ASUHAN KEPERAWATAN POSTNATAL

PADA Ny. S (30 TAHUN) P3A1 DENGAN POST SECTIO CAESAREA HARI
KE-1 ATAS INDIKASI PPI, LETAK SUNGSANG DAN KPD
DI RUANG LILY RSUD TIDAR KOTA MAGELANG BAGIAN KEBIDANAN
Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Keperawatan Maternitas
Pembimbing Akademik:
Ns. Dwi Susilowati, S.Kp.,M.Kep.Sp.Mat

PembimbingKlinik
Emy Nurhayati, S.Kep

Oleh :
LISA WINDHIARTI
NIM. 22020116220117

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXIX

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2017
 ASUHAN KEPERAWATAN POST NATAL
PADA Ny. S ( 30 TAHUN) P3A1 DENGAN POST SECTIO CAESAREA

Nama Mahasiswa : Lisa Windhiarti

Tanggal Masuk RS : 01 Maret 2017/ pukul 23.00 WIB
Tanggal pengkajian/Jam : 06 Maret 2017/ pukul 08.00 WIB
Ruangan/RS : Lily/ RSUD Tidar Kota Magelang Bagian Kebidanan
Diagnosa Medis : Partus Prematurus Imminen
Letak sungsang
KPD

A. DATA UMUM KESEHATAN

1. Identitas Klien
a. Nama : Ny. S
b. Tanggal lahir/umur : 22 Juni 1987/ 30 tahun
c. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
d. Pendidikan : SMP
e. Agama : Islam
f. Alamat : Dsn. Kalisalak 1/II Bandongan
g. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
h. Status Perkawinan : Kawin
i. Tanggal Masuk/Jam : 01 Maret 2017/23.00 WIB
j. Tanggal Pengkajian : 06 Maret 2017/08.00 WIB
k. Diagnosa Medis : Post Sectio caesarea hari ke-1
l. No. RM/Reg : 508
2. Identitas Pennaggung Jawab
a. Nama : Tn.M
b. Tanggal lahir/umur : 40 tahun
c. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
 d. Agama : Islam
e. Pendidikan terakhir : SMP
f. Pekerjaan : Swasta
g. Hubungan dengan klien : Suami
3. Keluhan utama
Klien mengeluh nyeri pada luka post operasi sectio caesarea hari-1
Pengkjaian nyeri:
a. P : Nyeri terjadi karena luka post operasi SC
b. Q : Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk benda tajam
c. R : Nyeri terasa pada luka post operasi SC
d. S : Skala nyeri 6
e. T : Nyeri terjadi terus menerus dan terasa lebih sakit ketika klien bergerak
4. Riwayat Kesehatan dan persalinan
a. Berapa kali periksa kehamilan
Klien mengatakan selama kehamilan klien rutin memeriksakan
kehamilannya 2 bulan sekali, namun pada trimester III klien
memeriksakan kehamilannya bisa 3 kali sebulan.
b. Masalah Kehamilan yang Lalu
Klien mengatakan bahwa kehamilan anak pertama dan kedua tidak ada
masalah kehamilan apapun. Klien juga mengatakan sekitar tahun 2013
klien pernah mengalami abortus dan menjalani curet.
c. Masalah Kehamilan Sekarang
Pada usia kehamilan klien yang mulai masuk 30 minggu klien mengeluh
keluar flek-flek merah. Pada usia kehamilan yang memasuki 34 minggu
klien mengeluh kecapekan dan merasa kencang-kencang kemudian
mengeluarkan air ketuban. Klien mengatakan datang sendiri ke rumah
sakit tanggal 01 Maret 2017 dengan membawa surat pengantar dari poli
dr. A dengan G4P2A1 usia kehamilan 34 minggu. Klien mengatakan
ketuban keluar sejak hari Rabu 01 Maret 2017 pukul 10.00 WIB. Di
 rumah sakit telah dilakukan observasi dan pemeriksaan. Hasil
pemeriksaan menunjukkan palpasi abdomen TFU 26 cm, puka, janin
hidup intra uterine. Hasil pemeriksaan dalam menunjukkan portio
posterior, pembukaan 1 jari, KK (-), bagian bawah masih tinggi, air
ketuban mengalir. Kemudian klien diberikan terapi injeksi dexa 2x6 mg
dan nifedipin 30 mg untuk mempertahankan kehamilannya dulu. Hari
Sabtu tanggal 03 Maret 2017 klien mengeluarkan banyak darah berwarna
merah segar hingga 2 kali ganti underpad. Kemudian hari Sabtu siang
klien diperiksa dan direncanakan untuk operasi SC pada hari Senin.
Namun, pada hari Minggu sore klien diperiksa sudah pembukaan 1 dan
megeluarkan lendir darah sehingga segera dilaksanakan operasi SC.
Riwayat persalinan klien sebagia berikut:
No Tahun Jenis Penolong Jenis Berat Kondisi
Persalinan Persalinan Kelamin bayi bayi
ketika
lahir
1 2007 normal bidan Laki-laki 3000 gr sehat
2 2010 normal bidan Laki-laki 2700 gr sehat
3 2013 abortus dokter - - -
4 2017 SC dokter Laki-laki 2500 gr sehat

