4 5

Ekskursi dada 1 2 3 4 5

2. Gangguan Perfusi jaringan serebral (L.02014)

Definisi :
Keadekuatan aliran darah serebral untuk menunjang fungsi otak
Ekspektasi : Meningkat
Kriteria Hasil :
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
menurun Meningkat

Tingkat kesadaran 1 2 3 4 5

Kogastrif 1 2 3 4 5

Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun

meningkat menurun
TIK 1 2 3 4 5
Sakit kepala 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
Kecemasan 1 2 3 4 5
Agikasi 1 2 3 4 5
Demam 1 2 3 4 5
Pusing 1 2 3 4 5
Memburuk Cukup Sedang Cukup membaik
memburuk membaik
Nilai rata rata 1 2 3 4 5
tekanan darah
Kesadaran 1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
sistolik
Tekanan darah 1 2 3 4 5
diastolik
Reflek sarap 1 2 3 4 5
Perilaku 1 2 3 4 5

3. Integritas kulit dan jaringan

Definisi :
Keutuhan kulit dermis dan epidermis atau jaringan membran mukosa Kornea Fasia
otot tendon tulang kartilago kapsul sendi dan ligamen
Ekspektasi : Menurun
Kriteria Hasil :
Menurun Cukup sedang Cukup Meningkat
menurun Meningkat

Elastisitas 1 2 3 4 5
Hidrasi 1 2 3 4 5
1
Perfusi jaringan 2 3 4 5
 Meningakat Cukup Sedang Cukup menurun
meningkat menurun
Kerusakan 1 2 3 4 5
jaringan
Kerusakan lapisan 1 2 3 4 5
kulit
Nyeri 1 2 3 4 5
Perdarahan 1 2 3 4 5
Kemerahan 1 2 3 4 5
Hematoma 1 2 3 4 5
Jaringan nekrosis 1 2 3 4 5
Memburuk Cukup Sedang Cukup membaik
memburuk membaik
Suhu kulit 1 2 3 4 5
Sensasi 1 2 3 4 5
Tekstur 1 2 3 4 5
Pertumbuhan 1 2 3 4 5
rambut

YAYASAN KARYA HUSADA KEDIRI AS

KEPUTUSAN MENTERI HUKUM DAN HAK AZASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA Y A YE D I R AI N
K
NOMOR : AHU-5902.AH.01.04 TAHUN 2011
STIKES KARYA HUSADA KEDIRI
Ijin Mendiknas RI NO. 164/D/0/2005 Rekomendasi Depkes RI No. HK.03.2.4.1.03862
K A

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

A

R Y
A H U SA
D

Jl. Soekarno Hatta Nomor 07, Kotak Pos 153, Telp/Fax. (0354) 391867 Pare Kediri
Website : www.stikes-khkediri.ac.id
 FORMAT PENGKAJIAN UMUM

Nama Mahasiswa :Muhammat lutfi nuril anwar

Nomor Ujian :201803037
Tempat Ujian :Ruang
Tanggal Ujian :-

1. BIODATA

Nama :TN S No. Registrasi:123xxx

Umur : 23 Tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Ds Ngunut
Gol. darah :O
Diagnosa medis : COB
Tgl MRS : 27 September 2020-09-27
Tgl. Pengkajian : 27 September 2020-09-27

2. KELUHAN UTAMA
mengalami penurunan kesadaran , adanya darah di hidung keluar darah ditelinga dan pasien mengalami
sobek pada bagian kepala bagian kiri dengan lebar 2 cm.

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

pasien berboncengan bersama ayahnya naik montor, ketika dijalan mereka menbrak pohon, ayah pasien
dan pasien terpental, mereka ditolong oleh warga setempat dan dibawa ke rumah sakit, ayah pasien hanya
luka pada bagian kakinya dan masih sadarkan diri sedangkan si pasien menurut ayah Px Saat dibawa
kerumah sakit Px pingsan keluar darah dari hidung dan telinganya

4. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Sebelumnya pasien belum pernah dirawat di RS.

5. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Sosial/interaksi : menurut ortu baik
Situasi rumah : menurut ortu Baik
Kehidupan sehari hari : menurut ortu Baik
Cara dibesarkan : menurut ortu dibesarkan dengan baik oleh ortu
Masa sekolah : menurut ortu Sampai sma
Status finansial : menurut ortu cukup
Perkawinan : menurut ortu sudah kawin
Spirutual : Baik

6. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

 Penyakit yang pernah diderita keluarga ; Ibu px hiertensi, kecanduan alkohol/obat obatan : tidak ada
Tidakl terkaji
7. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI
(Makan, istirahat. Tidur, eliminasi, aktivitas, kebersihan dan sexual)
Dirumah Di rumah sakit
Makan : 3x sehari Makan : -
Istirahat : 8 jam per hari Istirahat : bedrest total
Mandi : 2x/hari Mandi : -
Eliminasi : BAK 5x/hari Eliminasi : melalui kateter (400 ml)
Aktivitas : bekerja Aktivitas :tirah baring
Kebersiha : bersih Kebersihan : kurang
8. KEADAAN / PENAMPILAN / KESAN UMUM PASIEN
KU pasien tampak Jelek lemah , keluar darah dari hidung dan telinga
9. PEMERIKSAAN FISIK
a. Tanda-tanda Vital :
- Tekanan Darah : 100/60 mmHg
- Suhu : 37,8 c
- Denyut Nadi : 102x/menit
- Respirasi : 24 x/menit
b. Tinggi badan : 170cm
Barat Badan : 58 kg
Kepala dan Leher
Kepala : sobek bengkak dibagian kepala samping, Nyeri tekan pada daerah oksipital
Inspeksi dan auskultasi
Mata : bentuk simetris,terdapat hematom
Hidung : keluar darah dari hidung nyeri tekan
Telinga : keluar darah , nyeri tekan
Leher : tidak ada pembesaan kelenjar tiroid dan vena jugularis

c. Payudara dan Ketiak (bila diperlukan)

d. Ketiak : tidak ada benjolan, tidk ada nyeri tekan
e. Pemeriksaan Thorak/dada (Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)
Thorak
Inspeksi : tidak ada luka dibagian pergerakan dada dimetris terdapat otot bntu pernafasan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan tidak ada benjolan
Perkusi : resonan
Auskultasi : bunyi nafas normal tidak ada wezing dan ronchi

Paru
Frekuensi nafas : 24x/menit
Irama nafas ireguler

f. Pemeriksaan Jantung
Auskultasi : Bunyi jantung 1 di katub medial trikuspidalis
Bunyi jantung 2 di katub aorta pulmonal
Mur mur tidak ada
g. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi :
Inpseksi : Bentuk si metris, tidak ada jejas
Auskultasi : bsing usus 10x/menit
 Palpasi : Turgor kulit elastis ada nyri tekan
Perkusi tympani

h. Genetalia dan sekitarnya

Inspeksi : kebersihan bersih, tidak adakelainan terpasang kateter

i. Pemeriksaan Muskuloskeletal
Ada luka/sobek pada bagian kepala oksipital
(Ekstermitas)
Atas : reflek bidsep dan trisep normal,tidak ada kelainan fleksi ekstensi
Bawah : tidak ada kelainan

ROM 2 2
22

j. Pemeriksaan Neurologi
Tingkat kesadaran Kuantitatif : GCS 2 3 2
Tingkat kesdaran kualitatif : Sopor
k. Pemeriksaan Integumen
Keadaan kulit : Kotor
Kelainan kulit : tidak ada
Tampak jejas :dikulit tangan dan kepala
Turgor kulit elastis
Akral : dingin
CRT > 3 detik

Pemeriksaan Status mental

Kondisi emosi perasaan : Tidak dapat dikaji
Orientasi terhadap waktu : tidak sesuai
Bahasa :tidak dapat dikaji

10. PEMERIKSAAN PENUNJANG

(Laboratorium, USG, NST):
Labrotarim : hematokrit : 3,3
hemoglobin : 9,4
leukosit : 21.200
trombosit : 19.800
Pemeriksaan analisa gas darah 6,78

CT Scan : Terdapat edema serebral pada daerah kepala

11. PENATALAKSANAAN / THERAPY

RL : 30 tpm
Dexa metson : 3x 1 amp
Ceticolin : 3x 1 amp
Cefotaxim : 2x1 gr
Kateter
NGT
Sacsion
Oksigen 6 tpm
12. HARAPAN PASIEN / KELUARGA SEHUBUNGAN DENGAN PENYAKITNYA
Keluarga pasien berharap agar anaknya segera sadar kembali
13. LAIN-LAIN

………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..

Pare , 27 September 2020

Tanda Tangan Mahasiswa

(Muhammat lutfi nuril Anwar )

 ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn S
Umur : 23 Tahun
No. Register :123xxx

Analisa Masalah (P) Penyebab (E)

Ds : Perfusi jaringan Serebral 1. Proses desak ruang
 Keluarga pasien tidak efektif pada otak
mengatakan pasien 2. Otak berdesak ke
tidak sadar. bawah
Do : Pusat vesomotor
 Tingkat kesadran cerebral posterior
sopor tertekan
 GCS 232
 Akral dingn
CRT > 3 detik

DS :Tidak bisa dikaji. Gangguan pola nafas 1. Kebocoran pulmonal

keluarga mengatakan 2. Cardiac out put
pasien tidak sadar menurun
3. Difusi o2
DO : Hasil pengecekan
analisa gas darah px
mengalami kadar o2 dalam
darah : PH 6,78
nilai normal : 7,38-7,42

DO : Terdapat luka sobek Gangguan integritas kulit 1. Kerusakan intregitas

dibagian kepala bagian jaringan
2. Kerusakan lapisan
samping kiri dengan lebar kulit
2 cm.
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien :Tn S
Umur :23 tahun
No. Register :123xxx

No. Tanggal Diagnosa Keperawatan

1 27-09-20 Perfusi jaringan serebral tifak efektif

2 27-09-20 Gangguan pola nafas

3 27-09-20
Gangguan integrits kulit
 INTERVENSI KEPERAWATAN
(NURSING INTERVENTION CLASSIFICATION)

