PROGRAM STUDI S1-KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

INSTITUT ILMU KESEHATAN
BHAKTI WIYATA KEDIRI

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT
Data umum
Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Agama :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Alamat :

No. Registrasi :

Diagnosa medis :

Tanggal MRS : Pukul:

Tanggal pengkajian : Pukul :

Bila pasien di IGD

Triage pada pukul :.......................

Kategori triage :  P1  P2  P3

Data khusus

1. Subyektif

Keluhan utama (chief complaint):

Riwayat penyakit Sekarang :

 PROGRAM STUDI S1-KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN
BHAKTI WIYATA KEDIRI

Kasus non trauma(PQRST) :

P : Provoking atau Paliatif =

Q : Qualitas =

R : Regio=

S : Severity=

T : Time =

Menurut Skala Intensitas Numerik (Data Subyektif)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Menurut Ahency for Health Care Polcy and Research (Data Obyektif)

No Intensitas Nyeri Diskripsi

1  Tidak Nyeri  Pasien mengatakan tidak nyeri

2  Pasien mengatakan sedikit nyeri atau ringan

 Nyeri Ringan
 Pasien nampak gelisah
Pasien mengatakan nyeri masih bisa ditahan /
sedang
3 Pasien nampak gelisah
Nyeri Sedang
Pasien mampu sedikit berpartisipasi dlm
keperawatan
 Pasien mengatakan nyeri tidak dapat
ditahan / berat
4  Nyeri Berat  Pasien sangat gelisah
 Fungsi mobilitas dan perilaku pasien
berubah
 Pasien mengataan nyeri tidak tertahankan /
5 sangat berat
 Nyeri Sangat Berat
 Perubahan ADL yang mencolok
( Ketergantungan ), putus asa
 PROGRAM STUDI S1-KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN
BHAKTI WIYATA KEDIRI

Menurut Wong Baker (Data Obyektif)

Kasus Trauma (SAMPLE) :

S : Signs and symptom

A : Allergies

M : Medication

P : Pertinent medical hystory

L : Last meal (or medication or menstrual period)

E : Events surrounding this incident

Riwayat Penyakit yang pernah diderita :

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat alergi :

o ya O tidak
Jelaskan : ............................................................

2. Obyektif
Keadaan umum : Baik Sedang  Lemah

A. AIRWAY
Snoring  Ya  Tidak
Gurgling  Ya  Tidak
Stridor  Ya  Tidak
Wheezing  Ya  Tidak
 PROGRAM STUDI S1-KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN
BHAKTI WIYATA KEDIRI

Perdarahan  Ya  Tidak
Benda asing  Ya  Tidak Sebutkan................

B. BREATHING
Gerakan dada  Simetris  Asimetris
Gerakan paradoksal  Ya  Tidak
Retraksi intercosta  Ya  Tidak
Retraksi suprasternal  Ya  Tidak
Retraksi substernal  Ya  Tidak
Retraksi supraklavikular Ya  Tidak
Retraksi Intraklavikula  Ya  Tidak
Gerakan diafragma  Normal  Tidak

C. CIRCULATION
Akral tangan dan kaki  Hangat  Dingin
Kualitas nadi  Kuat  Lemah
CRT  < 2 dtk  > 2 dtk
Perdarahan  Ya  Tidak

D. DISABILITY/STATUS NEUROLOGI
Tingkat kesadaran :
 Alert : sadar dan orientasi baik

 Verbal : respon terhadap suara (sadar tapi bingung atau tidak sadar tapi
berespon terhadap suara
 Pain : tidak sadar tapi berespon terhadap nyeri
 Unresponsive : tidak sadar, tidak ada reflek batuk/
reflek gag
GCS Eye: Verbal: Motorik: Total:
Pupil :  Isokor  Anisokor
Reaksi terhadap cahaya :  Ya  tidak

E. EXPOSURE/ENVIRONMENT (focus pada area injury):

 PROGRAM STUDI S1-KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN
BHAKTI WIYATA KEDIRI

F. FULL OF VITAL SIGN & FIVE INTERVENTIONS

TD : mmHg
RR : x/menit
Nadi : x/menit
Suhu : ˚C  Rektal  Oral  Aksiler
MAP :……….mmHg
Infus :
Kateter urine :  Terpasang  tidak
Produksi urine :
Warna urine :  Kuning jernih  Keruh  Ada darah
NGT :  Terpasang  tidak
Monitor jantung  Terpasang  tidak
Pulse Oxymetri  Terpasang  tidak

Hasil pemeriksaan laboratorium :

A. Darah Lengkap

Leukosit : .........................( N : 3.500 - 10.000 L )

Eritrosit : ......................... ( N : 1,2 juta - 1,5 juta )

Trombosit :......................... ( N : 150.000 – 350.000 / L )

Hemoglobin : ......................... ( N : 11,0 – 16,3 gr / dl )
Hematokrit: ......................... (N : 35,0 – 50 gr / dl )
PCV :..........................( N : 35 -50 )

B. Kimia Darah

Ureum :..........................( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin :..........................( N : 07 – 1,5 mg / dl )
SGOT :..........................( N : 2 – 17 )
SGPT :..........................( N : 3 – 19 )
BUN :.........................( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin :..........................( N : 1,0 mg / dl )
 PROGRAM STUDI S1-KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN
BHAKTI WIYATA KEDIRI

Total Protein :......................( N : 6,7 – 8,7 mg / dl )

GD Puasa :..........................( N : 100 mg / dl )
GD 2 JPP :..........................( N : 140 – 180 mg / dl )

C. Analisa elektrolit

Natrium :..........................( N : 136 – 145 mmol / l )

Kalium :..........................( N : 3,5 – 5,0 mml / l )
Clorida :..........................( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium :..........................( N : 7,6 – 11,0 mg / dl )
Phospor :..........................( N : 2,5 – 7,07 mg / dl )

D. Analisa Gas Darah

PH :........................( N : 7,35 – 7,45 )

pCO2 :..................... ..( N : 35 – 45 mmHg )
pO2 :...................... ..( N : 80 – 100 mmHg )
HCO3 :.........................( N : 21 -28 )
SaO2 :.........................( N : >85 )
Base Excess :........................( N : -3 - +3 )

PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG LAIN :

JENIS HASIL
PEMERIKSAAN
Foto Rontgent
USG
EKG
EEG
CT-Scan
MRI
Endoscopy
Lain-lain
 PROGRAM STUDI S1-KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN
BHAKTI WIYATA KEDIRI

G. GIVE COMFORT :

H. HISTORY (MIVT)
M : Mechanism =

I : Injuries Suspected =

V : Vital sign on scene =

T : Treatment received =

I. HEAD TO TOE ASSESSMENT

Kepala

Bentuk Normal  Tidak

Contusio/memar  Ya  Tidak
Abrasi/luka babras  Ya  Tidak
Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak
Burns/luka bakar  Ya  Tidak
Laserasi/jejas  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak
Rambut dan kulit kepala  Bersih  Kotor
Grimace  Ya  Tidak
Battle’s sign  Ya  Tidak

Mata

Palpebra oedema  Ya  Tidak

Sklera  Ikterik  Kemerahan  Normal
Konjungtiva  Anemis  Kemerahan  Normal
Pupil  Isokor  Anisokor
 Midriasis Ø: mm
 Miosis Ø: mm.
Reaksi terhadap cahaya: +/+
 PROGRAM STUDI S1-KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN
BHAKTI WIYATA KEDIRI

Racoon eyes  Ya  Tidak

Hidung

Bentuk  Normal  Tidak

Laserasi/jejas  Ya  Tidak
Epistaksis  Ya  Tidak
Nyeri tekan  Ya  Tidak
Pernafasan cuping hidung  Ya  Tidak
Terpasang oksigen: ...........lpm
Gangguan penciuman  Ya  Tidak

Telinga

Bentuk  Normal  Tidak

Othorhea  Ya  Tidak
Cairan  Ya  Tidak
Gangguan pendengaran  Ya  Tidak
Luka  Ya  Tidak

Mulut

Mukosa  Lembab  Kering  Stomatitis

Luka  Ya  Tidak
Perdarahan  Ya  Tidak
Muntahan  Ya  Tidak

Leher

Deviasi trakhea  Ya  Tidak

JVD  Normal  Meningkat  Menurun
Pembesaran kelenjar tiroid  Ya  Tidak
Deformitas leher  Ya  Tidak
Contusio/memar  Ya  Tidak
Abrasi/luka babras  Ya  Tidak
 PROGRAM STUDI S1-KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN
BHAKTI WIYATA KEDIRI

Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak

Burns/luka bakar  Ya  Tidak
Tenderness/kekakuan  Ya  Tidak
Laserasi  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak
Pain/nyeri  Ya  Tidak
Instability  Ya  Tidak
Crepitasi  Ya  Tidak

Thoraks :

Deformitas  Ya  Tidak
Contusio/memar  Ya  Tidak
Abrasi/luka babras  Ya  Tidak
Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak
Burns/luka bakar  Ya  Tidak
Laserasi  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak
Instability  Ya  Tidak
Crepitasi  Ya  Tidak
Gerakan paradoksal  Simetris  Tidak

Paru – paru :

Pola nafas, irama:  Teratur Tidak teratur

Jenis  Dispnoe  Kusmaul Cheyne Stokes
 Lain-lain:...........
Suara nafas  Vesikuler  Bronkial  Bronkovesikuler
Suara nafas tambahan :
 Ronkhi  Wheezing  Stridor  Crackles
 Lain-lain:..............
Batuk Ya  Tidak Produktif Ya Tidak
 PROGRAM STUDI S1-KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN
BHAKTI WIYATA KEDIRI

Sputum: Warna......... Jumlah..................

Bau.................... Konsistensi................