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan keluarganya tidak mempunyai riwayat penyakit darah
tinggi, diabetes melitus, penyakit jantung, dan lain-lain.
 e. Genogram

Keterangan
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Tinggal serumah
: Garis perkawinan
: Garis keturunan
: Klien yang identifikasi

II. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

a. Status Obstetri P3A0
b. Riwayat 6 jam post partum
a) Jumlah perdarahan
Jumlah perdarahan ±50 cc
 b) Jahitan perineum
Tidak ada jahitan pada perineum
c) Atonia uteri
Tidak ada atonia uteri
d) Massase fundus uteri
Tidak dilakukan massase fundus uteri
e) IMD
Tidak dilakukan inisiasi menyusui dini (IMD)
f) ASI
ASI diberikan ±12 jam, namun ASI yang keluar hanya sedikit.

III. ASPEK PSIKOSOSIAL IBU

1. Empati terhadap bayi
Klien mengatakan sejak bayi lahir setelah operasi SC, klien belum
bertemu dengan bayinya lagi dikarenakan klien masih kesulitan bergerak
setelah operasi SC hari-1. Namun klien berusaha memberikan ASI untuk
bayinya yang sedang dirawat di kamar bayi.
2. Fleksibilitas kegiatan ibu
No Kegiatan Ibu IYA TIDAK
.
1 Apakah ibu menyentuh bayi - √
2 Apakah ibu mau menyusui bayi √ -
3 Apakah ibu merawat tali pusat bayi - √
4 Apakah ibu mengganti popok bayi - √
5 Apakah ibu memandikan bayi - √
6 Apakah ibu bisa menenangkan bayi - √
7 Apakah ibu menggendong bayi - √

IV. POLA FUNGSIONAL

a. Kebutuhan Aktivitas dan Latihan
Saat hamil : Semua kegiatan dapat dilakukan klien secara mandiri.
Saat dikaji : Klien belum bisa melakukan aktivitas dan hanya
berbaring karena merasa kesakitan dan lemah.
Index 0 1 2 3 Keterangan
0 : Tidak mampu
Makan dan Minum √ 1 : Dibantu
2 : Mandiri
√ 0 : Tergantung orang lain
Mandi
1 : Mandiri
Perawatan diri √ 0 : Tergantung orang lain
(grooming) 1 : Mandiri
√ 0 : Tidak mampu
Berpakaian (dressing) 1 : Dibantu
2 : Mandiri
√ 0 : Inkontinensia
(tidak teratur/ perlu enema)
BAB (bladder) 1 : Kadang inkontinensia
(sekali seminggu)
2 : Kontinensia (teratur)
√ 0 : Inkontinensia
(pakai kateter/terkontrol)
BAK (bowel) 1 : Kadang inkontinensia
(maks 1 x 24 jam)
2 : Kontinensia (teratur)
√ 0 : Tidak mampu
1 : Butuh bantuan alat dan 2
Transfer orang
2 : Butuh bantuan kecil
3 : Mandiri
√ 0 : Imobile
1 : Menggunakan kursi roda
2 : Berjalan dengan bantuan 1
Mobilitas orang
3 : Mandiri

