ASUHAN KEPERAWATAN POST NATAL SECTIO CAESAREA PADA Ny “N”

DI RUANG NIFAS RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM

OLEH:

NAMA : HAERUNNISA
NIM : 020.02.1111

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM
2020/2021
 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN POST NATAL

Tanggal Masuk : 14 Februari 2021 Jam Masuk

: … : 22:40
Ruang : Nifas Kamar No.
: … : 03
Tgl. Pengakajian : 15 Februari 2021 Jam :…

A. BIODATA PASIEN
Nama : Ny “Nurhalimah”
Umur : 27 Tahun
Suku/Bangsa : Sasak/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : Tidak Sekolah
Alamat : Narmada, Lombok Barat, NTB
Status Pernikahan : Menikah
Nama Suami : Tn “S”
Umur : 30 Tahun
Suku Bangsa : Sasak/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Alamat : Narmada, Lombok Barat, NTB

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama
Kilen mengatakan nyeri perut bagian bawah karena luka bekas operasi.
2. Perjalanan Penyakit Sekarang
Klien mengatakan masuk rumah sakit pada hari minggu sore jam 16:30
diantarkan oleh suami dan keluarganya. Setelah sampai RS pasien masuk ke VK IGD
setelah beberapa jam menunggu pembukaan pasien diharuskan untuk melahirkan
secara SC di Rumah Sakit UNRAM pada tanggal 14 Februari jam 19.30 karena
pembukaan pada kala 1 terlalu lama dan mengalami ketuban pecah dini (KPD).
C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya seperti hipertensi,
asma, penyakit jantung, diabetes melitus .
D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
pasien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit seperti hipertensi, asma,
penyakit jantung, diabetes melitus .

E. GENOGRAM

Keterangan :

/ : Laki-laki atau perempuan yang masih hidup

/ : Laki-laki atau perempuan yang sudah meninggal
: Garis hubungan
: Garis keturunanan
: Pasien
: Garis tinggal serumah

F. RIWAYAT OBSTETRI
a. Riwayat menstruasi
Menarche, umur : Pada umur 14 tahun
Siklus : Teratur
Jumlah (cc) : 2-4 kali ganti perhari
Lamanya : 5 hari
Keluhan : keram perut
HPHT : 30 Mei 2020
b. Pemeriksaan Kehamilan
Berapa kali : 6 kali
Periksa ke : Puskesmas
 c. Riwayat Kehamilan, Persalinan & Nifas
Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Bayi
Umur
No Umur Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan JK BB Pjg
Kehamilan
1 1 hari 9 bulan KPD SC Dokter - - - - L 3150 g 48 cm

d. Post Partum sekarang

1) Riwayat persalinan sekarang
Pasien melahirkan secara sectio caesarea. Pasien melahirkan anak yang pertama.
2) Tipe persalinan : Bantuan
3) Lama persalinan :
a) Kala I : Saat dilakukan observasi tidak terdapat kontrasi atau his dan tidak
ada bukaan
b Kala II : Section Caesarea 2 jam, mulai dari jam 18:40–20:40
)
c) Kala III : Plasenta lahir lengkap
d Kala IV : Berlangsung normal, tidak ada tanda kegawatdaruratan
)
4) Rencana perawatan bayi : pasien mengatakan akan merawat bayi sendiri dibantu
oleh suami dan keluarganya.
a) Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi.
Brest care : Pasien mengatakan tidak mengetahui cara perawatan payudara
sendiri
Perineal : Pasien mengatakan tidak mengetahui perawatan perineal secara
khusus karena pasien mengatakan baru hamil pertama.
Nutrisi : Pasien mengatakan mampu memberikan ASI yang baik untuk
bayinya.
Senam Nifas : Pasien mengatakan tidak mengetahui tentang senam nifas dan di
Rumah Sakit tidak dilakukan.
Menyusui : Ibu mengatakan sudah mengetahui dan mampu menyusui bayinya.
b) KB
a. Riwayat KB : pasien mengatakan sebelumnya belum pernah menggunakan KB
apapun .
b. Rencana KB : pasien mengatakan berencana menggunakan implan

