FORMAT PENGKAJIAN POSTNATAL

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

Tanggal masuk : 23 juni 2021 Jam masuk : 9.40 wib

Ruang/Kelas : Mawar 6 Kamar No :1
Tanggal pengkajian : 23 juni 2021 Jam : 11.00
No Rekam Medis ; 7074
Diagnosa Medis : Abortus incomplec

A. Identitas Pasien Identitas penanggung jawab2sa

Nama pasien : Ny Musyarofah Nama : Samsudin
Umur : 26 tahun Umur :
Suku/Bangsa : jawa Suku/Bangsa : jawa
Agama : islam Agama : islam
Pendidikan : SD Pendidikan :
Pekerjaan : ibu rumah tangga Pekerjaan : wira swasta
Alamat : bero 1/1 caruban kandangan Alamat : bero 1/1 caruban kandangan
Status perkawinan: kawin Lama pernikahan : 10 tahun
Hubungan dengan Pasien: suami

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama : keluar darah sejak pagi + nyeri skala 3 abdomen
2. Riwayat Kesehatan saat ini :-
3. Riwayat kesehatan lalu :-
4. Riwayat kesehatan keluarga: pasien mengatakan bahwa adeknya juga pernah di lakukan kuret

C. Riwayat Obstetric Ginekologi

1. Riwayat Ginekologi
a. Riwayat menstruasi
Menarche usia : 14 tahun
Siklus : teratur ( 1 bulan sekali)
Lamanya : 7 hari
Keluhan selama haid: tidak ada
HPHT : 8 februari 2021
Taksiran Persalinan : 15 november 2021

b. Riwayat kontrasepsi
Kontrasepsi : Tidak
Lama penggunaan : -
Keluhan :-
c. Riwayat perkawinan
Usia pernikahan : 10 tahun
Lama Perkawinan : 10 tahun
Pernikahan yang ke : 1

2. Riwayat Obstetri
a. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : tidak ada

Tahun Umur Jenis Tempat Jenis Masalah Keadaan

No BB BBL Nifas Bayi sekaranng
Partus Kehamilan partus penolong Kelamin Hamil Lahir
2021 19 minggu Abortus Bidan - - - sehat
1.

PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

 b. Riwayat kehamilan lalu
Keluhan waktu hamil : Tidak terkaji
Gerakan janin pertama dirasakan usia kehamilan : Tidak terkaji
BB sebelum hamil : 50Kg BB saat ini: 54kg
Imunisasi TT : Tidak
Pemeriksaan kehamilan : teratur
Pengalaman menyusui : -
ASI Esklusif :-

3. Riwayat persalinan

Jenis persalinan : abortus

Lama persalinan :-
Jenis kelamin bayi :-
APGAR Skor Bayi :-
Perdarahan :-
Masalah dalam persalinan : -

C. Pemeriksaan Fisik dan pengkajian Gordon

1. Tanda – tanda Vital:
Kesadaran : compos mentis
TD : 120/80mmHg Nadi 80x/menit Suhu: 36,60C RR: 20x/menit
2. Persepsi terhadap kelahiran bayi dan manajemen kesehatan:
Pasien mengatakan merasa sedih karena kehilangan bayinya namun pasien sudah mengikhlaskan apa
yang sudah terjadi pada dirinya.
3. Kognitif dan perceptual:
Pasien mengatakan sangat merasa sedih karena kehilangan anak pertamanya, pasien merasa gagal
dalam mempertahankan janinnya sehingga tidak sampai diwaktu persalinan.
4. Persepsi diri dan konsep diri :
Pasien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya dan bersyukur dengan apa yang Allah berikan
selama menjalani kehamilan walaupun tidak sampai melahirkan.
5. Peran dan hubungan :
Pasien mengatakan sekarang menjadi istri namun belum bias menjadi ibu karena belum mempunyai
anak, hubungan antara pasien dengan suami tidak ada masalah sampai saat ini.
6. Seksualitas dan reproduksi :
Pasien mengatakan sebelum hamil, siklus haid teratur setiap bulan dan biasanya lama haid 7 hari dan
merasa nyeri haid hari ke 1 & 2. Pasien belum pernah melakukan kontrasepsi sebelumnya.
7. Koping dan mekanisme stress:
Pasien mengatakan suaminya selalu menjadi tempat bercerita ketika ada masalah
8. Nilai dan kepercayaan pada masa abortus :
Pasien terus berikhtiar dan tetap berprasangka baik kepada Allah pasti nanti akan diberikan anak lagi
Kepala leher :
Rambut : hitam, penyebaran rambut merata, rapi
Mata : konjungtiva merah muda dan sclera putih, tidak anemis
Hidung : bersih, tidak ada benjolan, tidak ada kotoran, tidak ada secret
Mulut : mukosa lembab, tidak sariawan
Telinga : bersih, tidak ada tumpukan serumen
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar dileher, tidak ada masalah menelan
9. Dada
Jantung : : bentuk dada simetris, tidak ada luka dan nyeri tekan, auskultasi : bunyi s1 dan s2 :
reguler

PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

 Paru - paru : pengembangan dada kiri dan kanan simetris, auskultasi : vesikular
Payudara : payudara kanan dan kiri teraba lunak, areola berwarna hitam

Putting susu: kanan dan kiri menonjol

Pengeluaran ASI: payudara kanan dan kiri tidak mengeluarkan ASI

Abdomen
Involusi uterus
Fundus Uteri : 3 cm dibawah umbilicus Kontraksi: -
Kandung kemih : kosong
Diastasis Rektus Abdominis : normal
Bising Usus : 5x/menit
Pigmentasi : baik
Linea nigrae : Ya
Striae : Ya

Luka Operasi : tidak

Ukuran luka : tidak ada
Tanda – tanda infeksi : tidak ada
Fungsi pencernaan : sudah BAB sejak abortus
Nutrisi dan Cairan
Nafsu makan: Baik/Kurang/Tidak ada
Antropometri : BB 54 Kg TB: 150cm
Biochemical : Hb 13,9 gr/dl
Klinis : turgor kulit <2 detik, tidak ada sianosis, tidak ada anemis
Diet : Laporan asupan makan selama 2 – 3 hari terakhir : makan teratur, tidak ada
gangguan makan
Asupan cairan : sehari ± 1000 ml
10. Istirahat dan kenyamanan
Pola tidur: kebiasaan tidur, lama 7 jam
Pola tidur saat ini: susah tidur dan sering terbangun karena nyeri di perut bawah bagian kanan dan
kurang nyaman karena dirumah sakit
Keluhan ketidaknyamana : Ya Lokasi : perut bawah bagian kanan
Sifat : seperti kram Intensitas: hilang timbul
11. Mobilisasi dan Latihan
Mobilisasi : sudah bisa jalan
Latihan/Senam :
Ekstremitas
Varieses : Tidak Lokasi : -
Edema : /Tidak, Lokasi : -
Tanda Homan : +/ -
12. Perineum dan Genital
Vagina: Integritas kulit: baik Edema : tidak Memar : tidak Hematom : tidak
Perineum : Utuh
Tanda – tanda REEDA
R (Kemerahan) :-
E (Bengkak) :-
E (Echimosis) :-
D (Discharge) :-
A (Aprproximate) :-
Kebersihan : bersih

PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

 Lokhea : Jumlah : 1
Jenis/Warna : merah
Konsistensi : cair
Bau : amis
Hemorrhoid: Derajat: tidak ada Lokasi : -
Berapa lama :- Nyeri : Ya/Tidak
13. Eliminasi
Urin : Kebiasaan BAK tergantung kalo minum banyak ya sering BAK
BAKsaat ini : tergantung minumnya Nyeri : Tidak
BAB : Kebiasaan BAB 1x/ hari
BAB saat ini : normal Konstipasi: Tidak

D. Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan darah
 USG radiologi
E. Terapi
 Injeksi asam tranexamat 500 mg 3x1
 Manajemen nyeri nonfarmakologi

Tanggal: _______________, Jam: _____

Perawat Praktikan

( _____________________________ )
Nama dan Tanda Tangan

PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA