Sistem Persyarafan

Muskuloskeletal dan Indera

ASKEP GANGGUAN
KEBUTUHAN AKTIVITAS
(Meningitis, Trauma Kepala &
Medulla Spinalis)

Indah Susanti, S.Kep., Ns., M.Kep.

 DEFINISI
MENINGITIS Otak dan medulla spinalis dilindungi oleh lapisan atau selaput
yang disebut meningen.

Meningitis adalah peradangan pada selaput meningen, cairan

serebrospinal dan spinal column yang menyebabkan proses
infeksi pada sistem saraf pusat.

Meningitis adalah suatu reaksi yang terjadi dari peradangan

yang terjadi akibat infeksi karena bakteri, virus, maupun
jamur pada selaput otak (araknoidea dan piamater) yang
ditandai dengan adanya sel darah putih dalam cairan
serebrospinal dan menyebabkan perubahan pada struktur
otak.

indahsusanti@2023
 ETIOLOGI

Meningitis dapat disebabkan oleh berbagai macam organisme. Penyebab meningitis adalah virus, bakteri,
ataupun jamur. Paling sering klien memiliki kondisi predisposisi seperti: fraktur tengkorak, infeksi,
pembedahan otak atau spinal, akan meningkatkan terjadinya meningitis

Penyebab meningitis ada 2 yaitu:

1. Pada orang dewasa, bakteri penyebab tersering adalah Dipiococus pneumonia dan neiseria meningitidis,
stafilokokus, dan gram negative.
2. Pada anak-anak bakteri tersering adalah Hemophylus influenza, neiseria meningitidis dan diplococcus
pneumonia.

indahsusanti@2023
 KLASIFIKASI

1. Meningitis serosa
Meningitis serosa adalah radang selaput otak araknoid dan piameter yang disertai cairan otak yang
jernih. Penyebab terseringnya adalah Mycobacterium Tuberculosa. Penyebab lainnya virus, toxoplasma
gondhii dan ricketsia.

2. Meningitis purulenta
Meningitis purulenta adalah radang bernanah arakhnoid dan piameter yang melingkupi otak dan
medulla spinalis. Penyebab dari penyakit ini berdasarkan golongan umur adalah masa neonatus oleh
E.coli, streptokokkus beta hemolitikus, dan listeria monositogenes.

indahsusanti@2023
TANDA GEJALA

Fase Akut Peningkatan Tekanan Intrakranial

- Lesu - Penurunan kesadaran
- Hipertermia - Muntah
- Anoreksia - Sakit kepala
- Sakit kepala - Kejang
- Kelumpuhan ekstremitas
- Gangguan frekuensi dan irama pernafasan
(cepat dengan irama kadang dangkal dan
kadang dalam)

indahsusanti@2023
PATOFISIOLOGI

Masuknya organisme melalui sel darah merah pada blood brain barrier.
Penyebaran organisme bisa terjadi akibat prosedur pembedahan, pecahnya
abses serebral atau kelainan sistem saraf pusat. Otorrhea atau rhinorrhea
akibat fraktur dasar tengkorak yang dapat menimbulkan meningitis, dimana
terjadinya hubungan antara CSF (Cerebro-spinal Fluid). Penumpukan pada CSF
akan bertambah dan mengganggu aliran CSF di sekitar otak dan medulla
spinalis. Mikroorganisme masuk ke susunan saraf pusat melalui ruang pada
subarachnoid sehingga menimbulkan respon peradangan seperti pada via,
arachnoid, CSF, dan ventrikel. Efek peradangan yang di sebabkan oleh
mikroorganisme meningitis yang mensekresi toksik dan terjadilah toksekmia,
sehingga terjadi peningkatan suhu oleh hipotalamus yang menyebabkan suhu
tubuh meningkat atau terjadinya hipertermi.

indahsusanti@2023
KOMPLIKASI

1. Munculnya cairan pada lapisan subdural (efusi subdural). Cairan ini muncul karena adanya desakan
pada intrakranial yang meningkat sehingga memungkinkan lolosnya cairan dari lapisan otak ke
daerah subdural.
2. Peradangan pada daerah ventrikuler otak (ventrikulitis). Abses pada meningen dapat sampai ke
jaringan kranial lain baik melalui perembetan langsung maupun hematogen termasuk ke ventrikuler.
3. Hidrosepalus. Peradangan pada meningen dapat merangsang kenaikan produksi Liquor Cerebro
Spinal (LCS). Cairan LCS pada meningitis lebih kental sehingga memungkinkan terjadinya sumbatan
pada saluran LCS yang menuju medulla spinalis. Cairan tersebut akhirnya banyak tertahan di
intracranial.
4. Abses otak, terjadi apabila infeksi sudah menyebar ke otak karena meningitis tidak mendapat
pengobatan dan penatalaksanaan yang tepat.
5. Epilepsi
6. Retardasi mental, terjadi karena meningitis yang sudah menyebar ke serebrum sehingga
mengganggu gyrus otak anak sebagai tempat menyimpan memori.
7. Infark serebral: Kerusakan jaringan otak akibat tidak cukup suplai oksigen, karena terhambatnya
aliran darah ke daerah tersebut.
indahsusanti@2023
PENATALAKSANAAN