G. Pengkajian Data dasar Pasien

No. Pengkajian Sebelum MRS Saat di RS
1 Aktifitas dan Istirahat
Tidur Malam Hari Pasien mengatakan tidur jam Pasien mengatakan belum tidur
23:00 dan bangun jam 05:00
Siang Hari Pasien mengatakan tidur 1-2 jam Pasien mengatakan belum tidur
2 Integritas Ego
Perencanaan Kehamilan Ada Ada
Peranan pasien tentang kehamilan Baik Baik
Status hubungan dengan pasangan Menikah Menikah
Masalah keuangan dalam keluarga Tidak terdapat masalah Tidak terdapat masalah
Status emosional Baik Baik
3 Nutrisi
Pola makan 3 kali sehari 1 kali sehari setelah masuk
ruang operasi
Pola minum ± 3000 ml/hari ± 1000 ml
Makanan/Masukan Terakhir Nasi dan lauk pauk Belum makan
Riwayat Mual Muntah Mual muntah pada trimester Tidak ada
pertama
Nafsu Makan Baik Menurun
Makan yang dipantang Tidak ada Tidak ada
Alergi pada makanan tertentu Tidak ada Tidak ada
Masalah mengunyah dan menelan Tidak ada masalah Tidak ada masalah
Berat badan 81 kg Belum melakukan
penimbangan
Bentuk tubuh Lordosis Lordosis
Turgor kulit Baik Baik
Membran mukosa mulut Lembab Lembab
Kondisi gigi / gusi Bersih Bersih
4 Eliminasi
Frekuensi Defekasi 1 kali sehari Tidak pernah
Frekuensi Berkemih 3-4 kali sehari 150 cc
5 Sirkulasi dan Pernapasan
Tekanan Darah 100/70 mmHg 122/69 mmHg
Riwayat peningkatan TD Tidak ada Tidak ada
Riwayat Penyakit Jantung Tidak ada Tidak ada
Edema/varises Tidak ada Tidak ada
Pusing Kadang-kadang pasien merasa Pasien tidak merasa pusing
pusing saat melakukan aktivitas
sehari-hari di rumah
Kesulitan bernafas selama hamil Tidak ada Tidak ada
6 Hygiene
Kebersihan tubuh Bersih Kurang bersih
Kebersihan gigi dan mulut Bersih Kurang bersih
Keadaan kulit Bersih Bersih
Kebiasaan mandi 3-4 kali sehari Belum mandi
 Cara berpakaian/Berpenampilan Sehari-hari dirumah Menggunakan baju dan kain
menggunakan daster
Vulva Hygiene Dibersihkan saat mandi Tidak pernah
7 Keamanan dan Keselamatan
Pergerakan Normal Sedikit terbatas
Penglihatan Normal Normal
Pendengaran Normal Normal
8 Seksualitas
Perubahan pola menstruasi Pasien tidak mengalami Pasien tidak mengalami
menstruasi menstruasi
Perubahan respon seksual Tidak Tidak
Terjadi perubahan alat reproduksi Ya Ya
9 Intoleransi Sosial
Status pernikahan Menikah Menikah
Tinggal serumah dengan Suami dan anak Suami dan anak
Komunikasi Verbal Baik Baik
Orang terdekat Suami Suami
2. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Baik Suhu : 36,4oC
Kesadaran : Composmentis Berat badan : Tidak terkaji
Tekanan darah : 122/69 mmHg Tinggi : 165 cm
Badan
Nadi : 78 x/menit LILA : 26 cm
RR : 20 x/menit

