LAPORAN KASUS

PASIEN NY. N DENGAN PERSALINAN SECTIO CAESAREA HARI KE 3 ATAS

INDIKASI MALPOSISI BAYI

DI BANGSAL MAWAR RSUD TEMANGGUNG

STASE MATERNITAS

Disusun oleh:

ERIN NUR SA’BAN

(20190320089

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2021
 FORMAT PENGKAJIAN POSTNATAL
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

Tanggal masuk : 21 Juni 2021 Jam masuk : 01.00

Ruang/Kelas : Mawar Kamar No : 3. 2
Tanggal pengkajian : 23 juni 2021 Jam : 15.00 WIB
No Rekam Medis : 00324697
Diagnosa Medis : G2P0A1 Post SC hari ke 3

A. Identitas Pasien Identitas penanggung jawab

Nama pasien : Ny. Nur Fita Santi Nama : Ardita
Umur : 29 tahun Umur :-
Suku/Bangsa : Jawa/WNI Suku/Bangsa : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Jurang, danupayan bulu, Alamat : Jurang danupayan bulu,
Temanggung, Jawa Tengah Temanggung
Status perkawinan : Kawin Lama pernikahan : 13 bulan
Hubungan dengan Pasien : Anak

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama : kencing – kencing mulai dari pagi, merasa lemas, belum
lancar berjalan, nyeri dibagian luka SC. O: hilang timbul, P: ketika berdiri, Q : nyeri terasa
nyut nyutan, R: tidak menjalar, S: 5
2. Riwayat Kesehatan saat ini : pasien G2P0A1 dengan post SC H3 mengeluhkan masih
lemas, mengeluh masih belum lancar berjalan.
3. Riwayat kesehatan lalu : tidak ada
4. Riwayat kesehatan keluarga : tidak ada

C. Riwayat Obstetric Ginekologi

1. Riwayat Ginekologi
a. Riwayat menstruasi
Menarche usia
Siklus
Lamanya
Keluhan selama haid
HPHT
Taksiran Persalinan
: 12 tahun
: teratur (28 hari)
: 7 hari (1 minggu)
: tidak ada
: 04 September 2020
: 04 Juli 2021

b. Riwayat kontrasepsi : tidak ada

 c. Riwayat perkawinan
Usia pernikahan : 13 bulan
Lama Perkawinan : 13 bulan
Pernikahan yang ke : Kedua

2. Riwayat Obstetri
a. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : SC
b. Riwayat kehamilan lalu
Keluhan waktu hamil : sering mual – mual
Gerakan janin pertama dirasakan usia kehamilan :
BB sebelum hamil : 60 Kg BB saat ini: 77 Kg
Imunisasi TT :-
Pemeriksaan kehamilan : teratur
Tempat pemeriksaan : RS Hasil: baik, sesuai dengan usia kehamilan
Pengalaman menyusui : Ya

Masalah Keadaan
Tahun Umur Tempat Jenis sekaranng
No Jenis partus BB BBL
Partus Kehamilan penolong Kelamin Nifas Bayi
Hamil Lahir
1. 2021 38 1/4 SC Dokter - - - - - M
minggu Emergency

3. Riwayat persalinan

Jenis persalinan : SC atas indikasi malposisi janin

Lama persalinan : 45 menit
Jenis kelamin bayi : -
APGAR Skor Bayi 1 : -
Perdarahan : tidak terkaji
Masalah dalam persalinan : -

