LAPORAN PENDAHULUAN dan KASUS DENGAN DIAGNOSA MEDIK

“TRAUMA KEPALA” pada stage GAWAT DARURAT

TGL, 13-18 APRIL 2020

OLEH
SISTRA IKA PALANGDA S.Kep
Ns 19.060

CI LAHAN CI INSTITUSI

(……………………………….) (…………………………………)

YAYASAN PENDIDIKAN KASIH BUNDA KALALEMBANG

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN LAKIPADADA
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
2020
 LAPORAN PENDAHULUAN

TRAUMA KEPALA

I. LAPORAN KONSEP MEDIK

A. Defenisi

Trauma kepala adalah trauma yang mengenai otak yang dapat yang dapat

mengakibatkan perubahan fisik intelektual, emosional, dan sosial. Trauma tenaga

dari luar yang mengakibatkan berkurang atau terganggunya status kesadaran dan

perubahan kemampuan kognitif, fungsi fisik dan emosional (Judha & Rahil,

2011).

Trauma kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau

penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepetan dan perlambatan yang

merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan dan

percepatan faktor dan penurunan kecepatan, serta notasi yaitu pergerakan kepada

dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan

(Rendy, 2012).

Trauma kepala atau trauma kapitis adalah suatu ruda paksa (trauma) yang

menimpa struktur kepala sehingga dapat menimbulkan kelainan struktural dan

atau gangguan fungsional jaringan otak (Sastrodiningrat, 2011). Menurut Brain

Injury Association of America, cedera kepala adalah suatu kerusakan pada kepala,

bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan

atau benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran

yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik.

B. Etiologi

1. Trauma tajam

Trauma oleh benda tajam menyebabkan trauma setempat dan menimbulkan

trauma lokal meliputi Contusio serebral, Hematoma cerebral, kerusakan otak

sekunder yang disebabkan perluasan masa lesi, peregeseran otak atau hernia.

2. Trauma tumpul

Trauma oleh benda tumpul dan menyebabkan trauma menyeluruh

kerusakannya menyebar secara luas dan terjadi dalam 4 bentuk : cedera Akson,

kerusakan otak hipoksia, pembengkakan otak menyebar, hemoragi kecil

multiple pada otak koma terjadi karena cedera menyebar pada hemisfer

cerebral, batang otak atau kedua-duanya. Akibat trauma tergantung pada:

a. Kekuatan benturan

b. Akselerasi dan deselerasi

c. Cup dan kontra cup

Trauma cup adalah kerusakan pada daerah dekat terbentur. Trauma kontra

cup adalah kerusakan trauma yang berlawanan pada sisi desakan

benturan.

3. Lokasi benturan

4. Rotasi meliputi pengubahan posisi rotasi pada kepala menyebabkan trauma

renganggan dan robekan substansia alba dan batang otak

5. Depresi fraktur yaitu kekuatan yang mendorong frakmen tulang turun

menekan otak lebih dalam mengakibatkan CSS mengalir keluar ke hidung

atau telinga.
C. Faktor resiko terjadinya trauma kepala

1. Faktor pemakai jalan

Pemakai jalan merupakan unsur yang terpenting dalam lalu lintas karena

manusia sebagai pemakai jalan.

2. Faktor pengemudi

Tingkah laku pribadi pengemudi di dalam arus lalu lintas adalah faktor yang

menentukan karakteristik lalu lintas yang terjadi seperti pengemudi yang

mengkonsumsi alcohol atau obat-obatan saat mengendarai mobi atau motor.

3. Faktor pejalan kaki

Pejalan kaki sangat mudah mengalami cidera serius atau kematian jika di

tabrak oleh pengendara motor atau mobil.

4. Faktor kendaraan

Sebab-sebab kecelakaan yang disebabkan oleh faktor kendaraan yaitu

kecelakaan lalu lintas karena perlengkapan, penerangan, pengamanan, dan

mesin kendaraan.

5. Faktor jalan

Jalan sebagai landasan bergeraknya kendaraan harus direncanakan

sedemikian rupa agar memenuhi syarat keamanan dan kenyamanan

pemakainya.

6. Faktor lingkungan

Faktor lingkungan juga sangat mempengaruhi termasuk pengemudi dalam

mengatur kecepatan.
D. Patofisiologi

Cedera kepala terjadi karena kekuatan mekanis terhadap kranium dan struktur

didalamnya yang menyebabkan terjadinya kerusakan sementra atau menetap.

Melaju dengan kecepatan tinggi dan kemudian berhenti secara mendadak dapat

menyebabkan benturan otak pada bagian dalam tulang tengkorak pada arah

yang berlawanan. Seringkali ekanisme memutar saat terjadi cedera kepala

menyebabkan jejas pada struktur mikroneuron dan menyebabkan difusi axonal

injury. Cedera ini dapat dibagi berdasarkan waktu cedera yaitu cedera kepala

primer dan cedera kepala sekunder. Berdasarkan sifata dan lokasinya dibagi

menjadi cedera fokal dan difus. Adanya truma dapat mengakibatkan gangguan

dan kerusakan struktur misalnya kerusakan pada parenkin otak, kerusakan

pembuluh darah, perdarahan odema dan gangguan biokimia otak seperti

penurunan adenosine tripospat dalam mitokandria, perubahan permebilitas

vaskuler.

Perdarahan otak menimbulkan hematoma, misalnya pada epidural hematoma

yaitu berkumpulnya darah antara lapisan periosteum tengkorak dengan

durameter, subdural hematoma diakibatkan berkumpulnya darah pada ruang

antara durameter dengan subarahnoid dan intraserebral hematoma adalah

berkumpulnya darah pada jaringan.

 E. Patway

Luka tusuk, terjatuh, kecelakaan lalu lintas,

Luka tembak dll.

Trauma kepala

Tulang kranial tulang kepala jaringan otak

Terputusnya kontinuitas fraktur linear, fraktur depressed, menekan medula

oblongata
Jaringan fraktur basis

Nyeri akut TIK meningkat gangguan kesadran

Respon fisiologis otak kemampuan batuk menurun,

produksi secret meningkat

Kerusakan sel otak ketidak efektifan bersihan

jalan napas

Gangguan autoregelasi rangsangan simpatis stress lokalis

Aliran darah keotak tahanan vaskuler sistematik katekolamin asam lambung

O2 gangguan metabolisme pening. Tekanan darah pulmonal mual, muntah,/anoreksia

Edema otak kebocoran cairan kapiler ketidakseimbangan nutrisi kurang

Dari kebutuhan
Gangguan perfusi jaringan serebral defusi O2 terlambat gangguan pola napa
F. Manifestasi klinis

Manifestasi klinis yang timbul dapat berupa gangguan kesadaran, konfusi,

abnormalitas pupil, serangan tiba-tiba berupa deposit neurologis, perubahan

tanda-tanda vital, gangguan penglihatan, disfungsi sensorik, kejang otot, sakit

kepala, gangguan pergerakan, kejang, dan syok akibat cidera multi system.

Gejala-gejala yang ditimbulkan tergantung pada besarnya dan distribusi cedera

otak.

1. Cedera kepala ringan

a. Kebingungan saat kejadian dan kebingunggan terus menetap setelah

cedera.

b. Pusing menetap dan sakit kepala, gangguan tidur dan perasaan cemas.

c. Kesulitan berkonsentrasi, pelupa,gangguan bicara, masalah tingkah laku.

Gejala-gejala ini dapat menetap selama beberapa hari, beberapa minggu

atau lebih lama setelah konkusio cedera otak akibat trauma ringan.