1. Pemberian cairan intravena, yang bersifat isotonik seperti asering atau ringer laktat dengan dosis yang
dipertimbangkan melalui penurunan berat badan anak atau tingkat dehidrasi yang diberikan karena
pada penderita meningitis sering datang dengan penurunan kesadaran karena kekurangan cairan akibat
muntah, pengeluaran cairan.
2. Pemberian diazepam, dosis awal diberikan diazepam 0,5 mg/Kg BB/kali pemberian melalui intravena.
Pemberian diazepam selain untuk menurunkan kejang juga diharapkan dapat menurunkan suhu tubuh
karena selain hasil toksik kumanpeningkatan suhu tubuh berasal dari kontraksi otot akibat kejang.
3. Pemberian antibiotik yang sesuai dengan mikroorganisme penyebab. Antibiotik yang sering dipakai
adalah ampisilin dengan dosis 300-400 mg/KgBB dibagi dalam enam dosis pemberian secara intravena.
Pemberian antibiotik ini yang paling rasional melalui kultur dari pengambilan cairan serebrospinal
melalui pungsi lumbal.
4. Pembebasan jalan napas dengan melalui suction dan memposisikan pada posisi kepala miring. Tindakan
pembebasan jalan napas dipadu dengan pemberian oksigen untuk mendukung kebutuhan metabolisme
yang meningkat selain itu mungkin juga terjadi depresi pusat pernapasan karena peningkatan tekanan
intrakranial sehingga perlu diberikan oksigen bertekanan lebih tinggi yang lebih mudah masuk ke
saluran pernapasan.
indahsusanti@2023
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
1. Laboratorium
a. Pemeriksaan Darah : Pemeriksaan darah lengkap,
peningkatan sel darah putih (10.000-
40.000/mm3), pemeriksaan koagulasi, kultur
adanya mikroorganisme pathogen.
b. Urine : Albumin, sel darah merah, sel darah putih
ada dalam urine.
2. Radiografi, Untuk menentukan adanya
sumberinfeksi misalnya Rongen dada untuk
menentukan adanya penyakit paru seperti TBC paru,
pneumonia, abses paru. Scan otak untuk menentukan
kelainan otak.
3. Pemeriksaan lumbal pungsi untuk membandingkan
keadaan CSF normal dengan meningitis.
4. CT Scan. Hidrosefalus ditemukan pada CT Scan dengan
adanya dilatasi simetris atau asimetris sistem
ventrikel.
indahsusanti@2023
 ASUHAN KEPERAWATAN
PASIEN DENGAN
MENINGITIS

Pengkajian Keperawatan
Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan proses keperawatan. Diperlukan pengkajian cermat untuk mengenal
masalah pasien, agar dapat memberikan tindakan keperawatan.

Identitas
a. Identitas pasien terdiri dari: nama, umur, jenis kelamin, status perkawinan, agama, suku/ bangsa, pendidikan,
perkerjaan dan alamat.
b. Identitas penanggung jawab terdiri dari: nama, hubungan dengan klien, pendidikan, prkerjaan dan alamat.

Riwayat kesehatan
a. Keluhan Utama, Biasanya pasien datang dengan keluhan utamanya demam, sakit kepala, mual dan muntah,
kejang, sesak nafas, penurunan tingkat kesadaran.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang, Pengkajian yang mendukung keluhan utama dilakukan dengan mengajukan
serangkaian pertanyaan mengenai kelemahan fisik pasien

indahsusanti@2023
Lanjutan...

c. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pengkajian penyakit yang pernah dialami pasien yang memungkinkan adanya hubungan atau menjadi predisposisi
keluhan sekarang meliputi pernah kah pasien mengalami infeksi jalan nafas bagian atas, otitis media, anemia, tindakan
bedah saraf, riwayat trauma kepala. Riwayat sakit TB paru perlu ditanyakan kepada pasien terutama jika ada keluhan
batuk produktif dan pernah mengalami pengobatan obat anti tuberkulosa yang sangat berguna untuk mengidentifikasi
meningitis tuberkulosa.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pada riwayat kesehatan keluarga, biasanya apakah ada di dalam keluarga yang pernah mengalami penyakit keturunan
yang dapat memacu terjadinya meningitis.

