LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA AN. IS DENGAN KASUS MENINGOENCHEPALITIS

DI RUANG PICU RSUDZA BANDA ACEH

OLEH :

Melisa Imanda, S.Kep

2112501010075

KEPANITERAAN KLINIK KEPERAWATAN SENIOR (K3S)

BAGIAN KEPERAWATAN ANAK
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SYIAH KUALA
TAHUN 2022
 KONSEP MENINGOENCHEPALITIS

A. Definisi
Meningoensefalitis merupakan peradangan otak dan meningen, nama
lainnya yaitu cerebromeningitis, encephalomeningitis, meningocerebritis.
Meningitis adalah radang umum pada araknoid dan piameter yang disebabkan
oleh bakteri, virus, riketsia, atau protozoa yang dapat terjadi secara akut dan
kronis. Sedangkan ensefalitis adalah radang jaringan otak yang dapat
disebabkan oleh bakteri, cacing, protozoa, jamur, ricketsia, atau virus
(Muttaqin, 2008). Meningoencephalitis adalah infeksi cairan otak disertai
radang yang mengenai piameter (lapisan dalam selaput otak) dan arachnoid
serta dalam derajat yang lebih ringan mengenai jaringan otak dan medula
spinalis yang superfisial (Andriyani, 2021)
Meningitis dan ensefalitis dapat dibedakan pada banyak kasus atas
dasar klinik namun keduanya sering bersamaan sehingga disebut
meningoensefalitis. Alasannya yaitu selama meningitis bakteri, mediator
radang dan toksin dihasilkan dalam sel subaraknoid menyebar ke dalam
parenkim otak dan menyebabkan respon radang jaringan otak (Linda dkk,
2009)
Meningoensefalitis tuberkulosis (TB) disebabkan oleh Mycobacterium
tuberculosis dan merupakan manifestasi dari TB pada sistem saraf pusat yang
diasosiasikan dengan sekuele neurologis dan mortalitas yang tinggi bila tidak
ditangani dengan segera (Oktarius dkk, 2021). Pasien dengan meningitis
tuberkulosis akan mengalami tanda dan gejala meningitis yang khas, seperti
nyeri kepala, demam dan kaku kuduk, walaupun tanda rangsang meningeal
mungkin tidak ditemukan pada tahap awal penyakit. Durasi gejala sebelum
ditemukannya tanda meningeal bervariasi dari beberapa hari hingga beberapa
bulan. Namun pada beberapa kondisi, meningitis tuberkulosis dapat muncul
sebagai penyakit yang berat, dengan penurunan kesadaran, palsi nervus
kranial, parese dan kejang.
B. Klasifikasi
Meningoencephalitis dibagi menjadi dua golongan berdasarkan
perubahan yang terjadi pada cairan otak (Muttaqin, 2008) yaitu :
1. Meningoencephalitis serosa, yang ditandai dengan jumlah sel dan protein
yang meninggi disertai cairan serebrospinal yang jernih. Penyebab yang
paling sering dijumpai adalah kuman Tuberculosis dan virus.
2. Meningoencephalitis purulenta atau Meningoencephalitis bakteri adalah
Meningoencephalitis yang bersifat akut dan menghasilkan eksudat
berupa pus serta bukan disebabkan oleh bakteri spesifik maupun virus.
Meningoencephalitis Meningococcus merupakan Meningoencephalitis
purulenta yang paling sering terjadi.
C. Etiologi
Meningoencephalitis dapat disebabkan oleh beberapa penyebab
(Muttaqin, 2008) sebagai berikut :
1. Infeksi virus
a) Dari orang ke orang: morbili, gondong, rubella, kelompok
enterovirus, kelompok herpes, kelompok pox, influenza A dan B
b) Lewat arthropoda: Eastern equine, Western equine, Dengue,
Colorado tick fever
2. Infeksi non virus
a) Bakterial: meningitis tuberkulosa dan bakterial sering mempunyai
komponen ensefalitis.
b) Spirocheta: sifilis, leptospirosis.
c) Jamur: kriptococus, histoplasmosis, aspergilosis, mukomikosis,
kandidosis, koksidiodomikosis.
d) Protozoa: plasmodium, tripanosoma, toksoplasma.
e) Staphylococcus aureus
f) Streptococcus
g) E. Colli
h) Mycobacterium
i) T. palladium
 3. Pasca infeksi
a) Campak
b) Rubella
c) Varisela
d) Virus Pox
e) Vacinia
D. Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis yang nampak pada pasien dengan kasus

meningoensephalitis (Elizabeth, 2009), yaitu :
1. Peningkatan tekanan intrakranial seperti : sakit kepala, penurunan
kesadaran, dan muntah.
2. Demam akibat infeksi (respon nyeri terhadap cahaya).
3. Kaku kuduk
4. Kejang dan gerakan abnormal
E. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menegakkan
diagnosa meningoencephalitis (Andriyani, 2021) adalah sebagai berikut:
1. Uji serologi untuk mengetahui jenis virus dan menentukan etiologi infeksi
SSS nonenterovirus.
2. Pemeriksaan neuroimaging
3. Pungsi lumbal; untuk mengetahui adanya sel darah putih dan sensitivitas
mikroorganisme.
4. Pemeriksaan laboratorium
5. CT-Stan dan MRI dapat digunakan untuk mengevaluasi derajat
pembengkakan dan tempat nekrosis
6. Terapi kortikosteroid (deksametason) untuk mengurangi inflamasi
7. Ditemukan kadar glukosa serum meningkat.
8. Kultur urin/urinalisis untuk mengidentifikasi organisme penyebab.
9. Kultur nasofaring untuk mengidentifikasi organisme penyebab.
10. Kadar elektrolit serum meningkat jika anak dehidrasi; natrium serum
(Na+) naik; kalium serum (K+) turun
F. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan yang dapat diberikan pada pasin meningoencephalitys
(Nelson, 2010) adalah :
1. Antibiotik
2. Pengurangan cahaya ruangan, kebisingan dan tamu.
3. Nyeri kepala diatasi dengan istirahat dan analgesik
4. Asetamenofen dianjurkan untuk demam
5. Kodein, morfin dan derivat fenotiazin untuk nyeri dan muntah
6. Perawatan yang baik dan pantau dengan teliti

Sedangkan menurut Linda (2009), penatalaksanaan pada kasus

meningoensefalitis yaitu anak ditempatkan dalam ruang isolasi pernapasan

sedikitnya selama 24 jam setelah mendapatkan terapi antibiotic IV yang

sensitif terhadap organisme penyebab, steroid dapat diberikan sebagai

tambahan untuk mengurangi proses inflamasi, terapi hidrasi intravena

diberikan untuk mengoreksi ketidakseimbangan elektrolit dan memberikan

hidrasi. Dalam pemberian cairan ini perlu dilakukan pengkajian yang sering

utuk memantau volume cairan yang diinfuskan untuk mencegah komplikasi

kelebihan cairan, seperti edema serebri. Pengobatan kemudian ditujukan untuk

mengidentifikasi dan mengatasi komplikasi dari proses penyakit.