2. Cedera kepala sedang

a. Kelemahan pada salah satu tubuh disertai dengan kebingungan atau

bahkan koma.

b. Gangguan kesadaran, abnormalitas pupil, defisit neurologik, perubahan

TTV, gangguan penglihatan dan pendengaran, disfungsi sensorik, kejang

otot, sakit kepala.

3. Cedera kepala berat

a. amnesia tidak dapat mengingat peristiwa sesaat dan sebelum terjadinya

peristiwa dan penurunan kesadaran.

b. Pupil tidak aktual, pemeriksaan motorik tidak aktual, adanya cedera

terbuka, fraktur tengkorak dan penurunan neurologik.

 c. Nyeri menetap atau setempat, biasanya menunjukkan fraktur.

G. Pemeriksaan penunjang

1. Pemeriksaan diagnostik

a. CT Scan

b. MRI dengan/ tanpa kontras

c. EEG memperlihatkan keadaan atau berkembangnya gelombang

patologis.

d. BAER menentukan fungsi korteks dan batang otak.

e. PET menunjukkan perubahan aktivitas metabolisme pada otak.

2. Pemeriksaan laboratorium

a. AGD (PO2,PH,HCO3) untuk mengkaji keadekuatan ventilasi agar AGD

dalam rentang normal untuk menjamin aliran darah serebral adekuat

atau dapat juga untuk melihat masalah oksigenasi yang dapat

meningkat tekanan intrakranial.

b. Elektrolit serum

c. Hematologi meliputi HB, leukosit, albumin, globulin, protein serum.

d. CSS untuk menentukan kemungkinan adanya perdarahan

subarachnoid (warna, komposisi, tekanan).

e. Pemeriksaan toksikologi untuk mendeteksi obat yang mengakibatkan

penurunan kesadaran.

f. Kadar antikonvulsan darah untuk mengetahui tingkat terapi yang

cukup efektif untuk mengatasi kejang.

 H. Penatalaksanaan medis

1. Penatalsanaan umum

a. Monitor respirasi

b. Monitor tekanan intrakranial

c. Atasi syok bila ada

d. Kontrol tanda Vital

e. Keseimbangan cairan dan elektrolit

2. Operasi

Dilakukan untuk mengeluarkan darah pada intraserebral, debrimen luka,

kranioplasti, prosedur shunting pada hidrocephalus, kraniotomi.

3. Pengobatan

a. Diuretik untuk mengurangi edema serebral misalnya monitol 20%,

furodemid (lasik).

b. Antikonvulson untuk menghentikan kejang misalnya dengan dilantin,

tegretol, valium.

c. Kortokosteroid untuk menghambat pembentukan edema misalnya

deksametason.

d. Antagonis histamin untuk mencegah terjadinya iritasi lambung karena

hipersekresi akibat efek trauma kepala misalnya dengan cemetidin,

ranitidine.

e. Antibiotik jika terjadi luka besar.

I. Komplikasi

1. Defisit neurologi lokal

2. Kejang

3. Pneumonia
 4. Perdarahan gastrointestinal

5. Distritmia jantung

6. Hidrosephalus

7. Kerusakan kontrol respirasi

8. Inkontinensiabladder dan bowel

II. KONSEP DASAR KEPERAWATAN

A. Pengkajian

1. Anamnese

Identitas klien meliputi nama, umur, tanggal lahir, agama dll. Keluhan utama

yang sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan

tergantung dari seberapa jauh dampak trauma kepala disertai penurunan

tngkat kesadaran.

2. Riwayat kesehatan

Waktu kejadian, penyebab trauma, posisi saat kejadian, status kesehatan saat

kejadian, pertolongan yang diberikan pada saat kejadian.