C. Pemeriksaan Fisik dan pengkajian Gordon

1. Tanda – tanda Vital : Kesadaran : Compos Mentis
TD : 135/113 mmHg, Nadi: 102x/menit, Suhu: 36,40C, RR: 20x/menit, Spo2: 99%
2. Persepsi terhadap kelahiran bayi dan manajemen Kesehatan :
Pasien mengatakan sangat senang dengan kelahiran anak pertama dari pernikahan ke dua ini,
pasien berencana ingin memberikan ASI ekslusif. Dan ingin merawat bayinya dengan baik.
3. Kognitif dan perceptual :
pasien memiliki pengalaman terkait merawat bayi karena sudah memiliki anak dari
pernikahan sebelumnya.
4. Persepsi diri dan konsep diri :
Pasien mengatakan menyukai semua bagaian tubuhnya dan pasien juga sangat bersyukur
karena telah diberikan kelancaran dari awal sampai akhir.
5. Peran dan hubungan :
Pasien mengatakan sekarang menjadi istri sekaligus ibu, hubungan antara pasien dengan
suami tidak ada masalah selama kehamilan-melahirkan
6. Seksualitas dan reproduksi :
 Pasien mengatakan sebelum hamil, siklus haid teratur setiap bulan dan biasanya lama haid
sekitar 7 hari dan tidak pernah timbul adanya nyeri haid. Pasien juga tidak ada penggunaan
alat kontrasepsi.
7. Koping dan mekanisme stress :
-
8. Nilai dan kepercayaan pada masa postpartum : Anak merupakan rezeki dari Allah
9. Kepala leher :
Rambut : hitam, penyebaran rambut merata, bersih, rapi
Mata : konjuctiva merah muda dan sclera putih, tidak anemis
Hidung : bersih, tidak ada benjolan, tidak ada kotoran, tidak ada secret
Mulut : mukosa lembab, tidak sariawan
Telinga : bersih, tidak ada tumpukan serumen
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar di leher, tidak ada masalah menelan

10. Dada
Jantung : bentuk dada simetris, tidak ada luka dan nyeri tekan, auskultasi : bunyi s1
dan s2 : reguler
Paru - paru : pengembangan dada kiri dan kanan simetris, auskultasi : vesikular
Putting susu : tidak terkaji
Pengeluaran ASI: sudah keluar tapi masih sedikit

11. Abdomen
Involusi uterus
Fundus Uteri : tidak terkaji
Kandung kemih : tidak ada distensi kandung kemih
Diastasis Rektus Abdominis : tidak terkaji
Bising Usus : tidak terkaji
Pigmentasi : tidak terkaji
Linea nigrae : tidak terkaji
Striae : tidak terkaji
Luka Operasi : ya
Ukuran luka : tidak terkaji
Tanda – tanda infeksi : tidak ada

12. Fungsi pencernaan : Baik

Nutrisi dan Cairan
Nafsu makan : baik
Antropometri : BB :77 Kg TB : 162 cm
Biochemical : tidak terkaji
Klinis : Turgor kulit <2 detik, tidak ada sianosis, tidak ada anemis
Diet : Laporan asupan makan selama 2 – 3 hari terakhir : makan teratur,
tidak ada gangguan makan.
Asupan cairan : sehari ± 1000 ml

13. Istirahat dan kenyamanan

Pola tidur : kebiasaan tidur : lama 5-6 jam, namun selama di RS sering terjaga 3-4x karena
bayi nya menangis
 Pola tidur saat ini : sering terbangun karena bayi nya menangis dan nyeri nyeri di bagian
luka post SC
Keluhan ketidaknyamanan : Lemas, masih belum lancar berjalan, nyeri dibagian luka post sc
dengan skala 5, Lokasi : perut bagian bawah, Sifat : nyut-nyutan mengganggu pola tidur,
Intensitas : hilang timbul

14. Mobilisasi dan Latihan

Mobilisasi : miring kanan
kiri
Latihan/Senam :-

15. Ekstremitas
Varieses : tidak
Edema : tidak
Tanda Homan :-

16. Perineum dan Genital

Vagina : tidak terkaji
Perineum : tidak terkaji
Tanda – tanda REEDA
R (Kemerahan) :-
E (Bengkak) :-
E (Echimosis) :-
D (Discharge) :-
A (Aprproximate) :-
Kebersihan : tidak terkaji
Lokhea : Jumlah : tidak terkaji
Jenis/Warna : tidak terkaji
Konsistensi : tidak terkaji
Bau : tidak terkaji
Hemorrhoid : tidak

