LAPORAN PENDAHULUAN

1. Pengertian Penyakit Meningitis

Otak dan medulla spinalis dilindungi oleh lapisan atau selaput yang disebut
meningen.Peradangan pada meningen khususnya pada bagian araknoid dan
plamater (leptomeningens) disebut meningitis.Peradang pada bagian duramater
disebut pakimeningen. Meningitis dapat disebabkan karena bakteri, virus, jamur
atau karena toksin. Namun demikian sebagian besar meningitis disebabkan
bakteri.Meningitis adalah peradangan pada meningen yaitu membrane yang
melapisi otak dan medulla spinalis (Tarwoto, 2013).

Batticaca (2008), mengatakan meningitis adalah inflamasi yang terjadi pada

meningen otak dan medulla spinalis, gangguan ini biasanya merupakan
komplikasi bakteri (infeksi sekunder) seperti pneumonia, endokarditis, atau
osteomielitis.
2. Etiologi

Widagdo, dkk(2013), mengatakan meningitis dapat disebabkan oleh

berbagai macam organisme: Haemophilus influenza, Neisseria meningitis
(Meningococus), Diplococus pneumonia, Streptococcus group A, Pseudomonas,
Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Klebsiella, Proteus. Paling sering klien
memiliki kondisi predisposisi seperti: fraktur tengkorak, infeksi, pembedahan
otak atau spinal, dimana akan meningkatkan terjadinya meningitis.
a. Meningitis bakteri

Organisme yang paling sering pada meningitis bakteri adalah: Haemophilus

influenza, Streptococcus pneumonia, Neisseria meningitides, dan
Staphylococcus aureus. Protein di dalam bakteri sebagai
 benda asing dan dapat menimbulkan respon peradangan. Neutropil, monosit,
limfosit dan yang lainnya merupakan sel-sel sebagai respon peradangan.
Eksudat terdiri dari bakteri fibrin dan leukosit yang dibentuk di ruang
subaraknoid. Penumpukan didalam cairan serebrospinal akan menyebabkan
cairan menjadi kental sehingga dapat menggangu aliran serebrospinal di sekitar
otak dan medulla spinalis. Sebagian akan menganggu absorbsi akibat granulasi
arakhnoid dan dapat menimbulkan hidrosefalus. Penambahan eksudat di dalam
ruang subaraknoid dapat menimbulkan peradangan lebih lanjut dan peningkatan
tekanan intrakranial. Eksudat akan mengendap di otak dan saraf-saraf kranial
dan spinal. Sel-sel meningeal akan menjadi edema, membran sel tidak dapat
lebih panjang mengatur aliran cairan yang menujuh atau keluar dari sel.
b. Meningitis virus

Tipe meningitis ini sering disebut sebagai aseptik meningitis.Meningitis

ini terjadi sebagai akibat dari berbagai macam penyakit virus yang meliputi
measles, mumps, herpes simplex dan herpes zoster.Pembentukan eskudat pada
umumnya terjadi diatas korteks serebral, substansi putih dan
meningens.Kerentanan jaringan otak terhadap berbagai macam virus tergantung
pada tipe sel yang dipengaruhi.Virus herpes simplex merubah metabolisme sel,
yang mana secara cepat menyebabkan perubahan produksi enzim atau
neurotransmitter yang menyebabkan disfungsi dari sel dan kemungkinan
kelainan neurologi.

Nurarif dan Kusuma (2016), mengatakan penyebab meningitisada 2 yaitu:

1) Pada orang dewasa, bakteri penyebab tersering adalah Dipiococus

pneumonia dan Neiseria meningitidis, stafilokokus, dan gram negative.
2) Pada anak-anak bakteri tersering adalah Hemophylus influenza, Neiseria
meningitidis dan diplococcus pneumonia.
3. Patofisiologi

