BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN

1.1.Definisi
Cedera kepala (trauma capitis) adalah cedera mekanik yang secara langsung atau tidak
langsung mengenai kepala yang mengakibatkan luka di kulit kepala, fraktur tulang
tengkorak, robekan selaput otak dan kerusakan jaringan otak itu sendiri, serta mengakibatkan
gangguan neurologis.(Syahrir H.2012)
Cedera otak adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa
perdarahan interstitial dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak (Hudak
& Gallo, 2010).
Cedera kepala adalah suatu kerusakan pada kepala bukan bersifat congenital ataupun
degenerative, tetapi disebabkan serangan/benturan fisik dari luar yang dapat mengurangi atau
mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi
fisik. Cedera kepala atau trauma kepala adalah gangguan fungsi normal otak karena trauma
baik trauma tumpul maupun trauma tajam. Defisit neorologis terjadi karena robeknya
substansia alba, iskemia dan pengaruh massa karena hemoragig, serta edema cereblal
disekitar jaringan otak. (B.Batticaca, 2008).

1.2.Klasifikasi
1. Menurut Brunner dan Suddarth, (2013) cedera kepala ada 2 macam yaitu:
a. Cedera kepala terbuka
Luka kepala terbuka akibat cedera kepala dengan pecahnya tengkorak atau
luka penetrasi, besarnya cedera kepala pada tipe ini ditentukan oleh velositas, masa
dan bentuk dari benturan. Kerusakan otak juga dapat terjadi jika tulang tengkorak
menusuk dan masuk ke dalam jaringan otak dan melukai durameter saraf otak,
jaringan sel otak akibat benda tajam atau tembakan. Cedera kepala terbuka
memungkinkan kuman pathogen memiliki abses langsung ke otak.
b. Cedera kepala tertutup
Benturan cranium pada jaringan otak didalam tengkorak ialah goncangan yang
mendadak. Dampaknya mirip dengan sesuatu yang bergerak cepat, kemudian
 serentak berhenti dan bila ada cairan dalam otak cairan akan tumpah. Cedar kepala
tertutup meliputi: komusio (gegar otak), kontusio (memar) dan laserasi.
2. Berdasarkan Advenced Trauma Life Support (ATLS) tahun 2009, klasifikasi
berdasarkan mekanismenya, cedera kepala dibagi menjadi:
a. Cedera kepala tumpul, biasanya disebabkan oleh kecelakaan kendaraan bermotor,
jatuh ataupun terkena pukulan benda tumpul.
b. Cedera kepala tembus, biasanya disebabkan oleh luka tusukan, atau luka
tembak.(American College Of Surgeon Commite on Trauma, 2014)
3. Cedera kepala berdasarkan nilai GCS (Menurut Heller, 2012):
a. Cedera kepala ringan
Nilai GCS: 13-15, kehilangan kesadaran kurang dari 30 menit. Ditandai dengan:
nyeri kepala, muntah, vertigo dan tidak ada penyerta seperti pada fraktur tengkorak,
kontusio/hematoma.
b. Cedera kepala sedang
Nilai GCS: 9-12, kehilangan kesadaran antara 30 menit – 24 jam, dapat mengalami
fraktur tengkorak dan disorientasi ringan (bingung).
c. Cedera kepala berat
Nilai GCS: 3-8, hilang kesadaran lebih dari 24 jam, meliputi: kontusio serebral,
laserasi, hematoma dan edema serebral.

1.3.Etiologi
Penyebab dari Cedera otak atau kepala, sebagai berikut (Heller, 2012):
1. Kecelakaan, jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor atau sepeda, dan mobil.
2. Kecelakaan pada saat olah raga, anak dengan ketergantungan.
3. Cedera akibat kekerasan.
4. Benda tumpul, kerusakan terjadi hanya terbatas pada daerah dimana dapat merobek otak.
5. Kerusakan menyebar karena kekuatan benturan, biasanya lebih berat
sifatnya.
6. Benda tajam, kerusakan terjadi hanya terbatas pada daerah dimana dapat merobek otak,
misalnya tertembak peluru atau benda tajam.
1.4.Patofisiologi
Mekanisme cedera otak merupakan hal yang bersifat kompleks, bervariasi, dan
belum sepenuhya dipahami. Trauma mekanik, iskemia, kerusakan energi seluler, cedera
perfusi eksitoksin, edema, cedera vaskuler, dan cedera yang menginduksi apoptosis,
merupakan factor-faktor yang berpengaruh pada hampir semua cedera otak akut. Ada dua
fase utama dari cedera kepala yang diakibatkan oleh trauma kepala.
Fase pertama adalah kerusakan otak awal yang terjadi segera pada saat benturan,
yang meliputi cedera neural, cedera glial primer, dan respon vaskuler, dimana hal ini dapat
meliputi laserasi kulit kepala, fraktur tulang tengkorak, kontusi, perdarahan pungtat,
perdarahan subarachnoid dan cedera aksonaldifus. Ada dua jenis cedera primer yang dapat
terjadi yaitu cedera otak fokal dan difus. Tipe yang paling sering dari cedera otak traumatik
(75-90%) adalah konkusi ringan dan konkusi cerebral klasik. Cedera otak fokal terhitung
sebanyak lebih dari dua per tiga dari kematian akibat cedera otak, sedangkan cedera aksonal
difuster hitung sebanyak kurang dari sepertiganya.
Sedangkan fase kedua dari cedera merupakan perkembangan kerusakan neurologi
yang terjadi setelah cedera primer, dimana hal ini dapat berkembang dalam waktu beberapa
hari sampai minggu. Cedera sekunder dapat diakibatkan oleh adanya edema cerebral,
hipoksia, dan perdarahan yang tertunda. (George D, 2009)
1.5.WOC

Kecelakaan, benturan
kepala, jatuh

Trauma pada jaringan Robekan, hematoma,

Trauma kepala
lunak eksoriasi

Rusaknya jaringan kepala Cedera kepala Jaringan sekitar trauma

CKR, GCS 13-15
CKT, GCS 9-12
Luka terbuka CKB, GCS ≤ 8 MK :Nyeriakut

MK :Resikoinfeksi Hematoma

Perubahan pada cairan indra&ekstrasel

Peningkatan suplai darah kedaerah trauma

Peningkatan TIK

Penurunan aliran O2Menurun Gangguan metabolisme

daerah keotak

Edemaotak
Perubahan perfusi jaringan otak

MK :Ketidakefektifan
perfusi jaringan
Kerusakan pada hemis Hipoksia jaringan serebral
fermotorik