3. Aktivitas dan istirahat tidur

 Adanya kelemahan/kelelahan, kaku, kehilangan keseimbangan

 Kesadaran menurun, kelemahan otot/spasme

4. Sirkulasi

 Tekanan normal/berubah (hipertensi), denyut nadi : (brakikardi,

takikardi,dystritmia).
5. Eliminasi

 Verbal tidak dapat menahan BAK dan BAB

 Bladder dan bowel incontinensia

6. Makanan dan cairan

 Mual atau muntah

 Kesukaran menelan

7. Persyarafan/neurosensori

 Pusing, kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian

 Perubahan pada penglihatan

 Gangguan pengecapan dan penciuman

 Kesadaran menurun bisa sampai koma, perubahan status mental.

8. Nyeri/kenyamanan

 Nyeri kepala yang bervariasi tekanan dan lokasi nyerinya.

 Wajah mengerut, respon menarik diri pada rangsangan nyeri yang hebat

atau gelisah.

9. Pernafasan

 Perubahan pola napas, stridor, ronchi

10. Keamanan

 Ada riwayat kecelakaan

 Terdapat trauma/fraktur/distorsi, perubahan penglihatan, kulit.

 Ketidaktahuan tentang keadaanya, kelemahan otot-otot, paradise,

demam

11. Konsep diri

 Adanya perubahan tingkah laku (tenang/dramatis)

  Kecemasan, berdebar, bingung dellirium

12. Interaksi sosial

 Afasia motorik/ sensorik, bicara tanpa arti, bicara berulang-ulang.

B. Diagnosa keperawatan

1. Ketidakefektifan jaringan serebral

2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas

3. Nyeri akut

4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

5. Kerusakan integritas kulit

6. Resiko infeksi.
 C. Intervensi keperawatan

No Diagnosa keperawatan Noc Nic

1 Ketidakefektifan jaringan Noc: Nic :
perfusi serebral
 Status sirkulasi 1. Monitor TTV
Batasan karakteristik :
 Status perubahan perfusi 2. Monitor warna kulit dan
 Perubahan status
mental jaringan temperature
 Perubahan perilaku 3. Monitor tingkat kesadaran
Setelah dilakukan tindakan
 Kesulitan menelan
keperawatan selama.......pasien 4. Pantau hasil laboratorium
 Kelemahan
 Ketidak normalan diharapkan : 5. Monitor cek GDS

dalam berbicara  Tekanan darah sistolik 6. Kolaborasi pemberian terapi.

dan diastolik dalam batas
rentang normal.
 Tidak ada tanda-tanda
peningkatan TIK
 Klien mampu
berkomunikasi dengan
jelas dan sesuai
kemampuan
 Tingkat kesadaran klien
membaik.

2 Ketidakefektifan bersihan Noc : 1. Monitor respirasi dan status O2

jalan napas.  Respirasi status : airway 2. Monitor ttv

Batasan karakteristik: patent 3. Auskultasi suara napas dan catat

 Suara napas seperti Setelah dilakukan tindakan adanya suara tambahan

ronchi keperawatan selama 4. Berikan posisi yang nyaman

 Kesulitan untuk .....diharapkan pasien akan : 5. Lakukan suction jika diperlukan

berbicara 1. Mengeluarkan secret secara 6. Berikan bronkodilator jika perlu

 baik

2. Mempunyai irama dan

frekuensi dalam rentang

normal

3. Tidak ada suara napas

tambahan

4. Dapat melakukan batuk

efektif.
3 Nyeri akut Noc : 1. Lakukan pengkajian nyeri secara

Batasan karakteristik:  Pain level kompherensif termasuk lokasi,

 Perubahan posisi  Pain control skala,karakteristik, durasi,

untuk menghindari Setelah dilakukan tindakan frekuensi, kualitas.

nyeri keperawatanselama....diharapkan 2. Observasi reaksi non-verbal dari

 Sikap tubuh pasien akan : ketidaknyamanan

melindungi nyeri  Mampu mengontrol 3. Observasi TTV

nyeri 4. Kontrol lingkungan yang dapat

 Mampu menggunakan mempengaruhi nyeri seperti suhu

teknik non-farmakologi ruangan, pencahayaan dan

dalam mengatasi nyeri kebisingan.