Otak dan medulla spinalis dilindungi oleh tiga lapisan meningen yaitu pada
bagian paling luar adalah duramater, bagian tengah araknoid dan bagian dalam
piamater.Cairan serebrospinalis merupakan bagian dari otak yang berada dalam
ruang subaraknoid yang dihasilkan dalam fleksus choroid yang kemudian
dialirkan melalui system ventrikal
Mikroorganisme dapat masuk ke dalam sistem saraf pusat melalui beberapa
cara misalnya hematogen (paling banyak), trauma kepala yang dapat tembus
pada CSF dan arena lingkungan. Invasi bakteri pada meningen mengakibatkan
respon peradangan. Netropil bergerak ke ruang subaraknoid untuk memfagosit
bakteri menghasilkan eksudat dalam ruang subaraknoid. Eksudat ini yang dapat
menimbulkan bendungan pada ruang subaraknoid yang pada akhirnya dapat
menimbulkan hidrosepalus. Eksudat yang terkumpul juga akan berpengaruh
terhadap saraf-saraf kranial dan perifer. Makin bertambahnya eksudat dapat
meningkatkan tekanan intracranial (Tarwoto, 2013).
Otak dan medulla spinalis dilindungi oleh lapis meningitis: dura mater,
araknoid dan piamater. CSF diproduksi di dalam fleksus koroid ventrikel yang
mengalir melalui ruang subaraknoid di dalam system ventrikel dan sekitar otak
dan medulla spinalis. CSF diabsobsi melalui araknoid pada lapisan araknoid
dari meningintis.
Organisme penyebab meningitis masuk melalui sel darah merah pada blood
brain barrier. Cara masuknya dapat terjadi akibat trauma penetrasi, prosedur
pembedahan atau pecahnya abses serebral. Meningitis juga dapat terjadi bila
adanya hubungan antara cairan serebrospinal dan dunia luar. Masuknya
mikroorganisme menuju ke susunan saraf pusat melalui ruang subarakhoid
dapat menimbulkan respon peradangan pada pia, araknoid, cairan serebrospinal
dan ventrikel. Eksudat yang dihasilkan dapat menyebar saraf kranial dan spinal
sehingga menimbulkan masalah neurologi. Eksudat dapat menyumbat aliran
normal cairan serebropinal dan menimbulkan hidrosefalus(Widagdo,dkk,2013)
4. Manifestasi klinis

Tarwoto (2013) mengatakan manifestasi klinik pada meningitis bakteri

diantaranya :
a. Demam, merupakan gejala awal

b. Nyeri kepala

c. Mual dan muntah

d. Kejang umum

Pada keadaan lebih lanjut dapat mengakibatkan penurunan kesadaran sampai

dengan koma.
Sedangkan menurut (Widago, dkk, 2013) manifestasi klinis klien meningitis
meliputi:
a. Sakit kepala

b. Mual muntah

c. Demam

d. Sakit dan nyeri secara umum

e. Perubahan tingkat kesadaran

f. Bingung

g. Perubahan pola nafas

h. Ataksia

i. Kaku kuduk

j. Ptechialrash

k. Kejang (fokal, umum)

l. Opistotonus

m. Nistagmus

n. Ptosis

o. Gangguan pendengaran
 p. Tanda brundzinki’s dan kerniq’s positif

q. Fotophobia

5. Dampak Masalah

Tarwoto ( 2013), dampak maslah yang ditimbulkan pada pasien meningitis

berupa:
a. Peningkatan tekanan intrakranial

b. Hyrosephalus

c. Infark serebral

d. Abses otak

e. Kejang

f. Pnemonia

g. Syok sepsis

h. Defisit intelektual
6. Penatalaksanaan

Tarwoto ( 2013), mengatakan penatalakasanaan dibagi 2 yaitu:

1) Penatalaksanaan umum

a. Pasien diisolasi

b. Pasien diistirahatkan/ bedrest

c. Kontrol hipertermi dengan kompres

d. Kontrol kejang

e. Pemenuhan kebutuhan cairan, nutrisi

 2) Pemberian antibiotik

a. Diberikan 10-14 hari atau setidaknya 7 hari bebas panas

b. Antibiotik yang umum diberikan: Ampisilin, Gentamisin,

Kloromfenikol, Sefalosporin.
c. Jika pasien terindikasi meningitis tuberkolusis diberikan obat-obatan
TBC.