Diagnosa Keperawatan Definisi

Gangguan perfusi Beresiko mengalam penurunan sirkulasi darah ke otak
jaringan cerebral tidak
efektif
Intervensi keperawatan
yang disarankan untuk
menyelesaikan masalah

1. Manajemen Mengidentifikasi dan mengelola Peningkatan TIK

peningkatan TIK
Mengumulkan dan menganalisis data regulasi tekanan didalam
2. Pemantauan TIK
intrakranial

3. Pemantauan
Mengumpulkan dan menganalisis data untuk mencegah atau
neurologis
meminimalkan kom[plikasi neuroligis
Aktivitas-aktivitas
(rencana tindakan):

1. Managemen a. Identifikasi penyebab TIK

b. Monitor tanda n gejala TIK
peningkatan TIK
c. Monitor status pernafasan
d. Monitor status output dan input cairan
Terapeutik
e. Cegah terjadinya kejang
f. Atur ventilator agar pa Co2 optimal
g. Monitor MAP
h. Monitor CPP
i. Jelaskan etiologi masalah
j. Anjurkan peningkatan asupan cairan
a) Monitor tekanan darah
b) Monitor penurunan frekuensi jantung
2. Pemantauan TIK c) Monitor penurunan tingkat kesadaran
d) Monitor ketidak simesitrisan respon pupil
e) Monito CO2
f) Jadwalkan waktu defekasi bersama pasien
g) Monitor tekanan perfusi serebral
a) Monitor ukuran bentuk reaktifitas pupil
b) Monitor tingkat kesadaran
c) Monitor tingkat orientasi
d) Monitor ttv
e) Monitor status pernafasan : AGD, pola nafas, kedalaman nafas,
dan usaha nafas
f) Monitor CPP
g) Monitor relflek kornea
h) Monitor pola berkeringat

3. Pemantauan
Neurologis
 INTERVENSI KEPERAWATAN
(NURSING INTERVENTION CLASSIFICATION)

Diagnosa Keperawatan Definisi

Pola nafas tidak efektif Inspirasi dan ekspirasi yang tidak diberikn ventilasi adekuat

Intervensi keperawatan
yang disarankan untuk
menyelesaikan masalah

1. Manajemen jalan Mengidentifikasi dan mengelola jalan nafas

nafas
Mengumulkan dan menganalisis data untuk memastikan kepatnenan
2. Pemantauan
respirasi jalan nafas dan keefektifan pertukaran gas

Mempertahnakan kepatenan jalan nafas baik tanpa alat maupun dengan

3. Stabilisasi jalan
nafas alat bantu jalan nafas
Aktivitas-aktivitas
(rencana tindakan):
1. Manajemen jalan h. Monitor pola nafas (frekuensi,kedalaman)
i. Monitor bunyi nafas tambahan
nafas
j. Monitor sputum
k. Pertahankan kepatenan kalan nafas
l. Lakukan penghisapan lendir < 15 detik (suction)
m. Berikan oksigenasi
n. Pantau adanya tanda dan gejala sesak nafas

2. Pemantauan j. Identifikasi frekuensi pola nafas

respirasi k. Monitor adanya produksi sputum
l. Monitor adanya sumbatan jalan nafas
m. Auskultasi bunyi nafas
n. Monitor hasil x ray thorak
o. Atur interval waktu pemantauan
p. Dokumentasikan hasil pemantauan
q. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
r. Informasikan hasil pemantauan
3. Stabilisasi jalan
a. Memonitor saturasi oksigen sp02 dan Co2
nafas

INTERVENSI KEPERAWATAN
(NURSING INTERVENTION CLASSIFICATION)
Diagnosa Keperawatan Definisi
Gangguan Integritas Kerusakan kulit dermis dan epidermis atau jaringan membran mukosa
jaringan kulit Kornea Fasia otot tendon tulang kartilago kapsul sendi atau ligament.

Intervensi keperawatan
yang disarankan untuk
menyelesaikan masalah

1. Perawatan jaringan Mengidentifikasi si dan merawat kulit untuk menjaga keutuhan

kulit kelembaban dan mencegah perkembangan mikroorganisme

Mengidentifikasi dan meningkatkan penyembuhan luka serta mencegah

2. Perawatan luka terjadinya komplikasi luka
Aktivitas-aktivitas
(rencana tindakan):
1. Perawatan Tindakan
Observasi
jaringan kulit 1.Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
Terapeotik
1.Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
2.Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang jika
perlu
3.Bersihkan perineal dengan air hangat
4.Gunakan produk berbahan petroleum atau minyak pada
kulit kering
5.Gunakan produk berbahan ringan atau alami dan
hypoallergenic pada kulit sensitif
6.Hindari produk berbahan dasar 33lcohol
Edukasi
1.Anjurkan menggunakan pelembab
2.Anjurkan minum air yang cukup
3.Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
4.Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
5.Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem
6.Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya

2. Perawatan luka Tindakan

1.Observasi
-Monitor karakteristik luka
-Monitor tanda-tanda
2.Terapeutik
-Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
-Cukur rambut di sekitar daerah luka
-Bersihkan dengan cairan NaCl
-Bersihkan jaringan nekrotik
-Berikan salep
-Pasang balutan sesuai jenis luka
-Berikan terapi ten
3.Edukasi
-Jelaskan tanda dan gejala infeksi
-Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan
protein
-Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
4.Kolaborasi
-Kolaborasi pemberian antibiotik jika perlu
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Diagnosa Tanggal, Jam Tindakan