5. Lakukan teknik non-farmakologis

 Melaporkan bahwa nyeri
6. Berikan posisi yang nyaman
berkurang
7. Kolaborasi pemberian analgetik
 Mampu mengenali nyeri

(skala, insensitas,

frekuensi)

 TTV dalam batas normal

4 Ketidakseimbangan nutrisi Nic : 1. Monitor adanya gangguan dalam
 kurang dari kebutuhan.  Status nutrisi intake nutrisi

Batasan karakteristik:  Status gizi 2. Observasi TTV

 Mual, muntah Setelah dilakukan tindakan 3. Kaji adanya alergi

 Ketidakmampuan dalam keperawatan selama......pasien 4. Kaji adanya mual/muntah

pemenuhan kebutuhan. diharapkan : 5. Anjurkan pasien untuk makan

 Memperlihatkan status sedikit dalam frekuensi sering

nutrisi dalam batas 6. Anjurkan pasien untuk makan

normal dalam keadaan hangat

 Tidak ada mual/muntah 7. Monitor BB jika memungkinkan

8. Kolaborasi dengan tim gizi

 Berat badan dalam batas

normal

5 Kerusakan integritas kulit. Noc : 1. Observasi ekstremitas untuk

Batasan karakteristik :  Integritas jaringan warna, keringat, nadi, edema, dan

 Kerusakan lapisan Setelah dilakukan tindakan luka.

kulit keperawatan selama....pasien 2. Inspeksi kulit dan membran

 Gangguan diharapkan akan : mukosa untuk kemerahan panas

permukaan kulit  Perfusi jaringan baik dan drainase

 Keutuhan kulit 3. Monitor kulit pada daerah

kemerahan
 TTV dalam batas normal
4. Monitor warna kulit

5. Monitor temperature kulit

6. Catat perubahan kulit dan mukosa

7. Anjurkan pasien untuk memakai

pakaian longgar
6 Resiko infeksi Noc: 1. Observasi tanda-tanda infeksi
Batasan karakteristik :  Meningkatkan status 2. Obsevasi TTV

 Produser infasif kekebalan tubuh 3. Pantau hasil pemeriksaan

 Menghindari  Mengontrol infeksi laboratorium

paparan pathogen Setelah dilakukan tindakan 4. Ajarkan teknik cuci tangan yang

 Trauma keperawatan selama......pasien benar

 Kerusakan jaringan diharapkan : 5. Lakukan tindakan keperawatan

 Tidak ada tanda-tanda yang intensif

infeksi 6. Kolaborasi pemberian antibiotik

 TTV dalam batasan jika perlu.

normal

 Hasil pemeriksaan lab.

Dalam batas normal

C. Contoh kasus.

Trauma kepala dapat terjadi kepada siapapun dan segala umur. Pada beberapa

penelitian di dapatkan usia penderita cedera kepala adalah 29,6tahun dan sebagian
besar karena kecelakaan lalu lintas (92%). Hal lain menunjukkan bahwa risiko

terjadinya cedera kepala berat terjadi pada usia yang lebih tua (51,3 tahun). Hasil

ini menggambarkan kelompok umur beresiko (usia tua ) cenderung mengalami

cedera kepala berat karena kekurangan cadangan fisiologisnya (terutama bila jatuh

dalam keadaan syok) dan terdapat penyakit penyerta. Hasil penelitian

menunjukkan pada jenis kelamin laki-laki (58%) lebih banyak mengalami cedera

kepala dibandingkan dengan perempuan. Hal ini sesuai dengan teori bahwa laki-

laki mempunyai injury severity score lebih tinggi pada usia tua. Trauma kepala

banyak terjadi dalam kehidupan sehari-hari, di seluruh dunia tiap 12 menit ada

yang meninggal karena trauma dan lebih dari 60% diantaranya disebabkan oleh

trauma kepala. Penelitian tntang mekanisme cedera kepala sangat beragam

benturan frontal (bulls eye), samping (hematoma temporal). Traumatipaling Brain

Injury (TBI) menjadi kasus paling sering menimbulkan morbiditas dan mortalitas

terutama pada anak 0-6 tahun dengan cedera kepala sedang dan cedera kepala

berat menunjukkan perubahan yang signifikan pada hasil CT Scan.