7. Pemeriksaan penujang (Hudak dan Gallo, 2012)

a. Fungsi lumbal dan kultur CSS: jumlah leukosit (CBC) meningkat, kadar
glukosa darah mrenurun, protein meningkat, glukosa serum meningkat
b. Kultur darah, untuk menetapkan organisme penyebab

c. Kultur urim, untuk menetapkan organisme penyebab

d. Elektrolit serum, meningkat jika anak dehidrasi: Na+ naik dan K + turun

e. MRI, CT-scan/ angiorafi

 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Meningitis

1. Pengkajian keperawatan

Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan proses keperawatan.

Diperlukan pengkajian cermat untuk mengenal masalah pasien, agar dapat
memberikan tindakan keperawatan. Keberhasilan proses keperawatan sangat
tergantung pada kecermatan dan ketelitian dalam tahap pengkajian (Muttaqin,
2008).
A. Identitas

1) Identitas pasien terdiri dari: nama, umur, jenis kelamin, status

perkawinan, agama, suku/ bangsa, pendidikan, perkerjaan dan alamat.
2) Indentitas penanggung jawab terdiri dari: nama, hubungan dengan
klien, pendidikan, prkerjaan dan alamat.
B. Riwayatkesehatan

1) Keluhan Utama

Biasanya pasien datang dengan keluhan utamanya demam, sakit

kepala, mual dan muntah, kejang, sesak nafas, penurunan tingkat
kesadaran
2) Riwayat Kesehatan Sekarang

Pengkajian RKS yang mendukung keluhan utama dilakukan dengan

mengajukan serangkaian pertanyaan mengenai kelemahan fisik
pasien secara PQRST.
 3) Riwayat Kesehatan Dahulu

Pengkajianpenyakit yang pernah dialami pasien yang

memungkinkan adanya hubungan atau menjadi predisposisi keluhan
sekarang meliputi pernah kah pasien mengalami infeksi jalan nafas
bagian atas, otitis media, anemia sel sabit dan hemoglobinopatis lain,
tindakan bedah saraf, riwayat trauma kepala. Riwayat sakit TB paru
perlu ditanyakan kepada pasien terutama jika ada keluhan batuk
produktif dan pernah mengalami pengobatan obat anti tuberkulosa
yang sangat berguna untuk mengidentifikasi meningitis tuberkulosa.
4) Riwayat Kesehatan Keluarga

Pada riwayat kesehatan keluarga, biasanya apakah ada di dalam

keluarga yang pernah mengalami penyakit keturunan yang dapat
memacu terjadinya meningitis.
C. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum
Pada pemeriksaan keadaan umum, kesadaran klien meningitis biasanya bersekitar
pada tingkat letargi, stupor, dan semikomatosa
2) Tanda- Tanda Vital
a) TD : Biasanya tekanan darah orang penyakit meningitis normal atau meningkat
dan berhubungan dengan tanda-tanda peningkatan TIK ( N = 90- 140 mmHg).
b) Nadi : Biasanya nadi menurun dari biasanya (N = 60-100x/i).
c) Respirasi : Biasanya pernafasan orang dengan meningitis ini akan lebih
meningkat dari pernafasan normal (N = 16-20x/i).
d) Suhu : Biasanya pasien meningitis didapatkan peningkatan suhu tubuh lebih
dari normal antara 38-41°C (N = 36,5°C – 37,4°C).
3) Pemeriksaan Head To Toe
a) Kepala
Biasanya pasien dengan meningitis mengalami nyeri kepala.
b) Mata

Nerfus II, III, IV, VI :Kadang reaksi pupil pada pasien meningitis yang tidak
disertai penurunan kesadaran biasanya tanpa kelainan. Nerfus V : Refleks
kornea biasanya tidak ada kelainan.

c) Hidung

Nerfus I : Biasanya pada klien meningitis tidak ada kelainan pada fungsi
penciuman

d) Telinga

Nerfus VIII : Kadang ditemukan pada pasien meningitis adanya

tuli konduktif dan tuli persepsi.

e) Mulut

Nerfus VII : Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah

simetris
Nerfus XII : Lidah simetris, tidak ada deviasi pada satu sisi dan tidak
ada fasikulasi. Indra pengecapan normal.
f) Leher

Inspeksi : Biasanya terlihat distensi vena jugularis.