17. Eliminasi
Urin : Kebiasaan BAK 4-5x/hari
Nyeri : tidak
BAB : Kebiasaan BAB 2 kali sehari
BAB saat ini : belum BAB Konstipasi: tidak

D. Terapi

ANALISA DATA
TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
23/06/2021 DO : Factor pencedera Nyeri akut
- Ny. N postpartum dengan SC fisik
(prosedur operasi)
- Px terlihat meringis
- Px terlihat memegangi bagian perut
DS :
 - Px pengatakan masih ada nyeri dibagian
luka post SC
- Nyeri skala 5
- Px mengatakan sering terjaga dimalam
hari karena nyerinya
23/06/2021 DO : Nyeri Gangguan mobilitas fisik
- Px terlihat lemas
- Tonus otot kaki lemah

DS :
- Px mengatakan masih susah berjalan
- Px masih takut untuk bergerak
- Nyeri timbul ketika bergerak

23/06/2021 DO : pembedahan Resiko ketidakseimbangan

- Px terlihat pucat cairan
- TD: 135/113 mmHg
DS :
- Px mengeluh sering BAK sejak
pagi

RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
23/06/2021 1. Nyeri akut b.d. Factor pencedera fisik (prosedur operasi)
23/06/2021 2. Gangguan mobilitas fisik b.d. Nyeri
23/06/2021 3. Resiko ketidakseimbangan cairan b.d pembedahan

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d prosedur pembedahan d.d px mengeluh nyeri skala 6 di bagian luka post sc
2. Gangguan mobilitas fisik b.d. nyeri akut d.d px mengeluh nyeri timbul ketika bergerak
3. Resiko ketidakseimbangan cairan d.d. px mengeluh sering bak
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