 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
MENINGOENCHEPALITIS

A. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan proses keperawatan.
Diperlukan pengkajian cermat untuk mengenal masalah pasien, agar dapat
memberikan tindakan keperawatan. Keberhasilan proses keperawatan sangat
tergantung pada kecermatan dan ketelitian dalam tahap pengkajian (Muttaqin,
2008).
1. Identitas
a. Identitas pasien terdiri dari: nama, umur, jenis kelamin, status
perkawinan, agama, suku/ bangsa, pendidikan, perkerjaan dan alamat.
b. Indentitas penanggung jawab terdiri dari: nama, hubungan dengan
klien, pendidikan, prkerjaan dan alamat.

2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan Utama
Biasanya pasien datang dengan keluhan utamanya demam, sakit
kepala, mual dan muntah, kejang, sesak nafas, penurunan tingkat
kesadaran
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pengkajian RKS yang mendukung keluhan utama dilakukan dengan
mengajukan serangkaian pertanyaan mengenai kelemahan fisik pasien
secara PQRST.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pengkajian penyakit yang pernah dialami pasien yang memungkinkan
adanya hubungan atau menjadi predisposisi keluhan sekarang meliputi
pernah kah pasien mengalami infeksi jalan nafas bagian atas, otitis
media, anemia sel sabit dan hemoglobinopatis lain, tindakan bedah
saraf, riwayat trauma kepala. Riwayat sakit TB paru perlu ditanyakan
kepada pasien terutama jika ada keluhan batuk produktif dan pernah
 mengalami pengobatan obat anti tuberkulosa yang sangat berguna
untuk mengidentifikasi meningitis tuberkulosa.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pada riwayat kesehatan keluarga, biasanya apakah ada di dalam
keluarga yang pernah mengalami penyakit keturunan yang dapat
memacu terjadinya meningitis.

3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
Pada pemeriksaan keadaan umum, kesadaran klien meningitis biasanya
bersekitar pada tingkat letargi, stupor, dan semikomatosa.
b. Tanda- Tanda Vital
1) TD : Biasanya tekanan darah orang penyakit meningitis normal atau
meningkat dan berhubungan dengan tanda-tanda peningkatan TIK
( N = 90- 140 mmHg).
2) Nadi : Biasanya nadi menurun dari biasanya (N = 60-100x/i).
3) Respirasi : Biasanya pernafasan orang dengan meningitis ini akan
lebih meningkat dari pernafasan normal (N = 16-20x/i).
4) Suhu : Biasanya pasien meningitis didapatkan peningkatan suhu
tubuh lebih dari normal antara 38-41°C (N = 36,5°C – 37,4°C).

4. Pemeriksaan Head To Toe

a. Kepala
Biasanya pasien dengan meningitis mengalami nyeri kepala.
b. Mata
Nerfus II, III, IV, VI : Kadang reaksi pupil pada pasien meningitis
yang tidak disertai penurunan kesadaran biasanya tanpa kelainan.
Nerfus V : Refleks kornea biasanya tidak ada kelainan.
c. Hidung
Nerfus I : Biasanya pada klien meningitis tidak ada kelainan pada
fungsi penciuman
d. Telinga
Nerfus VIII : Kadang ditemukan pada pasien meningitis adanya tuli
konduktif dan tuli persepsi.
e. Mulut
Nerfus VII : Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah simetris
Nerfus XII : Lidah simetris, tidak ada deviasi pada satu sisi dan tidak
ada fasikulasi. Indra pengecapan normal.
f. Leher
Inspeksi : Biasanya terlihat distensi vena jugularis.
Palpasi : Biasanya teraba distensi vena jugularis.
Nerfus IX dan X : Biasanya pada pasien meningitis kemampuan
menelan kurang baik
Nerfus XI : Biasanya pada pasien meningitis terjadinya kaku kuduk
g. Dada
1) Paru
I : Kadang pada pasien dengan meningitis terdapat perubahan pola
nafas
Pa : Biasanya pada pasien meningitis premitus kiri dan kanan sama
P : Biasanya pada pasien meningitis tidak teraba
A : Biasanya pada pasien meningitis bunyi tambahan seperti ronkhi
pada klien dengan meningitis tuberkulosa.
2) Jantung
I : Biasanya pada pasien meningitis ictus tidak teraba
Pa : Biasanya pada pasien meningitis ictus teraba 1 jari medial
midklavikula sinistra RIC IV.
P : Biasanyabunyi jantung 1 RIC III kanan, kiri, bunyi jantung II
RIC 4-5 midklavikula.
A : Biasanya jantung murni, tidak ada mur-mur.
h. Ekstremitas
Biasnya pada pasien meningitis adanya bengkak dan nyeri pada sendi-
sendi (khusunya lutut dan pergelangan kaki). Klien sering mengalami
 penurunan kekuatan otot dan kelemahan fisik secara umum sehingga
menggangu ADL.
i. Rasangan Meningeal
1) Kaku kuduk, adanya upaya untuk fleksi kepala mengalami
kesulitan karena adanya spasme otot-otot .Fleksi menyebabkan
nyeri berat.
2) Tanda kernig positif, ketika pasien dibaringkan dengan paha dalam
keadaan fleksi kearah abdomen, kaki tidak dapat diekstensikan
sempurna.
3) Tanda Brudzinski
Tanda ini didapatkan jika leher pasien difleksikan, terjadi fleksi
lutut dan pingul: jika dilakukan fleksi pasif pada ekstremitas bawah
pada salah satu sisi, gerakan yang sama terlihat pada sisi
ekstermitas yang berlawanan.
5. Pola Kehidupan Sehari-hari
a. Aktivitas / istirahat, biasanya pasien mengeluh mengalami peningkatan
suhu tubuh
b. Eliminasi, pasien biasanya didapatkan berkurangnya volume
pengeluaran urine, hal ini berhubungan dengan penurunan perfusi dan
penurunan curah jantung ke ginjal.
c. Makanan / cairan, pasien menyatakan tidak mempunyai nafsu makan,
selalu mual dan muntah disebabkan peningkatan asam lambung.
Pemenuhan nutrisi pada pasien meningitis menurun karena anoreksia
dan adanya kejang.
d. Hygiene, pasien menyatakan tidak mampu melakukan aktivitas
perawatan diri karena penurunan kekuatan otot.
B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang sering muncul pada pasien dengan
meningoenchepalitis adalah :
1. Risiko perfusi serebral tidak efektif
2. Bersihan jalan napas tidak efektif
3. Pola nafas tidak efektif
4. Nyeri akut
5. Defisit Nutrisi
6. Intoleransi aktivitas
7. Hipertemi
8. Risiko trauma/injury
9. Risiko infeksi