Palpasi : Biasanya teraba distensi vena jugularis.
Nerfus IX dan X : Biasanya pada pasien meningitis kemampuan
menelan kurang baik
Nerfus XI : Biasanya pada pasien meningitis terjadinya kaku
kuduk
g) Dada

1) Paru

I : Kadang pada pasien dengan meningitis terdapat

perubahan pola nafas
Pa : Biasanya pada pasien meningitis premitus kiri dan kanan
sama
P : Biasanya pada pasien meningitis tidak teraba
 A : Biasanya pada pasien meningitis bunyi tambahan seperti
ronkhi pada klien dengan meningitis tuberkulosa.
2) Jantung

I : Biasanya pada pasien meningitis ictus tidak teraba

Pa : Biasanya pada pasien meningitis ictus teraba 1 jari medial

midklavikula sinistra RIC IV.
P : Biasanyabunyi jantung 1 RIC III kanan, kiri, bunyi
jantung II RIC 4-5 midklavikula.
A : Biasanya jantung murni, tidak ada mur-mur.

h) Ekstremitas

Biasnya pada pasien meningitis adanya bengkak dan nyeri pada

sendi-sendi (khusunya lutut dan pergelangan kaki).Klien sering
mengalami penurunan kekuatan otot dan kelemahan fisik secara
umum sehingga menggangu ADL.

4) Rasangan Meningeal

a) Kaku kuduk

Adanya upaya untuk fleksi kepala mengalami kesulitan karena adanya spasme
otot-otot .Fleksi menyebabkan nyeri berat.

b) Tanda kernig positif

Ketika pasien dibaringkan dengan paha dalam keadaan fleksi kea rah abdomen,
kaki tidak dapat diekstensikan sempurna.

c) Tanda Brudzinski

d) Tanda ini didapatkan jika leher pasien difleksikan, terjadi fleksi

lutut dan pingul: jika dilakukan fleksi pasif pada ekstremitas
bawah pada salah satu sisi, gerakan yang sama terlihat pada sisi
ekstermitas yang berlawanan.
D. Pola Kehidupan Sehari-hari

1) Aktivitas / istirahat

Biasanya pasien mengeluh mengalami peningkatan suhu tubuh

2) Eliminasi

Pasien biasanya didapatkan berkurangnya volume pengeluaran urine, hal ini

berhubungan dengan penurunan perfusi dan penurunan curah jantung ke ginjal.

3) Makanan / cairan

Pasien menyatakan tidak mempunyai nafsu makan, selalu mual dan muntah
disebabkan peningkatan asam lambung. Pemenuhan nutrisi pada pasien meningitis
menurun karena anoreksia dan adanya kejang.

4) Hygiene

Pasien menyatakan tidak mampu melakukan aktivitas perawatan diri

karena penurunan kekuatan otot.
E. Data Penujang menurut Hudak dan Gallo(2012):

1) Fungsi lumbal dan kultur CSS: jumlah leukosit (CBC) meningkat,

kadar glukosa darah mrenurun, protein meningkat, glukosa serum
meningkat
2) Kultur darah, untuk menetapkan organisme penyebab

