MENINGITIS BAKTERIALIS

Dr. Henny Komalia, Sp. A

FATIN AINA BINTI MOHAMAD ASRI

11-2011-156
 DEFINISI
Meningitis bakterialis adalah
peradangan pada meningen
(selaput otak) yang disebabkan
oleh bakteri patogen.

Peradangan tersebut mengenai

araknoid, piamater dan cairan
serebrospinalis.

Peradangan ini dapat meluas

melalui ruang subaraknoid
sekitar otak, medulla spinalis
dan ventrikel.
EPIDEMIOLOGI
Sterptococcus
pneumoniae
19-26%

Mortalitas
Haemophilus
influenzae 3-
6%

Neisseria
meningitis 3-
13%
 FAKTOR RESIKO
Ras

Warna kulit hitam, Afro-Amerika, Hispanik

Jenis kelamin

Laki-laki

Usia

< 2 tahun, seringkali usia 3-8 bulan

Lingkungan

Sosek rendah, kumuh, padat, negara maju

Tidak mendapat imunisasi
Kontak dengan penderita ISPA
 ETIOLOGI
Periode neonatus Usia 2 bulan - 12
(0-28 hari) tahun
Streptococcus Streptococcus
group B dan D pneumoniae
Escherichia coli Neisseria
Listeria meningitidis
monocytogenes Haemophillus
influenzae
 PATOFISIOLOGI
Eksudat purulen meningeal dengan pelbagai
ketebalan bisa berdistribusi di sekitar :
Vena cerebral
sinus vena
konveksitas otak
cerebellum dan di dalam sulkus
Fisura sylvian
basal cisterns
saraf spinal
 Ventrikulitis

Eksudat
purulen Efusi subdural
meningeal

Infiltrat Membran
inflamasi ependymal
peripembuluh terganggu
Inflamasi Vasospasme Trombosis

Oklusi
pembuluh

Infark
cerebral
 Inflamasi saraf spinal tanda meningeal
Inflamasi saraf kranial kelainan neuropati
saraf optik (N II)
okulomotor (N III)
fasial (N VII)
vestibulocochlear (N VIII)
 (SIADH) Sel otak
retensi air bengkak
berlebihan lisis

Ruang Edema
ekstraseluler sitotoksik
otak bersifat
hipotonik
 peningkatan
permeabilitas kapiler peningkatan tekanan
Kematian sel (edema
pembuluh darah hidrostatik (edema
cerebral sitotoksik
(edema cerebral cerebral interstisial)
vasogenik)

Peningkatan tekanan
intrakranial

Kelumpuhan saraf
oculomotor (N III) dan
saraf abdusens (N VI)
 Peningkatan Kehilangan albumin
permeabilitas yang banyak dari Peningkatan protein
pembuluh darah pada kapiler dan vena ke pada CSS
blood brain barrier ruang subdural

Penurunan
transportasi Pengurangan
Hypoglycorrhachia
glukosa oleh kadar glukosa CSS
jaringan otak
 ensefalopati
Peningkatan
cerebritis
TIK

hipoksia ventrikuitis

efek Kerusakan
Efusi
fokal/difus korteks subdural
oklusi PD serebral
 Semua faktor patologis ini akan menyebabkan
manifestasi klinis seperti :
gangguan kesadaran
kejang
defisit saraf kranial
defisit sensorik dan motorik
retardasi psikomotor
 PATOGENESIS
Penyebaran hematogen

N. meningitidis
Menembus
dan H. influenza
kolonisasi mukosa dan
type B melekat
bakteria di memasuki
pada reseptor
nasofaring sirkulasi dalam
mukosa sel epitel
vakuol fagositik.
dengan pili.
 Ekstraserebral
Bakteria dapat
Dari ventrikel cairan
Melalui koroid masuk ke
lateral dan serebrospinal
pleksus cairan
meninges dan ruang
serebrospinal
subarachnoid.
 Faktor nekrosis
tumor
Dinding sel
pneumococcal
Interleukin 1
(asid teichoic,
peptidoglycan)