Hasil pengukuran rata-rata waktu tunggu cedera kepala ringan 3,2 menit

(target 15 menit), hal ini terjadi karena diagnosis ditegakkan berdasarkan GCS

sementara faktor penyerta dalam hal ini luka lecet/robek justru sangat berpengaruh

pada saat pasien tiba di IGD. Hasil pengukuran rata-rata waktu tunggu pasien

cedera kepala sedang 3.3 menit (target 10 menit), justru lebih lama karena

gejala/tanda penyertanya antara lain muntah, namun justru sedikit mengalami luka

yang menimbulkan perdarahan. Hasil pengukuran rata-rata waktu tunggu pasien

cedera kepala berat 0.7 menit (target 5 menit), beberapa faktor yang berpengaruh

antara lain kondisi fisik pasien langsung membutuhkan tindakan life saving yaitu

Airway, Breathing, Circulation (ABC), karena tidak sadar,henti napas, perdarahan

hebat. Triase sebagai cara pemilahan penderita berdasarkan kebutuhan terapi ( jenis

luka, TTV, mekanisme trauma).

Pada pasien cedera kepala ringan hanya membutuhkan waktu tunggu

perawatan luka. Pada penanganan cedera kepala ringan dilakukan bedside. Pada

umumnya cedera kepala ringan hanya mengalami luka eksternal saja tanpa

penurunan kesadaran. Sehingga penatalaksanaan berkaitan dengan penanganan

luka robek/lecet. Pada pasien cedera kepala sedang dilakuakn pemeriksaab CT

Scan yang menjadi salah satu kunci dalam diagnosis morfologik selanjutnya

dilakukan operasi untuk menurunkan angka kematian. Faktor yang berpengaruh

pada pasien yang dirawat adalah perawatan luka, observasi gejala/tanda klinis

cedra kepala serta persetujuan dirawat dari keluarga pasien. Pada pasien dengan

cedera kepala berat adalah padwaktu tunggu ABC sehingga cedera dapat dikurangi.

Tindk lanjut pada pasien cedera kepala berat rujukan versifat diagnostik adalah

dengan tindakan CT Scan. Pelaksanaan pertolongan berdasarkan prinsip ABC yang

langsung disertai tindakan resusitasi dikenal dengan initial assesment, sedanglan

pada arti luas yaitu meliputi tahap persiapan pertolongan sampai pasien siap untuk

tindakan defenitive atau dirujuk. Pada cedera kepala berat lebih sering

menimbulkan kematian.sebagian orang meningal karena cedera kepala sekunder

atau keseriusan dalam cedera.

DAFTAR PUSTAKA
Amin & Hardhi.(2015).NANDA NIC-NOC Jilid 1.Jogja: Medication Jogja

Arifin.(2013).Trauma Kepala.Jakarta:Sagung Seto

Bulechek & Kamitsuru.(2015).Diagnosis Keperawatan. Jakartaa:EGC

Miranda.(2014).Gambaran Hasil CT Scan Trauma Kepala.Jakarta:EGC

Satyanegara.(2010).Ilmu Bedah Syaraf.Jakarta:Gramedia

Tarwoto dkk.(2010).Keperawatan Medikal Bedah Gangguan Persyarafan.Jakarta: Sagung Seto

Wijaya & Putri.(2013). KMB 1 Medikal Keperawatan Bedah (Keperawatan Dewasa).Jakarta:Nuha

Medika

Yuniarti,Nur.(2010).Epidemologi Traumaa Secara Global.Fakultas Kedokteran University

Udayana.