HEAD TO TOE
1 Mata
Kelopak mata : Normal, dapat membuka dan menutup
Gerakan mata : Normal, dapat melihat objek ke kanan dan ke kiri
Konjungtiva : Tidak anemis
Sclera : Tidak ikterik
Akomodasi : Normal
2 Hidung
Reaksi alergi : Tidak ada
Sinus : Tidak ada
3 Mulut dan tenggorokan
Gigi geligi : Bersih, tidak ada caries
Kesulitan menelan : Tidak ada
4 Pernafasan
Jalan nafas : Bersih, tidak ada sputum
Suara nafas : Vesikuler
Menggunakan otot bantu nafas : Tidak ada
5 Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apical : 79 x/menit
Irama : Teratur
Kelainan bunyi jantung : Tidak ada
Sakit dada : Tidak ada
6 Abdomen
Inspeksi : Baik, Ada luka bekas operasi
Pasien mengatakan terasa nyeri seperti ditusuk tusuk saat
bergerak, pada perut bagain bawah dengan skara nyeri 5
(nyeri sedang), nyeri dirasakan selam ÷ 5 menit.
Pasien mengatakan terasa kontraksi uterus.
Palpasi : TFU : 2 jari bawah pusat.
Kontraksi uterus : baik, teraba keras
Kandung kemih : Kosong (terpasang kateter)
7 Genitourinary
Perineum : Normal
Lochea : Terlihat kurang bersih, terdapat darah hampir penuh
dipembalut dan berwarna merah, pasien belum sempat
mengganti pembalut karena belum kuat untuk bergerak.
8 Ekstemitas
(integumen/muskuloskeletal) : Lentur dan elastis
Turgor kulit
Warna kulit : Sawo matang
Kontraktur ekstremitas : Tidak Ada
Kesulitan pergerakan : Terpasang infus analgesik 14 tpm pada ektermitas atas
sebelah kanan
Data penunjang
1. Laboratorium :
- Tanggal : 14 Maret 2021 pukul: 19:01
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
HGB 12.9 g/dl 11.5-16.5
RBC 4.47 10^3/uL 4.0-5.2
HCT 37.9 % 37.0-45.0
MCV 84.4 Fl 82.0-92.0
MCH 28.9 Pg 27.0-31.0
MCHC 34.0 g/dl 32.2-47.0
RDW-SD 43.0 Fl 35-47
RDW-CV 14.3 % 11.5-14.5
WBC 19.15 10^3/uL 4.0-11.0
EOS% 0.1 % 0-1
BASO% 0.1 % 0-1
NEUT% 89.2 % 50-70
LYMPH% 5.8 % 25-33
MONO% 4.8 % 3-8
PLT 278 10^3/uL 150-400
PDW 10.4 fl 9.0-13.0
MPV 9.9 fl 7.2-11.1
P-LCR 23.4 % 15.0-25.0
PCT 0.27 % 0.150-0.400
LED - mm/jam 0-20
GOL.DARAH O
Rhesus Positif
Masa Perdarahan 2 Menit 1–6
Masa Pembekuan 9 Menit 6 – 14
GDS STICK 117 Mg/dL 70 – 140
HbsAg Rapid Non Reaktif Non Reaktif
ANTI HIV (Rapid) Non Reaktif Non Reaktif
Antigen Covid-19 Negatif Negatif

2. USG : Tidak dilakukan pada post natal

3. Rontgen : Tidak dilakukan pada post natal
4. Terapi yang didapat : Kolaborasi dengan DPJP.
- Infus analgesik
- Inj. Ketorolac 3x30 mg
- Caviplex 1x1
- Ondansentron 8 mg
- Analtram 3x1
- Terpasang kateter
- Cefixime 2x200 mg
 ANALISA DATA
NO. DATA (SIGN/SYMTOM) ETIOLOGI MASALAH PARAF
DS: Luka post operasi Nyeri Akut Haerunnisa
1. - Pasien mengatakan nyeri pada
perut bekas operasi
P : Nyeri dirasakan saat Jaringan terputus
bergerak
Q : Nyeri seperti ditusuk-
tusuk
Merangsang area sensori
R : Pada perut bagian bawah
S : Skala 5 dari kriteria nyeri motorik
(nyeri sedang)
T : Nyeri dirasakan diperut
durasi 5 menit
Nyeri akut
DO:
1) Pasien tampak meringis
2) Pasien tampak tidak nyaman
3) Pasien tampak lemas
4) Tampak jahitan post SC
5) TTV:
TD : 122/69 mmHg
N : 79 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,40c
DS: Post op Resiko infeksi Haerunnisa
2. - Pasien mengatakan tidak nyaman
Luka jahitan post op
- Pasien mengatakan terdapat
kontraksi uterus Jaringan dan kulit rusak
- pasien mengeluh nyeri (dolor)
Port de entry
pada bekas operasi mikroorganisme
- Riwayat ketuban pecah dini
Resiko infeksi
DO:
- Pasien tampak meringis
- TFU 1 jari dibawah pusat
- TTV :
TD : 122/69 mmHg
 N : 79 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,40c
WBC : Hasil 19,15
3. DS: Nyeri Gangguan Mobilitas Haerunnisa
- Pasien belum mengganti pembalut Fisik
karena belum kuat untuk bergerak. Anastesi
- Pasien mengatakan sulit
menggerakkan ekstremitas bawah.
- Pasien mengatakan nyeri saat Bedres
bergerak
DO:
1) Terpasang kateter dan infus Hambatan mobilitas fisik
diekstermitas atas bagian kanan
2) Pasien tampak masih kesakitan
3) Pasien tampak masih bedres
4) Gerakan pasien tampak terbatas
5) Kekuatan otot menurun
5 5
1 1
6) TTV:
TD : 122/69 mmHg
N : 79 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,40c