Dinding sel
lipopolisakarida Menstimulasi
(endotoxin) respons Prostaglandin E
bakteria gram inflamasi
negative
 Respons inflamasi selanjutnya ditandai :
Infiltrasi neutrofilik
Peningkatan permeabilitas pembuluh darah
Alterasi sawar darah otak
Trombosis vaskular
Invasi bakteria dari titik fokus infeksi
yang berdekatan

sinusitis paranasal otitis media mastoiditis

kranial atau bakteria masuk

sellulitis orbital vertebral lewat trauma
osteomyelitis kranial penetrasi

saluran dermal
meningomyelocele
sinus
 MANIFESTASI KLINIS

Syok
Pola
Purpura
mendadak KID
(jarang) Kesedaran menurun

Demam
Beberapa hari ISPA / GE
(lebih sering) Letargi
Rewel
 Gejala non-spesifik

Nafsu makan
Demam Anorexia Sakit kepala
menurun

ISPA Mialgia Artralgia Takikardi

Ruam makula
Hipotensi Petekie Purpura
eritomatosa
Tanda rangsang meningeal
 Peningkatan intrakranial

Fontanel
Sakit kepala Muntah
menggelembung

Ukuran pupil Hipertensi

Palpebra jatuh
tidak sama dengan
(Ptosis) N III
(anisokor) bradikardi

Apneu atau
Stupor Koma
hiperventilasi
 Manifestasi tambahan
Kejang
Fotofobia
Neuropati cranial
N II, III, VI, VII, VIII
Perubahan status
mental
 DIAGNOSIS

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Penunjang
 Anamnesis
Apakah ada gejala/riwayat? Sejak kapan? Berapa kali/hari?

ISPA Batuk Pilek

GE Muntah Diare

Gejala
Sakit Penurunan
meningitis Demam Letargi Kejang
kepala kesadaran
(Anak)
Gejala
Malas High-pitch
meningitis Demam Iritable Letargi
minum cry
(Bayi)
 PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-tanda vital
Pemeriksaan fisik generalis
Rangsang meningeal
Kaku kuduk
Brudzinski I
Brundzinski II
Kernig
Pemeriksaan saraf otak
N II : Ketajaman penglihatan, uji perimetri, pemeriksaan funduskopi
N III , VI : Pergerakan bola mata, uji akomodasi, refleks cahaya
N VII : Uji pergerakan otot muka
N VIII : Ketajaman pendengaran
 Pemeriksaan Fisik
Gangguan kesadaran dapat berupa penurunan
kesadaran atau iritabilitas.
Ubun-ubun besar yang menonjol dan tanda rangsang
meningeal , mungkin negatif pada usia <1 tahun.
Manifetasi kliniks lain bisa berupa edema otak, syok
septik atau septik artritis.
Tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial seperti
pusing, mual, muntah, gangguan penglihatan.
Tanda-tanda infeksi di tempat lain seperti infeksi THT,
sepsis atau pneumonia.
Kaku kuduk (nuchal rigidity)

Baring Leher ditekuk

Ada tahanan
telentang secara pasif

Dagu tidak
Kaku kuduk (+) menempel ke
dada
 Kaku kuduk Positif

Abses
Meningitis Tetanus
retrofaring

Abses Keracunan
Ensefalitis
peritonsilar timbal

Artritis
reumatoid
 Perasat Brudzinski I
(Brudzinskis neck sign)
Tangan lain di dada
Tangan pemeriksa di pasien untuk Kepala pasien
bawah kepala pasien mencegah agar badan difleksikan ke dada
yang telentang tidak terangkat secara pasif

Kedua tungkai bawah

akan fleksi pada sendi
Brudzinski (+)
panggul dan sendi
lutut
 Perasat Brudzinski II
(Brudzinskis contralateral leg sign)
Pada pasien yang telentang.
Fleksi pasif tungkai atas pada sendi panggung
akan diikuti oleh fleksi tungkai lainnya pada
sendi panggul dan sendi lutut.
Hasil lebih jelas bila waktu fleksi ke panggul
sendi lutut dalam keadaan ekstensi.
 Perasat Kerning
Fleksi tungkai atas Ekstensi lutut secara
tegak lurus dan pasif sehingga 135
Baring telentang
luruskan tungkai bawah darjah
pada sendi lutut.