Penurunan pertukaran
Penurunan kekuatan gas
otot

Pernafasan dangkal
MK :Gangguan
mobilitas fisik
MK :Gangguan pola
nafas
 Keterbatasan aktivitas
gerak

Personal hygiene
menurun

Oral hygiene menurun

Timbulnya plak pada

gigi

Sariawan/Stomatitis

MK :Nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

1.7.Manifestasi
Menurut Tom (2011), manifestasi klinis cedera kepala yaitu:
1. Pasien sadar, menuruti perintah tapi disorientasi
1 Tidak ada kehilangan kesadaran
2 Tidak ada intoksikasi alkohol atau obat terlarang
3 Pasien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing
4 Pasien dapat menderita laserasi, hematoma kulit kepala
5 Tidak adanya criteria cedera kepala sedang sampai berat
6 Kebingungan saat kejadian dan kebinggungan terus menetap setelah cedera.
7 Pusing menetap dan sakit kepala, gangguan tidur, perasaan cemas.
8 Kesulitan berkonsentrasi, pelupa, gangguan bicara, masalah tingkah laku
9 Gejala-gejala ini dapat menetap selama beberapa hari, beberapa minggu atau lebih lama
setelah konkusio cedera otak akibat trauma ringan.

1.8.Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan penunjang untuk trauma kepala menurut Pierce A. Grace & Neil R. Borley,
2010antara lain:
1. CT Scan (dengan / tanpa kontras) : Mengidentifikasi adanya hemoragik, menentukan
ventrikuler, dan pergeseran jaringan otak.
2. MRI (dengan / tanpa kontras) : Menggunakan medan magnet kuat dan frekuensi radio,
dapat mendiagnosis tumor, infark, dan kelainan pada pembuluh darah.
3. Angiografi serebral : Menunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti pergeseran
jaringan otak akibat edema dan trauma perdarahan. Digunakan untuk mengidentifikasi
dan menentukan kelainan vaskuler serebral.
4. Angiografi substraksi digital : Suatu jenis angiografi yang menggabungkan radiografi
dengan teknik komputerisasi untuk memperlihatkan pembuluh darah tanpa gangguan
dari tulang dan jaringan lunak di sekitarnya.
5. EEG (Electro Ensephalogram) : Untuk memperlihatkan keberadaan atau
berkembangnya gelombang patologis. EEG mengukur aktifitas listrik lapisan superficial
korteks serebri melalui elektroda yang dipasang di luar tengkorak pasien.
6. ENG (Electro Nistagmogram) : Merupakan pemeriksaan elektro fisiologis vestibularis
yang dapat digunakan untuk mendiagnosis gangguan sistem saraf pusat.
7. X-ray : Mendeteksi adanya perubahan struktur tulang (fraktur).Pergeseran struktur dari
garis tengah (karena perdarahan, edema) adanya fragmen tulang.
8. GDA (Gas Darah Arteri) : Mengetahui adanya masalah ventilasi atau oksigenasi yang
akan meningkatkan tekanan intakranial.
9. Kimia (elektrolit darah) : Mengetahui ketidakseimbangan yang berperan dalam
peningkatan TIK / perubahan mental.

