ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Ny.

S DENGAN GANGGUAN
MENINGITIS DI RUANGAN ICU DEWASA
RSUP H. ADAM MALIK

DISUSUN OLEH:

NAMA : FITRI WULAN DARI

NIM : P07520121096

KELAS : 3C D-III KEPERAWATAN

DOSEN : SRI SISWATI S.Kep, Ns, M.Psi

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MEDAN

JURUSAN D-III KEPERAWATAN

TA 2023/2024
 LAPORAN PENDAHULUAN

Laporan Ke : 1 (Pertama) Tanggal : 10 oktober 2023

Ruangan : ICU Dewasa

A. KONSEP DASAR

1. Defenisi

Meningitis adalah peradangan yang terjadi pada selaput otak.Selaput otak merupakan
lapisan yang encer/tipis sebagai sebuah pelindung atau pelapis otak dan jaringan saraf pada
tulang punggung.Penyakit ini dapat disebabkan oleh mikroorganisme seperti virus dan
bakteri.Peradangan yang terjadi pada selaput otak ini dapat mengakibatkat eksudasi berupa
pus atau serosa akibat bakteri dan virus.

Meningitis merupakan infeksi akut dari meninges, biasanya ditimbulkan oleh salah satu
dari mikroorganisme pneumokok, Meningokok, Stafilokok, Streptokok, Hemophilus
influenza dan bahan aseptis (virus) (Long, 1996). Meningitis adalah peradangan pada
selaput meningen, cairan serebrospinal dan spinal column yang menyebabkan proses infeksi
pada sistem saraf pusat (Suriadi & Rita, 2001).

2. Etiologi
1. Bakteri; Mycobacterium tuberculosa, Diplococcus pneumoniae (pneumokok), Neisseria
meningitis (meningokok), Streptococus haemolyticuss, Staphylococcus aureus,
Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Peudomonas
aeruginosa
2. Penyebab lainnya lues, Virus, Toxoplasma gondhii dan Ricketsia
3. Faktor predisposisi: jenis kelamin lakilaki lebih sering dibandingkan dengan wanita
 4. Faktor maternal: ruptur membran fetal, infeksi maternal pada minggu terakhir
kehamilan
5. Faktor imunologi: defisiensi mekanisme imun, defisiensi imunoglobulin.
6. Kelainan sistem saraf pusat, pembedahan atau injury yang berhubungan dengan sistem
persarafan

3. Patofisologi
Meningitis bakteri dimulai sebagai infeksi dari oroaring dan diikuti dengan
septikemia, yang menyebar ke meningen otak dan medula spinalis bagian atas.
Faktor predisposisi mencakup infeksi jalan nafas bagian atas, otitis media, mastoiditis,
anemia sel sabit dan hemoglobinopatis lain, prosedur bedah saraf baru, trauma kepala dan
pengaruh imunologis.
Aluran vena yang melalui nasofaring posterior, telinga bagian tengah dan saluran
mastoid menuju otak dan dekat saluran vena-vena meningen, semuanya ini penghubung
yang menyokong perkembangan bakteri. Organisme masuk ke dalam aliran darah dan
menyebabkan reaksi radang di dalam meningen dan di bawah korteks, yang dapat
menyebabkan trombus dan penurunan aliran darah serebral. Jaringan serebral mengalami
gangguan metabolisme akibat eksudat meningen, vaskulitis dan hipoperfusi. Eksudat
purulen dapat menyebar sampai dasar otak dan medula spinalis.
Radang juga menyebar ke dinding membran ventrikel serebral. Meningitis bakteri
dihubungkan dengan perubahan fisiologis intrakranial, yang terdiri dari peningkatan
permeabilitas pada darah, daerah pertahanan otak (barier oak), edema serebral dan
peningkatan TIK.
Pada infeksi akut pasien meninggal akibat toksin bakteri sebelum terjadi meningitis.
Infeksi terbanyak dari pasien ini dengan kerusakan adrenal, kolaps sirkulasi dan
dihubungkan dengan meluasnya hemoragi (pada sindromWaterhouse-Friderichssen)
sebagai akibat terjadinya kerusakan endotel dan nekrosis pembuluh darah yang
disebabkan oleh meningokokus.
4. Tanda dan Gejala
Gejala meningitis diakibatkan dari infeksi dan peningkatan TIK :
1. Sakit kepala dan demam (gejala awal yang sering

2. Perubahan pada tingkat kesadaran dapat terjadi letargik, tidak responsif, dan koma.

3. Iritasi meningen mengakibatkan sejumlah tanda sebagai berikut:

a. Rigiditas nukal ( kaku leher ). Upaya untuk fleksi kepala mengalami kesukaran

karena adanya spasme otot-otot leher.

b. Tanda kernik positip: ketika pasien dibaringkan dengan paha dalam keadan fleksi

kearah abdomen, kaki tidak dapat di ekstensikan sempurna.

c. Tanda brudzinki : bila leher pasien di fleksikan maka dihasilkan fleksi lutut dan

pinggul. Bila dilakukan fleksi pasif pada ekstremitas bawah pada salah satu sisi

maka gerakan yang sama terlihat peda sisi ektremita yang berlawanan.