Keperawatan
- BHSP
Gangguan 27/09/20 - Identifikasi penyebab TIK
perfusi 08.00 - Monitor tanda n gejala TIK
jaringan - Memonitor TTV
serebral TD: 100/60 mmHg
(D.0017) N : 80x/mnt
08.15 S : 36oC
RR: 24x/mnt
08.25 - Memonitor status pernafasan
- Memonitor status output dan input cairan
08.45 - Atur ventilator agar pa Co2 optimal
- Memonitor CPP
- Memonitor MAP
09.00 - Memonitor tekanan darah
- Memonitor penurunan frekuensi jantung
09.15 - Monitor penurunan tingkat kesadaran
09.30 - Monitor ketidak simesitrisan respon pupil
- Monitor CO2
10.00 - Monitor tekanan perfusi serebral
- Monitor ukuran bentuk reaktifitas pupil
10.15 - Monitor tingkat kesadaran
- Monitor status pernafasan : AGD, pola nafas, kedalaman
nafas, dan usaha nafas
10.30
- Memonitor TTV
TD: 100/60 mmHg
N : 80x/mnt
10.45 S : 36oC
RR: 20x/mnt
- Memberikan injeksi obat
12.00 - RL : 30 tpm
- Dexa metson : 3x 1 amp
- Ceticolin : 3x 1 amp
- Cefotaxim : 2x1 gr
- Memfasilitas istirahat dan tidur

13.00

14.00
 EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan : Gangguan perfusi jaringan serebral (D.0015)

Waktu (Tanggal, Jam) : 27-09-2020, jam 14.00

NOC (Nursing Outcomes Classification) Perfusi serebral

(L.08066)

Definisi : Keadekuatan aliran darah serebral untuk

menunjang fungsi otak

Subyektif

Keluarga Px mengatakan px belum sdar dan

tidak bisa dajak berbicara

Obyektif Skala Outcome:

 Gcs 2-3-2
 Tingkat kesadaran - Tingkat kesadaran, (2)
 Akral dingin - Nilai TD, (3)
 CRT > 3 detik - Kesdaran , (2)
 Ttv :
TD: 100/60 mmHg
N : 80x/mnt
S : 36oC
RR: 22x/mnt

Assesment (Pengkajian lanjutan)

Masalah belum teratasi

Planning (NIC)

Lanjutkan intervensi:
1. Managemen TIK
2. Pemantauan Neurologis

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Diagnosa Tanggal, Jam Tindakan

Keperawatan
- BHSP
Gangguan 28/09/20 - Identifikasi penyebab TIK
perfusi 08.00 - Monitor tanda dan gejala TIK
jaringan - Memonitor TTV
serebral TD: 100/70 mmHg
(D.0017) N : 80x/mnt
08.15 S : 36oC
RR: 24x/mnt
08.25 - Memonitor status pernafasan
- Memonitor status output dan input cairan
08.45 - Atur ventilator agar pa Co2 optimal
- Memonitor CPP
- Memonitor MAP
09.00 - Memonitor tekanan darah
- Memonitor penurunan frekuensi jantung
09.15 - Monitor penurunan tingkat kesadaran
09.30 - Monitor ketidak simesitrisan respon pupil
- Monitor CO2
10.00 - Monitor tekanan perfusi serebral
- Monitor ukuran bentuk reaktifitas pupil
10.15 - Monitor tingkat kesadaran
- Monitor status pernafasan : AGD, pola nafas,
10.30 kedalaman nafas, dan usaha nafas
- Memonitor TTV
TD: 100/70 mmHg
N : 80x/mnt
10.45 S : 36oC
RR: 20x/mnt
- Memberikan injeksi obat
12.00 - RL : 30 tpm
- Dexa metson : 3x 1 amp
- Ceticolin : 3x 1 amp
- Cefotaxim : 2x1 gr
- Memfasilitas istirahat dan tidur

13.00

14.00

EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan : Gangguan perfusi jaringan serebral (D.0015)

Waktu (Tanggal, Jam) : 28-09-2020, jam 14.00

NOC (Nursing Outcomes Classification) Perfusi serebral

(L.08066)

Definisi : Keadekuatan aliran darah serebral untuk

 menunjang fungsi otak

Subyektif

Keluarga Px mengatakan px sudah sdar dan

tetapi belum bisa dajak berbicara

Obyektif Skala Outcome:

 Gcs 3-3-3
 Tingkat kesadaran - Tingkat kesadaran, (3)
 Akral dingin - Nilai TD, (4)
 CRT > 3 detik - Kesdaran , (3)
 Ttv :
TD: 110/70 mmHg
N : 80x/mnt
S : 36oC
RR: 22x/mnt

Assesment (Pengkajian lanjutan)

Masalah belum teratasi

Planning (NIC)

Lanjutkan intervensi:
1. Managemen TIK
2. Pemantauan Neurologis

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Diagnosa Tanggal, Jam Tindakan