3) Kultur urin, untuk menetapkan organisme penyebab

4) Elektrolit serum, meningkat jika anak dehidrasi: Na+ naik dan K +

turun
5) MRI, CT-Scan
2. Diagnosa Keperawatan yang sering muncul

Kemungkinan diagnose keperawatan yang muncul pada pasien dengan

penyakit Meningitis, yaitu:
1) Ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan hambatan
aliran darah ke otak.
2) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan
penumpukan secret pada saluran nafas
3) Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan peningkatan kerja
otot pernafasan
4) Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan
fisiologis
5) Nyeri berhubungan dengan agen cedera biologis
6) Resiko infeksi berhubungan dengan imunosupresi
7) Ketidakseimbangan nutrsi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan ketidak mampuan untuk makan
8) Hipertermi berhubungan dengan peningkatan laju metabolism
9) Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diaphoresis
10) Resiko cedera berhubungan dengan hipoksia jaringan
 3. Rencana Keperawatan
No Diagnosa Tujuan dan Intervensi
3. Tidak ada keadaan frekuensi, irama kedalaman
Kriteria Hasil
Keperawatan pingsan pernafasan PaO2, PCO2,pH,
22. Atur intake untuk cairan
1. Ketidakefektifan Setelah 9. Ajarkan keluarga bagaimana
4. Tidakdilakukan tindakan
ada refleks saraf Edema serebra
berlebihan
keseimbangan
bikarbonat
mengoptimalkan
perfusi jaringan kepewatan diharapkan tingkat cara melakukan suction
terganggu 6.
1. Catat
Monitorperubahan pasien
7. Monitor
12. Berikan
keseimbangan respirasi danadanya
ruang perawatan status
otak berhubungan resiko ketidakefektifan perfusi 10. Hentikan suction dan
dalam merespon
kebingungan terhadap
perubahan
agar
23. O2
Monitormenimalkan
respirasi elifasi
dan TIK
status
dengan hambatan jaringan otak berkurang berikan oksigen apabila
stimulus
pikiran, therapy
keluha
8. Oxygen
13. Monitor CO2 pusing, dan
aliran darah ke otak dengan O2
apsien menunjukkan
7. Berikan
pingsan anti kejang, sesuai
pertahankan palemeter yang
3 Ketidakefektifan Setelah dilakukan
Perfusi jaringan tindakan
serebral 14.
Airway
Bersihkan
management
bradikardi, mulut, hidung
peningkatan
2. kebutuhan
Monitor
di tentukansetatus neurologi
pola nafas keperawatan
Indikator: di harapkan dan secret
saturasi O2,trakea
dll.
1. Buka
8. Hindari
dengan jalan nafas
fleksidan
ketat leher dengan
bandingan
2 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Airway suction
berhubungan ketidakefektifan
1. Tidak ada deviasi pola nafas
dari 15. Pertahankan
11. Airway management jalan nafas
menggunakan
dengan nilai teknik chin
bersihan jalan nafas keperawatan di harapkan 9. Latihan roamnormal
pasif
dengan peningkatan Kriteria hasil : normal tekanan
kisaran 1. yang patenkebutuhan oral /
Pastikan
12.
3. lift
Buka ataujalan
Monitor jaw
TTVthrust
nafasbila gunakan
perlu
berhubungan ketidaefektifan bersihan jalan
kerja otot 1. Mendemonstrasikan
intrakranial batuk 10. Atur
16. Monitor intake oksigenasi
peralatan
tracheal dan out put
suctioning
2. Posisikan
teknik chin apsien lift atauuntuk jaw
dengan peumpukan nafas 4. Auskultasi
Monitor TIK dan CPP nafas
pernafasan 2. efektif
Tidak adadansakisuara
kepala nafas 2. suara
17. Pertahankan
thrust bila perlu
memaksimalkan posisiventilasi
pasien
secret pada saluran Kriteria hasil
yang bersih, tidak ada sebelum
5. Identifikasi
Monitor setatus dan sesudah
pernafasan:
13.
3. Posisikan pasien
pasien perlunya
untuk
nafas 18. Observasi adanya tanda-
1. Mendemonstrasikan
sianosis dan batuk
dyspnea suctioning
memaksimalkan
pemasangan alat ventilasi
jalan nafas
tanda hipoventilasi
efektif
(mampu dan suara nafas yang
mengeluarkan 3. Informasikan pada klien dan
14. buatan
Identifikasi pasien perlunya
19. Monitor adanya kecemasan
bersih,
sputum,tidak ada bernafas
mampu sianosis Monitor tekanan
keluarga intrasuctioning
tentang kranial
4. Pasang
pemasangan mayo alat
bila jalan
perlu nafas
pasien terhadap oksigenasi
dan
dengandyspnea (mampu
mudah, tidak ada (TIK)
4. Minta klien nafas dalam
buatan
5. Vital
20. Lakukan fisioterapi dada
sign monitoring
mengeluarkan
pursed lips) sputum, 1. sebelum
Monitor tekanan darah ke
suctioning
15. Pasang mayo bila perlu
jika perlu
2. mampu bernafas
Menunjukkan jalan dengan
nafas 21. Monitor
otak
dilakukan TD, andi, suhu dan
16. Keluarkan
6. Lakukan fisioterapi
secret dengan dada
mudah, tidak (klien
yang paten ada pursed
tidak 2. RR
5. Monitor pasien
Berikan O2 TIK dan
dengan
bila perlu
batuk atau suction
lips)
merasa tercekik, irama 22. Catat
reaksi adanya
menggunakan nasalfluktuasi
perawatan serta
untuk
17. Auskulatsi
7. Keluarkan suara secretnafasdengan
catat
2. Menunjukkan
nafas, frekuensijalan nafas
pernafasan tekanan
neurologis darah
memfasilitasi serta rangsangan
suction
batuk atau suction
adanya suara nafas
yang
dalam paten
rentang (klien
normal, tidak 23. Auskultasi
lingkungan TD pada kedua
nasotrakeal
18. tambahan
Auskultasi suara nafas, catat
merasa tercekik,
ada suara nafasirama nafas,
abnormal) 3. lengan
6. Gunakan dan alat
Pertahankan bandingkan
setrilitas
yang sistem
steril
8. Lakukan
adanya suction suarapada mayo nafas
frekuensi
Tanda – pernafasan
tanda vital dalam 24. Monitor
pemantauan
setiap TD, nadi,
melakukan tindakanRR
tambahan
rentang normal, tidak ada
batas normal 9.
4. sebelum
7. Berikan
Periksa pasien
Anjurkan bronkodilator
, pasien
selama,
ada untukbila
dan
tidak
19. Lakukan suction pada mayo
suara nafas abnormal) perlu
setelah
adanya aktifitas
istirahat gejala
dan kaku
nafaskudukdalam
20. Monitor
10.
25.
5. Berikan bronkodilator
pelembab
antibiotic
kualitas
setelah kateter didari udara
bila
nadi
keluarkan
perlu
Kassa basah NaCl lembab
dari nastrokeal
26. Monitor
6. Letakkanfrekuensi
kepala dan
dan posisi
irama
21.
11.
8. Atur
Berikan
Monitorintake
pelembab
status untuk
udara
cairan
oksigenasi
pasien dalam posis netral,
pernafasan
hindari
27. Monitor
pasien
kasa
mengoptimalkan
fleksi
basahsuara
pinggang
NaClparu
lembab
yang
 Daftar Pustaka

