YAYASAN KARYA HUSADA KEDIRI

AS
Keputusan Menkumham RI No. AHU-5902.AH.01.04.Tahun 2011 Y A YE D I R A N
I
STIKES KARYA HUSADA KEDIRI K

Ijin Mendiknas RI No. 164/D/O/2005

KOMISI ETIK PENELITIAN

K A

A
Jl. Soekarno Hatta No. 07 Telp. (0354) 399912 Fax 393888 Pare Kediri R Y
A H U SA

D
Website : www.stikes-khkediri ac.id

DATA PEMOHON TELAAH ETIK PENELITIAN

Nama : Muhammat Lutfi Nuril Anwar

Jln. Garuda No. 9, RT 03 / RW 01 Desa Gondang Kecamatan
Alamat :
Gandusari Kabupaten Blitar.
Telepon/HP : 085707957349
Penelitian :  S1  Dosen

 D4  PKM mahasiswa
√ D3  Lain –
Lain : .....................................

Program Studi : D3 Keperawatan

Gambaran Pengetahuan Keluarga Tentang Cara Mencegah

Judul :
Terjadinya Gangguan Psikososial Pada Masa Pandemi Covid-19
Penelitian
di Desa Gondang Kecamatan Gandusari Kabupaten Blitar.
Pembimbing I : Ariani Sulistyorini, S.Kep.Ns.,M.Kep
Pembimbing
: -
II
Tempat : RT 03 / RW 01 Desa Gondang Kecamatan Gandusari Kabupaten
Penelitian Blitar.

“Dengan ini saya menyatakan bahwa materi penelitian yang saya ajukan untuk
dilakukan telaah etik penelitian pada Komisi Etik Penelitian STIKES Karya Husada
Kediri, adalah benar – benar penelitian yang belum pernah dilaksanakan, dan apabila
penelitian saya terbukti PLAGIARISME, Saya bersedia kelayakan etik penelitian ini
dibatalkan”.
Kediri, 27 November 2020

Muhammat Lutfi Nuril Anwar

 YAYASAN KARYA HUSADA KEDIRI
AS
Keputusan Menkumham RI No. AHU-5902.AH.01.04.Tahun 2011 Y A YE D I R A N
I
STIKES KARYA HUSADA KEDIRI K

Ijin Mendiknas RI No. 164/D/O/2005

KOMISI ETIK PENELITIAN

K A

A
Jl. Soekarno Hatta No. 07 Telp. (0354) 399912 Fax 393888 Pare Kediri R Y
A H U SA

D
Website : www.stikes-khkediri ac.id

KETERANGAN KELAIKAN ETIK

Nomor : ........../EC/LPPM/STIKES/KH/......./2020

Setelah Tim Etik Penelitian mempelajari dengan seksama rancangan penelitian

yang diusulkan :
Judul proposal : Gambaran Pengetahuan Keluarga Tentang Cara Mencegah
Terjadinya Gangguan Psikososial Pada Masa Pandemi Covid-19
di Desa Gondang Kecamatan Gandusari Kabupaten Blitar.
Ketua Peneliti : Muhammat Lutfi Nuril Anwar
Prodi : D3 Keperawatan
Tempat Penelitian : RT 03 / RW 01 Desa Gondang Kecamatan Gandusari Kabupaten
Blitar.

Maka dengan ini menyatakan bahwa penelitian tersebut telah memenuhi syarat
laik etik.

Kediri,27 November 2020

Komisi Etik Penelitian
Ketua,

Dwi Setyorini, S.Kep.Ns.,M.Biomed

NIDN : 07-0404-8101
 YAYASAN KARYA HUSADA KEDIRI
AS
Y A YE D I R A N
Keputusan Menkumham RI No. AHU-5902.AH.01.04.Tahun 2011 K I

STIKES KARYA HUSADA KEDIRI

Ijin Mendiknas RI No. 164/D/O/2005

KOMISI ETIK PENELITIAN

K A

A
R Y
A H U SA

D
Jl. Soekarno Hatta No. 07 Telp. (0354) 399912 Fax 393888 Pare Kediri
Website : www.stikes-khkediri ac.id