4. Mengalami foto fobia, atau sensitif yang berlebihan pada cahaya.

5. Kejang akibat area fokal kortikal yang peka dan peningkatan TIK akibat eksudat

purulen dan edema serebral dengan tanda-tanda perubahan karakteristik tanda-tanda

vital(melebarnya tekanan pulsa dan bradikardi), pernafasan tidak teratur, sakit kepala,

muntah dan penurunan tingkat kesadaran.

6. Adanya ruam merupakan ciri menyolok pada meningitis meningokokal.

7. Infeksi fulminating dengan tanda-tanda septikimia : demam tinggi tiba-tiba muncul,

lesi purpura yang menyebar, syok dan tanda koagulopati intravaskuler diseminata

5. Pemeriksaan Diagnostik

1. Analisis CSS dari fungsi lumbal :

 a) Meningitis bakterial : tekanan meningkat, cairan keruh/berkabut, jumlah sel darah

putih dan protein meningkat glukosa meningkat, kultur positip terhadap beberapa

jenis bakteri.

b) Meningitis virus : tekanan bervariasi, cairan CSS biasanya jernih, sel darah putih

meningkat, glukosa dan protein biasanya normal, kultur biasanya negatif, kultur

virus biasanya dengan prosedur khusus.

2. Glukosa serum : meningkat ( meningitis )

3. LDH serum : meningkat ( meningitis bakteri )

4. Sel darah putih : sedikit meningkat dengan peningkatan neutrofil

( infeksi bakteri )

5. Elektrolit darah : Abnormal .

6. ESR/LED : meningkat pada meningitis

7. Kultur darah/ hidung/ tenggorokan/ urine : dapat mengindikasikan daerah pusat

infeksi atau mengindikasikan tipe penyebab infeksi

8. MRI/ skan CT : dapat membantu dalam melokalisasi lesi, melihat ukuran/letak

ventrikel; hematom daerah serebral, hemoragik atau tumor

9. Ronsen dada/kepala/ sinus ; mungkin ada indikasi sumber infeksi intra kranial.

6. Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan medis lebih bersifat mengatasi etiologi dan perawat perlu
menyesuaikan dengan standar pengobatan sesuai tempat bekerja yang berguna sebagai
bahan kolaborasi dengan tim medis. Secara ringkas penatalaksanaan pengobatan
meningitis meliputi pemberian antibiotic yang mampu melewati barier darah otak ke
ruang subarachnoid dalam konsentrasi yang cukup untuk menghentikan
perkembangbiakan bakteri. Baisanya menggunakan sefaloposforin generasi keempat
 atau sesuai dengan hasil uji resistensi antibiotic agar pemberian antimikroba lebih efektif
digunakan.
Obat anti-infeksi (meningitis tuberkulosa):
1. Isoniazid 10-20 mg/kgBB/24 jam, oral, 2x sehari maksimal 500 mg selama 1 setengah
tahun.
2. Rifampisin 10-15 mg/kgBB/24 jam, oral, 1 x sehari selama 1 tahun.
3. Streptomisin sulfat 20-40 mg/kgBB/24 jam, IM, 1-2 x sehari selama 3 bulan.
Obat anti-infeksi (meningitis bakterial):

1. Sefalosporin generasi ketiga

2. Amfisilin 150-200 mg/kgBB/24 jam IV, 4-6 x sehari

3. Klorafenikol 50 mg/kgBB/24 jam IV 4 x sehari.

4. Pengobatan simtomatis:

1. Antikonvulsi, Diazepam IV; 0,2-0,5 mgkgBB/dosis, atau rectal: 0,4-0,6 mg/kgBB,

atau fenitoin 5 mg/kgBB/24 jam, 3 x sehari atau Fenobarbital 5-7 mg/kgBB/24 jam,

3 x sehari.

2. Antipiretik: parasetamol/asam salisilat 10 mg/kgBB/dosis.

3. Antiedema serebri: Diuretikosmotik (seperti manitol) dapat digunakan untuk

mengobati edema serebri.

4. Pemenuhan oksigenasi dengan O2.

5. Pemenuhan hidrasi atau pencegahan syok hipovolemik: pemberian tambahan volume

cairan intravena.

B. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Data fokus yang perlu di kaji :
 a. Biodata Pasien meliputi : nama, umur, jenis kelamin, alamat, tanggal MRS, no. RM,
diagnosa medis, pekerjaan, suku/bangsa, tanggal pengkajian
b. Biodata penanggungjawab, meliputi : nama, umur, jenis kelamin, alamat, pekerjaan,
suku/bangsa, hubungan dengan pasien

c. Riwayat kesehatan meliputi : keluhan utama, kapan penyakit terjadi, penyebab penyakit,
riwayat tak sadar, riwayat kesehatan yang lalu, dan riwayat kesehatan keluarga.
2. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
b. Tingkat kesedaran : composmetis, apatis, somnolen, sopor, koma
c. TTV

3. Keluhan utama
Biasanya pasien dating dengan keluhan utamanya demam, sakit kepala, mual dan muntah,
kejang sesak napas, penurunan kesadaran
4. Riwayat penyakit sekarang
Pengkajian RKS yang mendukung keluhan utama dilakukan dengan mengajukan
serangkaian pertanyaan mengenai kelemahan fisik pasien secara PQRST
5. Riwayat penyakit dahulu
Pengkajian penyakit yang pernah dialami pasien yang memungkinkan adanya hubungan
atau menjadi predisposisi keluhan sekarang meliputi pernahkan pasien mengalami infeksi
jalan napas bagian atas, otitis media, anemia sel sabit dan hemoglobinopatis lain,
Tindakan bedah saraf, riwayat trauma kepala. Riwayat sakit TB paru perlu ditanyakan
kepada pasien terutama jika ada keluhan batuk produktif dan pernah mengalami
pengobatan anti tuberkulosa yang sangat berguna untuk mengidentifikasi meningitis
tuberkulosa.
6. Riwayat penyakit keluarga
Apakah ada keluarga pasien yang pernah mengalami meningitis.
7. Pengkajian data
a. Aktifitas dan istirahat : biasanya pasien mengeluh mengalami peningkatan suhu tbuh
b. Respirasi : biasanya pernapasan orang dengan meningitis akan lebih meningkat dari
pernapaan normal
 c. Pola makan dan cairan : hilang nafsu makan, mual dan muntah.
d. Eliminasi : penurunan volume urine, urin yang pekat
e. Neuorologi : pusing, penurunan kesadaran, disorientasi
f. Interaksi sosial : aktifitas sosial berkurang
g. Rasa aman : perubahan status mental, gangguan pada kulit/dermatitis.

2. Diagnosa Keperawatan
a. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan dibuktikan
batuk tidak efektif, ronchi
b. Perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan infeksi otak
c. Pola napas tidak efektif b.d hambatan upaya napas dibuktikan dengan pola napas
abnormal
d. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot dibuktikan
dengan kekuatan otot menurun

3. Intervensi Keperawatan

NO Diagnosa Tujuan Intervensi

1 Bersihan jalan Setelah dilakukan 1. Monitor pola napas (frekuensi,
napas tidak efektif tindakan keperawatan kedalaman, usaha napas)
berhubungan
dengan sekresi 4x24 jam diharapkan 2. Monitor pola napas
yang tertahan pertukara gas 3. Monitor kemampuan batuk
dibuktikan batuk
meningkat, dengan efektif
tidak efektif,
ronchi kriteria hasil : 4. Monitor nilai AGDA
1. Batuk efektif 5. Monitor saturasi oksigen
meningkat 6. Auskultasi bunyi napas
2. Produksi sputum 7. Jelaskan tujuan dan prosedur
meningkat pemantauan
3. Ronci sedang 8. Kolaborasi penggunaan oksigen
4. Dispnea menurun saat aktivias dan tidur
5. Gelisah meningkat
 6. Frekuensi napas
meningkat
7. Pola napas
membaik
2 Perfusi serebral Setelah dilakukan 1. Identifikasi penyebab
tidak efektif tindakan keperawatan peningkatan TIK
berhubungan 4x24 jam diharapkan 2. Monitor peningkatan tekanan
dengan infeksi Ekspetasi meningkat darah
otak dengan kriteria hasil : 3. Monitor ireguleritas irama
1. Tingkat napas
kesadaran 4. Monitor penurunan tungkay
meningkat kesadaran
2. Sakit kepala 5. Monitor perlambatan atau
menurun kesimetrisan respon pupil
3. Gelisah 6. Monitor efek stimulus
menurun lingkungan terhadap TIK
4. Demam 7. Identifikasi pengetahuan tentang
menurun pengobatan
5. Tekanan 8. Indentifikasi penggunaan
darah menurun pengobatan tradisional dan efek
6. Refleks saraf samping obat
membaik 9. Pertahankan sterilitas sistem
pemantauan
10. Pertahankan posisi semi fowler
11. Atur interval pemantauan
sesuai kondisi pasien
12. Dokumentasi hasil
pemantauan
13. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
3. Pola napas tidak Setelah dilakukan 1. Monitor pola napas
efektif b.d tindakan keperawatan 2. Monitor frekuensi irama,
hambatan upaya 4x24 jam diharapkan kedalaman, dan Upaya napas
napas dibuktikan Pola napas membaik 3. Monitor sputum (jumlah, warna,
dengan pola napas dengan kriterian aroma)
abnormal hasil: 4. Posisikan semi fowler dan
1. Frekuensi napas fowler
dalam rentang 5. Ajarkan tekhnik batuk efektif
normal 6. Lakukan penghisapan lendir
2. Tidak ada kurang dari 15 detik
penggunaan otot 7. Berikan oksigen
bantu pernapasan 8. Kolaborasi pemberian
3. Pasien tidak bronkodilator bila perlu
menunjukkan
tanda dispnea

