Kelompok 3
Kuesioner 1
IDENTITAS
Nama (inisial) : …………………………… (boleh tidak diisi)
Umur : …………………….. tahun
Pekerjaan : ……………………….
Jenis kelamin : laki-laki perempuan
Pendidikan terakhir : SD SMP SMA PT TIDAK SEKOLAH
Pengalaman menolong stroke : Pernah
Tidak pernah
Petunjuk umum :
1. Bacalah pertanyaan atau pernyataan berikut ini dengan seksama
2. pilih salah satu jawaban yang sesuai dengan pengetahuan anda
3. Berikan tanda silang (x) pada jawaban yang sesuai
4. Periksa kembali jawaban anda, dan pstikan tidak ada jawaban yang kosong
Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan benar !
Nama :___________________
Usia :________tahun
Jurusan :___________________
Status
: Belum menikah / Sudah menikah
perkawinan
PETUNJUK PENGISIAN
Pilihlah salah satu jawaban a,b,c, pada jawaban yang menurut anda paling benar dengan
memberi tanda silang (X)
Perlu diketahui SADARI yang dimaksud disini adalah pemerikSAan payuDAra sendiRI