FORM PENILAIAN KELAIKAN ETIK

HUMAN RESEARCH

Judul Proposal : Gambaran Pengetahuan Keluarga Tentang Cara Mencegah Terjadinya

Gangguan Psikososial Pada Masa Pandemi Covid-19 di Desa
Gondang Kecamatan Gandusari Kabupaten Blitar.
Ketua Peneliti : Muhammat Lutfi Nuril Anwar
Prodi : D3 Keperawatan

N ASPEK YANG DINILAI YA TIDA

O K
1. Adanya pemberian penjelasan kepada responden
2. Apakah menimbulkan efek samping?
3. Apakah mengganggu kegiatan pelayanan kesehatan?
4. Apakah bertentangan dengan norma dan adat?
5. Apakah menimbulkan kerugian?
6. Apakah memberikan manfaat kepada subyek?
7. Apakah ada keterangan cara pemeriksaan kesehatan?
8. Apakah ada hak untuk undur diri?
9. Apakah ada keterangan tentang kerahasiaan data?
Apabila penelitian menggunakan subyek orang sakit :
10. Apakah ada dokter yang bertanggung jawab ?
11. Apakah penelitian menggunakan intervensi invasiv (enteral
dan parenteral)?, bila ya, maka lampirkan surat pernyataan
kesediaaan dari Dokter yang bertanggung jawab.
Apabila penelitian mengambil specimen :
12. Apakah ada keterangan tentang cara dan frekuensi
pengambilan spesimen?
Apabila menggunakan intervensi khusus yang memerlukan keahlian
:
13. Apakah ada surat keterangan dari tenaga ahli/expert.

Telah diperiksa dan disetujui pada tanggal : ……………………………….

Layak etik
Layak etik dengan usul perbaikan
Tidak layak etik
Kediri, 27 November 2020
 FORMULIR ETIK PENELITIAN KESEHATAN

HUMAN RESEARCH

Nama pembimbing

1. Ariani Sulistyorini, S.Kep.Ns.,M.Kep

2. -

Nama peneliti

1. Muhammat Lutfi Nuril Anwar

1. Waktu penelitian : November – Desember 2020

2. Kepada siapa persetujuan setelah penjelasan diberikan?
Responden
3. Siapa yang memberikan penjelasan?
Peneliti
4. Kapan persetujuan diberikan?
Sebelum dilakukan / pemberian quesioner
5. Apakah subyek diberikan waktu cukup untuk membuat keputusan?
Iya
6. Di mana tempat memberikan penjelasan?
Ditempat/ lokasi responden
7. Siapa yang menandatangani persetujuan setelah penjelasan?
Responden
8. Siapa yang menyaksikan penandatanganan persetujuan setelah penjelasan?
Keluarga
9. Apakah mengganggu kegiatan pelayanan kesehatan rutin?
□ Ya
 Tidak
10. Apakah menimbulkan efek samping terhadap subyek?
□ Ya
 Tidak
11. Apakah bertentangan dengan norma, adat istiadat setempat?
□ Ya
 Tidak
12. Apakah menimbulkan kerugian ekonomi, stigmatisasi dari subyek?
□ Ya
 Tidak
13. Bertambahnya pengetahuan baru?