4. Gangguan Setelah dilakukan 1. Identifikasi adanya nyeri atau

mobilitas fisik tindakan keperawatan keluhan fisik lainnya
berhubungan 4x24 jam diharapkan 2. Identifikasi toleansi fisik
dengan penurunan kemampuan melakukan pergerakan
kekuatan otot kemampuan dalam 3. Monitor frekuensi jantung dan
dibuktikan dengan Gerakan fisik dari tekanan darah
kekuatan otot satu atau lebih 4. Monitor kondisi selama
menurun ekstremitas secara melakukan mobilisai
mandiri dapat 5. Libatkan keluarga untuk
meningkat dengan membantu dalam meningkatkan
kriteria hasil: gerak pasien
1. Pergerakan 6. Jelaskan tujuan dan prosedur
ekstremitas mobilisasi
meningkat 7. Kolaborasi pada fisioterapi
2. Kekuatan otot untuk melakukan mobilisasi
 meningkat
3. Rentang gerakan
ROM meningkat
4. Kaku sendi
menurun

4. Implemetasi
Pelaksanaan implementasi keperawatan merupakan komponen dari proses keperawataan
dimana implementasi keperawatan dilakukan setelah ditetapkannya intervensi keperawatan
untuk memberikan tindakan keperawatan kepada klien dan melihat proses perkembangan
klien.

5. Evaluasi
Tujuan dari asuhan keperawatan adalah menyelesaikan masalah kesehatan klien. Evaluasi
terhadap tujuan asuhan keperawatan menentukan apakah tujuan sudah terlaksana.

PENGKAJIAN

Tanggal pengkajian : 10-10-2023

Ruang pengkajian : UPK2J
Jam : 01.00
A. BIODATA PASIEN
Nama : Ny. S
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Usia : 52 thn
Status perkawinan : menikah
No.RM : 00906030
Diagnosa Medis : Menginitis
Tanggal Masuk RS : 10-10-2023
Alamat : Dusun III Pabatu
B. BIODATA PENANGGUNGJAWAB
Nama : Tn. A
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan klien : Suami
Alamat : Dusun III Pabatu
C. PENGKAJIAN PRIMER
AIRWAY
( ) sumbatan benda asing
( ) broncospasme
( ) sumbatan darah
( ) sumbatan lendir/sputum
( ) suara nafas sanowring
( ) suara nafas stidor
( ) suara nafas gurgling
(√ ) retraksi otot pernapasan

BREATHING
Sesak dengan :
(√ ) aktivitas
( ) tanpa aktivitas
Frekuensi 27 x / menit
Irama :
( ) Teratur (√ ) Tidak
Kedalaman
(√ ) Dalam ( ) Dangkal
Simetris dada
(√ ) simetris ( ) Tidak
( ) trauma dinding dada/abnormalitas fisik

CIRCULATION
Nadi : 117 x/menit
Irama : ( ) Teratur (√ ) Tidak
Denyut : ( ) Lemah (√ ) Kuat
TD : 143/95 mmhg
Ektremitas
(√ ) Hangat ( ) Dingin
Warna kulit
( ) Sianosis (√ ) pucat
( ) Kemerahan
Nyeri dada
( ) Ada (√ ) Tidak ada

Capilary refill time

(√ ) < 3 detik ( ) > 3 detik
Edema
( ) Ya (√ ) Tidak

DISABILITY
(√ ) Alert/perhatian
( ) Respon terhadap suara
 ( ) Respon terhadap nyeri
( ) Tidak berespon
GCS : E= 2 , V=2 , M=2