3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum. Pada pemeriksaan keadaan umum, kesadaran klien meningitis biasanya bersekitar pada tingkat
letargi, stupor, dan semikomatosa

indahsusanti@2023
 Lanjutan...

b. Tanda- Tanda Vital

1) TD : Biasanya tekanan darah orang penyakit meningitis normal atau meningkat dan berhubungan dengan
tanda-tanda peningkatan TIK ( N = 90- 140 mmHg).
2) Nadi : Biasanya nadi menurun dari biasanya (N = 60-100x/m).
3) Respirasi : Biasanya pernafasan orang dengan meningitis ini akan lebih meningkat dari pernafasan normal
(N = 16-20x/m).
4) Suhu : Biasanya pasien meningitis didapatkan peningkatan suhu tubuh lebih dari normal antara 38-41°c (N =
36,5°c – 37,4°c).

c. Pemeriksaan Head To Toe

1) Kepala : Biasanya pasien dengan meningitis mengalami nyeri kepala.
2) Mata : Nerfus II, III, IV, VI :Kadang reaksi pupil pada pasien meningitis yang tidak disertai penurunan
kesadaran biasanya tanpa kelainan. Nerfus V : Refleks kornea biasanya tidak ada kelainan.
3) Hidung : Nerfus I : Biasanya pada klien meningitis tidak ada kelainan pada fungsi penciuman
4) Telinga : Nerfus VIII : Kadang ditemukan pada pasien meningitis adanya tuli konduktif dan tuli persepsi.
5) Mulut : Nerfus VII : Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah simetris Nerfus XII : Lidah simetris, tidak
ada deviasi pada satu sisi dan tidak ada fasikulasi. Indra pengecapan normal.

indahsusanti@2023
 Lanjutan...

6) Leher Inspeksi : Biasanya terlihat distensi vena jugularis. Palpasi : Biasanya teraba distensi vena jugularis. Nerfus IX
dan X : Biasanya pada pasien meningitis kemampuan menelan kurang baik Nerfus XI : Biasanya pada pasien
meningitis terjadinya kaku kuduk.
7) Dada
Paru
I : Pada pasien dengan meningitis terdapat perubahan pola nafas
Pa : Pada pasien meningitis premitus kiri dan kanan sama
P : Biasanya pada pasien meningitis tidak teraba
A : Pada pasien meningitisterdapat bunyi tambahan seperti ronkhi pada klien dengan meningitis tuberkulosa.

Jantung
I : Pada pasien meningitis ictus tidak teraba
Pa :Pada pasien meningitis ictus teraba 1 jari medial midklavikula sinistra RIC IV.
P : Bunyi jantung 1 RIC III kanan, kiri, bunyi jantung II RIC 4-5 midklavikula.
A : Jantung murni, tidak ada mur-mur.

indahsusanti@2023
 Lanjutan...

8) Ekstremitas
Pada pasien meningitis adanya bengkak dan nyeri pada sendi-sendi (khusunya lutut dan pergelangan kaki). Klien
sering mengalami penurunan kekuatan otot dan kelemahan fisik secara umum sehingga menggangu ADL.

4. Pola Kehidupan Sehari-hari

a. Aktivitas / istirahat, pasien mengeluh mengalami peningkatan suhu tubuh
b. Eliminasi, pasien didapatkan berkurangnya volume pengeluaran urine, hal ini berhubungan dengan penurunan
perfusi dan penurunan curah jantung ke ginjal.
c. Makanan / cairan, pasien menyatakan tidak mempunyai nafsu makan, selalu mual dan muntah disebabkan
peningkatan asam lambung.Pemenuhan nutrisi pada pasien meningitis menurun karena anoreksia dan adanya
kejang.
d. Hygiene, pasien menyatakan tidak mampu melakukan aktivitas perawatan diri karena penurunan kekuatan otot.

indahsusanti@2023
 Lanjutan...

Diagnosis Keperawatan
Diagnosis keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai respon klien terhadap masalah kesehatan atau
proses kehidupan yang alaminya baik yang berlangsung actual maupun potensial. Diagnosis keperawatan bertujuan
untuk mengidentifikasi respon klien individu, keluarga dan komunitas terhadap situasi yang berkaitan dengan
kesehatan.

Diagnosis yang muncul:

1. Nyeri Akut b.d agen pencedera fisiologis (mis.inflamasi, iskemis,neoplasma), agen pencedera kimiawi
(mis.terbakar,bahan kimia iritan), agen pencedera fisik (mis.abses, amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat
berat, prosedur operasi, trauma.
2. Hipertermia b.d dehidrasi, proses penyakit (mis. Infeksi, kanker), ketidaksesuaian pakaian dengan suhu
lingkungan, peningkatan laju metabolisme, respon trauma, ativitas berlebihan.
3. Gangguan Mobilitas Fisik b.d kerusakan struktur tulang, perubahan metabolisme, ketidakbugaran fisik,
penurunan kendali otot, penurunan massa otot, kekakuan sendi, nyeri, kecemasan, dan gangguan sensori
persepsi.
4. Intoleransi Aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan kebutuhan oksigen.
5. Risiko Infeksi b.d penyakit kronis, efek prosedur invasif, malnutrisi, peningkatan paparan organisme patogenik
lingkungan, ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer, dan ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder.

indahsusanti@2023
Lanjutan...

Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan merupakan segala bentuk terapi yang dikerjakan oleh perawat yang didasarkan pada
pengetahuan dan penilaian klinis untuk mencapai peningkatandan pemulihan kesehatan klien individu, keluarga dan
komunitas.

indahsusanti@2023
Lanjutan...

indahsusanti@2023
Lanjutan...

indahsusanti@2023
Lanjutan...

indahsusanti@2023
 TRAUMA KEPALA/
CEDERA KEPALA

Trauma kepala adalah trauma mekanik terhadap

kepala baik secara langsung maupun tidak langsung
yang menyebabkan gangguan fungsi neurologis,
yaitu fungsi fisik, kognitif, fungsi psikososial baik
temporal maupun permanen.

Menurut Brain Injury Assosiation of America, cedera

kepala adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan
bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi
disebabkan oleh serangan atau benturan fisik dari luar,
yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran
yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan
kognitif dan fungsi fisik.

indahsusanti@2023
Etiologi

1. Trauma tajam, menyebabkan cedera setempat & menimbulkan

cedera lokal. Kerusakan lokal meliputi Contusio serebral,
hematoma serebral, kerusakan otak sekunder yang disebabkan
perluasan masa lesi, dan pergeseran otak.

2. Trauma tumpul, menyebabkan cedera menyeluruh (difusi) :

Kerusakannya menyebar secara luas & terjadi dalam 4 bentuk :
cedera akson, keruskan otak hipoksia, pembengkakan otak
menyebar, hemoragi kecil multiple pada otak koma terjadi karena
cedera kepala menyebar pada hemisfer cerebral, batang otak atau
keduaduanya

indahsusanti@2023
Lanjutan...

Menurut Jenis Cedera

1) Cedera Kepala terbuka dapat
menyebabkan fraktur pada tulang
tengkorak dan jaringan otak.
2) Cedera Kepala tertutup dapat
disamakan dengan Keluhan geger otak
ringan dan odema serebral yang luas.

indahsusanti@2023
Lanjutan...

Berdasarkan keparahan cedera :

1. Cedera kepala ringan (CKR)
a) Tidak ada fraktur tengkorak
b) Tidak ada kontusio serebri,hematoma
c) GCS 13 -15
d) Dapat terjadi kehilangan kesadaran tapi< 30 menit

2. Cedera kepala sedang (CKS)

a) Kehilangan kesadaran (amnesia) > 30 menit tapi< 24 jam
b) Muntah
c) GCS 9 – 12
d) Dapat mengalami fraktur tengkorak, disorentasi ringan
e) (bingung)

3. Cedera kepala berat (CKB)

a) GCS 3 – 8
b) b) Hilang kesadaran> 24 jam 11
c) c) Adanya laserasi/ hematoma
indahsusanti@2023
Tanda dan gejala

Cedera kepala ringan Cedera kepala sedang Cedera kepala berat

1. Kebingungan saat 1. Kelemahan pada salah 1. Amnesia

kejadian dan satu tubuh yang 2. Pupil tidak aktual,
kebinggungan terus disertai dengan pemeriksaan motorik
menetap setelah Kebinggungan atau tidak aktual, adanya
cedera. bahkan koma. Cedera terbuka, fraktur
2. Pusing menetap dan 2. Gangguan kesadaran, tengkorak dan
sakit kepala, gangguan abnormalitas pupil, penurunan neurologik.
tidur, perasaan cemas. defisit neurologik, 3. Nyeri menetap atau
3. Kesulitan. perubahan TTV, setempat, biasanya
berkonsentrasi, pelupa, gangguan penglihatan menunjukan fraktur.
gangguan bicara. dan pendengaran, 4. Fraktur pada kranial
disfungsi sensorik, yang menyebabkan
kejang otot, sakit pembengkakan.
kepala, vertigo dan
gangguan pergerakan.

indahsusanti@2023
Patofisiologi

Cidera kepala terjadi karena beberapa penyebab, bila

trauma ekstrakranial akan dapat menyebabkan adanya
leserasi pada kulit kepala selanjutnya bisa perdarahan
karena mengenai pembuluh darah. Karena perdarahan
yang terjadi terus- menerus dapat menyebabkan
hipoksia, hiperemi peningkatan volume darah pada
area peningkatan permeabilitas kapiler, serta
vasidilatasi arterial, semua menimbulkan peningkatan
isi intrakranial, dan akhirnya peningkatan tekanan
intrakranial (TIK). Namun bila trauma mengenai tulang
kepala akan menyebabkan robekan dan terjadi
perdarahan juga. Cidera kepala intracranial dapat
mengakibatkan laserasi, perdarahan dan kerusakan
jaringan otak bahkan bisa terjadi kerusakan susunan
syaraf kranial terutama motorik yang mengakibatkan
terjadinya gangguan dalam mobilitas.