 Ya
□ Tidak
14. Kompensasi
□ Uang tunai

 Barang
□ Asuransi

15. Apakah ada hubunganga antara peneliti dengan subyek?

□ Ya
 Tidak
Kalau ada, jelaskan : Tidak ada
16. Bila penelitian ini melibatkan orang sehat, jelaskan cara pemeriksaan
kesehatannya!
Tidak dilakukan pemeriksaan secara spesifik hanya melihat keadaan umum
responden. Karena bentuk instrument peneliti adalah quesioner
17. Bila penelitian ini melibatkan orang sakit, jelaskan cara mendiagnosisnya dan
siapa dokter yang bertanggungjawab?
Tidak ada
18. Apakah narasi dalam persetujuan setelah penjelasan kepada subyek oleh
peneliti menerangkan tentang :
a. Keterangan ringkas penelitian
□ Ya
  Tidak
b. Perlakuan yang diterapkan pada subyek
 Ya
□ Tidak
c. Manfaat untuk subyek
 Ya
□ Tidak
d. Bahaya potensial
 Ya
□ Tidak
e. Hak untuk undur diri
 Ya
□ Tidak
19. Apakah ada spesimen yang diambil dari subyek?
□ Ada
 Tidak ada
Kalau ada, apa jenis spesimen yang diambil?
Tidak Ada
20. Adakah keterangan jumlah spesimen yang diambil?
□ Ada
 Tidak ada
21. Adakah keterangan tentang frekuensi pengambilan?
□ Ada
 Tidak ada
22. Adakah keterangan tentang cara pengambilan?
□ Ada
 Tidak ada
23. Adakah keterangan tentang cara penanganaan?
□ Ada
 Tidak ada
24. Adakah keterangan tentang resiko potensial pengambilan?
 Ada
□ Tidak ada
25. Apakah ada keterangan tentang kerahasiaan subyek?
 Ada
□ Tidak ada
26. Adakah keterangan tentang kerahasiaan data
 Ada
□ Tidak ada
27. Berapa lama data penelitian akan disimpan oleh ketua pelaksana?
± 5 tahun kemudian akan dimusnahkan
28. Apakah ada tindakan pencegahan yang akan dilakukan untuk menjaga
kerahasiaan data kesehatan?
Ada. Dengan memberikan keterangan anonimity pada lembar quesioner
 RINGKASAN USULAN PENELITIAN
1. Latar Belakang
Covid-19 merupakan penyakit menular yang diakibatkan oleh infeksi virus
Coronavirus. Penyakit ini diketahui muncul pertama kali di kota Wuhan, Cina pada
Desember 2019 (WHO, 2020). Pada mulanya virus ini belum ditentukan seberapa
bahaya dan melalui perantara apa virus ini dapat menyebar dari manusia ke
manusia lainnya. Seiring berjalannya waktu jumlah kasus yang terjangkit terus
bertambah sampai sekarang. Sehingga pandemi ini bisa menyebabkan gangguan
psikososial pada keluaraga. Dengan demikian keluarga harus mengetahui bagaimana
cara mencegah terjadinya gangguan psikososial pada anggota keluarga di masa
pandemi Covid-19.
Penyebaran Covid-19 di Indonesia pada tanggal 18 Agustus 2020, dengan
total 143.043 kasus terkonfirmasi, meninggal dunia 6.277 dan pasien sembuh
96.306 (Kemenkes RI, 2020). Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa
Indonesia (PDSKJI) melakukan survei mengenai masalah psikologis masa pandemi
Covid-19 melalui swaperiksa yang dilakukan secara daring. terdapat 64,3 % dari
1.522 responden memiliki masalah psikologi karena dampak dari pandemi Covid-
19. Dari 1.522 responden paling banyak berasal dari Jawa Barat 23,4 %, DKI
Jakarta 16,9 %, Jawa Tengah 15,5 %, dan Jawa Timur 12,8 %. Sebagian banyak
responden memiliki gejala stres pascatrauma psikologis karena mengalami atau
menyaksikan peristiwa tidak menyenangkan terkait Covid-19. (PDSKJI, 2020).
Salah satu penentu keberhasilan dalam memberikan pengetahuan keluarga
tentang cara mencegah terjadinya gangguan psikososial di masa pandemi Covid-19
yaitu tenaga kesehatan harus memberikan edukasi kepada keluarga tentang
bagaimana cara mencegah terjadinya gangguan psikososial yaitu stress, cemas dan
depresi pada masa pandemi Covid-19 dengan cara melakukan aktivitas 5B : belajar,
beribadah, bermain, bercakap-cakap dan berekreasi bersama, peningkatan imunitas
fisik, serta peningkatan kesehatan jiwa dan psikososial seperti emosi positif, fikiran
positif, hubungan sosial positif (Kementrian kesehatan RI, 2020).
2. Kerangka Konsep

Covid-19

Etiologi Covid-19 Manifestasi Klinis

infeksi virus Coronavirus Dampak Covid-19 Batuk kering
atau SAR-Cov-2 Dampak Ekonomi
Demam
Dampak fisik
Sesak nafas
Dampak Psikososial
Pilek
Tindakan karantina/PSBB
dapat memperburuk kondisi pusing
Faktor faktor yang mental yaitu : Tugas keluarga
mempengaruhi Stress Rasa masalahsakit
Mengenal
pengetahuan : tenggorokan
Cemas kesehatan
Faktor internal
Pendidikan Mengambil keputusan,
Pekerjaan Depresi
Usia Keluarga merawat
Keluarga
Faktor Eksternal anggota keluarga yang
sakit
Lingkungan
Memodifikasi
Sosial Budaya lingkungan

Memanfaatkan fasilitas
Pengetahuan tentang cara mencegah terjadinya gangguan pelayanan kesehatan
psikososial
Definisi gangguan psikososial fasilitas kesehatan
Macam-macam gangguan psikososial
Cara mencegah terjadinya gangguan psikososial pada keluarga :
5B : belajar, beribadah, bermain, bercakap-cakap dan berekreasi bersama. Dan
bisa melakukan :
Peningkatan imunitas fisik : Makan seimbang, tidak merokok dan alkohol ,
olahraga, berjemur, minum cukup
Peningkatan kesehatan Jiwa : emosi positif, fikiran positif, hubungan sosial
positif.
Terapi psikologi : terapi interpersonal, terapi kelompok, terapi humor, terapi
kognitif.
Pengobatan : Berkonsultasi dengan dokter kejiwaan/psikiater

Kriteria pengukuran pengetahuan menurut (Arikunto, 2006 dalam Budiman, 2013).

Baik: hasil persentase 76% - 100%
(sumber Jurnal kesehatan jiwa dan psikososial Yurianto Ahmad, dkk., 2020)
Cukup: hasil persentase 56% - 75%
Kurang: hasil persentase ≤55%
Keterangan :

: Diteliti
: Tidak Diteliti
: Berhubungan
3. Hipotesis bila ada : Tidak ada
4. Metodologi Penelitian
a. Populasi dan Teknik Sampling

1) Populasi : semua Keluarga di Desa Gondang Kecamatan Gandusari Kabupaten

Blitar berjumlah 583 Keluarga.
2) Teknik Sampling : Random sampling
b. Penggunaan Uji Statistik bila ada

Uji Statistik : tidak ada

c. Definisi Operasional :

1) Variabel Penelitian

Pengetahuan Keluarga Tentang Cara Mencegah Terjadinya Gangguan

Psikososial Pada Masa Pandemi Covid-19.

2) Definisi Operasional

Definisi
Variabel Parameter Alat Ukur Skala Skor
Operasional
Variabel Segala 1. Definisi gangguan Kuesioner Ordinal Penilaian
Penelitian: sesuatu yang psikososial yang akan
Pengetahu diketahui 2. Macam-macam dicapai
an oleh gangguan meliputi :
keluarga keluarga psikososial
tentang tentang cara 3. Cara mencegah Setiap
cara mencegah terjadinya gangguan jawaban
mencegah terjadinya psikososial pada benar diberi
terjadinya gangguan keluarga Meliputi : nilai 1, bila
gangguan psikososial 1) 5B : belajar, jawaban salah
psikososial pada beribadah, diberi nilai 0.
pada anggota bermain, Kriteria
keluarga di keluarganya bercakap- pengetahuan :
masa pada masa cakap,
pandemi pandemi berkreasi 1.Baik : 76-
Covid-19. covid-19. 100%
bersama.
2) Peningkatan 2.Cukup: 56-
imunitas fisik 75%
3) Peningkatan
kesehatan 3.Kurang : ≤
jiwa dan 55%
psikososial (Arikunto,
2006 dalam
Budiman,
2013)
 3) Parameter
1. Definisi gangguan psikososial
2. Macam-macam gangguan psikososial
3. Cara mencegah terjadinya gangguan psikososial pada keluarga Meliputi
1) 5B : belajar, beribadah, bermain, bercakap-cakap, berkreasi bersama.
2) Peningkatan imunitas fisik
3) Peningkatan kesehatan jiwa dan psikososial
4) Skala data

Penilaian yang akan dicapai meliputi :

Setiap jawaban benar diberi nilai 1, bila jawaban salah diberi nilai 0.
Kriteria pengetahuan :
1.Baik : 76-100%
2.Cukup: 56-75%
3.Kurang : ≤ 55%
(Arikunto, 2006 dalam Budiman, 2013)
5. SOP Intervensi/Perlakuan

Alur pelaksanakan untuk melakukan penelitian ini adalah setelah

mendapatkan surat ijin dari Kepala Prodi D3 Keperawatan STIKES Karya Husada
Kediri maka surat ijin permohonan penelitian dikirim ke Kantor Desa Gondang
Kecamatan Gandusari Kabupaten Blitar kemudian mendapat surat balasan. Setelah
mendapat surat balasan dari Kantor Desa maka dilakukan penelitian.
6. Informed Consent
LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
(INFORMED CONSENT)
Kepada
Yth. Calon Responden
Di Tempat

Dengan Hormat,
Saya mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Karya Husada Kediri Program
Studi Diploma III Keperawatan. Saya bermaksud melaksanakan penelitian untuk
dijadikan sebagai salah satu syarat dalam menyelesaikan tugas akhir Diploma III
Keperawatan STIKES Karya Husada Kediri.
Adapun tujuan penelitian ini untuk mengetahui Gambaran Pengetahuan
Keluarga Tentang Cara Mencegah Terjadinya Gangguan Psikososial Pada Masa
Pandemi Covid-19 di Desa Gondang Kecamatan Gandusari Kabupaten Blitar. Manfaat
dari penelitian ini adalah untuk menambah gambaran pengetahuan keluarga tentang cara
mencegah terjadinya gangguan psikososial pada masa pandemi Covid-19.
Sehubungan dengan hal tersebut, saya mohon kesediaan bapak/ibu untuk
menjadi responden. Kesediaan bapak/ibu menjadi responden bersifat sukarela. Saya
akan menjamin kerahasiaan mengenai hal-hal yang berkaitan dengan data yang
diberikan terhadap saya. Apabila selama pelaksanaan bapak/ibu merasa tidak nyaman,
bapak/ibu mempunyai hak untuk mengundurkan diri. Demikian atas kesediaan
bapak/ibu, saya mengucapkan terimakasih.

Blitar, November 2020

Responden Peneliti

(………………….) Muhammat Lutfi Nuril Anwar

201703037
7. Lembar Persetujuan Responden
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Kepada
Yth. Calon Responden
Di Tempat

Sebagai persyaratan tugas akhir mahasiswa program Diploma III Keperawatan

STIKES Karya Husada Kediri, saya akan melakukan penelitian tentang “ Gambaran
Pengetahuan Keluarga Tentang Cara Mencegah Terjadinya Gangguan Psikososial Pada
Masa Pandemi Covid-19”. Tujuan penelitian ini adalah untuk menambah pengetahuan
keluarga tentang cara mencegah terjadinya gangguan psikososial pada masa pandemi
Covid-19 di Desa Gondang Kecamatan Gandusari Kabupaten Blitar. Untuk keperluan
tersebut saya mohon bapak/ibu untuk bersedia/tidak bersedia menjadi responden dalam
penelitian ini, selanjutnya saya mohon bersedia/tidak bersedia bapak/ibu untuk mengisi
kuesioner yang saya sediakan dengan kejujuran dan apa adanya. Jawaban bapak/ibu
dijamin kerahasiaannya.
Demikian lembar persetujuan ini saya buat. Atas bantuan dan partisipasinya,
saya sampaikan terimakasih.

Blitar, November 2020

Responden Peneliti

(………………….) Muhammat Lutfi Nuril Anwar

201803037
Saksi

(………………….)
*Coret yang tidak perlu

8. Lembar Pengunduran Diri

LEMBAR PENGUNDURAN DIRI MENJADI RESPONDEN
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama :
Usia :
Alamat:
Dengan ini menyatakan sesungguhnya telah

MENGUNDURKAN DIRI

Untuk ikut serta berpartisipasi dalam penelitian

Dengan judul: Gambaran Pengetahuan Keluarga Tentang Cara Mencegah Terjadinya
Gangguan Psikososial Pada Masa Pandemi Covid-19 di Desa Gondang
Kecamatan Gandusari Kabupaten Blitar.

Blitar, November 2020

Responden Peneliti

(....................................) (Muhammat Lutfi Nuril Anwar)

Saksi

(....................................)
Kata kunci : Pengetahuan, Keluarga, Pencegahan, gangguan psikososial, Covid-19
Pernyataan dan tanda tangan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhammat Lutfi Nuril Anwar

Bertindak sebagai : Peneliti

Judul penelitian : Gambaran Pengetahuan Keluarga Tentang Cara Mencegah Terjadinya

Gangguan Psikososial Pada Masa Pandemi Covid-19 di Desa
Gondang Kecamatan Gandusari Kabupaten Blitar.

Telah membaca dan mengerti tentang isi informasi sekaligus mengisi formulir
ini dan bertanggung jawab terhadap pelaksanaan penelitian tersebut di atas.

Kediri, 27 November 2020

Peneliti,

Muhammat Lutfi Nuril Anwar