√ 0 : Tergantung bantuan orang lain

1 : Membutuhkan bantuan tapi
Penggunaan toilet
beberapa hal dilakukan sendiri
2 : Mandiri
√ 0 : Tidak mampu
Naik turun tangga 1 : Membutuhkan bantuan
2 : Mandiri
a. Kebutuhan Hygiene dan Integritas Kulit
No. Kegiatan Saat hamil Saat dikaji
1. Mandi 2 kali sehari, pagi Sibin 1 kali , dengan
dan sore, mandiri bantuan perawat
2. Keramas 2 kali sehari, Belum pernah
mandiri (selama dirawat)
3. Ganti pakaian 2 kali sehari, pagi 1 kali sehari, dengan
dan sore, mandiri bantuan
4. Sikat gigi 1 kali sehari, pagi Belum pernah
mandiri (selama dirawat)
5. Potong kuku 1 bulan sekali, Belum pernah
mandiri (selama dirawat)
6. Kulit - Bersih
7. Penyakit kulit Tidak ada Tidak ada

b. Kebutuhan Istirahat dan Tidur

Jenis Sebelum masuk RS Saat dikaji
Tidur Siang Kuantitas: 1-2 jam Kuantitas: 1 jam
Kualitas: Kualitas:
- Nyenyak - Nyenyak namun
- Setelah bangun wajah kadang terbangun
tampak segar kembali karena nyeri luka
operasi
Tidur malam Kuantitas: 6-7 jam Kuantitas: 6-7 jam
Kualitas: Kualitas:
- Nyenyak Nyenyak namun
- Setelah bangun wajah merasa kurang nyaman
tampak fresh dengan luka post
operasi

c. Kebutuhan Nutrisi – Cairan

1) Nutrisi
Saat Hamil Saat Dikaji
A BB = tidak terkaji BB = 60 kg
(Antropometri TB = 155 cm TB = 155 cm
) Lila = tidak terkaji cm Lila = 26 cm
B (Biokimia) - Hb Pre = 10,9 g/dL
Hb Post= 9,2 g/dL
Ht Pre =33,2 %
Ht Post = 28,1 %
C (Klinis) Klien mengatakan selama Konjungtiva tidak
hamil pola makan tidak anemis, mukosa
 teratur, klien juga memakan bibir lembab
semua makanan.
D (Diet) Klien mengatakan biasanya Klien makan
makan 3x sehari dengan makanan yang
diet nasi sayur, lauk, dan disediakan di rumah
buah jika ada. Klien sakit dan makan
menghabiskan 1 porsi makanan yang
makanan setiap kali makan dibawakan oleh
ditambah dengan makanan keluarganya
ringan di sela – sela jam
makan.

2) Cairan
Sebelum sakit Saat dikaji
Intake Minum : 1800 cc/24 jam Minum :1400 cc/ 24
(7-8 gelas) jam(6-7 gelas)
Makan: 300 cc/ 24 jam Makanan : 200 cc/24
AM: 5x60/24 jam= 300 jam
cc Parenteral: 500 cc
Injeksi cefotaxim dan
Ketorolac (15 cc).
AM: 5x60/24 jam= 300
cc
Total 2400 2415
Output Urine : 1300 cc/ 24 jam Urine : 1500 cc/ 24 jam
Feses : 50 cc/ 24 jam Perdarahan : 50 cc/ 24
jam
IWL 15x60 cc/ 24 jam=37,5 15x60 cc/ 24 jam=37,5

Total 1387,5 1587,5

Balance Intake – Output : Intake – Output :
cairan 2400 - 1387,5 =1012,5 2415 - 1587,5 =827,5

d. Kebutuhan Oksigenasi
Sebelum
Saat hamil Saat dikaji
Hamil
Airway Tidak Tidak terkaji Jalan nafas bersih,
terkaji tidak ada sumbatan
Breathing Klien Klien mengatakan RR = 20x/ menit,
mengatakan tidak mengalami tidak ada nyeri
tidak gangguan dada. Tidak
mengalami pernafasan, klien terpasang alat
gangguan dapat bernafas bantu pernafasan,
 pernafasan, tanpa alat bantu tidak ada nafas
dan dapat pernafasan cuping hidung dan
bernafas klien tidak
tanpa alat menggunakan otot
bantu bantu pernafasan.
pernafasan
Circulation - - Capillary refill <2
detik