1.9.Penatalaksanaan
Urutan tindakan menurut prioritas adalah sebagai berikut (Japardi, 2009):
a. Jalan nafas (Air way)
Jalan nafas dibebaskan dari lidah yang turun ke belakang dengan posisi kepala
ekstensi,kalau perlu dipasang pipa orofaring atau pipa endotrakheal, bersihkan sisa
muntahan, darah, lendir atau gigi palsu. Isi lambung dikosongkan melalui pipa
nasograstrik untuk menghindarkan aspirasi muntahan.
b. Pernapasan (Breathing)
Gangguan pernafasan dapat disebabkan oleh kelainan sentral atau perifer. Kelainan
sentral adalah depresi pernafasan pada lesi medulla oblongata, pernafasan cheyne stokes,
ataksik dan central neurogenik hyperventilation. Penyebab perifer adalah aspirasi, trauma
dada, edema paru, DIC, emboli paru, infeksi. Akibat dari gangguan pernafasan dapat
terjadi hipoksia dan hiperkapnia. Tindakan dengan pemberian oksigen kemudian cari dan
atasi faktor penyebab dan kalau perlu memakai ventilator.
c. Sirkulasi (Circulation)
Hipotensi menimbulkan iskemik yang dapat mengakibatkan kerusakan sekunder. Jarang
hipotensi disebabkan oleh kelainan intrakranial, kebanyakan oleh faktor ekstrakranial
yakni berupa hipovolemi akibat perdarahan luar atau ruptur alat dalam, trauma dada
disertai tamponade jantung atau peumotoraks dan syok septik. Tindakannya adalah
menghentikan sumber perdarahan, perbaikan fungsi jantung danmengganti darah yang
hilang dengan plasma, hydroxyethyl starch atau darah.
d. Pemeriksaan fisik
Setalah ABC, dilakukan pemeriksaan fisik singkat meliputi kesadaran, pupil, defisit fokal
serebral dan cedera ekstra kranial. Hasil pemeriksaan fisik pertama ini dicatat sebagai
data dasar dan ditindaklanjuti, setiap perburukan dari salah satu komponen diatas bis
adiartikan sebagai adanya kerusakan sekunder dan harus segera dicari dan menanggulangi
penyebabnya.
e. Tekanan tinggi intrakranial (TTIK)
Peninggian TIK terjadi akibat edema serebri, vasodilatasi, hematom intrakranial atau
hidrosefalus. Untuk mengukur turun naiknya TIK sebaiknya dipasang monitor TIK. TIK
yang normal adalah berkisar 0-15 mmHg, diatas 20 mmHg sudah harus diturunkan
dengan urutan sebagai berikut:
A. Hiperventilasi
Setelah resusitas ABC, dilakukan hiperventilasi dengan ventilasi yang terkontrol,
dengan sasaran tekanan CO2 (pCO2) 27-30 mmHg dimana terjadi vasokontriksi
yang diikuti berkurangnya aliran darah serebral. Hiperventilasi dengan pCO2
sekitar 30 mmHg dipertahankan selama 48-72 jam, lalu dicoba dilepas dengan
mengurangi hiperventilasi, bila TIK naik lagi hiperventilasi diteruskan lagi selama
 24-48 jam. Bila TIK tidak menurun dengan hiperventilasi periksa gas darah dan
lakukan CT scan ulang untuk menyingkirkan hematom.
B. Drainase
Tindakan ini dilakukan bila hiperventilasi tidak berhasil. Untuk jangka pendek
dilakukan drainase ventrikular, sedangkan untuk jangka panjang dipasang
ventrikulo peritoneal shunt, misalnya bila terjadi hidrosefalus.
f. Terapi diuretik
a) Diuretik osmotik (manitol 20%). Cairan ini menurunkan TIK dengan menarik air dari
jaringan otak normal melalui sawar otak yang masih utuh kedalam ruang
intravaskuler. Bila tidak terjadi diuresis pemberiannya harus dihentikan. Cara
pemberiannya : Bolus 0,5-1 gram/kgBB dalam 20 menit dilanjutkan 0,25-0,5
gram/kgBB, setiap 6 jam selama 24-48 jam. Monitor osmolalitas tidak melebihi 310
mOSm
b) Loop diuretik (Furosemid)
Frosemid dapat menurunkan TIK melalui efek menghambat pembentukan cairan
cerebrospinal dan menarik cairan interstitial pada edema sebri. Pemberiannya
bersamaan manitol mempunyai efek sinergik dan memperpanjang efek osmotic
serum oleh manitol. Dosis 40 mg/hari/iv
g. Posisi Tidur
Penderita cedera kepala berat dimana TIK tinggi posisi tidurnya ditinggikan bagian
kepala sekitar 20-30, dengan kepala dan dada pada satu bidang, jangan posisi fleksi atau
leterofleksi, supaya pembuluh vena daerah leher tidak terjepit sehingga drainase vena
otak menjadi lancar.
h. Keseimbangan cairan elektrolit
Pada saat awal pemasukan cairan dikurangi untuk mencegah bertambahnya edema serebri
dengan jumlah cairan 1500-2000 ml/hari diberikan perenteral, sebaiknya dengan cairan
koloid seperti hydroxyethyl starch, pada awalnya dapat dipakai cairan kristaloid seperti
NaCl 0,9% atau ringer laktat, jangan diberikan cairan yang mengandung glukosa oleh
karena terjadi keadaan hiperglikemia menambah edema serebri. Keseimbangan cairan
tercapai bila tekanan darah stabil normal, yang akan takikardia kembali normal dan
 volume urin normal >30 ml/jam. Setelah 3-4 hari dapat dimulai makanan peroral melalui
pipa nasogastrik.
i. Nutrisi
Pada cedera kepala berat terjadi hipermetabolisme sebanyak 2-2,5 kali normal dan akan
mengakibatkan katabolisme protein. Proses ini terjadi antara lain oleh karena
meningkatnya kadar epinefrin dan norepinefrin dalam darah dan akan bertambah bila ada
demam. Setelah 3-4 hari dengan cairan perenteral pemberian cairan nutrisi peroral
melalui pipa nasograstrik bisa dimulai, sebanyak 2000-3000 kalori/hari.
j. Epilepsi/kejang
Pengobatan:
 Kejang pertama: Fenitoin 200 mg, dilanjutkan 3-4 x 100 mg/hari
 Status epilepsi: diazepam 10 mg/iv dapat diulang dalam 15 menit.
Bila cendrung berulang 50-100 mg/ 500 ml NaCl 0,9% dengan tetesan <40 mg/jam. Setiap
6 jam dibuat larutan baru oleh karena tidak stabil. Bila setelah 400 mg tidak berhasil, ganti
obat lain misalnya Fenitoin. Cara pemberian Fenitoin, bolus 18 mg/KgB/iv pelan-pelan
paling cepat 50 mg/menit. Dilanjutkan dengan 200-500 mg/hari/iv atau oral Profilaksis:
diberikan pada pasien cedera kepala berat dengan resiko kejang tinggi, seperti pada fraktur
impresi, hematom intrakranial dan penderita dengan amnesia post traumatik panjang.
Pembedahan dilakukan untuk mengevakuasi perdarahan, jaringan nekrosis, atau bagian
tulang tengkorak yang masuk kedalam jaringan otak.

1.10. Komplikasi
Komplikasi yang sering dijumpai dan berbahaya pada cedera kepala meliputi
1. Koma
Penderita tidak sadar dan tidak memberikan respon disebut koma. Pada situasi ini
secara khas berlangsung hanya beberapa hari atau minggu, setelah 16 masa ini
penderita akan terbangun, sedangkan beberapa kasus lainnya memasuki vegetatife
state. Walaupun demikian penderita masih tidak sadar dan tidak menyadari
lingkungan sekitarnya. Penderita pada vegetatife state lebih dari satu tahun jarang
sembuh.
2. Kejang/Seizure
 Penderita yang mengalami cedera kepala akan mengalami sekurang-kurangnya sekali
kejang pada masa minggu pertama setelah cedera. Meskipun demikian, keadaan ini
berkembang menjadi epilepsy
3. Infeksi Fraktur tulang tengkorak atau luka terbuka dapat merobekkan membran
(meningen) sehingga kuman dapat masuk infeksi meningen ini biasanya berbahaya
karena keadaan ini memiliki potensial untuk menyebar ke system saraf yang lain.
4. Hilangnya kemampuan kognitif Berfikir, akal sehat, penyelesaian masalah, proses
informasi dan memori merupakan kemampuan kognitif. Banyak penderita dengan
cedera kepala mengalami masalah kesadaran.
5. Penyakit Alzheimer dan Parkinson
Pada khasus cedera kepala resiko perkembangan terjadinya penyakit Alzheimer tinggi
dan sedikit terjadi Parkinson. Resiko akan semakin tinggi tergantung frekuensi dan
keparahan cedera.
 BAB II

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

KEGAWAT DARURATAN

1. Pengkajian
Pengumpulan data klien baik subjektif maupun objektif pada ganguuan sistem
persarafan sehubungan dengan cedera kepala tergantung pada bentuk, lokasi, jenis
injuri, dan adanya komplikasi pada organ vital lainnya. Pengkajian keperawatan cedera
kepala meliputi anamnesis riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostik,
dan pengkajian psikososial.

a. Pengkajian awal
Airway : Klien terpasang ETT ukuran 7,5 dengan pemberian oksigen 15 liter
permenit. FIO2 = 81 %, terdapat sumbatan atau penumpukan sekret, adanya suara
nafars tambahan yaitu ronchi +/+.

Breathing: Frekuensi nafas 20x/menit, irama nafas abnormal, nafas tidak spontan.

Circulation:Perubahan frekuensi jantung (bradikardi), keluar darah dari hidung dan

telinga, perubahan tekanan darah.

b. Anamnesis
Identitas klien meliputi nama, umur ( kebanyakan terjadi pada usia muda ), jenis
kelamin ( banyak laki-laki, karena ngebut-ngebutan dengan motor tanpa pengaman
helm ), pedidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam masuk
rumah sakit, nomor register, diagnosa medis. Keluhan utama yang sering menjadi
alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan tergantung dari seberapa jauh
dampak trauma kepala disertai penurunan tingkat kesadaran.

c. Riwayat penyakit sekarang

Adanya riwayat trauma yang mengenai kepala akibat dari kecelakaan lalu lintas,
jatuh dari ketinggian,dan trauma langsung ke kepala. Pengkajian yang didapat
meliputi tingkat kesadaran menurun ( GCS<15 ), konvulsi, muntah, takipnea, sakit
 kepala, wajah simetris atau tidak, lemah, luka dikepala, paralisis, akumulasi sekret
pada saluran pernafasan, adanya liquor dari hidung dan telinga, serta kejang.
Adanya penurunan tingkat kesadaran dihubungkan dengan perubahan didalam
intrakranial. Keluhan perubahan perilaku juga umum terjadi. Sesuai perkembangan
penyakit, dapat terjadi letargi, tidak responsif, dan koma. Perlu ditanyakan pada
klien atau keluarga yang mengantar klien ( bila klien tidak sadar ) tentang
penggunaan obat-obatan adiktif dan penggunaan alkohol yang sering terjadi pada
beberapa klien yang suka ngebut-ngebutan.

d. Riwayat penyakit dahulu

Pengkajian yang perlu ditanyakan meliputi adanya riwayat hipertensi, riwayat
cedera kepala sebelumnya, diabetes melitus, penyakit jantung ,anemia, penggunaan
obat-obatan antikoagulan, konsumsi alkohol berlebih.

e. Riwayat penyakit keluarga

Mengkaji adanya anggota terdahulu yang menderita hipertensi dan diabetes melitus.

f. Pengkajian psikososial dan spiritual

Pengkajian mekanisme koping yang digunakan klien untuk menilai respons emosi
klien terhadap penyakit yang dideritanya. Apakah ada dampak yang timbul pada
klien, yaitu timbul ketautan akan kesadaran, rasa cemas. Adanya perubahan
hubungan dan peran karena klien mengalami kesukaran untuk berkomunikasi
akibat gangguan bicara. Pola persepsi dan konsep diri didapatkan klien merasa
tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, dan tidak kooperatif. Karena klein
harus menjalani rawat inap maka apakah keadaan ini memberi dampak pada status
ekonomi kilen, karena biaya perawatan dan pengobatan memerlukan dana yang
tidak sedikit. Cedera otak memerlukan dana pemeriksaan, pengobatan, dan
perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat
mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klein dan keluarga.

g. Pengkajian fisik
Setelah melakukan anamnesis yang mengarah pada keluhan-keluhan klien,
pemeriksaan fisik sangat bergguna untuk mendukung data dari pengkajian
anamnesis. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan persistem ( B1-B6 ).

 Keadaan Umum
Pada keadaan cedera otak umumnya mengalami penurunan kesadran ( cedera otak
ringan GCS 13-15, cedera otak sedang GCS 9-12, cedera otak berat GCS <8 ) dan
terjadi perubahan pada tanda-tanda vital.

 B1 ( Breathing )
Sistem pernafasan bergantung pada gradasi dari perubahan jaringan serebral akibat
trauma kepala. Akan didapatkan hasil:

 Inspeksi : Didapatkan klien batuk. Peningkatan produksi sputum, sesak

nafas, penggunaan otot bantu nafas, dan peningkatan frekuensi pernafasan.
 Palpasi : Fremitus menurun dibandingkan dengan sisi yang lain akan
didapatkan apabila melibatkan trauma pada rongga thoraks.
 Perkusi : Adanya suara redup sampai pekak pada keadaan melibatkan
trauma pada thoraks.
 Auskultasi : Bunyi nafas tambahan seperti nafas berbunyi, ronkhi pada
klein dengan pengingkatan produksi sekret dan kemampuan batuak yang
menuurn sering didapatkan pada klien cedera kepala dengan penurunan
tingkat kesadaran koma.

Klien biasanya terpasang ETT dengan ventilator dan biasanya klien dirawat diruang
perawatan intensif sampai kondisi klien menjadi stabil pada klien dengan cedera
otak berat dan sudah terjadi disfungsi pernafasan.

 B2 ( Blood )
Pada sisitem kardiovaskuler didapatkan syok hipovolemik yang sering terjadi pada
klien cedera otak sedang sampa cedera otak berat. Dapat ditemukan tekanan darah
normal atau berubah, bradikardi, takikardi, dan aritmia.

 B3 ( Brain )
 Cedera otak menyebabakan berbagai defisit neurologi terutama disebabkan
pengaruh peningkatan tekanan intrakranial akibat adanya perdarahan baik bersifat
intraserebral hematoma, subdural hematoma, dan epidural hematoma. Pengkajian
tingkat kesadaran dengan menggunakan GCS.

 B4 ( Bladder )
Kaji keadaan urin meliputi waran, jumlah, dan karakteristik. Penurunan jumlah
urine dan peningkatan retensi urine dapat terjadi akibat menurunnya perfusi ginjal.
Setelah cedera kepala, klien mungkin mengalami inkontinensia urinw karena
konfusi, ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan
untuk menggunakan urinal karena kerusakan kontrol motorik dan postural.

 B5 ( Bowel )
Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual,
muntah pada fase akut. Mual sampai muntah dihubungkan dengan adanya
peningkatan produksi asam lambung. Pola defekasi biasanya terjadi konstipasi
akibat penurunan peristaltik usus.