Batticaca, fransisca B. 2008. Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan

Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika

Batticaca, fransisca B. 2011. Buku Ajar Neurologi Klinis. Yogyakarta: Gadjah

Mada University Press.

Bulechek, G.M., Butcher, H.K., Doctherman, J .M., & Wagner, C.M. 2013.
Nursing Intervention Classification (NIC) Edisi Bahasa Indonesia.
Jakarta: Mocomedia

Bulechek, G.M., Butcher, H.K., Doctheman, J .M., & Wagner, C.M. 2013.
Nursing Outcome Classification (NOC) Edisi Bahasa Indonesia. Jakarta:
Mocomedia

Jannis & Hendrik. 2006. Meningitis Mortallty In Neurologi Ward Of Dr.

Cipto Mangukusumo Hospital. Jakarta: Med J Indones. tersedia pada
http://www.google.com/www.jurnal.ipi.ac.id di akses pada tanggal 6 Febuari
2017

Muttaqin, arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem

Persarafan. Jakarta: Salemba Medika

Masfiyah., Aris Catur Bintoro., & Purnomo Hadi. 2013. Gambaran Definitif
Meningitis Tuberkulosa di RSUP Dr. Kariadi Semarang. Semarang: FK
Unissula Semarang. tersedia pada
http://www.google.com/www.jurnal.ipi .ac.id eduhealth di akses pada tanggal
26 Januari 2017

Nurarif Huda Amin., Hardhi Kusuma, S.Kep., Ns. 2016. Asuhan

Keperawatan Praktis Berdasarkan Penerapan Diagnosa Nanda,
NIC,NOC Dalam Berbagai Kasus. Jogjakarta: Mediaction Publishing

Simanullang rolentina., Sori Muda sarumpaet., Rasmaliah. 2014.

Karakteristik Penderita Meningitis Anak Yang di Rawat Inap di Rumah
Sakit Santa Elisabeth Medan. Sumatara Utara: FKM Usu. tersedia pada