DIAGNOSA KEPERAWATAN
I. Nyeri akut berhubungan dengan luka post operasi SC
II. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan /luka bekas operasi (SC)
III. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan fisik
 PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN
No.
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL PARAF
Dx
I. Setelah dilakukan tindakan 1) Kaji skala nyeri 1) Untuk mengetahui tingkat nyeri yang Haerunni
keperawatan selama 2 x 24 jam 2) Kaji respon nyeri non verbal dirasakan pasien sa
diharapkan nyeri berkurang dengan 3) Kontrol lingkungan yang memperberat rasa 2) Untuk mengetahui skala nyeri yang
kriteria hasil : nyeri dirasakan pasien
1 Skala nyeri berkurang 4) Jelaskan strategi meredakan nyeri 3) Untuk mengurangi nyeri yang dirsakan
2 Pasien tampak rileks 5) Kolaborasi pemberian analgetik dengan DPJP pasien
3 Ekspresi wajah tidak kesakitan
II. Setelah dilakukan tindakan 1) Monitor tanda-tanda vital 1) Peningkatan menunjukkan tanda infeksi Haerunni
keperawatan selama 2 x 24 jam 2) Observasi tanda-tanda infeksi 2) Untuk mengetahui adanya tanda infeksi sa
diharapkan risiko infeksi menurun 3) Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak 3) Untuk mengetahui tanda infeksi sehingga
dengan kriteria hasil :. dengan pasien pasien dapat melaporkan terjadinya tanda
1. Nyeri (dolor) menurun 4) Pertahankan tekhnik aseptic pada pasien infeksi
2. Tumor, rubor, calor tidak ada berisiko tinggi
Fungsio laesa : ADL mandiri 5) Perawatan luka pada pasien resiko infeksi
6) Jelaskan tanda dan gejala infeksi
III. Setelah dilakukan tindakan 1) Kaji adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya 1) Menunjukan perubahan tingkat mobilitas Haerunni
keperawatan selama 2x24 jam 2) Libatkan keluarga untuk membantu pasien pasien setiap hari sa
diharapkan pasien menunjukan dalam meningkatkan mobilisasi 2) Menghindari depresi pada pasien dan
tingkat mobilitas yang baik dengan 3) Anjurkan mobilisasi sederhana yang harus meningkatkan motivasi dan peran diri
kriteria hasil : dilakukan 3) Mengubah posisi mampu
1 Pergerakan ekstermitas 4) KIE pentingnya mobilisasi bertahap untuk mempertahankan/meningkatkan
meningkat mencegah subinvolusi uteri. mobilisasi sendi dan otot
2 Kekuatan otot meningkat
3 Nyeri menurun
4 Kelemahan fisik menurun
 IMPLEMENTASI
HARI / No.
JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
TGL Dx
Senin I. 11:00 1) Mengkaji skala nyeri S: Pasien mengatakan masih merasakan nyeri Haerunnisa
15/03/ 2021 2) Mengkaji respon nyeri non verbal luka post op section caesarea
3) Mengkontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri P : Nyeri dirasakan saat bergerak
4) Menjelaskan strategi meredakan nyeri Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
5) Berkolaborasi pemberian analgetik dengan DPJP R : Pada perut bagian bawah
S : Skala 5 (nyeri sedang) dari kriteria
nyeri (0-10)
T : Nyeri dirasakan diperut durasi 3
menit dan sering.
O: 1. Pasien tampak meringis
2. Pasien tampak tidak nyaman
3. Pasien tampak lemas
4. TTV:
TD : 120/80 mmHg
N : 97 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,50C
A: Masalah nyeri akut belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
1 Kaji skala nyeri
 2 Kaji respon nyeri non verbal
3 Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri
4 Kolaborasi pemberian analgesik
II. 11:00 1) Monitor tanda-tanda vital S:
- Pasien mengatakan nyeri berkurang pada
2) Observasi tanda-tanda infeksi Haerunnis
bekas operasi
3) Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan - Keluarga pasien mengatakan mau melakukan
pasien perawatan luka pada pasien
4) Pertahankan tekhnik aseptic pada pasien berisiko O:
tinggi - Tidak ada calor, tumor, rubor
- Fungsio laesa: tidak bisa beraktivitas
5) Perawatan luka pada pasien resiko infeksi
-
6) Jelaskan tanda dan gejala infeksi - TTV:
TD: 120/70 mmHg
S: 37.1 ᵒC
N: 89 x/ menit
RR: 21 X/ menit
A: risiko infeksi
P: lanjutkan intervensi
1) Perawatan luka pada pasien resiko infeksi
III. 11:00 1) Mengkaji adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya S : Pasien mengatakan masih sulit untuk Haerunnisa
2) Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam bergerak
O: 1 Pasien tampak masih kesakitan
meningkatkan mobilisasi
2 Pasien tampak masih tiduran
3) Menganjurkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan
A: Masalah gangguan mobilitas fisik belum
4) KIE pentingnya mobilisasi bertahap untuk mencegah
teratasi
 subinvolusi uteri P: Intervensi dilanjutkan
1 Kaji adanya nyeri atau keluhan fisik
lainnya
2 Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan ambulasi
3 Anjurkan ambulasi sederhana yang
harus dilakukan