C. Intervensi Keperawatan
No SDKI SLKI SIKI
1. Risiko perfusi Setelah dilakukan Manajemen Peningkatan TIK
serebral tidak intervensi Observasi
efektif keperawatan perfusi - Monitor tanda dan gejala
serebral meningkat, peningkatan TIK
dengan kriteria - Monitor saturasi pernafasan
hasil : - Monitor intake dan output cairan
- Tingkat Terapeutik
kesadaran : - Berikan posisi semi fowler
meningkat - Pertahankan suhu tubuh normal
- Sakit kepala : - Menyediakan lingkungan yang
menurun tenang
- Gelisah : Kolaborasi
menurun - Kolaborasi pemberian sedasi dan
anti kovulsan
- Kolaborasi pemberian diuretik
osmosis
2. Bersihan jalan Setelah dilakukan Latihan batuk efektif
napas tidak intervensi Observasi
efektif keperawatan, - Identifikasi kemampuan batuk
bersihan jalan napas - Monitor adanya retensi sputum
meningkat dengan - Monitor tanda dan gejala infeksi
kriteria hasil : saluran napas
- Batuk efektik : - Monitor input dan output cairan
meningkat (misalnya jumlah dan karakteristik)
- Produksi Terapeutik
sputum : - Atur posisi semi-fowler atau fowler
No SDKI SLKI SIKI
menurun Edukasi
- Dyspnea : - Jelaskan tujuan dan prosedur batuk
menurun efektif
- Frekuensi napas : Kolaborasi
normal - Kolaborasi pemberian mukolitik
- Pola napas : atau ekspektoran, jika perlu
normal
Manajemen jalan napas
Observasi
- Monitor pola napas (frekuensi,
kedalaman, usaha napas)
- Monitor bunyi napas tambahan
- Monitor sputum (jumlah, warna,
aroma)
Terapeutik
- Pertahankan kepatenan jalan napas
dengan head tilt dan chin-lift (jaw
thrust jika dicurigai trauma
servikal)
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
- Lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
- Berikan oksigen jika perlu
3. Pola nafas Setelah dilakukan Manajemen Jalan Nafas
tidak efektif intervensi Observasi
keperawatan, pola - Kaji TTV dan adanya sianosis
nafas membaik - Monitor pola nafas (frekuensi,
dengan kriteria kedalaman, dan usaha nafas)
hasil : - Monitor bunyi nafas tambahan
- Frekuensi nafas : - Monitor saturasi oksigen
normal Terapeutik
- Penggunaan otot - Posisikan pasien fowler/semi
bantu nafas : fowler
menurun - Pertahankan pemberian oksigen
- Kedalaman sesuai kebutuhan
nafas : normal - Monitor aliran oksigen
- Observasi adanya tanda
hipoventilasi
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
tindakan
- Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspentoran,
mukolitik, jika perlu
4. Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
behubungan intervensi Observasi
No SDKI SLKI SIKI
dengan agen keperawatan, tingkat - Identifikasi lokasi, karateristik,
pencedera nyeri menurun durasi, frekuensi, kualitas,
fisiologis dengan kriteria intensitas
hasil : - Identifikasi skala nyeri
- Keluhan nyeri : - Identifikasi respon nyeri non verbal
menurun Terapeutik
- Meringis : - Berikan teknik non farmakologi
menurun untuk mengurangi nyeri
- Frekuensi nadi : - Atur posisi pasien
normal - Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
Edukasi
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Ajarkan teknik nonfarmakologi
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu
5. Defisit nutrisi Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi
intervensi Observasi
keperawatan, status - Identifikasi status nutrisi
nutrisi membaik - Identifikasi alergi dan toleransi
dengan kriteria makanan
hasil : - Identifikasi makanan yang disukai
- Porsi makan yang - Identifikasi perlunya penggunaan
dihabiskan : NGT
meningkat - Monitor hasil pemeriksaan Lab
- Nafsu makan : Terapeutik
meningkat - Lakukan oral hygiene sebelum
- Frekuensi makan
makan : - Berikan makanan tinggi serat untuk
meningkat mencegah konstipasi
- Serum albumin : - Berikan makanan TKTP
meningkat - Berikan suplemen makanan
Edukasi
- Anjurkan posisi duduk
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan
 DAFTAR PUSTAKA

Elizabeth, J., C. (2009). Buku Saku Patofisiologi Corwin. Jakarta : Aditya Media
Linda, S., A., & Betz, C., L. (2009). Buku Saku Keperawatan Pediatri : Edisi 5.
Jakarta : EGC.
Muttaqin, A. (2008). Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta : Salemba Medika
Nurarif, Amin Huda, & Hardi Kusuma. (2016). NANDA NIC-NOC. Jogjakarta:
Percetakan Medication Publishing Jogjakarta.
PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : Definisi & Indikator
Diagnostik, ED 1. Jakarta : DPP PPNI.

PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Definisi & Kriteria Hasil
Keperawatan, ED 1. Jakarta : DPP PPNI.

PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Definisi & Tindakan

Keperawatan, ED 1. Jakarta : DPP PPNI.
 FORMAT PENGKAJIAN ANAK

Nama Mahasiswa : Melisa Imanda

Tempat Praktek : PICU
Tanggal Praktek : 30 Mei - 03 Juni 2022

I. IDENTITAS PASIEN
Nama Anak : An. IS ( Pasien masuk Tgl: 31-05-2022)
No. CM/Reg : 1-30-80-44
Tempat /Tgl Lahir : Aceh Timur, 30-08-2021 (Usia: 9 Bulan)
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Bintah, Madat., Aceh Timur
Gol darah :-
Nama ayah / ibu : Tn. FA/Ny. R
Agama : Islam
Suku bangsa : Aceh
Pendidikan ayah : SMP
Pendidikan ibu : SMA
Tanggal Pengkajian : Selasa, 31 Juni 2022

II. KELUHAN UTAMA

 Pasien mengalami penurunan kesadaran dengan penilaian GCS: E2V1M3 =
6 (Sopor)
 Pasien terdapat akumulasi sekret pada mulut dan selang ETT dengan
konsistensi kental dan bewarna putih
 Pernafasan dibantu dengan ventilator dengan mode PCV
 Pasien mengalami kejang terakhir pada tanggal 23 Mei 2022 dengan
gerakan terbatas pada satu bagian tubuh saja yaitu mata
  Pasien mengalami penurunan berat badan namun tidak terlalu nampak dan
kondisi terakhir pasien kurangnya menyerap obat/diet yang diberikan
melalui NGT
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien rujukan dari RSU Cut Mutia Aceh Utara dengan diagnosis
meningoensefalotis + BP+ demam tifoid. Pasien awalnya mengalami kejang 1
hari sebelum dirawat, awalnya kejang hanya pada mata yang terus mendelik
ke atas kemudian merambat sampai ke tangan dan kaki. Kejang terjadi 8 hari
SMRS tanda demam sebelumnya dan berlangsung sekitar 5 menit kemudian
berhenti sendiri dan anak menjadi lemas. Pasien sempat dirawat di RS Cut
Nyak Dhien dengan keluan kejang dan deman tinggi. Pasien memiliki riwayat
batuk berulang sejak usia 5 bulan. Mual muntah tidak ada. Pasien juga
dikeluhkan susah untuk naik beat badan. Pasien dengan riwayat kejang yang
pertama dan tidak ada anggota keluarga yang mimiliki riwayat kejang
sebelumnya

IV. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

Prenatal : Ibu mengatakan memiliki riwayat keguguran
sebanyak 3 kali
Intranatal : Pasien anak pertama, lahir secara sectio ceacaria
dengan indikasi post date dengan BBL 2900 g di
RS PT. Arun persalinan dan tidak ada riwayat
dirawat di NICU
Postnatal : pasien tidak pernah diberikan imunisasi

V. RIWAYAT MASA LALU

Penyakit waktu kecil : Demam dan batuk berulang sejak usia 5
bulan
Riwayat perawatan RS : RSU Cut Nyak Dhien Aceh Utara
Obat-obatan yang digunakan : -
Riwayat operasi / tindakan : Tidak ada
 Riwayat alergi : Tidak ada
Kecelakaan :-
Imunisasi : Pasien tidak mendapatkan imunisasi
VI. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA (Beserta dengan genogram
keluarga) :

VII. RIWAYAT SOSIAL

Yang mengasuh anak : Orang tua
Hubungan anggota keluarga : Baik
Hubungan dengan teman sebaya : Baik
Pembawaan secara umum : Ceria
Lingkungan rumah :-

VIII. KEBUTUHAN DASAR

Makanan yang disukai/tidak disukai : Pasien mau makan sayur, segala jenis
ikan dll ketika kondisi sehat
Selera makan : Selera makan baik sebelum sakit
Alat makan yang dipakai : Piring dan sendok
Pola makan / jam : Pola makan teratur yaitu 3 kali sehari
Pola tidur (siang dan malam) :
 Pasien tidur siang
 Malam setelah magrib jam 19.50
pasien sudah mengantuk dan tidur
sampai jam 07.00 pagi
Kebiasaan sebelum tidur : Bermain dengan ayah-ibu
Mandi / Personal Hygiene : Rutin 2 kali sehari
Aktivitas bermain : An. IS aktif dan senang bermain
 Eliminasi (BAB dan BAK) : BAB terakhir malam selasa dan BAK
lancar

IX. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

Diagnosa medis : Gagal Nafas + Penurunan Kesadaran e.c dd
Meningoensefalitis Tuberkulosa + Ensefalitis +
Hidrosefalus+ Anemia Hipokrom Mikrositer +
Gizi Kurang
Tindakan operasi :-
Status nutrisi : BB kurang, Gizi kurang
Status cairan : Normal
Obat-obatan :

No Terapi Pengobatan Dosis Pemberian Rute Pemberian

1. N5+KCL+Ca Ghi 16 cc/ jam IVFD
2. Paracetamol 60 mg k/p Drip
3. Midazolam Tritasi/ jam Drip
4. Fentanyl Tritasi/ jam Drip
5. Aminosteril 10% 5 cc/jam Drip
4. Ceftriaxone 300 mg/12 jam Intravena
5. Dexametasone 1 mg/8 jam Intravena
6. Furosemid 3 mg/12 jam Intravena
7. Omeprazole 4 mg/12 jam, Intravena
8. Sulfas atripin 0,12 kp k/p Intravena
9. Aetazolamid 60 mg/8 jam Per Oral

Aktivitas : pasien mengalami penurunan kesadaran

Tindakan keperawatan : Pemantauan tekanan intrakranial, pemantauan
respirasi, pemantauan nutrisi
Data tambahan :-

X. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Sakit berat, kesadaran stopor ( GCS 6= E2V1M3)
 Tanda vital : TD : 80/40 mmHg, HR : 136 x/menit, RR :
36x/menit, T : 38,5˚C, SPO2 : 98% menggunakan
nasal kanul 2 LPM
TB/BB (persentile) : TB = 69 cm, BB = 6 kg
Lingkar kepala : 41 cm
Mata : Sklera normal, refleks cahaya langsung (-/-),
RCTL (-/-), konjungtiva anemis, pupil isokor 3
mm/mm, reflek kornea (-)
Hidung : Tampak bersih, tidak terdapat cairan
Mulut : Mukosa bibir kering, mulut bersih
Telinga : Tampak bersih, kedua telinga simetris
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan
kelenjar getah bening
Dada : Simetris, ada retraksi dinding dada
Jantung : BJ 1 > BJ 2, reguler, tidak ada bising jantung
Paru : Vesikuler, tidak ada ronchi
Perut : Simetris, tidak ada asites dan distensi
Punggung : Simetris, tidak ada lesi
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 3 detik
Kulit : Kulit tampak sedikit pucat, tidak ada ikterik
Genetalia : Perempuan

XI. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

Kemandirian dalam bergaul
Motorik halus
Motorik kasar
Kognitif dalam Bahasa
: Pasien anak yang aktif
: Pasien sudah bisa tepuk tangan
: Pasien suda bisa didudukkan, belum bisa
berdiri
: Pasien sudah bisa mengucapkan kata
“mama”
XII. PEMERIKSAAN LABORATORIUM : Tgl: 31 Mei 2022