Rasa sakit dan ada

Kernig (+)
hambatan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium: kultur darah
Pungsi lumbal: Analisis LSS
Pemeriksaan radiologis: CT scan & MRI kepala
 Pungsi lumbal
Analisis LSS yang warnanya keruh
Pleositosis : Jumlah sel leukosit >1.000/mm3
Hitung jenis predominansi polimorfonuklear.
Hipoglikorazania, kadar gula LSS rendah, dengan rasio kadar gula LSS
dengan gula darah < 0,40
Protein > 200mg/mm3.
Preparat langsung pewarnaan Gram
Rapid Diagnostic Test ( sering di negara maju)
untuk menilai adanya infeksi bakteri secara cepat
counter current immunoelectrophoresis (CIE)
uji aglutinasi lateks atau ELISA
Kontarindikasi Pungsi Lumbal langsung
TIK meningkat (ubun-ubun menonjol, anisokor,
papiledema)

Kardiopulmonal berat yang membutuhkan tindakan

resusitasi secepatnya untuk syok

Infeksi pada kulit yang melapisi lokasi yang akan

dilakukan pungsi lumbal

Trombositopenia merupakan kontraindikasi relatif

untuk pungsi lumbal
 Radiologi
CT Scan dengan kontras atau MRI kepala
dilakukan pada kasus berat atau ketika curiga
ada komplikasi seperti empiema subdural,
hidrosefalus dan abses otak.
Pada pemeriksaan elektroensefalografi dapat
ditemukan perlambatan umum.
 DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
TEKANAN (MM PROTEIN GLUKOSA
KONDISI H2O) LEUKOSIT (MM3) (MG/DL) (MG/DL) KOMENTAR

Normal 5080 <5, 75% limfosit 2045 >50 (atau 75%

glukosa serum )

Meningitis bakteri Biasanya meningkat 10010,000 atau Berkurang, biasanya Organisme biasanya
akut (100300) lebih; biasanya 300 100500 <40 (atau <50% terlihat pada
2,000; predominan glukosa serum) pewarnaan Gram
PMN dan ditemukan
dengan kultur

Meningits bakteri Normal atau 510,000; PMN Normal atau Organisme dapat
yang diterapi parsial meningkat biasa ditemukan 100500 berkurang dilihat pada
namun sel pewarnaan Gram.
mononuklear boleh Pre-pengobatan
menjadi dapat membuat CSF
dominanjika diberi steril. Antigen dapat
pre-pengaobatan dideteksi dengan uji
lanjutan aglutinasi
 TEKANAN (MM PROTEIN GLUKOSA
KONDISI H2O) LEUKOSIT (MM3) (MG/DL) (MG/DL) KOMENTAR

Normal 5080 <5, 75% limfosit 2045 >50 (atau 75%

glukosa serum )

Meningitis viral atau Normal atau sedikit Jarang> 1.000 sel. Usually 50200 Umumnya normal, HSV ensefalitis
meningoencephalitis meningkat (80150) Eastern equine mungkin akan ditandai oleh kejang
encephalitis dan menurun hingga <40 fokal atau temuan
choriomeningitis dalam beberapa fokal pada CT scan
limfositik (LCM) penyakit virus, atau MRI atau EEG.
mungkin memiliki terutama penyakit Enterovirus dan
jumlah sel sebanyak gondok (15-20% HSV dapat
beberapa ribu. Sel kasus) ditemukan pada CSF.
awal adalah PMN HSV dan enterovirus
tetapi sel dapat dideteksi
mononuklear akan dengan PCR CSF
mendominasi
 TEKANAN (MM PROTEIN GLUKOSA
KONDISI H2O) LEUKOSIT (MM3) (MG/DL) (MG/DL) KOMENTAR

Normal 5080 <5, 75% limfosit 2045 >50 (atau 75%

glukosa serum )

Meningitis Biasanya meningkat 10500; Sel awal 1003,000; mungkin <50 dalam banyak Organisme asam-
Tuberculous adalah PMN, tetapi lebih tinggi dengan kasus, menurun cepat hampir tidak
limfosit akan adanya blok dengan waktu jika pernah terlihat di
mendominasi pengobatan tidak smear. Organisme
diberikan dapat ditemukan
dalam kultur CSF
volume besar.
Mycobacterium
tuberculosis dapat
dideteksi dengan
PCR CSF
 PENATALAKSANAAN

Tergantung sifat dari manifestasi awal penyakit

Perkembangan penyakit cepat <24 jam, dalam ketiadaan
peningkatan TIK harus menerima antibiotik sesegera
mungkin setelah LP dilakukan.
Jika ada tanda-tanda peningkatan TIK atau temuan
neurologis fokal antibiotik harus diberikan tanpa
melakukan LP dan sebelum memperoleh CT scan.