EKSPOSURE
( - ) Dengan pencegahan hipotermi adakah jejas dan pendarahan…

D. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Keluhan Utama ( Bila nyeri PQRST)
Keluarga pasien mengatakan klien napas sesak, lemah, aktivitas dibantu keluarga dan
sudah 2 hari mengalami penurunan kesadaran.
2. Riwayat kesehatan sekarang
a) Provocative/Palliative
 Apa penyebab nya
Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami sesak, dan mengalami penurunan
kesadaran
 Hal-hal yang memperbaiki keaadan
Pasien dipasang Kateter O2 2 liter/24 jam
b) Quantity / quality
 Bagaimana dilihat
Pasien tampak sesak nafas, pernafasannya dangkal dan cepat,klien tampak lemah.
c) Severity (Menggangu aktivitas)
Mengganggu aktivitas sehari-hari pasien
3. Riwayat kesehatan masa lalu dan riwayat kesehatan keluarga
a) Penyakit yang pernah dialami
Keluarga pasien mengatakan pasien pernah mengalami kejang
b) Alergi
Pasien tidak memilki riwayat alergi tertentu.
c) Riwayat keluarga
Pasien tidak memiliki keluarga dengan Riwayat meningitis
4. Pemeriksaan fisik
1) Kepala dan rambut
a. Kepala
Bentuk : normal
Kebersihan : bersih tidak ada ketombe
b. Rambut
Penyebaran dan keaadan rambut : rambut tumbuh merata serta kondsi rambut
tipis ,keaadan rambut bersih.
c. Muka
Bentuk wajah : simetris
2) Mata
a. Konjungtiva Anemis (-/-)
b. Sklera Ikterik (-/-)
3) Telinga
a. Bentuk telinga : normal
b. Lubang telinga : bersih tidak ada serumen
4) Hidung
Cuping hidung (-/-)

5) Mulut
Bentuk mulut simetris dengan keaadan bibir sedikit kering dan mukosa sedikit
kering
6) Tenggorokan dan leher
Tidak ada pembengkakan tonsil dan pembesaran vena
7) Dada
a. Ada rertraksi dada
b. Murmur (+)
c. Suara S1/S2 (+)
d. Gallop(-)
8) Abdomen
a. Soepel BU (+)
b. Normoperistaltik (-)
 9) Ekstremitas atas dan bawah
a. Ekstremitas atas kanan dan kiri normal tidak memiliki kelainan
b. Eksterimitas bawah kanan dan kiri normal tidak memiliki kelainan
c. Akral hangat
5. Pola kebiasaan pasien
a) Nutrisi
Pasien makan menggunakan kateter NGT untuk tambahan nutrisi dibantu oleh infus
b) Eliminasi
Pasien mengalami retensi urine sehingga dilakukan pemasangan kateter
c) Istirahat/Tidur
Pasien mengalami susah tidur akibat dari sesak yang dialami
6. Data psikologik,sosiologis dan spiritual
a) Psikologis
Pasien tampak merasa gelisah dan
b) Sosiologis
Pasien tidak dapat berkomunikasi dengan baik serta mendapat dukungan dari
keluarga
c) Spiritual
Tidak pertentangan antara spiritual pasien dengan pengobatan yang dijalani.
7. Data penunjang (EKG,EEG,Laboratorium,pemeriksaan Radiologi.Dll)
a) Laboratorium :DL,GDS
b) Rontgen : (+)
c) EKG : (+)
d) USG : (+)
e) Dll: Photothorax
8. Penatalksanaan medis
NAMA OBAT DOSIS EFEK

IVFD Rsol 20 gtt/i Mempertahankan hidrasi

pada pasien
Diazepam 1 amp Untuk mengatasi
kecemasan
Deksametason 10 mg IV Digunakan untuk
mengatasi alergi

Ranitidin 50 mg/12 jam Untuk mengatasi produksi

asam lambung

Fenitolin 2x 100 mg Untuk mengatasi kejang

Amblodipin tab 1x10 mg Untuik menurunkan

tekanan darah

Kandesartan 18 mg Untuk pencegahan

tekanan darah tinggi dan
gagal jantung kongestif

ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

 DS : Hambatan Upaya Pola napas tidak efektif
- Keluarga mengatakan klien mengalami napas

penurunan kesadaran
- Keluarga mengatakan klien mengalami sesak
napas

DO :
- Pasien tampak sesak
- Pasien tampak terpasang oksigen NRM
- Suara napas ronchi
- Irama napas irreguler
- TTV
TD : 143/95 mmhg
RR : 27 x / menit
N : 117x/i
S : 36oc
SpO2 :99%
DS : Infeksi otak Perfusi serebral tidak
- Keluarga mengatakan klien mengalami efektif