indahsusanti@2023
Komplikasi
1. Epilepsi Pasca Trauma merupakan suatu kelainan dimana kejang terjadi beberapa waktu setelah otak
mengalami cedera karena benturan di kepala.
2. Afasia adalah hilangnya kemampuan untuk menggunakan bahasa karena terjadinya cedera pada area bahasa
di otak. Penderita tidak mampu memahami atau mengekspresikan kata-kata. Biasanya karena kerusakan
lobus temporalis sebelah kiri dan bagian lobus frontalis
3. Apraksia adalah ketidakmampuan untuk melakukan tugas yang memerlukan ingatan atau serangkaian
gerakan. Kelainan ini jarang terjadi dan biasanya disebabkan oleh kerusakan pada lobus parietalis ataulobus
frontalis.
4. Amnesia adalah hilangnya sebagian atau seluruh kemampuan untuk mengingat peristiwa yang baru saja
terjadi atau peristiwa yang sudah lama berlalu.
5. Diabetes Insipidus disebabkan oleh kerusakan traumatic pada tangkai hipofisis, menyebabkan penghentian
sekresi hormone antidiuretik.
6. Kebocoran cairan serebrospinal dapat disebabkan oleh rusaknya leptomeningen dan terjadi pada 2-6 %
pasien dengan cedera kepala tertutup.
7. Edema serebral & herniasi, penyebab paling umum dari peningkatan TIK.
8. Defisit neurologis & psikologis tanda awal penurunan fungsi neurologis :perubahan TK kesadaran, Nyeri
kepala hebat, mual atau muntah.

indahsusanti@2023
Pemeriksaan

1. CT scan CT scan digunakan untuk

mengidentifikasi adanya hemoragig
,ukuran ventrikuler , infark pada jaringan
mati.
2. Foto tengkorak atau cranium digunakan
untuk mengetahui adanya fraktur pada
tengkorak.
3. MRI digunakan sebagai penginderaan
yang menggunakan gelombang
elektomagnetik.

indahsusanti@2023
Lanjutan...

4. Laboratorium
a. Kimia darah : Untuk mengetahui keseimbangan elektrloit.
b. Kadar elektrolit : Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan
tekanan intracranial.
c. Screen toksikologi : Untuk mendeteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan penurunan
kesadaran.

5. Serebral angiographi Menunjukkan anomaly sirkulasi serebral ,seperti perubahan jaringan otak
sekunder menjadi edema, perdarahan dan trauma.

6. X-ray digunakan untuk mendeteksi perubahan struktur tulang , perubahan truktur garis
(perdarahan atau edema), frakmen tulang

indahsusanti@2023
Penatalaksanaan

1. Dexamethason/ kalmetason sebagai pengobatan anti edema serebral, dosis sesuai dengan
berat ringannya trauma.
2. Therapihiperventilasi (trauma kepala berat) untuk mengurangi vasodilatasi.
3. Pemberian analgetik.
4. Pengobatan anti edema dengan larutan hipertonis yaitu; manitol 20%, glukosa 40% atau
gliserol.
5. Antibiotik yang mengandung barrier darah otak (pinicilin) atau untuk infeksi anaerobdi berikan
metronidazole.
6. Makanan atau cairan infus dextrose 5%, aminousin, aminofel (18 jam pertama dari terjadinya
kecelakaan) 2-3 hari kemudian diberikan makanan lunak.
7. Tidur tanpa bandal atau diganjal dengan bantal.
8. Pembedahan.

indahsusanti@2023
Asuhan Keperawatan Cedera
Kepala

Contoh kasus

Identitas
Pasien Nama : Tn. E Usia : 48 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan Terakhir : SMA P
ekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Ledug, Kembaran Banyumas

Pada tanggal 14 Oktober 2023 pasien dibawa ke UGD rumah sakit oleh warga post kecelakaan setelah pulang
bekerja bersama temannya. Pasien mengeluh pusing, terdapat benjolan di kepala dan terdapat luka robek di
bagian dahi, tidak ada kejang, muntah proyektil. Setelah dilakukan pemeriksaan di UGD, pasien dilakukan CT
scan dengan hasil CT Scan EDH Frontal (Epidural Hematoma), dan pasien segera dilakukan tindakan operasi.

indahsusanti@2023
 Pengkajian

Tanggal 14 Oktober 2023

1) Keadaan umum : sedang, GCS : 13
2) Tanda-Tanda Vital
Tekanan darah : 143/87 mmHg
Nadi : 104 x/menit
Pernapasan : 22 x/menit Suhu : 36,7 0C 50
3) Breath (B1)
Pasien terpasang nasal kanul 3 lpm, tidak tampak retraksi dinding dada dan pernapasan cuping hidung, tidak terdapat
suara napas tambahan, pernapasan 22 x/menit. Sakit kepala skala nyeri 6.
4) Blood (B2)
Suara jantung S1 dan S2 tunggal, irama jantung regular dengan intensitas kuat, tidak ada peningkatan JVP, tidak ada
edema, terpasang IV line RL.
5) Brain (B3) Tingkat kesadaran kompos mentis dengan GCS : 13 (E4,V5,M4). Reflek pupil positif terhadap cahaya,
isokor, miosis, dengan diameter 3 mm / 3 mm. tidak terdapat reflek patologis Babinski dan meningeal sign. Terdapat
hematoma intracranial dan telah dilakukan operasi kraniotomi.

indahsusanti@2023
 Lanjutan...