Keperawatan
- BHSP
Gangguan 29/09/20 - Identifikasi penyebab TIK
perfusi 08.00 - Monitor tanda n gejala TIK
jaringan - Memonitor TTV
serebral TD: 100/70 mmHg
(D.0017) N : 80x/mnt
08.15 S : 36oC
RR: 24x/mnt
08.25 - Memonitor status pernafasan
 - Memonitor status output dan input cairan
08.45 - Atur ventilator agar pa Co2 optimal
- Memonitor CPP
- Memonitor MAP
09.00 - Memonitor tekanan darah
- Memonitor penurunan frekuensi jantung
09.15 - Monitor penurunan tingkat kesadaran
09.30 - Monitor ketidak simesitrisan respon pupil
- Monitor CO2
10.00 - Monitor tekanan perfusi serebral
- Monitor ukuran bentuk reaktifitas pupil
10.15 - Monitor tingkat kesadaran
- Monitor status pernafasan : AGD, pola nafas,
10.30 kedalaman nafas, dan usaha nafas
- Monitor relflek kornea
- Memonitor TTV
10.45 TD: 110/90 mmHg
N : 80x/mnt
S : 36oC
12.00 RR: 20x/mnt
- Memberikan injeksi obat
- RL : 30 tpm
- Dexa metson : 3x 1 amp
- Ceticolin : 3x 1 amp
- Cefotaxim : 2x1 gr
13.00 - Memfasilitas istirahat dan tidur

14.00

EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan : Gangguan perfusi jaringan serebral (D.0015)

Waktu (Tanggal, Jam) : 29-09-2020, jam 14.00

NOC (Nursing Outcomes Classification) Perfusi serebral

(L.08066)

Definisi : Keadekuatan aliran darah serebral untuk

menunjang fungsi otak

Subyektif

Keluarga Px mengatakan px sudah sdar dan

sudah bisa diajak berbicara

Obyektif Skala Outcome:

 Gcs 4-4-6
 Tingkat kesadaran : composmentis - Tingkat kesadaran, (5)
 Akral hangat - Nilai TD, (4)
 CRT < 3 detik - Kesdaran , (5)
 Ttv :
TD: 110/90 mmHg
N : 80x/mnt
S : 36oC
RR: 22x/mnt

Assesment (Pengkajian lanjutan)

Masalah sudah teratasi

Planning (NIC)

Intervensi dihentikan

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien :Tn S
Umur :23 tahun
No. Register :123xxx

No. Tanggal Diagnosa Keperawatan

 1 27-09-20 Perfusi jaringan serebral tifak efektif

2 27-09-20 Gangguan pola nafas

3 27-09-20 Gangguan Intregitas jaringan kulit

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Diagnosa Tanggal, Jam Tindakan

Keperawatan
- BHSP
Pola Nafas 27/09/20
- Monitor pola nafas (frekuensi,kedalaman)
tidak efektif 08.00
 - Identifikasi frekuensi pola nafas
- Monitor bunyi nafas tambahan
- Memonitor TTV
08.15
TD: 100/60 mmHg
08.25 N : 70x/mnt
S : 36oC
08.45
RR: 24x/mnt
- Monitor adanya produksi sputum
09.00
- Monitor adanya sumbatan jalan nafas
09.15 - Auskultasi bunyi nafas
09.30 - Atur interval waktu pemantauan
- Memonitor saturasi oksigen sp02 dan Co2
10.00 - Lakukan penghisapan lendir < 15 detik (suction
- Berikan oksigenasi
10.15
- Pantau adanya tanda dan gejala sesak nafas
10.30 - Memonitor TTV
TD: 100/60 mmHg
N : 80x/mnt
10.45
S : 36oC
RR: 20x/mnt
12.00
- Memberikan injeksi obat
- RL : 30 tpm
- Dexa metson : 3x 1 amp
- Ceticolin : 3x 1 amp
- Cefotaxim : 2x1 gr
13.00
Memfasilitas istirahat dan tidur

14.00

EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan : Pola nafas tidak efektif (D.0017)

Waktu (Tanggal, Jam) : 27-09-2020, jam 14.00

NOC (Nursing Outcomes Classification) Pola Nafas

(L.08066)

Definisi : Inspirasi dan atau ekspirasi yang memberikan

 ventilasi adekuat

Subyektif

Keluarga Px mengatakan px masih belum

sadar.

Obyektif Skala Outcome:

 Gcs 2-3-2
 Auskultasi suara nafas reguler - Tekanan ekspirasi, (3)
 Frekuensi nafas 27x/menit - Tekanan inspirasi, (3)
 Pemeriksaan Analisa gas darah -
kekurangan O2 nilai PH 6,38
 Ttv :
TD: 100/60 mmHg
N : 80x/mnt
S : 36oC
RR: 22x/mnt

Assesment (Pengkajian lanjutan)

Masalah belum teratasi

Planning (NIC)

Lanjutkan intervensi:
1. Management jalan nafas
2. Pemantauan respirasi

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Diagnosa Tanggal, Jam Tindakan

Keperawatan
- BHSP
Pola Nafas 28/09/20
- Monitor pola nafas (frekuensi,kedalaman)
tidak efektif 08.00
- Identifikasi frekuensi pola nafas
- Monitor bunyi nafas tambahan
- Memonitor TTV
08.15 TD: 100/60 mmHg