Selasa I. 16:30 1. M S: Pasien mengatakan nyeri masih dirasakan

16/03/2021 engkaji skala nyeri tapi tidak seperti hari pertama selesai Haerunnis
2. M operasi
engkaji respon nyeri non verbal P : Nyeri dirasakan saat bergerak
3. M Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
engkontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri R : Peda perut bagian bawah
4. B S : Skala 3 (nyeri ringan) dari kriteria nyeri
erkolaborasi pemberian analgesik (0-10)
T : Nyeri dirasakan diperut durasi 5 menit
dan sering.
O: 1 Pasien tampak tidak meringis lagi
2 TTV:
TD : 110/75 mmHg
N : 84 x/menit
RR : 20 x/menit
 S : 36,50C
A: Sebagian masalah nyeri akut teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
1. Kaji skala nyeri
2. Kaji respon nyeri non verbal
II. 16:30 1. Memonitor tanda-tanda vital S:
- Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang
2. Memonitor tanda dan gejala infeksi local dan Haerunnis
O:
sistemik - Tidak ada calor, tumor, rubor
3. Membatasi jumlah pengunjung - Fungsio laesa: bisa mobilisasi di tempat tidur
4. mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan - Pasien tampak paham apa yang di jelaskan
pasien dan lingkungan pasien ( tanda gejala infeksi)
5. Mempertahankan teknik aseptic pada pasien berisiko - Pasien dan keluarga tampak paham
tinggi bagaimana cara perawatan luka.
6. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
7. Perawatan luka pada pasien resiko infeksi - TTV:
TD:120/70 mmHg
N: 80 x/menit
S: 36 ᵒC
RR: 20 x/menit
A: Resiko infeksi
P: lanjutkan intervensi
1) Jelaskan tanda dan gejala infeksi
III. 16:30 1. Mengkaji adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya S : Pasien mengatakan sudah bisa jalan ke
2. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam kamar mandi, dibantu oleh keluarga Haerunnis
O: 1 Pasien tampak berjalan ke kamar mandi
meningkatkan mobilisasi
2 Pasien tampak dibantu keluarga
3. Anjurkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan
A: Sebagian masalah gangguan mobilitas fisik
4. KIE pentingnya mobilisasi bertahap untuk mencegah
teratasi
subinvolusi uteri P: Intervensi dilanjutkan
1. Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan mobilisasi
2. Anjurkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan
 EVALUASI
HARI/ No.
JAM EVALUASI PARAF
TGL Dx
Selasa I 16:30 S: Pasien mengatakan nyeri masih dirasakan tapi tidak seperti hari Haerunn
16/03/2 pertama selesai operasi isa
1 P : Nyeri dirasakan saat bergerak
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Peda perut bagian bawah
S : Skala 4 (nyeri ringan) dari kriteria nyeri (0-10)
T : Nyeri dirasakan diperut durasi 5 menit dan sering.
O: 1. Pasien tampak tidak meringis lagi
2. TTV:
TD : 110/75 mmHg
N : 84 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,50C
A: Sebagian masalah nyeri akut teratasi
P: Intervensi dihentikan
II 16:30 S: Haerunn
- Pasien mengatakan akan menjaga kebersihan luka operasinya
isa
- Pasien mengatakan nyeri berkurang pada bekas operasi perut bagian
bawah

O:
- Tidak ada calor, tumor, rubor
- Fungsio laesa: ADL mandiri
- TTV:
TD :120/70 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36 ᵒC
RR : 20 x/menit
A: sebagian masalah risiko infeksi teratasi
P: Intervensi dihentikan,
III 16:30 S : Pasien mengatakan sudah bisa jalan ke kamar mandi, dibantu oleh Haerunn
keluarga isa
O: 1. Pasien tampak berjalan ke kamar mandi
2. Pasien tampak dibantu keluarga
3. TTV:
TD : 110/75 mmHg
N : 84 x/menit
 RR : 20 x/menit
4. S : 36,50C
A: Sebagian masalah gangguan mobilitas fisik teratasi
P: Intervensi dihentikan