e. Kebutuhan Eliminasi
1) BAB
Keterangan Sebelum masuk Rumah Saat dilakukan
Sakit pengkajian
Frekuensi 1 hari sekali Belum BAB
Konsistensi Padat lembek -
Bau Khas -
Warna Coklat kekuningan -
Gangguan BAB klien teratur -
2) BAK
Klien terpasang DC Kateter
Keterangan Sebelum masuk Rumah Saat dilakukan
Sakit pengkajian
Frekuensi 6-7 kali sehari Residu 150cc
Pancaran Sedang, lancar -
Bau Khas Khas
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Gangguan Tidak ada Tidak ada
Toileting Mandiri Memakai kateter

f. Kebutuhan Persepsi – Sensori

Klien melaporkan adanya nyeri. Pada pengkajian nyeri (PQRST)
ditemukan :
1) P : Nyeri terjadi karena luka post operasi SC.
2) Q : Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk benda tajam
3) R : Nyeri terasa pada luka operasi SC hari -1
4) S : Nyeri skala 6
5) T : Nyeri terus menerus dan terasa lebih sakit ketika klien bergerak
 Klien terlihat meringis kesakitan, seperti menahan sakit dan masih susah
untuk bergerak. Klien memegang area luka balutan post sectio caesarea
hari-1.
g. Kebutuhan Termoregulasi
Saat dikaji, suhu tubuh klien 36,50C dan tidak demam. Akral klien terasa
hangat.
h. Kebutuhan Seksualitas
1) Sebelum sakit :
Klien berjenis kelamin perempuan, mempunyai 2 anak, kebutuhan
seksualnya terpenuhi.
2) Saat dikaji :
Klien berjenis kelamin perempuan, mempunyai 3 anak, kebutuhan
seksualnya tidak terpenuhi.
i. Kebutuhan Komunikasi – Informasi
Sebelum sakit Saat dikaji
Klien dapat berkomunikasi dengan Klien dapat berkomunikasi dengan
lancar, tidak ada kesulitan dalam lancar, tidak ada kesulitan dalam
berbicara berbicara. Klien mengatakan belum
mengetahui cara perawatan luka.

j. Kebutuhan Rekreasi – Spiritual

Keterangan Sebelum sakit Saat dikaji
Rekreasi - -
Spiritual Klien beragama Klien beragama islam, tidak
islam, rutin pernah melakukan ibadah selama
melakukan sholat dirumah sakit.
fardu.
k. Konsep Diri
Gambaran Klien mengatakan tidak mempermasalahkan bekas luka
diri post operasi pada perut klien.
Identitas diri Klien mengatakan istri dan ibu dari 3 orang
Peran diri Klien mengatakan selama dirumah sakit perannya
digantikan oleh suami klien untuk mengurus anak dan
rumah.
Ideal diri Klien mengatakan ingin segera memberikan ASI ke
 anaknya.
Harga diri Klien mengatakan merasa perannya tidak dapat
dilakukan untuk mengurus suami dan anak.

l. Stress dan Koping

Klien mengatakan ingin segera pulang dan mengurus bayinya dirumah,
karena dirumah sakit klen merasa kurang nyaman.
m. Penyalahgunaan zat
Klien mengatakan tidak mengkonsumsi alkohol dan obat-obatan
terlarang.
n. Perubahan psikologi ibu :-
o. Bounding attachment
Bounding attachment belum dapat dilakukan karena bayi klien masih di
rawat di kamar bayi,

V. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum : Lemah
b. Kesadaran : Composmentis (GCS E4 M6 V5)
c. Tanda vital
TD : 90/60 mmHg,
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,50C
RR : 20 x/menit
d. Antropometri
BB : 60 kg
TB : 155 cm
IMT : 24,9
LILA : 28 cm
e. Kepala
1) Inspeksi
Bentuk kepala meshocepal, tidak ada lesi, kulit kepala tampak
berminyak, rambut bergelombang dan warna hitam, agak kotor dan
rontok.
 2) Palpasi
Tidak terdapat benjolan, dan tidak terdapat nyeri tekan.
f. Mata
1) Inspeksi
Mata simetris antara kanan dan kiri, konjungtiva anemis, sclera tidak
ikterik, refleks mata terhadap cahaya normal dan tidak menggunakan
alat bantu penglihatan, gerakan bola mata normal.
2) Palpasi
Tidak ada pembesaran massa dan tidak terdapat nyeri tekan.
g. Leher
1) Inspeksi
Bentuk leher normal, tidak ada lesi, reflek menelan baik, tidak ada nyeri
saat menelan, tidak terdapat benjolan,
2) Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan, dan tidak terdapat pembesaran kelenjar
tiroid.
h. Hidung
1) Inspeksi
Bentuk hidung simetris, tidak ada lesi, pelebaran nares hidung simetris,
tidak ada perdarahan dari hidung, penciuman normal, dan tidak ada
cuping hidung
2) Palpasi
Tidak terdapat benjolan dan tidak terdapat nyeri tekan.
i. Mulut dan gigi
1) Inspeksi
Bentuk bibir simetris, warna bibir kehitaman dan pucat, tidak ada lesi,
mukosa bibir kering, tidak menggunakan gigi palsu.
2) Palpasi
Tidak terdapat benjolan, dan tidak terdapat nyeri tekan.
j. Telinga
1) Inspeksi
Bentuk telinga simetris antara kanan dan kiri, tidak menggunakan alat
bantu pendengaran dan tidak ada lesi,
2) Palpasi
Tidak terdapat benjolan, dan tidak terdapat nyeri tekan.
k. Dada dan Paru
1) Inspeksi
Bentuk dada simetris, tidak ada lesi, dan persebaran warna kulit
merata.
2) Palpasi
Pengembangan dada simetris, tidak terdapat benjolan, tidak terdapat
nyeri tekan, dan taktil fremitus kedua sisi sama.
3) Perkusi
Terdengar bunyi sonor di seluruh lapang paru.
4) Auskultasi
Terdengar suara napas vesikuler.
l. Payudara
1) Inspeksi
Kesan umum: Payudara tampak bersih, bentuk payudara simetris
antara kanan dan kiri, areola berwarna coklat
kehitaman, ASI klien hanya keluar sedikit.
Putting susu : Menonjol
2) Palpasi
Tidak terdapat benjolan dan terdapat nyeri tekan, payudara keras
m.Jantung
1) Inspeksi
Ictus cordis tidak terlihat dan tidak ada lesi
2) Palpasi
Ictus cordis teraba di intercostal V midclavicula sinistra, tidak terdapat
benjolan, dan tidak terdapat nyeri tekan.
 3) Perkusi
Suara jantung pekak.
4) Auskultasi
Terdengar suara jantung S1 lub dan S2 dub dan tidak terdengar adanya
suara jantung tambahan.
n. Abdomen
1) Terdapat luka post SC di abdomen.
2) Diastasis rectus abdominis : Tidak ada
3) Fundus uteri : 2 jari di bawah pusat
4) Kontraksi uterus : kuat
5) Konsistensi uterus : keras
o. Lochea
1) Jenis : Rubra
2) Jumlah : ±50 cc
3) Warna : Merah kehitaman
4) Konsistensi : Cair dan gumpalan
5) Bau : khas (amis)
p. Genitalia
Tidak ada kelainan anatomis vulva, klien menggunakan pembalut nifas,
tampak keluar darah/lochea serta terpasang selang kateter.
q. Perineum
1) Keadaan : Terdapat perdarahan pervagina
2) Tanda REEDA :-
3) Kebersihan : Teradapat lochea disekitar perineum
4) Hemorrhoid : Tidak ada
r. Ekstremitas Atas
Tidak tampak adanya oedem, tidak ada sianosis, kuku bersih, kulit bersih
berwarna kuning langsat, bentuk jari normal, terpasang infus pada tangan
 kiri, turgor kulit elastis, tidak terdapat nyeri tekan, capillary refill time
kembali <2 detik dan rentang gerak
s. Ekstremitas Bawah
Tidak tampak adanya edema, tidak ada lesi, warna kulit kuning langsat,
bersih, kuku bersih,tidak ada varises, bentuk jari normal, tidak terdapat
benjolan dan nyeri tekan, turgor kulit elastis, capillary refill time <2 detik.