08.25 N : 70x/mnt
S : 36oC
08.45
RR: 24x/mnt
 09.00 - Monitor adanya produksi sputum
- Monitor adanya sumbatan jalan nafas
09.15 - Auskultasi bunyi nafas
09.30
- Atur interval waktu pemantauan
10.00 - Memonitor saturasi oksigen sp02 dan Co2
- Lakukan penghisapan lendir < 15 detik (suction
10.15 - Berikan oksigenasi
- Pantau adanya tanda dan gejala sesak nafas
10.30 - Memonitor TTV
TD: 100/60 mmHg
10.45 N : 80x/mnt
S : 36oC
12.00 RR: 20x/mnt
- Memberikan injeksi obat
- RL : 30 tpm
- Dexa metson : 3x 1 amp
- Ceticolin : 3x 1 amp
13.00 - Cefotaxim : 2x1 gr

Memfasilitas istirahat dan tidur

14.00

EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan : Pola nafas tidak efektif (D.0017)

Waktu (Tanggal, Jam) : 28-09-2020, jam 14.00

NOC (Nursing Outcomes Classification) Pola Nafas

(L.08066)

Definisi : Inspirasi dan atau ekspirasi yang memberikan

ventilasi adekuat

Subyektif

Keluarga Px mengatakan px masih belum

sadar.
Obyektif Skala Outcome:

 Gcs 2-3-2
 Auskultasi suara nafas reguler - Tekanan ekspirasi, (5)
 Frekuensi nafas 27x/menit - Tekanan inspirasi, (5)
 Pemeriksaan Analisa gas darah Sudah -
sudah normal pH7,39
 Ttv :
TD: 100/60 mmHg
N : 80x/mnt
S : 36oC
RR: 22x/mnt

Assesment (Pengkajian lanjutan)

Masalah sudah teratasi

Planning (NIC)

Intervensi dihentikan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Diagnosa Tanggal, Jam Tindakan

Keperawatan
- BHSP
Gangguan 27/09/20
- Memonitor TTV
integritas 08.00
jaringan dan TD: 140/100 mmHg
kulit(D.0077) N : 80x/mnt

08.15 S : 36oC
RR: 20x/mnt
08.25
-Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
08.45
Monitor karakteristik luka
-Monitor tanda-tanda infeksi
09.00
Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
Bersihkan perineal dengan air hangat
10.00 Cukur rambut di sekitar daerah luka
Bersihkan dengan cairan NaCl
10.15 Bersihkan jaringan nekrotik
Memberikan salep
Pasang balutan sesuai jenis luka
10.30
 - Monitor tandat-tanda vital
- Memonitor TTV
12.00 TD: 140/90 mmHg
N : 80x/mnt
S : 36oC
13.00 RR: 20x/mnt
- Memberikan injeksi obat
Inj.reguler insulin 3x14 Ui untuk menurunkan kadar gula
dalam darah

- Anjurkan minum air yang cukup

-.Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
-.Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
-.Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem
14.00 -Memfasilitas istirahat dan tidur

EVALUASI KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan : Gangguan integritas kulit dan jaringan (D.0077)
Waktu (Tanggal, Jam) : 27-09-2020, jam 14.00
NOC (Nursing Outcomes Classification) Integritas kulit dan jaringan
(L.14125)

Definisi : Kerusakan kulit dermis dan epidermis

atau jaringan membran mukosa Kornea
Fasia otot tendon tulang kartilago kapsul
sendi atau ligament.

Subyektif

Pasien tidak sadarkn diri

Tidak bisa dikaji

.
Obyektif
Skala Outcome:
 Gcs 2-3-3
Terdapat luka sobek pada bagian kepala
nagian samping kiri dengan lebar 2 cm - Keusakan jaringan, (3)
- Kerusakan lapisan kulit, (3)
Assesment (Pengkajian lanjutan) - kemerahan,(3)
- perdarahan,(3)
Masalah belum teratasi

Planning (NIC)
Lanjutkan intervensi:
Perawatan luka
Perawatan integritas jaringan dan kulit

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Diagnosa Tanggal, Jam Tindakan

Keperawatan
- BHSP
Gangguan 28/09/20
- Memonitor TTV
integritas 08.00
jaringan dan TD: 140/100 mmHg
kulit(D.0077) N : 80x/mnt

08.15 S : 36oC
RR: 20x/mnt
08.25
-Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
08.45
Monitor karakteristik luka
-Monitor tanda-tanda infeksi
09.00
Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
Bersihkan perineal dengan air hangat
10.00 Cukur rambut di sekitar daerah luka
Bersihkan dengan cairan NaCl
10.15 Bersihkan jaringan nekrotik
Memberikan salep
Pasang balutan sesuai jenis luka
10.30
- Monitor tandat-tanda vital
- Memonitor TTV
TD: 140/90 mmHg
12.00
 N : 80x/mnt
S : 36oC

13.00 RR: 20x/mnt

- Memberikan injeksi obat
Inj.reguler insulin 3x14 Ui untuk menurunkan kadar gula
dalam darah

- Anjurkan minum air yang cukup

-.Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
-.Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
-.Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem
-Memfasilitas istirahat dan tidur
14.00

EVALUASI KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan : Gangguan integritas kulit dan jaringan (D.0077)
Waktu (Tanggal, Jam) : 28-09-2020, jam 14.00
NOC (Nursing Outcomes Classification) Integritas kulit dan jaringan
(L.14125)

Definisi : Kerusakan kulit dermis dan epidermis

atau jaringan membran mukosa Kornea
Fasia otot tendon tulang kartilago kapsul
sendi atau ligament.