Peningkatan TIK harus ditangani secara simultan

Keadaan subakut Dalam keadaan lesi Jika tidak ada tanda-
berlanjutan (4-7 hari) : fokal (abses epidural, tanda peningkatan TIK:
Evaluasi untuk tanda-tanda subdural empiema) : LP harus dilakukan
peningkatan TIK (sakit Terapi antibiotik harus
kepala unilateral, diberikan sebelum LP dan
papiledema) CT scan.
defisit neurologis fokal.
 Terapi Awal Antibiotik
Terapi awaL empiris
Vankomisin (60 mg/kg/24 jam, diberikan setiap 6 jam)
Cefotaxime (200 mg/kg/24 jam, diberikan setiap 6 jam) atau ceftriaxone (100
mg/kg/24 jam diberikan sekali per hari atau 50 mg / kg / dosis, diberikan setiap 12
jam)
Alergi -laktam antibiotik dan usia > 1 bulan
Kloramfenikol, 100 mg/kg/24 jam, diberikan setiap jam 6.

Infeksi L. monocytogenes dicurigai, (bayi muda atau kekurangan T limfosit)

Ampisilin (200 mg/kg/24 jam, diberikan setiap jam 6) juga harus diberikan karena
sefalosporin tidak aktif terhadap L. monocytogenes.
Intravena trimetoprim-sulfametoksazol adalah pengobatan alternatif.
Immunocompromised dan dicurigai meningitis bakteri gram negatif
Ceftazidime dan aminoglikosida.
 Terapi Awal Antibiotik
NEONATUS
OBAT 07 Hari 828 Hari BAYI & ANAK-
ANAK
Amikacin[][] 15-20 dibagi q12h 20-30 dibagi q8h 20-30 dibagi q8h

Ampicillin 200-300 dibagi q8h 300 dibagi q4h 300 dibagi q4-6h
atau q6h
Cefotaxime 100 dibagi q12h 150-200 dibagi q8h 200-300 dibagi q8h
atau q6h atau q6h
Ceftriaxone[] - - 100 dibagi q12h
atau q24h
Ceftazidime 150 dibagi q12h 150 dibagi q8h 150 dibagi q8h
OBAT 07 Hari 828 Hari BAYI & ANAK-
ANAK
Gentamicin[][] 5 dibagi q12h 7,5 dibagi q8h 7,5 dibagi q8h

Meropenem - - 120 dibagi q8h

Nafcillin 100-150 dibagi q8h 150-200 dibagi q8h 150-200 dibagi q4h
atau q12h atau q6h atau q6h
Penicillin G 250,000-450,000 450.000 dibagi q6h 450.000 dibagi q4h
dibagi q8h atau q6h
Rifampin - - 20 dibagi q12h

Tobramycin[][] 5 dibagi q12h 7,5 dibagi q8h 7,5 dibagi q8h

Vancomycin[][] 30 dibagi q12h 30-45 dibagi q8h 60 dibagi q6h

 *
Dosis dalam mg / kg (U / kg untuk penisilin G) per hari.
Dosis yang lebih kecil dan interval dosis lebih lama,

terutama untuk aminoglikosida dan vankomisin. Untuk

neonatus berat lahir sangat rendah, mungkin disarankan.
Pemantauan kadar serum dianjurkan untuk memastikan
nilai-nilai aman dan terapi
Penggunaan pada neonatus tidak dianjurkan karena
kurang pengalaman dalam meningitis neonatal.
 Durasi Terapi Antibiotik
Terapi meningitis penisilin-sensitif S.pneumoniae tanpa komplikasi (10 sampai 14
hari) generasi ke-3 sefalosporin atau intravena penisilin (400.000 U/kg/24 jam,
diberikan setiap 4-6 jam). Jika resisten ditambah vankomisin.
Intravenous penisilin (400.000 U/kg/24 jam) selama 5-7 hari adalah pengobatan
pilihan untuk N.meningitidis meningitis tanpa komplikasi.