penurunan kesadaran
- Keluarga mengatakan pasien mengalami sakit
kepala
DO :
- Klien tampak mengalami penurunan kesadaran
- GCS: 6
- TD : 143/95 mmhg
- RR : 27 x / menit
- N : 117x/i
- S : 36oc
- SpO2 :99%
- Hemoglobin: 12,4 g/dl
- Leukosit: 13,610
- Trombosit: 128.000/mm
- Hematokrit: 38,8%
 - Pasien tampak mengalami gagguan nervus
DS : Penurunan kekuatan Gangguan mobilitas fisik
- Keluarga mengatakan anggota gerak klien otot

lemah
- Keluarga mengatakan aktivitas klien dibantu
keluarga
DO :
- Klien berbaring ditempat tidur
- Aktivitas klien dibantu
- Rentang gerak pasien menurun
- Tampak kaku sendi
- Fisik pasien tampak lemah

DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan Upaya napas ditandai dengan pola
napas abnormal

b. Perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan infeksi otak ditandai dengan keluarga klien
mengatakan klien mengalami penurunan kesadaran, klien mengalami sakit kepala.

c. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dnegan penurunan kekuatan otot ditandai dengan
ekuatan otot menurun

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. S Ruangan : ICU Dewasa

Umur : 52 tahun DX.Medis : Meningitis
TGL DIAGNOSA TUJUAN RENCANA TINDAKAN
 KEPERAWATAN

10 Pola napas tidak efektif setelah dilakukan tindakan 1. Monitor pola napas
oktobe berhubungan dengan keperawatan 3x24 jam,maka 2. Monitor frekuensi irama,
r 2023 hambatan Upaya napas diharapkan napas pola napas kedalaman, dan Upaya napas
ditandai dengan pola napas meningkat dengan 3. Monitor sputum (jumlah,
abnormal kriteria hasil : warna, aroma)
1.frekuensi napas membaik 4. Posisikan pasien semi-fowler
2.kedalaman napas membaik atau fowler dengan kaki
kebawah atau posisi nyaman
5. Lakukan pengisapan lendir
kurang dari 15 detik
6. Berikan oksigen
7. Anjurkan asupan cairan
2000ml/hari
8. Ajarkan tekhnik batuk efektif
9. Kolaborasi pemberian
bronkadilator, ekspektoran,
mukolitik

Perfusi serebral tidak efektif Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi penyebab

berhubungan dengan infeksi keperawatan 1x24 jam,maka peningkatan TIK
otak ditandai dengan diharapkan ekspetasi meningkat 2. Monitor peningkatan tekanan
keluarga klien mengatakan dengan darah
klien mengalami penurunan Kriteria hasil: 3. Monitor ireguleritas irama
kesadaran, klien mengalami 1.Tingkat kesadaran meningkat napas
sakit kepala. 2. Sakit kepala menurun 4. Monitor penurunan tingkat
3. Gelisah menurun kesadaran
4. Demam menurun 5. Monitor perlambatan atau
5. Tekanan darah menurun kesimetrisan respon pupil
6. Refleks saraf membaik 6. Monitor efek stimulus
 lingkungan terhadap TIK
7. Identifikasi pengetahuan
tentang pengobatan
8. Indentifikasi penggunaan
pengobatan tradisional dan
efek samping obat
9. Pertahankan sterilitas sistem
pemantauan
10. Pertahankan posisi semi
fowler
11. Atur interval pemantauan
sesuai kondisi pasien
12. Dokumentasi hasil
pemantauan
13. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi adanya nyeri atau
berhubungan dengan keperawatan 3x24 jam diharapkan keluhan fisik lainnya
penurunan kekuatan otot kemampuan kemampuan dalam 2. Identifikasi toleansi fisik
ditandai dengan ekuatan Gerakan fisik dari satu atau lebih melakukan pergerakan
otot menurun ekstremitas secara mandiri dapat 3. Monitor frekuensi jantung dan
meningkat dengan kriteria hasil: tekanan darah
1. Pergerakan ekstremitas 4. Monitor kondisi selama
meningkat melakukan mobilisasi
2. Kekuatan otot meningkat 5. Libatkan keluarga untuk
3. Rentang gerakan ROM membantu dalam
meningkat meningkatkan gerak pasien
4. Kaku sendi menurun 6. Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
7. Kolaborasi pada fisioterapi
untuk melakukan mobilisasi
CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
 Nama Pasien : Ny. S Ruangan : ICU Dewasa
Umur : 52 tahun DX.Medis : Meningitis
Hari ke- 1
TGL KOD JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
E DX

Selasa/ I 01.10 1. Monitor pola napas S:

10-10- 2. Monitor frekuensi irama, kedalaman, - Keluarga mengatakan klien tampak
2023 dan Upaya napas sesak