NO Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Hematologi
1. Hb 8,4 g/dL 12,0 – 14,5 g/dL
Ht 28 % 37 – 47 %
Eritrosit 4,2 4,4-5,8 106/mm3
Trombosit 85 150-450 103/mm3
Leukosit 12,08 4,5-10,5 103/mm3
MCV 66 fL 80-100 fL
MCH 20 pg 27 - 31 pg
RDW 17,4 % 11,5 – 14,5 %
Netrofil Batang 0% 2–6%
Netrofil Segmen 48 % 50 – 70 %
Monosit 21 % 2-8 %
2. Kimia Klinik
Besi 15 50-170 g/dL
Kalium 3,30 3,6-5,8 mmol/L
Klorida 97 98-106 mmol/L
Natrium 134 54-150 mEq/l

3. Hasil AGD: 29/3/22

4. pH 7,484 7,35-7,45 mmHg
pCO2 77,30 35-45 mmHg
pO2 140 80-100 mmHg
Bikarbonat (HCO3) 58,7 23-28 mmol/L
Total CO2 61,0 23,2-27,6 mmol/L

XIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Pemeriksaan yang direncakan yaitu : DR, SGOT, U, Cr, Elktrolot, Ca,
Albumin,PT-APTT, kultur darah
XIV. INFORMASI LAIN YANG DIPERLUKAN
XV. ANALISA DATA

No Data Etiologi Problem

1. DS:- Hipersekresi Bersihan jalan
DO: sputum napas tidak
- RR : 36 x/menit efektif
- TD : 84/54 mmHg
- MAP: 74 mmHg
- HR : 152 x/menit
- SPO2: 99% on ventilator
- T: 36,3 ◦C
- Terdapat akumulasi sekret di
mulut dan selang ETT
- Sekret yang dihasilkan kental dan
bercak-bercak
- Suara paru Ronchi
- Pernafasan cepat
- Terdapat retraksi dinding dada
minimal

2. DS : - Ketidakseimbang Gangguan
DO : an ventilasi- pertukaran gas
- pH : 7, 48 mmHg ꜛ perfusi
- pCO2 :77,3 mmHg ꜛ
- pO2 :140 mmHg ꜛ
- Bikarbonat (HCO3) : 58,7
mmol/L ꜛ
- Total CO2 : 61 mmol/Lꜛ
Kesimpulan AGD: alkalosis
metabolik dengan asidosis
respiratorik
- RR : 36 x/menit
- SaO2: 99% on ventilator, Ftot: 35
- Warna kulit abnormal (tampak
sedikit pucat)
- Pasien dengan meningoensefalitis
3. DS : - Ketidakmampuan Defisit nutrisi
DO : mengabsorpsi
- Pasien terpasang NGT nutrisi
- Terjadinya penurunan BB (BB
sebelumnya 8 kg, BB sekarang
6 kg)
- BB kurang dari normal : 13 kg
- IMT : 12,60 (Kurus)
- Pasien tampak kurus
- Residu putih
 - Mukosa bibir kering
- Kadar albumin 3,09 g/dL
- Pasien mendapatkan diet susu
neotrofit

XVI. INTERVENSI KEPERAWATAN

No SDKI SLKI SIKI
1. Pola nafas Setelah dilakukan Manajemen Jalan Nafas
tidak efektif intervensi Observasi
keperawatan, pola - Kaji TTV dan adanya sianosis
nafas membaik - Monitor pola nafas (frekuensi,
dengan kriteria kedalaman, dan usaha nafas)
hasil : - Monitor bunyi nafas tambahan
- Frekuensi - Monitor saturasi oksigen
nafas : normal Terapeutik
- Penggunaan - Posisikan pasien fowler/semi fowler
otot bantu nafas - Pertahankan pemberian oksigen
: menurun sesuai kebutuhan
- Kedalaman - Monitor aliran oksigen
nafas : normal - Observasi adanya tanda hipoventilasi
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
tindakan
- Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspentoran, mukolitik, jika perlu
2. Gangguan Setelah dilakukan Pemantauan Respirasi
pertukaran gas intervensi Observasi
keperawatan, - Monitor frekuensi, irama, dan
diharapkan pola kedalaman dan uapay napas
nafas membaik - Monitor pola napas
dengan kriteria - Monitor adanya produksi sputum
hasil : - Monitor adanya sumbatan jalan
- Tingkat napas
kesadaran : - Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
meningkat - Auskultasi bunyi napas
- PCO2 : - Monitor saturasi oksigen
membaik - Monitor nilai AGD
- PO2 : membaik - Monitor hasil x-ray thoraks
- PH arteri : Terapeutik
membaik - Atur interval pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
- Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
No SDKI SLKI SIKI
- Informasikan hasil pemantauan
3. Defisit nutrisi Setelah dilakukan Pemantauan Nutrisi
intervensi Observasi
keperawatan, - Identifikasi perubahan berat badan
diharapkan status - Identifikasi kelainan pada kulit
nutrisi membaik - Identifikasi kelainan pada rambut
dengan kriteria - Identifikasi kelainan pada kuku
hasil : - Identifikasi kelainan eliminasi
- Berat badan : - Monitor suara bising usus
membaik - Monitor warna konjungtiva
- Indeks Massa - Monitor intake-output nutrisi
Tubuh (IMT) : - Monitor hasil laboratorium
membaik Terapeutik
- Serum - Ukur antropometri komposisi tubuh
albumin : - Hitung perubahan berat badan
meningkat - Atur interval waktu pemantauan
sesuai dengan kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan

XVII. CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Hari/Tanggal Diagnosa Evaluasi
Selasa/ Bersihan S:-
Hari/Tanggal Diagnosa Evaluasi
31-05-2022 jalan napas O:
tidak efektif - RR : 36 x/menit
- TD : 86/54 mmHg
- MAP: 74 mmHg
- HR : 140 x/menit
- SPO2: 99% on ventilator
- T: 36,7 ◦C
- Terdapat akumulasi sekret di mulut dan selang ETT
- Sekret yang dihasilkan kental dan bercak-bercak
- Suara paru Ronchi
- Pernafasan cepat
- Terdapat retraksi dinding dada minimal
A: Bersihan jalan napas tidak efektif
P: Manajemen jalan napas
Observasi
- Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
- Monitor bunyi napas tambahan
- Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik
- Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head tilt dan
chin-lift (jaw thrust jika dicurigai trauma servikal)
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
- Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
- Berikan oksigen jika perlu
I:
- Monitor pola napas RR : 36 x/menit
- Monitor bunyi napas tambahan (ronki)
- Monitor sputum (30 cc, Putih kental)
- Melakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
- Memberikan oksigen