6) Bladder (B4) Pasien terpasang kateter dengan jumlah urin 700 cc / 8 jam, urin berwarna kuning jernih.
7) Bowel (B5) Mukosa bibir lembab, kondisi lidah dan mulut bersih, gigi tidak lengkap, tidak ada distensi abdomen,
peristaltik usus 12 x/menit, tidak ada hematemesis dan melena.
8) Bone (B6)
Turgor kulit elastis, tidak ada peradangan kulit, tidak ada icterus, akral teraba hangat, pergerakan sendi bebas, tidak
ada fraktur, dan terdapat luka robek pada dahi kiri dan luka lecet pada ekstremitas.

Pemeriksaan Penunjang

indahsusanti@2023
Terapi

indahsusanti@2023
Pengelompokan Data
Data Subjektif
1. Tn. E mengatakan “kepala saya nyeri” (P
: Nyeri akibat cedera kepala, Q : Nyeri
berdenyut, R : Nyeri pada bagian
kepala), S : Skala nyeri 6, T : Nyeri
hilang timbul).
2. Tn. E mengatakan “takut terjadi sesuatu
yang buruk pada diri saya”
3. Tn. E mengatakan “Dahi dan lutut saya
nyeri ada luka”
indahsusanti@2023
Data Objektif
1. Pasien tampak meringis dan menahan
nyeri.
2. Pasien tampak sesekali memegang
kepalanya.
3. Pasien tampak gelisah - Pasien tampak
tegang.
4. Pasien tampak sulit tidur.
5. TD : 143/87 mmHg, N: 102x/m, RR:
23X/M, S: 37,5 C.
6. Tampak luka didahi dan lutut
7. Leukosit 12.000.
8. GCS : 15 - CT Scan EDH Temporal
Analisa Data

14 Okt
2023

indahsusanti@2023
Lanjutan...
14 Okt
2023

14 Okt
2023

indahsusanti@2023
Lanjutan...

indahsusanti@2023
Diagnosis Keperawatan

1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisik.

2. Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif berhubungan dengan cedera kepala.
3. Resiko Infeksi berhubungan dengan Prosedur invasif dan gangguan integritas jaringan
kulit.
4. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional.

indahsusanti@2023
Intervensi

indahsusanti@2023
Lanjutan...

indahsusanti@2023
Lanjutan...

indahsusanti@2023
Lanjutan...

indahsusanti@2023
Implementasi
Sabtu,
14 Okt
2023

08.03

Sabtu,
14 Okt
2023

10.03

Sabtu,
14 Okt
2023

11.08

indahsusanti@2023
Evaluasi

Sabtu,
14 Okt
2023

12.03

indahsusanti@2023
Evaluasi

indahsusanti@2023
TRAUMA MEDULA
SPINALIS

Medula spinalis merupakan bagian lanjutan dari medula

oblongata yang menjulur ke arah kaudal melalui foramen
magnum lalu berakhir di antara vertebra lumbal pertama
dan kedua. Fungsi medula spinalis yaitu mengadakan
komunikasi antara otak dan semua bagian tubuh dan
bergerak refleks.

Definisi

Trauma medulla spinalis adalah suatu kerusakan fungsi

neurologis yang disebabkan seringkali oleh kecelakaan
lalu lintas. apabila Trauma itu mengenai daerah L1-2
dan/atau di bawahnya maka dapat mengakibatkan
hilangnya fungsi motorik dan sensorik serta kehilangan
fungsi defekasi dan berkemih.

indahsusanti@2023
Etiologi

Penyebab utama Cedera Medula Spinalis (CMS)

lumbal adalah
1. Trauma
2. Kelainan pada vertebra, seperti arthropathi
spinal, keganasan yang mengakibatkan
fraktur patologik, infeksi, osteoporosis,
kelainan kongenital, dan gangguan vaskular.
3. Penyebab trauma spinal lumbal yang paling
banyak dikemukakan adalah kecelakaan lalu
lintas, olah raga, tembakan senapan, luka
tusuk.

indahsusanti@2023
 Patofisiologi

Penyebab tidak langsung trauma menimbulkan fraktur dan instabilitas

vertebra sehingga mengakibatkan cedera pada medula spinalis lumbal.
Beberapa saat setelah trauma, cedera sekunder berupa iskemia muncul
karena gangguan pembuluh darah yang terjadi. Iskemia mengakibatkan
pelepasan influks kalsium dan pembentukan radikal bebas dalam sel
neuron di medula spinalis yang mengakibatkan kematian sel neuron
karena nekrosis dan terputusnya akson pada segmen medula spinalis yang
terkena (lumbal). Akson yang telah rusak tidak akan tersambung kembali
karena terhalang jaringan parut.