3. Monitor sputum (jumlah, warna, O:

aroma) - Pasien tampak sesak

4. Posisikan pasien semi-fowler atau - Suara napas ronchi

fowler dengan kaki kebawah atau - Irama napas irregular
posisi nyaman - Terpasang oksigen 10 l/mnt

5. Berikan oksigen - TTV

- TD : 143/95 mmhg
- RR : 27 x / menit
- N : 117x/i
- S : 36oc
- SpO2 :99%
A : Masalah belum teratasi

P:intervensi dilanjutkan

- Monitor pola napas

- Monitor frekuensi irama,
kedalaman, dan Upaya napas
- Monitor sputum (jumlah, warna,
aroma)
- Posisikan pasien semi-fowler atau
fowler dengan kaki kebawah atau
posisi nyaman
- Mengurangi sesak dengan melakukan
suction bila perlu
 - Kolaborasi pemasangan ventilator
- Tanda vital dalam batas normal

Selasa/ II 01.20 1. Mengidentifikasi penyebab peningkatan S:

10-10- TIK
2023 2. Monitor peningkatan tekanan darah
3. Monitor ireguleritas irama napas
4. Monitor penurunan tingkat kesadaran
5. Monitor perlambatan atau kesimetrisan
respon pupil
6. Monitor efek stimulus
- Keluarga mengatakan klien
mengalami penurunan kesadaran
- Keluarga mengatakan pasien
mengalami sakit kepala
O:
- Klien tampak mengalami penurunan
kesadaran
- GCS: 6
- TD : 143/95 mmhg

- RR : 27 x / menit

- N : 117x/i
- S : 36oc
- SpO2 :99%
- Hemoglobin: 12,4 g/dl
- Leukosit: 13,610
- Trombosit: 128.000/mm
- Hematokrit: 38,8%
- Pasien tampak mengalami gagguan
nervus
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

-Mengidentifikasi penyebab
peningkatan TIK
-Monitor peningkatan tekanan darah
-Monitor ireguleritas irama napas
 -Monitor penurunan tingkat kesadaran
-Monitor perlambatan atau kesimetrisan
respon pupil
-Monitor efek stimulus

Selasa/ III 01.30 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan S:

10-10- fisik lainnya - Keluarga mengatakan aktivitas klien
2023 2. Identifikasi toleansi fisik melakukan dibantu
pergerakan
O:
3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan
- Klien tampak berbaring di tempat
darah tidur
4. Monitor kondisi selama melakukan A : Masalah belum teratasi
mobilisasi P : Lanjutkan Intervensi
5. Libatkan keluarga untuk membantu - Identifikasi adanya nyeri atau
dalam meningkatkan gerak pasien keluhan fisik lainnya
6. Jelaskan tujuan dan prosedur - Identifikasi toleansi fisik melakukan
mobilisasi pergerakan
7. Kolaborasi pada fisioterapi untuk - Monitor frekuensi jantung dan
melakukan mobilisasi tekanan darah
- Monitor kondisi selama melakukan
mobilisasi
- Libatkan keluarga untuk membantu
dalam meningkatkan gerak pasien

Hari ke-2
TGL KODE JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
DX

Kamis/ I 20.05 1. Monitor pola napas S:

12/10/2023 2. Monitor frekuensi irama,
kedalaman, dan Upaya napas
3. Monitor sputum (jumlah, warna,
aroma)
4. Posisikan pasien semi-fowler atau
fowler dengan kaki kebawah atau
posisi nyaman
5. Mengurangi sesak dengan melakukan
suction bila perlu
6. Kolaborasi pemasangan ventilator
7. Tanda vital dalam batas normal
10-10-2023 II 20.20 1. Mengidentifikasi penyebab
peningkatan TIK
2. Monitor peningkatan tekanan darah
3. Monitor ireguleritas irama napas
4. Monitor penurunan tingkat
kesadaran
5. Monitor perlambatan atau
- Keluarga mengatakan klien masih
sedikit tampak sesak
O:
- Pasien sedikit tampak sesak
- Suara napas ronchi
- Irama napas irregular
- Terpasang ventilator
- TTV
- TD : 146/60 mmhg
- RR : 24 x / menit
- N : 100x/i
- S : 36oc
- SpO2 :100%
A : Masalah Sebagian teratasi
P:intervensi dilanjutkan
- Monitor pola napas
- Monitor frekuensi irama,
kedalaman, dan Upaya napas
- Monitor sputum (jumlah, warna,
aroma)
- Posisikan pasien semi-fowler
atau fowler dengan kaki kebawah
atau posisi nyaman
- Mengurangi sesak dengan
melakukan suction bila perlu
S:
- Keluarga mengatakan klien sudah
sedikit mulai sadar
O:
- Klien tampak sedikit sudah mulai
sadar
 kesimetrisan respon pupil
6. Monitor efek stimulus
10-10-2023 III 02.30 1. Identifikasi adanya nyeri atau
keluhan fisik lainnya
2. Identifikasi toleansi fisik melakukan
pergerakan
3. Monitor frekuensi jantung dan
tekanan darah
4. Monitor kondisi selama melakukan
mobilisasi
5. Libatkan keluarga untuk membantu
dalam meningkatkan gerak pasien
- GCS: 9
- TTV
- TD : 146/60 mmhg
- RR : 24 x / menit
- N : 100x/i
- S : 36oc
- SpO2 :100%
A : Masalah sebagian teratasi
P : Lanjutkan intervensi
-Mengidentifikasi penyebab
peningkatan TIK
-Monitor peningkatan tekanan darah
-Monitor ireguleritas irama napas
-Monitor penurunan tingkat
kesadaran
-Monitor perlambatan atau
kesimetrisan respon pupil
-Monitor efek stimulus
S:
- Keluarga mengatakan aktivitas
klien dibantu
O:
- Klien tampak berbaring di tempat
tidur
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Identifikasi adanya nyeri atau
keluhan fisik lainnya
- Identifikasi toleansi fisik
melakukan pergerakan
 - Monitor frekuensi jantung dan
tekanan darah
- Monitor kondisi selama
melakukan mobilisasi
- Libatkan keluarga untuk
membantu dalam meningkatkan
gerak pasien

Hari Ke-3
TGL KODE JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
DX

Jum’at I 08.00 1. Monitor pola napas S:

/13/10/2023 2. Monitor frekuensi irama, kedalaman, - Keluarga mengatakan klien masih

dan Upaya napas sedikit tampak sesak

3. Monitor sputum (jumlah, warna, O:

aroma) - Pasien sedikit tampak sesak

4. Posisikan pasien semi-fowler atau - Suara napas ronchi

fowler dengan kaki kebawah atau - Irama napas irregular

posisi nyaman - Terpasang oksigen 10 l/mnt

5. Mengurangi sesak dengan melakukan - Terpasang ventilator

suction bila perlu - TTV

- TD : 148/60 mmhg
- RR : 22x / menit
- N : 100x/i
- S : 36oc
- SpO2 :100%
A : Masalah Sebagian teratasi

P:intervensi dilanjutkan
- Monitor pola napas
 - Monitor frekuensi irama,
kedalaman, dan Upaya napas
- Monitor sputum (jumlah, warna,
aroma)
- Posisikan pasien semi-fowler atau
fowler dengan kaki kebawah atau
posisi nyaman

- Mengurangi sesak dengan

melakukan suction bila perlu

Jum’at II 08.20 1. Mengidentifikasi penyebab S:

/13/10/2023 peningkatan TIK - Keluarga mengatakan klien sudah

2. Monitor peningkatan tekanan darah sedikit mulai sadar
3. Monitor ireguleritas irama napas
4. Monitor penurunan tingkat kesadaran O :
5. Monitor perlambatan atau - Klien tampak sedikit sudah mulai

kesimetrisan respon pupil sadar

6. Monitor efek stimulus - GCS: 10

- TTV
- TD : 148/60 mmhg
- RR : 22x / menit
- N : 100x/i
- S : 36oc
- SpO2 :100%
A : Masalah sebagian teratasi
P : Lanjutkan intervensi

- Mengidentifikasi penyebab
peningkatan TIK
- Monitor peningkatan tekanan darah
- Monitor ireguleritas irama napas
- Monitor penurunan tingkat
 kesadaran
- Monitor perlambatan atau
kesimetrisan respon pupil
- Monitor efek stimulus

Jum’at III 09.00 1. Identifikasi adanya nyeri atau S:

/13/10/2023 keluhan fisik lainnya - Keluarga mengatakan aktivitas

2. Identifikasi toleansi fisik melakukan
pergerakan
3. Monitor frekuensi jantung dan
tekanan darah
4. Monitor kondisi selama melakukan
mobilisasi
5.Libatkan keluarga untuk membantu
dalam meningkatkan gerak pasien
klien dibantu
O:
- Klien tampak berbaring di tempat
tidur
- Klien sudah bisa menggerakkan
tangannya
A : Masalah Sebagian teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Identifikasi adanya nyeri atau
keluhan fisik lainnya
- Identifikasi toleansi fisik
melakukan pergerakan
- Monitor frekuensi jantung dan
tekanan darah
- Monitor kondisi selama melakukan
mobilisasi
- Libatkan keluarga untuk membantu
dalam meningkatkan gerak pasien