E:
- Pola napas irreguler
- Penumpukan Sekret masih banyak
- Saturasi oksigen stabil
Gangguan S:-
pertukaran O:
gas - pH : 7, 484 mmHg ꜛ
- pCO2 :77,30 mmHg ꜛ
- pO2 :140 mmHg ꜛ
- Bikarbonat (HCO3) : 58,7 mmol/L ꜛ
- Total CO2 : 61,0mmol/Lꜛ
Kesimpulan AGD: alkalosis metabolik dengan asidosis
respiratorik
- RR : 36 x/menit
- SaO2: 99% on ventilator, Ftot: 35
- Warna kulit abnormal (tampak sedikit pucat)
Pasien dengan meningoensefalitis tuberculosis
Hari/Tanggal Diagnosa Evaluasi
A : Gangguan pertukaran gas
P : Pemantauan Respirasi
Observasi
- Monitor frekuensi, irama, dan kedalaman dan upaya
napas
- Monitor pola napas
- Monitor adanya produksi sputum
- Monitor adanya sumbatan jalan napas
- Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
- Auskultasi bunyi napas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor nilai AGD
- Monitor hasil x-ray thoraks
Terapeutik
- Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
pasien
- Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan
I : Pemantauan Respirasi
- Memonitor pola napas (RR = 36 x/menit, napas
dangkal on ventilator)
- Memonitor adanya produksi sputum (terdapat sedikit
produksi sputum)
- Memonitor aliran oksigen (lancar tidak ada sumbatan)
- Mempalpasi kesimetrisan ekspansi paru (dinding dada
simetris)
Mengauskultasi bunyi napas (stridor)
- Memonitor saturasi oksigen (99%) on ventilator)
- Memonitor nilai AGD : pH : 7, 484 mmHg ꜛ, pCO2,
77,30 mmHg ꜛ, pO2 :140 mmHg ꜛ, Bikarbonat
(HCO3): 58,7 mmol/L ꜛ,Total CO2 : 61,0mmol/Lꜛ
- Mengatur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
pasien (setiap 1 jam)
- Memantau ventilator: Mode: PCV, PEEP: 6,2
CmH20, V T E: 111 mL, Fi02: 45%,

E:
- Pasien masih mengalami penurunan kesadaran:
E2V1M3
- RR : 36 x/menit
- SPO2 : 99% on ventilator
- Warna kulit masih tampak sedikit pucat
Defisit S:-
Nutrisi O:
- Pasien terpasang NGT
- Tidak terjadinya penurunan BB
Hari/Tanggal Diagnosa Evaluasi
- IMT : 12,60 (Kurus)
- Pasien tampak kurus
- Mukosa bibir kering
- Kadar albumin 3,00 g/dL
- Pasien mendapatkan terapi : dex 5%1cc/3 jam

A : Defisit Nutrisi
P : Pemantauan Nutrisi
Observasi
- Identifikasi perubahan berat badan
- Identifikasi kelainan pada kulit
- Identifikasi kelainan pada rambut
- Identifikasi kelainan pada kuku
- Identifikasi kelainan eliminasi
- Monitor suara bising usus
- Monitor warna konjungtiva
- Monitor intake-output nutrisi
- Monitor hasil laboratorium
Terapeutik
- Ukur antropometri komposisi tubuh
- Hitung perubahan berat badan
- Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi
pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan

I : Pemantauan Nutrisi
- Mengidentifikasi perubahan berat badan (terjadi
perubahan berat badan selama sakit)
- Mengidentifikasi kelainan pada kulit (warna kulit
tampak sedikit pucat)
- Mengidentifikasi kelainan pada rambut (tidak ada
kelainan pada rambut)
- Mengidentifikasi kelainan pada kuku (tidak ada
kelainan pada kulit)
- Memonitor warna konjungtiva (Konjungtiva sedikit
anemis)
- Menghitung kebutuhan nutrisi pasien (880 kkal/hari)
- Menghitung kebutuhan cairan pasien (600 cc/hari
- Menghitung kebutuhan protein pasien (16 g/hari)
- Membasahi mukosa bibir pasien dengan air
- Membantu memberikan terapi : dex 5%1cc/3 jam
E:
- Mukosa bibir masih tampak kering
- Kulit masih tampak sedikit pucat
- NGT masih terpasang
- Penyerapan diet lambat
Rabu/ Bersihan S:-
01-06-2022 jalan napas O:
tidak efektif - Terdapat akumulasi sekret di mulut dan selang ETT
Hari/Tanggal Diagnosa Evaluasi
- Sekret yang dihasilkan kental dan bercak-bercak
- Suara paru Ronchi
- Pernafasan cepat
- Terdapat retraksi dinding dada minimal
- RR : 44 x/menit
- TD : 91/62 mmHg
- MAP: 72 mmHg
- HR : 130 x/menit
- SPO2: 99% on ventilator
- T: 37,3 ◦C
A: Bersihan jalan napas tidak efektif
P: Manajemen jalan napas
Observasi
- Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
- Monitor bunyi napas tambahan
- Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik
- Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head tilt dan
chin-lift (jaw thrust jika dicurigai trauma servikal)
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
- Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
- Berikan oksigen jika perlu
I:
- Monitor pola napas RR : 46 x/menit
- Monitor bunyi napas tambahan (ronki)
- Monitor sputum (100 cc, Putih kental)
- Melakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
- Memberikan oksigen

E:
- Pola napas irreguler
- Penumpukan Sekret masih banyak
- Saturasi oksigen meningkat
Gangguan S:-
pertukaran O:
gas - pH : 7, 394 mmHg (menurun)
- pCO2 :75,0 mmHg ꜛ
- pO2 :69 mmHg ( menurun)
- Bikarbonat (HCO3) : 45,9 mmol/L ꜛ
- Total CO2 : 56,2 mmol/Lꜛ
- SPO2: 99 %
Kesimpulan AGD: asidosis respiratorik dengan
alkalosis metabolik
- RR : 35 x/menit
- SaO2: 99% on ventilator, Ftot: 35
- Warna kulit abnormal (tampak sedikit pucat)
Pasien dengan meningoensefalitis tuberculosis
A : Gangguan pertukaran gas
Hari/Tanggal Diagnosa Evaluasi
P : Pemantauan Respirasi
Observasi
- Monitor frekuensi, irama, dan kedalaman dan upaya
napas
- Monitor pola napas
- Monitor adanya produksi sputum
- Monitor adanya sumbatan jalan napas
- Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
- Auskultasi bunyi napas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor nilai AGD
- Monitor hasil x-ray thoraks
Terapeutik
- Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
pasien
- Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan
I : Pemantauan Respirasi
- Memonitor pola napas (RR = 35 x/menit, napas
dangkal on ventilator)
- Memonitor adanya produksi sputum (terdapat banyak
produksi sputum)
- Memonitor aliran oksigen (lancar tidak ada sumbatan)
- Mempalpasi kesimetrisan ekspansi paru (dinding dada
simetris)
Mengauskultasi bunyi napas (stridor)
- Memonitor saturasi oksigen (99%) on ventilator)
- Memonitor nilai AGD : pH : 7, 317 mmHg (menurun),
pCO2 :102,80 mmHg ꜛ, pO2 :55 mmHg ( menurun),
Bikarbonat (HCO3) : 53,1 mmol/L ꜛ, Total CO2 : 56,2
mmol/Lꜛ, SPO2: 99,6 %
- Mengatur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
pasien (setiap 1 jam)
- Memantau ventilator: Mode: PCV, PEEP: 6,2
CmH20, V T E: 111 mL, Fi02: 35%,
E:
- Pasien masih mengalami penurunan kesadaran:
E1V2M3
- RR : 35 x/menit
- SPO2 : 99% on ventilator
- Warna kulit masih tampak sedikit pucat
- Hasil poto thorax atelektasis paru kanan
Hari/Tanggal Diagnosa Evaluasi
Defisit S:-
Nutrisi O:
- Pasien terpasang NGT
- BB kurang dari normal : 6 kg
- IMT : 12,60 (Kurus)
- Pasien tampak kurus
- Mukosa bibir kering
- Pasien mendapatkan terapi : cairan dextrose 5%

A : Defisit Nutrisi

P : Pemantauan Nutrisi
Observasi
- Identifikasi perubahan berat badan
- Identifikasi kelainan pada kulit
- Identifikasi kelainan pada rambut
- Identifikasi kelainan pada kuku
- Identifikasi kelainan eliminasi
- Monitor suara bising usus
- Monitor warna konjungtiva
- Monitor intake-output nutrisi
- Monitor hasil laboratorium
Terapeutik
- Ukur antropometri komposisi tubuh
- Hitung perubahan berat badan
- Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi
pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan

I : Pemantauan Nutrisi
- Memonitor kulit pasien (kulit pasien tampak sedikit
pucat)
- Memonitor warna konjungtiva (Konjungtiva sedikit
anemis)
- Mengecek turgor kulit (normal <2 detik)
- Menghitung intake dan output nutrisi pasien
- Membasahi mukosa bibir pasien dengan air
- Mengecek residu lambung (20 ml)
- Meninggikan bagian kepala pasien saat akan memberi
susu
- Pasien dipuasakan sementara
E:
- NGT masih terpasang
- Kulit tampak pucat
- Badan masih tampak kurus
- Turgor kulit baik
- Obat belum bisa diserap
Hari/Tanggal Diagnosa Evaluasi
Kamis/ Bersihan S:-
02-06-2022 jalan napas O:
tidak efektif - Terdapat akumulasi sekret di mulut dan selang ETT
- Sekret yang dihasilkan kental, berwarna kuning dan
bercak-bercak
- Suara paru Ronchi
- Pernafasan cepat
- Terdapat retraksi dinding dada minimal
- RR : 40 x/menit on ventilator
- TD : 80/63 mmHg
- MAP: 73 mmHg
- HR : 158 x/menit
- SPO2: 96% on ventilator
- T: 35,2 ◦C

A: Bersihan jalan napas tidak efektif

P: Manajemen jalan napas
Observasi
- Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
- Monitor bunyi napas tambahan
- Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik
- Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head tilt dan
chin-lift (jaw thrust jika dicurigai trauma servikal)
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
- Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
- Berikan oksigen jika perlu
I:
- Monitor pola napas RR : 30 x/menit on ventilator
- Monitor bunyi napas tambahan (ronki)
- Monitor sputum (kuning kental)
- Melakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
- Memberikan oksigen

E:
- Pola napas irreguler
- Penumpukan Sekret masih banyak
- Saturasi oksigen menurun 96%
Gangguan S:-
pertukaran O:
gas - pH : 7, 369 mmHg (normal)
- pCO2 :74, 80 mmHg ꜛ
- pO2 :101 mmHg ꜛ
- Bikarbonat (HCO3) : 43,5 mmol/L ꜛ
- Total CO2 : 45,8 mmol/Lꜛ
- SPO2: 95,1%
Kesimpulan AGD: asidosis respiratorik dengan
alkalosis metabolik
Hari/Tanggal Diagnosa Evaluasi
- RR : 30 x/menit
- SaO2: 96% on ventilator, Ftot: 30
A : Gangguan pertukaran gas
P : Pemantauan Respirasi
Observasi
- Monitor frekuensi, irama, dan kedalaman dan upaya
napas
- Monitor pola napas
- Monitor adanya produksi sputum
- Monitor adanya sumbatan jalan napas
- Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
- Auskultasi bunyi napas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor nilai AGD
- Monitor hasil x-ray thoraks
Terapeutik
- Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
pasien
- Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan
I : Pemantauan Respirasi
- Memonitor pola napas (RR = 30 x/menit, napas
dangkal on ventilator)
- Memonitor adanya produksi sputum (terdapat banyak
produksi sputum)
- Memonitor aliran oksigen (lancar tidak ada sumbatan)
- Mempalpasi kesimetrisan ekspansi paru (dinding dada
simetris)
Mengauskultasi bunyi napas (ronki)
- Memonitor saturasi oksigen (96%) on ventilator)
- Memonitor nilai AGD : pH normal, pH : 7, 369 mmHg
(normal), pCO2 :74, 80 mmHg ꜛ, pO2 :101 mmHg ꜛ,
Bikarbonat (HCO3) : 43,5 mmol/L ꜛ, Total CO2 :
45,8 mmol/Lꜛ, SPO2: 95,1%
- Mengatur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
pasien (setiap 1 jam)
- Memantau ventilator: Mode: A/C, PEEP: 9, Pi: 18
CmH20, I: E: 1: 2, Fi02: 80%
E:
- Pasien masih mengalami penurunan kesadaran:
E1V2M3
- RR : 35 x/menit
- pH dalam batas normal
- SPO2 : 99% on ventilator
Defisit S:-
nutrisi O:
- Pasien terpasang NGT
Hari/Tanggal Diagnosa Evaluasi
- BB kurang dari normal : 6 kg
- IMT : 12,60 (Kurus)
- Pasien tampak kurus
- Mukosa bibir kering