Meningitis H. influenzae tipe b tanpa komplikasi harus dirawat selama 7-10

hari.
Terapi antibiotik intravena atau oral sebelum LP, tiada patogen teridentifikasi,
memiliki bukti infeksi bakteri akut berdasarkan profil CSS ceftriaxone atau
cefotaxime selama 7-10 hari.
Meningitis Escherichia coli atau P. Aeruginosa terapi generasi ke-3 sefalosporin
aktif terhadap isolat in vitro.

Sebagian besar isolasi E. coli sensitif cefotaxim atau ceftriaxone

Sebagian besar isolat P. aeruginosa sensitif ceftazidime.

 Kortikosteroid
Pembunuhan bakteri secara cepat dalam CSS dengan efektif mensterilkan infeksi
meningeal tetapi merilis produk sel beracun setelah lisis sel
Membatasi produksi mediator inflamasi

Deksametason intravena, 0,15 mg / kg / dosis diberikan setiap jam 6 selama 2 hari.

Lama pengobatan tergantung kuman penyebab, 1-2 minggu.

Manfaat maksimal jika diberikan (1-2 jam) sebelum antibiotik dimulai.

Efektif jika diberikan bersamaan dengan atau segera setelah dosis 1 antibiotik.

Komplikasi kortikosteroid
perdarahan gastrointestinal
Hipertensi
Hiperglikemi
Leukositosis
Demam rebound setelah dosis terakhir.
 Suportif
Periode kritis pengobatan meningitis bakerialis
adalah hari ke-3 dan ke-4.
Tanda vital dan evaluasi neurologis harus
dilakukan secara teratur.
Monitor lingkar kepala setiap hari pada anak
dengan ubun-ubun besar yang masih terbuka.
Peningkatan tekanan intrakranial, Syndrome
Inappropriate Antidiuretic Hormone (SIADH),
kejang dan demam harus dikontrol dengan baik.
Perlu dipantau adanya komplikasi SIADH.
 Pemantauan
Terapi
Efek samping penggunaan antibiotik dosis tinggi,
dilakukan pemeriksaan darah perifer secara serial, uji
fungsi hati dan uji fungsi ginjal apabila ada indikasi.

Tumbuh kembang
Gangguan pendengaran sebagai gejala sisa meningitis
bakterial terjadi pada 30% pasien, karena itu uji fungsi
pendengaran harus segera dikerjakan setelah pulang.
Gejala sisa lain seperti retardasi mental, epilepsi,
kebutaan, spastisitas dan hidrosefaus. Pemeriksaan
penunjang dan konsultasi ke department terkait
disesuaikan dengan temuan klinis pada saat follow-up.
 KOMPLIKASI

Efusi subdural

SIADH (Sindrom Inappropiate Diuretic Hormon)

Demam berkepanjangan (>10 hari)

Perikarditis atau arthritis

Anemia
 PROGNOSIS
Baik
Antibiotik yang sesuai
Perawatan suportif

Buruk
Usia kurang dari 6 bulan
Konsentrasi bakteria yang tinggi
Kejang > 4 hari setelah diberikan pengobatan
Koma
Tanda-tanda neurologis fokal
 Sequele neurologis
Gangguan pendengaran (Kehilangan pendengaran
sensorineural)

Retardasi mental

Kejang berulang

Penglihatan memburuk

Masalah perilaku
 PENCEGAHAN
Vaksinasi dan antibiotik profilaksis

Neisseria meningitidis.

Rifampisin 10 mg / kg / dosis setiap 12 jam (dosis maksimum 600 mg)

selama 2 hari sesegera mungkin.
Vaksin meningokokus untuk anak usia >2 tahun terutama usia 11-12 tahun

Haemophilus influenzae tipe B.

Rifampisin profilaksis 20 mg/kg/24 jam (dosis maksimum 600 mg) diberikan

sekali setiap hari selama 4 hari.
H. influenzae tipe b konjugat vaksin bermula pada usia 2 bulan.

Streptococcus pneumoniae.

vaksin konjugasi heptavalent terhadap S. pneumoniae pada anak usia <2

tahun dengan dosis awal saat usia 2 bulan.
Terima kasih