 B6 ( Bone )
Disfungsi motorik paling umum adalah kelemahan pada seluruh ekstremitas. Kaji
warna kulit, suhu, kelembaban, dan turgor kulit. ( Arif Muttaqin, 2008 )

2. Diagnosa
1) Gangguan pola nafas berhubungan dengan gangguan neurologis
2) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (trauma kepala)
3) Resiko Infeksi berhubungan dengan gangguan integritas kulit
4) Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan ketidakmampuan mencerna
makanan
5) Ketidakefektifan perfusi jaringan sereberal berhubungan dengan adanya edema
serebral akibat trauma kepala
6) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
3. Intervensi
Dx I :Gangguan pola nafas berhubungan dengan gangguan neurologis
Tujuan : Pola nafas pasien tidak terganggu
Intervensi:
1) Monitor TTV meliputi Suhu, Nadi, RR, Tensi
2) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3) Pasang mayo bila perlu
4) Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
5) Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
6) Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
7) Monitor respirasi dan status O2
8) Pertahankan jalan nafas yang paten
9) Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
10) Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
11) Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk
memperbaiki pola nafas.
12) Monitor pola nafas

Dx II: Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (trauma kepala)
Tujuan : Klien tidak mengeluh nyeri
P=1
Q=1
R=1
S=1
T=1
Grimace (-)
Intervensi :
1) Kaji secara komphrehensif tentang nyeri, meliputi: skala nyeri, lokasi,
karakteristik dan onset, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya nyeri, dan
faktor-faktor presipitasi.
Rasional: untuk mengetahui jenis nyeri yang dirasakan
 2) Observasi isyarat-isyarat non verbal dari ketidaknyamanan
Rasional: untuk mengetahui jenis nyeri yang dirasakan
3) Berikan analgetik sesuai dengan anjuran sebelum memulai aktivitas
Rasional : Untuk mengurangi nyeri
4) Gunakan komunkiasi terapeutik agar klien dapat mengekspresikan nyeri
Rasional : Untuk mengurangi nyeri
5) Evaluasi tentang keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri yang telah
digunakan
Rasional : Untuk mengurangi nyeri
6) Berikan dukungan terhadap klien dan keluarga
Rasional : Untuk mengurangi nyeri
7) Berikan informasi tentang nyeri, seperti: penyebab, berapa lama terjadi, dan
tindakan pencegahan
8) Motivasi klien untuk memonitor sendiri nyeri
Rasional : Untuk mengurangi nyeri
9) Ajarkan penggunaan teknik relaksasi nafas dalam
Rasional : Untuk mengurangi nyeri
10) Evaluasi keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri
11) Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup
Rasional : Untuk mengurangi nyeri
12) Beritahu dokter jika tindakan tidak berhasil atau terjadi keluhan.

Dx III: Resiko Infeksi berhubungan dengan gangguan integritas kulit

Tujuan:
 Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
 Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
 Jumlah leukosit dalam batas normal
 Menunjukkan perilaku hidup sehat
Intervensi:
1) Pertahankan teknik aseptif
2) Batasi pengunjung bila perlu
 3) Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
4) Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
5) Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk umum
6) Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
7) Tingkatkan intake nutrisi
8) Berikan terapi antibiotik
9) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
10) Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase
11) Monitor adanya luka
12) Dorong istirahat
13) Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi

Dx IV: Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan ketidakmampuan

mencerna makanan
Tujuan :Kebutuhan nutrisi pasien tercukupi
Intervensi:
1) Kaji adanya alergi makanan
2) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
3) Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
4) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
5) Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
6) Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
7) Monitor turgor kulit
8) Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht
9) Monitor mual dan muntah
10) Monitor intake nuntris
11) Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi
12) Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/
TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.
 13) Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan
14) Kelola pemberan anti emetik
15) Anjurkan banyak minum
16) Pertahankan terapi IV line

Dx V: Ketidakefektifan perfusi jaringan sereberal berhubungan dengan adanya

edema serebral akibat trauma kepala
Tujuan :
 Fungsi motorik dan sensorik membaik
 Pasien tidak pusing
Intervensi :

1) Monitor TTV
2) Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan reaksi
3) Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri kepala
4) Monitor level kebingungan dan orientasi
5) Monitor tonus otot pergerakan
6) Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologis
7) Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus
8) Monitor status cairan
9) Pertahankan parameter hemodinamik
10) Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada konsisi pasien dan order medis
Dx VI : Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
Tujuan:
 Klien meningkat dalam aktivitas fisik
 Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas
 Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan
berpindah
 Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)
Intervensi:
1) Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan
2) Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan
kebutuhan
3) Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera
4) Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi
5) Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
6) Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
kemampuan
7) Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs
ps.
8) Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
9) Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan
 BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal MRS : 18 Juni 2019 Jam Masuk : 07.20

Tanggal Pengkajian : 26 Juni 2019 No. RM : 413927

Jam Pengkajian : 10.00 WIB Diagnosa Masuk : COB dan EDH

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Tn. S Penanggung jawab Biaya :
2. Umur : 50 th Nama : Ny.A
1. Suku/ Bangsa : Jawa/Indonesia Alamat : Nganjuk
2. Agama : Isam
3. Pendidikan : SD
4. Pekerjaan : tidak bekerja
5. Alamat : Sangkal anyar prambon nganjuk

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. KeluhanUtama ( Alasan MRS ) :
a. Saat Masuk Rumah Sakit : Keluarga mengatakan bahwa Tn. S mengalami penurunan
kesadaran setelah kecelakaan

b. Saat Pengkajian : Keluarga mengatakan Tn. S sesak dan gelisah

2. Riwayat Penyakit Sekarang → Kronologis dari penyakit yang diderita saat ini mulai awal
hingga di bawa ke RS secara lengkap = pada tanggal 18 Juni 2019 Tn. S mengalami
kecelakaan. Setelah kecelakaan Tn. S dibawa ke RS Muhammadiyah. Pasien megalami
penurunan kesadaran dan dirujuk ke RS Gambiran. Saat kejadian pasien tidak memakai helm,
pasien mengalami penurunan keadaaan , pasien mengalami mual dan muntah, tidak ada
kejang. Pasien geisah.
(PQRST untuk pasien dengan keluhan nyeri) :

a. P = Provoking atau Paliatif

..............................................................................................................

b. Q = Quality
..............................................................................................................

c. R = Regio
..............................................................................................................

d. S = Severity
..............................................................................................................

e. T = Time
..............................................................................................................