Jantung

Iktus cordis teraba pada ICS 2

Irama jantung  Reguler  Ireguler
S1/S2 tunggal  Ya  Tidak
Bunyi jantung tambahan  Murmur  Gallops Rhitme
lain-lain: .........
Nyeri dada  Ya  Tidak
Pulsasi  Sangat kuat  Kuat, teraba  Lemah
 Teraba  hilang timbul  tidak teraba
CVP :  Ada  Tidak ada
Tempat CVP  Subklavia  Brachialis  Femoralis
Pacu jantung  Ada  Tidak ada
Jenis:  Permanen  Sementara

Abdomen

Jejas  Ya  Tidak
Nyeri tekan  Ya  Tidak
Distensi  Ya  Tidak
Massa  Ya  Tidak
Peristaltik usus 20 x/menit
Mual  Ya  Tidak
Muntah  Ya  Tidak
Frekuensi............., Jumlah.............cc, warna..............
Pembesarah hepar  Ya  Tidak
Pembesaran lien  Ya  Tidak

Ekstremitas

Deformitas  Ya  Tidak
 PROGRAM STUDI S1-KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN
BHAKTI WIYATA KEDIRI

Contusio/memar  Ya  Tidak
Abrasi/luka babras  Ya  Tidak
Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak
Burns/luka bakar  Ya  Tidak
Tenderness/kekakuan  Ya  Tidak
Laserasi/jejas  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak
Restaint  Ya  Tidak
Kontraktur  Ya  Tidak
Parese  Ya  Tidak
Plegi  Ya  Tidak
Nyeri tekan  Ya  Tidak
Pulsasi  Sangat kuat  Kuat, teraba  Lemah
 Teraba  hilang timbul  tidak teraba
Fraktur  Ya  Tidak
Crepitasi  Ya, di.........  Tidak

Kekuatan otot

Oedema

Kulit

Turgor  Baik  Sedang  Jelek

Decubitus  Ada  Tidak Lokasi:…………

Pelvis/Genetalia

Deformitas  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak
 PROGRAM STUDI S1-KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN
BHAKTI WIYATA KEDIRI

Perdarahan  Ya  Tidak
Instability  Ya  Tidak
Crepitasi  Ya, di.........  Tidak
Kebersihan area genital  Bersih Kotor
Priapismus  Ya  Tidak
Incontinensia urine  Ya  Tidak
Retensi Urine  Ya  Tidak

J. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN

a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
No Pemenuhan Makan Sebelum Sakit Setelah Sakit
dan Minum
1 Jumlah / Waktu Pagi Pagi
Makan: Makan:
Minum: Minum:
Siang Siang
Makan: Makan:
Minum: Minum:
Malam Malam
Makan: Makan:
Minum: Minum:
2 Jenis Nasi : Nasi :
Lauk : Lauk :
Sayur : Sayur :
Minum : Minum/Infus :
3 Pantangan / Alergi
4 Kesulitan makan dan
minum
5 Usaha untuk
mengatasi masalah
 PROGRAM STUDI S1-KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN
BHAKTI WIYATA KEDIRI

b. Pola Eliminasi
No Pemenuhan Sebelum Sakit Setelah Sakit
Eliminasi BAB /
BAK
1 Jumlah / Waktu Pagi Pagi
BAK: BAK:
BAB: BAB:
Siang Siang
BAK: BAK:
BAB: BAB: -
Malam Malam
BAK: BAK:
BAB: BAB :
2 Warna BAK : BAK :
BAB : BAB :
3 Bau BAK : BAK :
BAB : BAB :
4 Konsistensi BAK : BAK :
BAB : BAB :
5 Masalah eliminasi
6 Cara mengatasi
masalah
c. Pola Istirahat Tidur
No Pemenuhan Istirahat Sebelum Sakit Setelah Sakit
Tidur
1 Jumlah / Waktu Pagi : Pagi :

Siang : Siang:

Malam : Malam:

2 Gangguan tidur
 PROGRAM STUDI S1-KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN
BHAKTI WIYATA KEDIRI

3 Upaya mengatasi masalah

gangguan tidur
4 Hal yang mempermudah
tidur
5 Hal yang mempermudah
bangun
d. Pola Kebersihan diri / Personal Hygiene

No Pemenuhan Personal Sebelum Sakit Setelah Sakit

Hygiene
1 Frekuensi mencuci
rambut
2 Frekuensi Mandi
3 Frekuensi Gosok gigi
4 Memotong kuku
5 Ganti pakaian

K. INSPECT OF BACK POSTERIOR

Deformitas leher  Ya Tidak
Contusio/memar  Ya Tidak
Abrasi/luka babras  Ya Tidak
Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak
Burns/luka bakar  Ya  Tidak
Tenderness/kekakuan  Ya  Tidak
Laserasi  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak
 PROGRAM STUDI S1-KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN
BHAKTI WIYATA KEDIRI

K. TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN

NAMA OBAT DOSIS

L. DAFTAR PRIORITAS MASALAH

1. ...................................................................................................................
2. ...................................................................................................................
3. ...................................................................................................................
4. ...................................................................................................................
5. ...................................................................................................................