DX SLKI SIKI RASIONAL & EBN

Rabu, 1. Label: Tingkat Nyeri (L,08066) Label : Manajemen Nyeri (I.08238) Haifa Wahyu (2019. Terapi Kompres
23Rabu,
juni 2. Label : Mobilitas Label : Dukungan mobilisasi (I.05173)
Observasi: - Tupriliany
Hangat DenganD &Aroma Fenty Agustini,
Jasmine
23 Juni
2021 Setelah dilakukan
fisik(L.05042) tindakan Mengidentifikasi
Observasi:
- lokasi, (2016). Hubungan
Essential Mobilisasi
Oil Terhadap Ibu Post
Penurunan
2021 keperawatan selama
Setelah dilakukan 2x24asuhan
tidakan jam karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, Sc Dengan Penyembuhan
Intensitas Nyeri Pada PasienLuka Operasi
Post
- Identifikasi adanya nyeri atau
tingkat nyeri selama
keperawatan menurun2x24 dengan
jam dan intensitas nyeri Di Ruang Caesarea.
Sectio 1 RSU Dr. Soekardjo
Journal Kota of
keluhan lainnya
kriteria
status hasil:
menyusui membaik Tasikmalaya Tahun
Telenursing Volume 2015.1, Jurnal
NomorBidan 2,
- - Mengidentifikasi skala nyeri
Monitor frekuensi jantung dan
dengan kriteria hasil : Mengidentifikasi “Midwife Journal”
Desember 2019. Volume 2, No. 1,
- tekanan darah respon
sebelumnyeri non
memulai
- Keluhan nyeri pasien verbal mobilisasi Januari 2016
Kompres merupakan salah satu upaya
- Kekuatan otot menguat
menurun -dalam mengatasisecara
mobilisasi kondisi teratur
fisik dengan dan
- Kecemasan menurun - - Identifikasi
Monitor faktor
kondisiyg umum
memperberat
selama
- Nyeri pada ibu menurun & memperingan nyeri cara memanipulasi
bertahap yang diikuti suhu tubuhlatihan
dengan atau
- Kelemahan fisik mobilisasi
dari skala 5 menjadi dengan memblokir efek rasa
adalah hal yang paling dianjurkan. sakit .
membaik
skala 3 Kompres hangat
Hal ini sesuai selainhasil
dengan menurunkan
penelitian
Terapeutik
Terapeutik::
- Pasien tampak meringis sensasi nyeri juga dapat
Indarmien Netty yang berjudulmeningkatkan
- Memberikan teknik non
menurun - Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan proses penyembuhan
Mobilisasi Dini dengan jaringan
penyembuhan yang
farmakologis untuk mengurangi nyeri
- Kesulitan tidur menurun alat bantu (pagar tempat tidur) mengalami kerusakan. Penggunaan
(kompres hangat/dingin) Luka post operasi seksio saesarea di
- Pola tidur meningkat - Fasilitasi melakukan pergerakan jika panas selain H.
memberi efek mengatasi
ruang RSUD Abdul manaf kota jambi
perlu atau menghilangkan sensasi nyeri,
Edukasi: tahun 2012. Mobilisasi sangat
- Libatkan keluarga untuk membantu teknik ini juga memberikan reaksi
- Menjelaskan strategi meredakan bermanfaat untuk melancarkan
pasien dalam meningkatkan fisiologis antara lain meningkatkan
nyeri sirkulasi darah, membantu proses
pergerakan respons inflamasi, meningkatkan aliran
- Menganjurkan pasien mengontrol pemulihan,dalam mencegah
darah jaringanterjadinyadan
dan melaporkan nyeri secara mandiri infeksi yang timbul
meningkatkan karena gangguan
pembentukan edema.
Edukasi:
- Mengajarkan teknik non pembuluhhangat
darah pada
balik abdomen
serta mencegah
Kompres bawah
- Jelaskan tujuan dan
farmakologis untuk mengurangi rasa prosedur perdarahanlebih lanjut.
mengurangi nyeri karena panas Perubahan
mobilisasi
nyeri (tarik nafas dalam, mendengarkan gerakan atau posisi
meningkatkan diterangkan
sirkulasi epada
darah sehingga
musik/murotal.
- Ajarkan mobilisasi sederhana yang menurunkan anoksia jaringan yang
penderita atau dan keluarga yang
harus dilakukan (duduk di sisi disebabkan
menungguinya.kontraksi dan ketegangan.
Kolaborasi:
tempat tidur
- Pemberian analgetik jika perlu
- Ajarkan teknik distraksi untuk
mengalihkan rasa tidak nyaman
 Rabu, 3 Label : Keseimbangan Label : Pemantauan cairan (I.03121)
23 Juni cairan (L.02009) Observasi: Cobb Et Al., (2016). Cairan Intravena
2021 Setelah dilakukan tindakan Hangat Terhadap Derajat Menggigil
- Memonitor status hidrasi
asuhan keperawatan selama Pasien Post Sectio Caesarea Di Rs Pku
2x24 jam integritas kulit dan Terapeutik: Muhammadiyah Gamping. Jurnal
jaringan meningkat dengan - Catat intake output dan hitung Kebidanan, 8 (2), 2019, 86-93
kriteria hasil : balance cairan 24 jam Cairan intravena dapat membantu
- Asupan cairan - Berikan asupan cairan sesuai meminimalkan kehilangan panas dan
meningkat kebutuhan bisa menjadi keuntungan tambahan
- Output urin menurun - Berikan cairan itravena jika perlu sebagai penggantian cairan. Selain itu,
- TD membaik terapi cairan juga dapat mengurangi
Kolaborasi: komplikasi hemodinamik pasca
- Kolaborasi Pemberian diuretik jika operasi. Mencegah hilangnya suhu inti
perlu tubuh dan juga mengurangi menggigil
setelah anestesi umum pada ibu yang
menjalani sectio caesaria juga
dilaporkan sebagai efek positif dari
penggunaan cairan intravena.