PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS

INPARTU KALA 1

I. DATA UMUM
a. Identitas Klien
1. Nama klien : Ny. “S”
2. Pekerjaan : IRT
3. Pendidikan terakhir : SMA
4. No. RM : 91-24-95
5. Agama : Islam
6. Suku / Bangsa : bugis / Indonesia
7. Status perkawinan : Kawin
8. Alamat : jln bondu
9. Umur : 32 Tahun/ 25 – 07-1987
b. Identitas Suami Klien
1. Nama : Tn.”A”
2. Pekerjaan : Wiraswasta
3. Pendidikan terakhir : SMA
4. Agama : Islam
II. DATA UMUM KESEHATAN
1) Antropometri :
 TB : 158 cm
 BB : 64
 BB sebelum hamil : 55 kg
2) Frekuensi bab/bak : bab 2x/hari, bak 6x/hari
Masalah bab/bak : tidak ada
3) Kebiasaan waktu tidur : baik sekitar 8 jam sehari
Masalah istirahat / tidur : Tidak ada
III. DATA UMUM KEBIDANAN
1) Kehamilan sekarang direncanakan : ya
2) Status Obstetri : G =3, P= 2, A= 1
3) HPHT : 24-07-2019
4) Jumlah anak di rumah : 2
Jenis BB Keadaan
No Tahun Penolong Cara lahir
kelamin Lahir saat ini
1 2003 - keluarga abortus - -
3200
2 2004 Perempuan Partus normal sehat
gram
3200
3 2007 Laki-laki Partus normal Sehat
gram s

5) Mengikuti kelas prenatal : tidak

6) Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : 4 kali
7) Masalah kehamilan sekarang : pelepasan air dari jalan
lahir, nyeri perut hilang timbul.
8) Rencana KB : tidak ada
9) Pelajaran yang diinginkan saat ini : perawatan payudara
10) Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu :
suami dan keluarga
IV. Riwayat Persalinan Sekarang
Mulai persalinan (kontraksi): tanggal/jam : 22.00 /27 – 02 - 2020
Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya,
kekuatannya) : 10.00=3x/i,
Denyut jantung janin : Frekuensi: 140x/i
Pemeriksaan fisik :
1. Kenaikan BB selama hamil :9 kg
2. TTV :
TD 120 /80 mmHg,
N : 92x/mnt,
S : 36 oC ,
 P: 20 x/mnt
3. Kepala dan leher :normal tidak ada pembesaran
4. Payudara : areola hitam, tidak ada pengeluaran asi, Putting Susu
menonjol
5. Abdomen : (secara umum dan pemeriksaan obstetrik) : tidak ada
pembesaran lainya
6. Ekstremitas : tidak ada penbesaran pada ekstremitas atas dan bawah
7. Refleks :baik
8. Pemeriksaan dalam pertama : (jam) oleh : Dokter
9. Hasil : pembukaan 3 cm
10. Ketuban : ketuban pecah dini
V. Data Psikososial
1. Penghasilan keluarga setiap bulan : 1.500.000
2. Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang : senang
3. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : senang
4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang : baik,mau
menerima setelah proses kelahiran

LAPORAN PERSALINAN
I. Pengkajian awal
1. Tanggal : 27/02/202 Jam : 20:00
2. TTV :
TD 120 /80 mmHg,
N : 92x/mnt,
S : 36 oC ,
P: 20x/mnt
3. Pemeriksaan palpasi abdomen
Leopold I : tinggi fundus uteri : 32 cm, lingkar perut : 96 cm
Leopold II : punggung janin berada di sebelah kiri
Leopold III : kepala
Leopold IV : Divergen
 4. Hasil pemeriksaan dalam : pembukaan lengkap
5. Dilakukan klisma : tidak
6. Pengeluaran pervaginam : lendir
7. Perdarahan pervaginam (ya/tidak) :ya
8. Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) :
9. DJJ : (frekuensi/kualitas) 140x/i
10. Status janin : hidup/bergerak.
II. Kala persalinan
Kala I
1. Mulai persalinan : (tanggal/jam)
2. Tanda dan gejala : nyeri perut tembus ke belakan, pengeluran darah dari
jalan lahir
3. Lama Kala I : 2 Jam
4. Keadaan psikososial : klien tampak cemas
5. Kebutuhan khusus klien : tidak ada
6. Tindakan : melakukan tehnik napas dalam
7. Pengobatan : ada,
8. Observasi kemajuan persalinan :
Kontraksi
Hari / tgl Jam DJJ Nadi
His
kamis, 27/02/20 20.00 140x/i ada 84
20.30 130x/i ada 90
21.30 136x/i ada 92
22.00 141x/i ada 92
22.07 PARTUS

III. Terapi medik

- RL 20tpm
- Oxytosyn 2amp/iv
- Sulfa ferrosus 200mg/oral