KOESIONER SDSCA

(The Summary of Diabetes Self care Activities (SDSCA))

Pengaruh Empowerment Education Terhadap Perilaku Self care Pada Pasien DM tipe

2.

Petunjuk : Mohon kesediaan bapak/ibu untuk mengisi jawaban sesuai dengan

keadaan yang sebenarnya

A. Karakteristik Responden

1. Inital responden :

2. Usia :

3. Jenis kelamin :

1) Laki-laki

2) Perempuan

4. Pendidikan :

1) Tamat SD/sederajat

2) SMP/Sederajat

3) SMA/Sederajat

4) PT/Perguruan Tinggi

5. Pekerjaan :

1) Tidak bekerja

2) Buruh
 3) Petani

4) Wiraswasta/pedagang

5) TNI/POLRI

6) PNS

7) Lain-lain

B. Perilaku Self Care

Petunjuk:

1. Pertanyaan dibawah ini menanyakan tentang aktivitas perawatan diabetes

mandiri yang anda lakukan selama 7 hari terakhir

2. Lingkarilah angka disamping pertanyaan yang menggambarkan jumlah

hari yang Anda lakukan pada aktivitas tersebut

NO PERTANYAAN SKOR

1 Dalam 7 hari terakhir ini, berapa 0 1 2 3 4 5 6 7

hari anda mengikuti pola makan
yang sehat sesuai dengan diet DM
yang yang dianjurkan?
2 Dalam 7 hari terakhir ini, berapa 0 1 2 3 4 5 6 7
hari anda makan lebih dari 5 porsi
sayuran dan buah dalam sehari
(makanan yang banyak mengadung
serat, vitamin dan mineral, misal : 3
porsi sayur dan 2 porsi buah)?
3 Dalam 7 hari terakhir ini, berapa 0 1 2 3 4 5 6 7
hari anda makan makanan yang
mengandung lemak tinggi (missal,
gorengan, daging tinggi lemak,
kulit ayam)?
4 Dalam 7 hari terakhir ini, berapa 0 1 2 3 4 5 6 7
hari anda melakukan aktivitas fisik
minimal 10-20 menit? (total waktu
dan aktivitas yang anda lakukan
secara berurutan, termasuk berjalan
dan mengerjakan pekerjaan rumah)
5 Dalam 7 hari terakhir ini, berapa 0 1 2 3 4 5 6 7
hari anda melakukan olahraga,
seperti jogging, sepak bola dan
lain-lain?
6 Dalam 7 hari terakhir ini, berapa 0 1 2 3 4 5 6 7
hari anda melakukan senam kaki
diabetes ?
7 Berapa hari dalam 7 hari terakhir 0 1 2 3 4 5 6 7
ini, anda melakukan pemeriksaan
terhadap kaki anda?
8 Berapa hari dalam 7 hari terakhir 0 1 2 3 4 5 6 7
ini, anda mengecek sepatu anda
atau alas kaki anda? (adanya
kerikil, sobek, atau terlalu basah,
dll)
9 Berapa hari dalam 7 hari terakhir 0 1 2 3 4 5 6 7
ini, anda selalu mengeringkan kaki
anda dengan hati-hati apabila
basah, terutama disela-sela jari?
10 Berapa hari dalam 7 hari terakhir 0 1 2 3 4 5 6 7
ini, anda memakai sepatu atau alas
kaki yang pas dan nyaman sesuai
dengan ukuran kaki anda ?
11 Dalam 7 hari terakhir ini, berapa 0 1 2 3 4 5 6 7
hari anda mengoles dengan lotion
pada kaki anda ?
12 Dalam 7 hari terakhir ini, apakah 0 1 2 3 4 5 6 7
anda mengikuti aturan minum obat
sesuai yang dianjurkan dokter?
Berapa hari?
13 Dalam 7 hari terakhir ini, apakah 0 1 2 3 4 5 6 7
anda memeriksakan kadar gula
darah? Berapa kali?
14 Dalam 7 hari terakhir ini, berapa 0 1 2 3 4 5 6 7
kali ini anda melakukan tes gula
darah sesuai dengan anjuran
dokter?