Menurut Skala Intensitas Numerik

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Menurut Wong Baker

 MenurutAhency for Health Care Polcy and Research

No IntensitasNyeri Diskripsi

1  TidakNyeri  Pasienmengatakantidaknyeri

2  Pasien mengatakan sedikit nyeri atau ringan

 NyeriRingan
 Pasien nampak gelisah
 Pasienmengatakannyerimasihbisaditahan /

3 sedang
 NyeriSedang
 Pasiennampakgelisah
 Pasienmampusedikitberpartisipasidlmkeperawatan
 Pasienmengatakannyeritidakdapatditahan / berat

4  Pasiensangatgelisah
 NyeriBerat
 Fungsimobilitasdanperilakupasien
 Berubah
 Pasien mengataan nyeri tidak tertahankan / sangat

5 berat
 NyeriSangatBerat
 Perubahan ADL yang mencolok (
Ketergantungan ), putus asa

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya √tidak kapan : -diagnosa : -
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya √tidak jenis : -
Riwayat kontrol :-

Riwayat penggunaan obat : -

3. Riwayat alergi : ya √tidak jenis : -

4. Riwayat operasi : ya √tidak kapan : -

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya Jenis penyakit : -
√ Tidak

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan Tanda tanda vital

S : 36’9 N : 78 TD : 140/90 RR : 32 BB : 68 TB : 160

Kesadaran ComposMentis Apatis

Somnolen √ Sopor Koma

2. KeadaanUmum : Lemah

3. SistemPernafasan

Inspeksi

a. Keluhan : - √sesak nyeri waktu nafas

Batuk : - produktif kering darah

Sekret : - Konsistensi : -

Warna : - Bau : -

b. Irama nafas teratur √ tidak teratur

c. Pola √ Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes

d. Bentuk dada √ SimetrisAsimetris

e. Bentuk thorax √ Normal chest Pigeon chest

Funnel chest Barrel chest

f. RetraksiIntercosta ya √tidak

g. Retraksi Suprasternal ya √ tidak

h. Pernafsn cuping hidung ya √ tidak

 i. Alat bantu napas √ ya tidak

Jenis : rebreathing mask Flow : 8 pm

Palpasi

Pemeriksaan taktil / vokal fremitus : Getaran antara kanan dan kiri teraba ( sama / tidak sama
), lebih bergetar pada sisi........................

Perkusi

Area paru : ( sonor / hipersonor / dulness )

Auskultasi

Suara nafas :

Area Vesikuler √ Bersih Halus Kasar

Area Brochial √ Bersih Halus Kasar

Area Bronkovesikuler √ Bersih Halus Kasar

Suara tambahan :

Crakles Rochi Wheezing Pleural Friction rub

Lain-lain :

Masalah Keperawatan : Gangguan poa nafas

4. Sistem Kardio vaskuler

Inspeksi

Ictus Cordis( + / - ), pelebaran................. cm

Palpasi
Pulsasi pada dinding tórax teraba( Lemah / Kuat / Tidak teraba )

Perkusi

Batas – batas jantung normal adalah :

Batas atas : ICS II

Batas bawah : ICS V

Batas Kiri : ICS V Mid clavikula Sinistra

Batas Kanan : ICS IV Mid sternalis Dextra

Auskultasi

BJ I terdengar ( tunggal / ganda ), Keras / lemah ), (reguler / irreguler )

BJ II terdengar ( tunggal / ganda ), Keras / lemah ), (reguler / irreguler )

Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm ( + / - ), Murmur ( + / - )

Keluhan lain terkait dengan jantung :

a. Keluhan nyeri dada ya √ tidak

b. Iramajantung reguler √ ireguler

S1/S2 tunggal √ ya tidak

c. CRT : <2.detik

d. Akral √ hangat panas dingin kering basah

e. JVP √ normal meningkat menurun

f. Clubbing Finger : tidak ada

h. Lain-lain : -

Masalah Keperawatan : tidak ada masaah

3. Sistem Persyarafan
a. GCS (Glasgow Coma Scale)

Eye (Buka mata) : 3

Verbal : 3

Motorik : 5

b. Refleks fisiologis patella triceps biceps

c. Refleks patologis babinsky budzinsky kernig

d. Keluhan pusing ya √ tidak

e. Pupil √ isokor anisokor

Diameter : 6mm

f. Sclera/Konjunctiva √ anemis ikterus

g. Gangguan pandangan ya √ tidak

Jelaskan……..

h. Gangguan pendengaran ya √ tidak

Jelaskan……..

i. Gangguan penciuman ya √ tidak

Jelaskan……..

j. Kaku kuduk ya √ tidak

k. Kejang ya √ tidak

l. Mual √ ya tidak

m. Muntah √ ya tidak
 n. Nyerikepala ya √ tidak

Masalah Keperawatan : Gangguan Perfusi Jaringan Serebral

4. Sistem perkemihan
a. Kebersihan √ Bersih Kotor

b. KeluhanKencing Nokturi Inkontinensia

Gross hematuri Poliuria

Disuria Oliguria

Retensi Hesistensi

Anuria

c. Produksi urine : 1000 ml/hari Warna : kuning keruh Bau: khas urin

d. Kandung kemih : Membesar ya √ tidak

Nyeri tekan ya √ tidak

e. Intake cairan oral : 500 cc/hari parenteral : 500 cc/hari

f. Alat bantu kateter √ ya tidak

Jenis : Twoway Sejak tanggal : 18 Juni 2019

Lain-lain :

Masalah Keperawatan :.............................................................................

5. Sistem pencernaan
 a. Mulut bersih √ kotor berbau

b. Mukosa lembab √ kering stomatitis

c. Tenggorokan sakit menelan √ kesulitan menelan

pembesaran tonsil nyeri tekan

d. Abdomen tegang kembung ascites

Nyeri tekan ya √ tidak

Luka operasi ada √ tidak Tanggal operasi : .....

Jenis operasi :.............. Lokasi : ................

Keadaan :Drain ada tidak

Jumlah :........... Warna :...................

Kondisi area sekitar insersi :...............

e. Peristaltik :.............. x/menit

f. BAB : belum BAB x/hari Terakhir tanggal : -

Konsistensi keras lunak cair lendir/darah

g. Diet padat lunak √ cair

h. Nafsu makan baik √ menurun Frekuensi: 3 x/hari

i. Porsi makan √ habis tidak Keterangan : .........