Kondisi kerusakan saraf lumbal dapat berakibat pada masalah-masalah

biopsikososiospiritual. Masalah biologis yang muncul yaitu nyeri akut,
kerusakan mobilitas fisik, gangguan eliminasi urin dan fekal, dan disfungsi
seksual. Masalah psikologis, pasien mengalami harga diri rendah
situasional akibat kerusakan fungsional pada lumbal. Masalah sosial yaitu
gangguan interaksi sosial karena keterbatasan dalam mobilitas fisik.

indahsusanti@2023
 Lanjutan...

Sirkulasi darah ke medulla spinalis menjadi terganggu, tidak hanya ini saja
tetapi proses patogenik menyebabkan kerusakan yang terjadi pada Trauma medulla
spinalis akut.
Suatu rantai sekunder kejadian-kejadian yang menimbulkan iskemia, hipoksia,
edema, lesi, hemorargi.
Trauma medulla spinalis dapat terjadi pada lumbal 1-5
Lesi L1 : Kehilangan sensorik yaitu sama menyebar sampai lipat paha dan
bagian dari bokong.
Lesi L2 : Ekstremitas bagian bawah kecuali 1/3 atas dari anterior paha.
Lesi L3 : Ekstremitas bagian bawah.
Lesi L4 : Ekstremitas bagian bawah kecuali anterior paha.
Lesi L5 : Bagian luar kaki dan pergelangan kaki.

indahsusanti@2023
Tanda dan gejala

a. Nyeri akut pada belakang leher, yang menyebar sepanjang

saraf yang terkena.
b. Paraplegia (kelumpuhan).
c. Paralisis sensorik motorik total (kelumpuhan total)
d. Kehilangan kontrol kandung kemih (retensi urine, distensi
kandung kemih)
e. Penurunan keringat karena berkurangnya fungsi neurologis
f. Penurunan fungsi pernafasan
g. Gagal nafas

indahsusanti@2023
Pemeriksaan Diagnostik

1. Sinar X spinal, menentukan lokasi dan jenis Trauma

tulang (fraktur, dislokasi),
2. CT Scan, menentukan tempat luka / jejas, mengevaluasi
ganggaun struktural
3. MRI, mengidentifikasi adanya kerusakan saraf spinal,
edema dan kompresi
4. Mielografi, untuk memperlihatkan kolumna spinalis
(kanal vertebral) jika faktor patologisnya tidak jelas
atau dicurigai adannya dilusi pada ruang sub anakhnoid
medulla spinalis.
5. Foto rongten tohorax, memperlihatkan keadan paru
(contoh : perubahan pada diafragma, atelektasis).

indahsusanti@2023
 Komplikasi

a. Neurogenik shock (sirkulasi darah menjadi tidak normal akibat cedera saraf tulang belakang)
b. Hipoksia sumsung tulang belakang.
c. Gangguan paru-paru.
d. Instabilitas spinal (hilangnya kemampuan jaringan lunak pada spinal).
e. Ileus Paralitik (gangguan pergerakan usus akibat kelumpuhan otot usus).
f. Infeksi saluran kemih
g. Kontraktur (kekakuan jaringan tubuh)
h. Dekubitus
i. Inkontinensia blader
j. Konstipasi

indahsusanti@2023
Penatalaksanaan

1. Berikan steroid dosis tinggi (metilpredisolon) untuk melawan edema medulla.

2. Tindakan Respiratori, berikan oksigen untuk mempertahankan PO2 arterial yang tinggi.
3. Terapkan perawatan yang sangat berhati-hati untuk menghindari fleksi atau eksistensi leher bila
diperlukan inkubasi endrotakeal.
4. Intervensi bedah = Laminektomi.

indahsusanti@2023
ASUHAN KEPERAWATAN TRAUMA
MEDULA SPINALIS
A. Identitas Pasien
Meliputi nama, usia, pekerjaan, tanggal masuk RS.
B. Pengkajian Primer
1) Airway.
Jika penderita dapat berbicara maka jalan napas kemungkinan besar dalam keadaan adekuat. Obstruksi jalan napas
sering terjadi pada penderita yang tidak sadar, yang dapat disebabkan oleh benda asing, muntahan, jatuhnya pangkal
lidah, atau akibat fraktur tulang wajah. Usaha untuk membebaskan jalan napas harus melindungi vertebra servikalis
(cervical spine control),
2) Breathing.
Bantuan napas dari mulut ke mulut akan sangat bermanfaat. Apabila tersedia, O2 dapat diberikan dalam jumlah yang
memadai.
3) Circulation.
Status sirkulasi dapat dinilai secara cepat dengan memeriksa tingkat kesadaran dan denyut nadi Tindakan lain yang
dapat dilakukan adalah mencari ada tidaknya perdarahan eksternal, menilai warna serta temperatur kulit, dan
mengukur tekanan darah .

indahsusanti@2023
 Lanjutan...

4) Disability.
Melihat secara keseluruhan kemampuan pasien diantaranya kesadaran pasien.
5) Exprosure,
Melihat secara keseluruhan keadaan pasien. Pasien dalam keadaan sadar (GCS 15).
C. Pengkajian Skunder.
1) Aktifitas /Istirahat.
Kelumpuhan otot (terjadi kelemahan selama syok pada bawah lesi. Kelemahan umum / kelemahan otot (trauma
dan adanya kompresi saraf).
2) Sirkulasi.
Hipotensi, Hipotensi posturak, bradikardi, ekstremitas dingin dan pucat.
3) Eliminasi.
Retensi urine, distensi abdomen, peristaltik usus hilang, melena, emisis berwarna seperti kopi tanah /hematemesis.

indahsusanti@2023
 Lanjutan...

4) Takut, cemas, gelisah, menarik diri

Kaji keadaan psikologis pasien.
6) Makanan /cairan.
Mengalami distensi abdomen, peristaltik usus hilang (ileus paralitik)
7) Higiene
Kaji ketergantungan dalam melakukan aktifitas sehari-hari.
8) Neurosensori.
Kelumpuhan, kelemahan (kejang dapat berkembang saat terjadi perubahan pada syok spinal).
Kaji adanya kehilangan sensasi (derajat bervariasi dapat kembaki normak setelah syok spinal
sembuh).Kehilangan tonus otot /vasomotor, kehilangan refleks /refleks asimetris termasuk tendon dalam.
Perubahan reaksi pupil, ptosis, hilangnya keringat bagian tubuh yang terkena karena pengaruh trauma spinal.

indahsusanti@2023
 Lanjutan

9) Nyeri /kenyamanan.
Kaji adanya nyeri di ekstremitas, kaji adanya deformitas, postur, nyeri tekan vertebral.
10) Pernapasan.
Pernapasan dangkal /labored, periode apnea, penurunan bunyi napas, ronki, pucat, sianosis.
11) Keamanan.
Suhu yang berfluktasi *(suhu tubuh ini diambil dalam suhu kamar).
12) Seksualitas.
Kaji adanya masalah gangguan reproduksi.

indahsusanti@2023
 Pengumpulan data

Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis
untukmenentukan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien. Pengumpulan
informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yangterkumpul, didapatkan data dasar
tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasartersebut digunakan untuk menentukan
diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan,serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-
masalah klien.
Tipe Data :
1. Data subjektif
adalah deskripsi verbal pasien mengenai masalah kesehatannya. Data subjektif diperoleh dari riwayat keperawatan
termasuk persepsi pasien, perasaan dan ide tentang status kesehatannya. Sumber data lain dapat diperoleh dari
keluarga, konsultan dan tenaga kesehatan lainnya.
1. Data objektif
adalah hasil observasi atau pengukuran dari status kesehatan pasien (rekam medis)

indahsusanti@2023
 Analisa Data

Kemampuan mengaitkan data dengan konsep teori yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam
menentukan masalah keperawatan.

CONTOH
PENULISAN ANALISIS DATA:

indahsusanti@2023
DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan yang muncul:

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler
3. Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan kerusakan sensori motorik.
4. Inkontinensia urine berhubungan dengan kerusakan saraf motorik bawah.
5. Resiko kerusakan integritas kulit, faktor resiko perubahan sensasi.

indahsusanti@2023
Intervensi

indahsusanti@2023
Lanjutan...

indahsusanti@2023
Lanjutan...

indahsusanti@2023
Lanjutan...

indahsusanti@2023
 Implementasi dan Evaluasi

Implementasi keperawatan adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun pada
tahap perencanaan.
1. Tindakan yang dilakukan konsisten dengan rencana dan dilakukan setelah memvalidasi rencana.
2. Keterampilan interpersonal, intelektual dan teknis dilakukan dengan kompeten dan efisien di lingkungan yang
sesuai.
3. Selama melaksanakan implementasi, keamanan fisik dan psikologis dipastikan dengan mempersiapkan pasien
secara adekuat,
4. Dokumentasi tindakan dan respon pasien dicantumkan dalam catatan perawatan kesehatan dan rencana asuhan

Evaluasi keperawatan adalah mengkaji respon pasien setelah dilakukan intervensi keperawatan dan mengkaji ulang
asuhan keperawatan yang telah diberikan. Evaluasi keperawatan adalah kegiatan yang terus menerus dilakukan
untuk menentukan apakah rencana keperawatan efektif dan bagaimana rencana keperawatan dilanjutkan, merevisi
rencana atau menghentikan rencana keperawatan

indahsusanti@2023
TERIMAKASIH

indahsusanti@2023