A : Defisit Nutrisi
P : Pemantauan Nutrisi
Observasi
- Identifikasi perubahan berat badan
- Identifikasi kelainan pada kulit
- Identifikasi kelainan pada rambut
- Identifikasi kelainan pada kuku
- Identifikasi kelainan eliminasi
- Monitor suara bising usus
- Monitor warna konjungtiva
- Monitor intake-output nutrisi
- Monitor hasil laboratorium
Terapeutik
- Ukur antropometri komposisi tubuh
- Hitung perubahan berat badan
- Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi
pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan

I : Pemantauan Nutrisi
- Memonitor kulit pasien (kulit pasien tampak sedikit
pucat)
- Memonitor warna konjungtiva (Konjungtiva sedikit
anemis)
- Mengecek turgor kulit (normal <3 detik)
- Menghitung intake dan output nutrisi pasien
- Membasahi mukosa bibir pasien dengan air
- Mengecek residu lambung
- Memberikan susu 20 cc melalui selang NGT
E:
- NGT masih terpasang
- Kulit tampak pucat
- Badan masih tampak kurus
- Intake dan output: 96/691
- Turgor kulit baik
- Obat belum bisa diserap
- Albumin : 3,09
Jumat/ Bersihan S:-
03-06-2022 jalan napas O:
tidak efektif - Terdapat akumulasi sekret di mulut dan selang ETT
- Sekret yang dihasilkan kental, berwarna kuning dan
bercak-bercak
- Suara paru Ronchi
- Pernafasan cepat
Hari/Tanggal Diagnosa Evaluasi
- Terdapat retraksi dinding dada minimal
- RR : 47 x/menit on ventilator
- TD : 101/89 mmHg
- MAP: 76 mmHg
- HR : 155 x/menit
- CRT: < 2 detik
- SPO2: 98% on ventilator
- T: 37,3 ◦C

A: Bersihan jalan napas tidak efektif

P: Manajemen jalan napas
Observasi
- Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
- Monitor bunyi napas tambahan
- Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik
- Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head tilt dan
chin-lift (jaw thrust jika dicurigai trauma servikal)
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
- Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
- Berikan oksigen jika perlu
I:
- Monitor pola napas RR : 35 x/menit on ventilator
- Monitor bunyi napas tambahan (ronki)
- Monitor sputum (kuning kental)
- Melakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
- Memberikan oksigen

E:
- Pola napas irreguler
- Penumpukan Sekret masih banyak
- Saturasi oksigen meningkat 99%^ on ventilator
Gangguan S:-
pertukaran O:
gas - pH : 7, 529 mmHg (meningkat)
- pCO2 :52,10 mmHg ꜛ
- pO2 :152 mmHg ꜛ
- Bikarbonat (HCO3) : 43,9 mmol/L ꜛ
- Total CO2 : 45,5 mmol/Lꜛ
- SPO2: 94,9 %
Kesimpulan AGD: alkalosisi metabolik & alkalosis
respiratorik
- RR : 30 x/menit
- SaO2: 98% on ventilator, Ftot: 35
A : Gangguan pertukaran gas
P : Pemantauan Respirasi
Observasi
- Monitor frekuensi, irama, dan kedalaman dan upaya
Hari/Tanggal Diagnosa Evaluasi
napas
- Monitor pola napas
- Monitor adanya produksi sputum
- Monitor adanya sumbatan jalan napas
- Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
- Auskultasi bunyi napas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor nilai AGD
- Monitor hasil x-ray thoraks
Terapeutik
- Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
pasien
- Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan
I : Pemantauan Respirasi
- Memonitor pola napas (RR = 35 x/menit, napas
dangkal on ventilator)
- Memonitor adanya produksi sputum (terdapat banyak
produksi sputum)
- Memonitor aliran oksigen (lancar tidak ada sumbatan)
- Mempalpasi kesimetrisan ekspansi paru (dinding dada
simetris)
Mengauskultasi bunyi napas (ronki)
- Memonitor saturasi oksigen (96%) on ventilator)
- Memonitor nilai AGD : RR : 47 x/menit on ventilator,
TD : 101/89 mmHg, MAP: 98 mmHg
HR : 155 x/menit
- CRT: < 2 detik
- SPO2: 98% on ventilator
- T: 37,3 ◦C
-
- Mengatur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
pasien (setiap 1 jam)
- Memantau ventilator: Mode: A/C, PEEP: 9, Pi: 18
CmH20, I: E: 1: 2, Fi02: 80%
E:
- Pasien masih mengalami penurunan kesadaran:
E1V2M3
- RR : 35 x/menit
- pH dalam batas normal
- SPO2 : 99% on ventilator
Defisit S:-
nutrisi O:
- Pasien terpasang NGT
- BB kurang dari normal : 6 kg
- IMT : 12,60 (Kurus)
- Pasien tampak kurus
Hari/Tanggal Diagnosa Evaluasi
- Mukosa bibir kering

A : Defisit Nutrisi
P : Pemantauan Nutrisi
Observasi
- Identifikasi perubahan berat badan
- Identifikasi kelainan pada kulit
- Identifikasi kelainan pada rambut
- Identifikasi kelainan pada kuku
- Identifikasi kelainan eliminasi
- Monitor suara bising usus
- Monitor warna konjungtiva
- Monitor intake-output nutrisi
- Monitor hasil laboratorium
Terapeutik
- Ukur antropometri komposisi tubuh
- Hitung perubahan berat badan
- Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi
pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan

I : Pemantauan Nutrisi
- Memonitor kulit pasien (kulit pasien tampak sedikit
pucat)
- Memonitor warna konjungtiva (Konjungtiva sedikit
anemis)
- Mengecek turgor kulit (normal <3 detik)
- Menghitung intake dan output nutrisi pasien
- Membasahi mukosa bibir pasien dengan air
- Mengecek residu lambung
- Meninggikan bagian kepala pasien saat akan memberi
susu
- Memberikan susu 20 cc melalui NGT
E:
- NGT masih terpasang
- Kulit tampak pucat
- Badan masih tampak kurus
- Intake dan output: 96/691
- Turgor kulit baik
- Obat belum bisa diserap
- Albumin : 3,09