Lain-lain: mengunakan NGT

Masalah Keperawatan : gangguan personal hyginene

6. Sistem muskulo skeletal dan integumen

 a. Pergerakan sendi bebas √ terbatas

b. Kekuatan otot 1 1

1 1

c. Kelainan ekstremitas ya √ tidak

d. Kelainan tulang belakang ya √ tidak

e. Fraktur √ ya tidak

f. Traksi / spalk /gips √ ya tidak

g. Kompartemen syndrome ya √ tidak

h. Kulit ikterik √sianosis kemerahan

hiperpigmentasi

i. Turgor baik kurang √ jelek

j. Luka jenis :.......... luas : ......... bersih

Kotor

k. Oedem - -

- -

Lain-lain:

Masalah Keperawatan : Gangguan mobilitas fisik

7. Sistem Endokrin
Pembesaran kelenjat tyroid ya tidak √
 Pembesaran Kelenjar getah bening ya tidak √

Hipoglikemia ya tidak √

Hiperglikemia ya tidak √

Luka gangren ya tidak √

Lain-lain: -

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya

√ cobaan Tuhan hukuman lainnya

b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya

murung/diam √ gelisah tegang marah/menangis

c. Reaksi saat interaksi √ kooperatif tidak kooperatif curiga

d. Gangguan konsep diri ya √ tidak

Lain-lain:

Masalah Keperawatan : Ansietas

POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN

a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi

N Pemenuhan Sebelum Setelah Sakit

o Makan dan Sakit
Minum

1 Jumlah / Waktu Pagi Pagi

 Makan: 1 Kali Makan:
terpasang NGT
Minum: 2 kali
, sonde 100 cc
Siang
Minum: -
Makan: 1 kali
Siang
Minum: 1 kali
Makan:
Malam Terpasang
NGT, sobde
Makan: 1 kali
100 cc
Minum: 2 kali
Minum: -

Malam

Makan:
terpasang NGT,
sonde 100 cc

Minum: -

2 Jenis Nasi : putih Nasi : bubur

Lauk : telur, Lauk :-

ayam, tempe
Sayur :-
Sayur : sop
Minum / Infus
Minum : air
Air putih
putih, teh
Infus D5 ½ ns
1500 cc/ 24
jam.
 Tidak ada Tidak ada

3 Pantangan /
Alergi

4 Kesulitan makan Tidak ada Tidak bisa

dan minum menelan

5 Usaha untuk Tidak ada Dipasang NGT

mengatasi
masalah

b. Pola Eliminasi

No Pemenuhan Sebelum Sakit Setelah Sakit

Eliminasi BAB
/ BAK

1 Jumlah / Waktu Pagi Pagi

BAK: 1x BAK: terpasang

kateter
BAB: 1x
BAB:
Siang
Siang
BAK: 2x
BAK: terpasang
BAB:
kateter
..................
BAB:
Malam
..................
BAK: 1x
 BAB: Malam
..................
BAK: terpasang
kateter

BAB:
..................

2 Warna Kuning Kuning keruh

3 Bau Khas urin Khas urin

4 Konsistensi BAB : lunak BAB : lunak

5 Masalah - -
eliminasi

6 Cara mengatasi - -
masalah

c. Pola Istirahat Tidur

No Pemenuhan Istirahat Tidur Sebelum Sakit Setelah Sakit

1 Jumlah / Waktu Pagi :- Pasien tidak sadar

Siang : 2 jam

Malam :6-7 jam

2 Gangguan tidur tidak ada

3 Upaya mengatasi masalah tidak ada

gangguan tidur

4 Hal yang mempermudah Menonton tv

 tidur

5 Hal yang mempermudah Tidak ada

bangun

d. Pola Kebersihan diri / Personal Hygiene

No Pemenuhan Personal Sebelum Sakit Setelah Sakit

Hygiene

1 Frekuensi mencuci rambut 1 kali seminggu Tidak dilakukan

2 Frekuensi Mandi 2 kali sehari Tidak dilakukan

3 Frekuensi Gosok gigi 2 kali sehari Tidak dilakukan

4 Memotong kuku 1 kali seminggu Tidak dilakukan

5 Ganti pakaian 2 kali sehari Tidak dilakukan

e. Merokok √ ya tidak

f. Alkohol ya √ tidak

Masalah Keperawatan :...............................................................................

PENGKAJIAN SPIRITUAL
Kebiasaan beribadah

a. Sebelum sakit √ sering kadang- kadang tidak pernah

b. Selama sakit sering kadang- kadang √ tidak pernah

Masalah Keperawatan :...................................................................................

PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM :

A. Darah Lengkap

Leukosit : 21,6 ( N : 3.500 - 10.000 L )

Eritrosit : 4,78 ( N : 1,2 juta - 1,5 juta )

Trombosit : 244 ( N : 150.000 – 350.000 / L )

Hemoglobin :13,9 ( N : 11,0 – 16,3 gr / dl )

Hematrokit : 40,7( N : 35,0 – 50 gr / dl )

B. Kimia Darah

Ureum :..........................( N : 10 – 50 mg / dl )

Creatinin :..........................( N : 07 – 1,5 mg / dl )

SGOT :..........................( N : 2 – 17 )

SGPT :..........................( N : 3 – 19 )

BUN :..........................( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )

Bilirubin :..........................( N : 1,0 mg / dl )

Total Protein :..........................( N : 6,7 – 8,7 mg / dl )

GD Puasa :..........................( N : 100 mg / dl )

GD 2 JPP : 143 ( N : 140 – 180 mg / dl )

C. Analisa elektrolit
 Natrium :..........................( N : 136 – 145 mmol / l )

Kalium :..........................( N : 3,5 – 5,0 mml / l )

Clorida :..........................( N : 98 – 106 mmol / l )

Calsium :..........................( N : 7,6 – 11,0 mg / dl )

Phospor :..........................( N : 2,5 – 7,07 mg / dl )

PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG LAIN :

Jenis pemeriksaan Hasil

Foto Rontgent

USG

EKG

EEG

CT- Scan  Epidural hemoraghe acute

di daerah temporo
parietalis dextra, volume
+/- 56,3 cc
 Intracerebral hemoraghe
acutec di daerah pericofial
edema, minimal, di
daerah temporalis sinistra
 Subarchanoid hemoraghe
di dalam fissura
intrhemisphere
 Struktura medissa
terdevisiasi ke sinistra +/-
 0,84 cm
 Subgaleal haematoma di
daerah temporo perietalis
dextra
 Pada window tulang tak
tampak fraktur
MRI

Endoscopy

Lain – lain

TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN

Nama Obat Dosis

D5 ½ Ns 1500 cc/24 jam

Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gram

Inj. Ketorolac 3 x 30 mg

Inj. Piracetam 3 x 3 gram

Inj. Kutoin 3 x 100 mg

Manitol 4 x 100 cc

Inj. Anbacin 2 x 1 gram

Inj. Santagesic 3 x 1 gram

DATA TAMBAHAN LAIN :

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

.....................................................................................................