Subyektif

Pasien tidak sadarkn diri

Tidak bisa dikaji

.
Obyektif
Skala Outcome:
 Gcs 2-3-3

 Luka sudah diheacting

- Keusakan jaringan, (3)
 Kemerahan+ - Kerusakan lapisan kulit, (3)
- kemerahan,(4)
Assesment (Pengkajian lanjutan) - perdarahan,(5)

Masalah belum teratasi

Planning (NIC)
Lanjutkan intervensi:
Perawatan luka
Perawatan integritas jaringan dan kulit

SATUAN ACARA PENYULUHAN

PADA PASIEN CEDERA KEPALA
DI RS Ngudi Waluyo

DISUSUN OLEH :
Muhammat Lutfi nuril Anwar
 201803037

STIKES KARYA HUSADA KEDIRI

TAHUN AKADEMIK
2019/2020

LEMBAR PENGESAHAN

Satuan Acara Penyuluhan ini dibuat dalam rangka memenuhi Tugas Promosi Kesehatan pada tanggal
27 Oktober 2020 oleh mahasiswa Prodi D3 Keperawatan STIKES KARYA HUSADA KEDIRI :

Nama : Muhammat lutfi nuril anwar

NIM : 201803037
Judul : SAP Cedera Kepala
Sasaran : pasien Rs Ngudi Waluto

Satuan Acara Penyuluhan ini disetujui oleh :

Mengetahui

Pembimbing Institusi Mahasiswa

( Muhammat Lutfi Nuril Anwar)

(Enur Nurhayati M, SST.M.Kes) ( NIM 201803037)
Pokok bahasan :Gawat Darurat (GADAR)
Sub pokok bahasan : Cedera Kepala
Sasaran : Pasien dan keluarga dengan Cedera Kepala
Tempat : RS NGUDI WALUYO
Hari/Tanggal : Kamis, 30 S eptember 2020
Waktu : 1 x 30 menit ( jam 09.30 -10.00 WIB)
Penyuluh : Muhammat lutfi nuril anwar

a. TUJUAN INSTRUKSIONAL UMUM

Pada akhir proses penyuluhan, pasien dan keluarga pasien dapat mengetahui dan memahami tentang
Cedera Kepala

b.  TUJUAN INSTRUKSIONAL KHUSUS

Setelah mengikuti penyuluhan selama 1x30 menit, maka diharapkan pasien dan keluarga pasien:
1. Memahami pengertian Cedera Kepala .
2. Memahami penyebab Cedera Kepala .
3. Memahami klasifikasi Cedera Kepala .
4. Memahami tanda dan gejala Cedera Kepala .
5. Memahamipertolongan pertama pada Cedera Kepala .
c. SASARAN

Pasien dan keluarga pasien dengan Cedera Kepala.

F. PEMBAHASAN MATERI
a) PengertianCederaKepala .
b) PenyebabCederaKepala .
c) KlasifikasiCederaKepala.
d) TandadangejalaCederaKepala.
e) PertolonganpertamapadaCederaKepala.

G.      METODE
a. Ceramah
b. Tanya Jawab / Diskusi

H.   MEDIA
p) Leaflet
q) Laptop

J.      KEGIATAN PENYULUHAN
NO WAKTU KEGIATAN PENYULUH KEGIATAN PESERTA METODE
1 3 menit Pembukaan:
o Membuka kegiatan dengan Menjawab salam Ceramah
mengucapkan salam.
o Kontrakwaktu
o Menjelaskantujuan dari Menyetujui

penyuluhan Mendengarkan

o Appersepsi
(menggalisejauhmanamasyarak Menjawabsesuaipengetahuanaudienten
atmengetahuiCedera Kepala tangCedera Kepala.

Belakang)

2 15 menit Pelaksanaan :
a. Menjelaskan materitentangCed Memperhatikan/ Ceramahdenganmeng
era Kepala. Mendengarkan unakan leaflet
a. Pengertian Cedera
Kepala
b. Penyebab Cedera
Kepala
c. Klasifikasi Cedera
Kepala
 d. Tanda dan Tanya jawabdandisku
gejala Cedera Kepala  Menanyakanmateri yang belumjelas
e. Pertolongan
pertama Cedera Kepala Menjawabpertanyaan
b. Memeberikankesempatanuntuk
bertanya
c. Melakukan  evaluasi :
a. menanyakankepadapesertate
ntangmateri yang Mendengarkan
telahdiberikan
b. Reinforcement
kepadaparapeserta yang
dapatmenjawabpertanyaan Mendengarkan
c.  Menyimpulkan  materi
CederaKepala.

3 4 menit Penutup
o Rencanatindaklanjutuntukperte Mendengarkan Ceramah dan
muanselanjutnya     membagikan leaflet
o Mengucapkansalampenutup
Menjawab salam

MATERI PENYULUHAN

2. Pengertian
Cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala tulang tengkorak atau
cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala tulang tengkorak atau
otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala
(MasjoerArif,dkk,2000)
3. Penyebab
1. Cedera akselerasi : terjadijikaobjekbergerakmenghantamkepala (terpukul dan tertembak)
2. Cedera deselerasi : terjadijikakepalamembentur objekdiam (terbentur)
3. Cedera coupcounter-coup : terjadijikabenturanataupukulanmenyebabkanotakbergerak
4. Cederarotasional : terjadijikabenturanataupukulanmenyebabkanotakberputar
5. Traumasaatlahir
4. Klasifilasi (Berdasarkan GCS (Glasgown coma scale))
a) Cedera Kepala Ringan:
I. GCS 13-15
II. Dapat terjadi kehilangan kesadaran
III. Amnesia kurang dari 30 menit
 b) Cedera kepala sedang:
a. GCS9-12
b. Kehilangan kesadarankurang dari 24jam
c. Amnesia lebih dari 30 menit
c) Cedera kepala berat
 GCS 3-8
 Kehilangan kesadaran lebih dari 24 jam

Skala GCS

Mata - Eye (E) Suara - Verbal (V) Gerak - Motorik (M)

Spontan membuka Mata Orientasi baik (5) Mengikuti perintah (6)

(4)

Membuka mata saat diajak Bingung, bicara kacau, Melokalisir nyeri (5)
bicara/diberi sentuhan (3) disorientasi tempat dan
waktu (4)

Membuka mata saat diberi Bisa berkata-kata tetapi Menghindari/menarik

rangsangan nyeri (2) tidak bisa membentuk ekstermitas atau tubuh
kalimat (3) menjauhi stimulus saat
diberi rangsangan nyeri (4)

Tidak Membuka Mata (1) Hanya mengerang (2) Menjauhi rangsangan nyeri
(3)

Tidak ada suara (1) Ekstensi spontan lengan,

adduksi, endorotasi bahu,
pronasi lengan bawah (2)

Tidak ada gerakan (1)

5. Tanda dan Gejala

4) Sakit kepala
5) Mual dan Muntah
6) Mengalami lupa ingatan
7) Lemah ingatan
8) Tekanan darah menurun
9) Suhu tubuh sulit dikendalikan
10) Penurunan kesadaran
6. Pertolongan Pertama
a) Periksa jalan napas (airway),pernapasan, dan denyut jantung.
b) Jikaorang masih bernapas dan denyut jantung normal, tapi tak sadarkan diri, stabilkan
posisi kepala dan leher dengan tangan.
c) Bila ada perdarahan,tekan luka dengan kuat dengan kain bersih.
d) Jikadidugaadapatahtulangtengkorak,jangantekanlukadanjanganbersihkanluka.Tutuplukade
nganpembalutlukasteril.
e) Jikakorbanmuntah,miringkanposisitubuhnyaagartaktersedakmuntahan.
f) Hubungipetugaskeamanandengancepat.

CEDERA KEPALA

Disusun Oleh :
Muhammat Lutfi Nuril Anwar
Nim : 201803037

Cedera kepala adalah suatu

trauma yang mengenai
daerah kulit kepala
PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN
STIKES KARYA HUSADA KEDIRI tengkorak atau otak yang
TAHUN 2019/2020
terjadi akibat injury baik
secara langsung maupun
tidak langsung.
 1. Cedera Kepala Ringan :
1. Cedera akselerasi : objek
GCS 13-15
bergerak menghantam kepala
Dapat terjadi kehilangan kesadaran
Terpukul dan tertembak
2. Cedera deselerasi : kepala Amnesia kurang dari 30 menit

membentur objek diam terbentur 2. Cedera Kepala Sedang :

GCS 9-12

3. Cedera Coup counter-coup : benturan Kehilangan kesadaran kurang

atau pukulan menyebabkan otak bergerak dari 24 jam
4. Cedera rotasional : benturan atau pukulan
menyebabkan otak berputar Amnesia lebih dari 30 menit

3. Cedera Kepala Berat :

GCS 3-8

Kehilangan kesadaran lebih dari

24 jam
1. Sakit kepala
2. Mual dan Muntah
3. Mengalami lupa ingatan
4. Lemah ingatan
6. Tekanan darah menurun
7. Suhu tubuh sulit dikendalikan
8. Penurunan kesadaran
1. Periksa jalan napas (airway), pernapasan,
dan denyut jantung.
2. Jika orang masih bernapas dan denyut
jantung normal, tapi tak sadarkan diri,
stabilkan posisi kepala dan leher dengan
tangan.
3. Bila ada perdarahan, tekan luka dengan
kuat dengan kain bersih.
4. Jika diduga ada patah tulang tengkorak,
jangan tekan luka dan jangan bersihkan
luka. Tutup luka dengan pembalut luka
steril.
5. Jika korban muntah, miringkan posisi
tubuhnya agar tak tersedak muntahan.
6. Hubungi petugas keamanan dengan cepat.