DAFTAR PRIORITAS MASALAH

1. Gangguan Poa Nafas

2. Gangguan perfusi jaringan cerebral

A. Analisa data

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS Trauma pada otak Gangguan pola nafas
 Keluarga
mengatakan pasien Hematoma
sesak
Peningkatan TIK

DO Penurunan aliran darah ke otak

 Pasien nampak
gelisah O2 menurun
 Irama nafas tidak
teratur Hipoksia Jaringan

 Pasien memakai alat

bantu nafas Penurunan pertukarang gas

(rebreathing mask 8
pm) Pernapasan dangkal
  TTV
 TD : 140/90
 S : 38’2
 N : 90
 RR : 30

2. DS : Trauma pada otak Gangguan perfusi

jaringan serebral
 Keluarga pasien
mengatakan pasien Hematoma
tidak sadar
DO : Peningkatan TIK
 Pasien tampak
penurunan kesadran Penurunan aliran darah ke otak
 KU lemah
 GCS : 3-3-5 O2 menurun

 TTV
 TD : 140/90 Gangguan metabolisme

 S : 38’2
Edema otak
 N : 90
 RR : 30

3. DS:
 Keluarga pasien
mengatakan pasien
hanya terbaring
diam jika di tanya
 Keluarga pasien
mengatakan pasien
bisa bergerak jika di
rangsang nyeri
DO:
 Pasien tampak
 terbaring di tempat
tidur dengan mata
terpejam
 TTV
 TD : 140/90
 S : 38’2
 N : 90
 RR : 30
- Kekuatan otot
1 1

1 1

RENCANA KEPERAWATAN

N DX KEPERAWATAN TUJUAN DAN INTERVENSI

O KRITERIA HASIL
1. Gangguan pola nafas Setelah dilakukan sasuhan 1. Identifikasi pasien
keperawtaan 1x24jam perlunya pemasangan
gangguan pola nafas dapat alat bantu nafas
teratasi dengan kriteria 2. Auskutasi suara nafas,
hasil : catat adanya suara
1. Pasien dapat tambahan
menunjukkan jalan 3. Posisikan pasien untuk
nafas yang paten memaksimakkan
(tidak merasa ventiasi
tercekik, irama 4. Pertahankan jalan nafas
nafas norma, paten
frekuensi dalam 5. Monitor aliran oksigen
rentang normal dan 6. Berikan bronkodilator
tidak ada suara biaperu
nafas yang abnrma) 7. Monitor tanda-tanda vita
 2. Tanda – tanda vita
dalam batas normal
TD : 120/90
RR : 16-24
N : 60-100
S : 36-37
2. Gangguan perfusi Setelah dilakukan
jaringan serebral keperawatan selama 2x24
jam masalah dapat teratasi
dengan kriteria hasil :
- Tekanan darah
normal
- Komunikasi jelas
- Pupil seimbang
psaien
8. Monitor adanya
kecemasan psien
terhadap oksigenasi
- Monitor ttv
- Monitor status cairan
- Monitor adanya
pandangan kabur , nyeri
kepala
- Catat perubahan pasien
dalam merespon
stimulus
- Monitor tekanan
intrakanial

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO TANGGAL DAN JAM IMPLEMENTASI PARAF

1. 1. Mengidentifikasi pasien perlunya
pemasangan alat bantu nafas
2. Mengauskutasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
3. Memposisikan pasien untuk
memaksimakkan ventiasi
4. Mempertahankan jalan nafas paten
5. Memonitor aliran oksigen
6. Memberikan bronkodilator biaperu
7. Memonitor tanda-tanda vita psaien
8. Memonitor adanya kecemasan psien
 terhadap oksigenasi
2. - Memonitor ttv
- Memonitor status cairan
- Memonitor adanya pandangan kabur ,
nyeri kepala
- Mencatat perubahan pasien dalam
merespon stimulus
- Memonitor tekanan intrakanial

EVALUASI

NO TANGGAL DAN JAM EVALUASI PARAF

1, S
 Keuarga pasien mengatakan bahwa
Tn. S masih sesak

O
 Pasien nampak gelisah
 Irama nafas tidak teratur
 Pasien memakai alat bantu nafas
(rebreathing mask 8 pm)
 TTV
 TD : 140/90
 S : 38’2
 N : 90
 RR : 30

A
Masalah belum teratasi
 P
Lanjutkan intervensi
2. S:
 Keluarga mengatakan pasien belum
sadar penuh
O:
 KU lemah
 GCS : 3-3-5
 S : 36
 TD :130/80
 N :80
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 DAFTAR PUSTAKA

Batticaca Fransisca B, 2015, Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan,
Jakarta: Salemba Medika

Brunner & Suddart, 2013. Buku Ajar Medikal Keperawatan vol 13. EGC, Jakarta

George D. 2009. Panduan Praktis Diagnosis & Tatalaksana Penyakit Saraf. Jakarta. EGC.

Gloria M. Bulechek, (etal). 2013. Nursing Interventions Classifications (NIC) 6th Edition.
Missouri: Mosby Elsevier

Heller, J. L., dkk, Subdural Hematoma, Medline Plus Medical Encyclopedia, 2012.

Moorhed, (etal). 2013. Nursing Outcomes Classifications (NOC) 5th Edition. Missouri: Mosby
Elsevier

NANDA International. 2012. Diagnosis Keperawatan: Definisi, Dan Klasifikasi 2012 – 2014 /
Editor, T. Heather Herdman; Alih Bahasa, Made Sumarwati, Dan Nike Budhi
Subekti; Editor Edisi Bahasa Indonesia, Barrah Bariid, Monica Ester, Dan Wuri
Praptiani. Jakarta; EGC.

Nurarif, A. H., & Kusuma, H. (2015). Aplikasi Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis &
NANDA NIC NOC. Edisi Revisi Jilid2. Jakarta: Mediaction Jogja.

Pierce A. Grace & Neil R. Borley, 2010, Ilmu Bedah, Jakarta: Erlangga

Sastrodiningrat, A. G. 2013. Memahami Fakta – Fakta pada Perdarahan Subdural Akut. Majalah
Kedokteran Nusantara Volume 39, No. 3 Halaman 297 - 306. FK USU: Medan.

Sjahrir H. 2012. Nyeri Kepaladan Vertigo. Yogyakarta. Pustaka Cendekia Press.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi dan
Indikator Diagnostik. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI

Tom, S., dkk, Subdural Hematomain Emergency Medicine, Medscape Reference, 2011.