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan USG tanggal 01 Maret 2017
Hasil pemeriksaan :
- Janin 1 hidup
- letak sungsang, BB ±2500 gram
b. Pemeriksaan Darah Rutin tanggal 02 Maret 2017 pukul 10.25 WIB
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI
RUJUKAN
HEMATOLOGI
CBC
Hemoglobin L 10,9 g/dL 11,5-16,5 SLS
JUMLAH SEL DARAH
Leukosit 10,9 10^3/ul 4,00-11,00 Hydro Dynamic
Eritrosit 3,8 10^6/ul 3,80-5,80 Hydro Dynamic
Hematokrit L 33,2 % 37,0-47,0 Calculated
Angka Trombosit 282 10^3/ul 150-450 Hydro Dynamic
CALCULATED
MCV 86,9 fL 76-96 Calculated
MCH 28,5 Pg 27,5-32,0 Calculated
MCHC 32,8 g/dL 30,0-35,0 Calculated

SERO IMUNOLOGI
Anti HIV Terlampir Non Reaktif
HBs Ag Negatif Negatif
Rapid Test
 c. Pemeriksaan Darah Rutin tanggal 06 Maret 2017 pukul 06.22 WIB
No Lab : 17010999
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI
RUJUKAN
HEMATOLOGI
CBC
Hemoglobin L 9,2 g/dL 11,5-16,5 SLS
JUMLAH SEL DARAH
Leukosit H 13,8 10^3/ul 4,00-11,00 Hydro Dynamic
Eritrosit L 3,3 10^6/ul 3,80-5,80 Hydro Dynamic
Hematokrit L 28,1 % 37,0-47,0 Calculated
Angka Trombosit 288 10^3/ul 150-450 Hydro Dynamic
CALCULATED
MCV 85,4 fL 76-96 Calculated
MCH 28,0 Pg 27,5-32,0 Calculated
MCHC 32,7 g/dL 30,0-35,0 Calculated

VII. PROGRAM TERAPI

a. Terapi Obat
No Tanggal Nama obat Dosis Rute
.
1 01/03/17-06/03/17 Infus RL 20 tpm IV
2 01/03/17-04/03/17 Dexamethasone 2x6 mg IV
3 01/03/17-04/03/17 Nifedipin 30 mg 3x20 mg IV
4 05/03/17 Eritromisin tab 4x500 mg P.O
5 05/03/17 Stolan 2x1/2 P.O
6 06/03/17 Cefriaxone 2x1 gr IV
7 06/03/17 Ketorolac 3x30 mg IV

b. Terapi Diit
Kebutuhan Gizi Total:
- Energi 2100 kal
- Protein 60 gram
- Lemak 55 gram
- KH : 310 gram
Bentuk makanan nasi
A. ANALISA DATA
Inisial Klien : Ny. S Status Obstetrik : P3A1
Usia : 30 Tahun Ruang : Lily
N Hari/Tanggal Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa TTD
o Keperawatan
1. Senin, 06 DS : Nyeri Agens Nyeri Akut Lisa
Maret 2017 Klien mengatakan Akut cedera fisik (00132)
- P : Nyeri terjadi karena luka post operasi SC. (00132) (Prosedur berhubungan
- Q : Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk benda tajam bedah Post dengan Agens
- R : Nyeri terasa pada luka operasi SC OP. Sectio cedera fisik
- S : Nyeri skala 6 Caesarea) (Prosedur
bedah Post
- T : Nyeri terus menerus
Operasi.
DO :
Sectio
- Klien terlihat meringis kesakitan, menahan sakit dan masih
Caesarea)
susah untuk bergerak.
- Klien tampak memegang area luka balutan post sectio
caesarea hari ke-1
- TD : 130/80 mmHg
- N : 88x/menit
- RR : 22x/menit
- Suhu : 36,80 C
2. Senin, 06 DS : Defisit Ketidaknya Defsit Lisa
Maret 2017 - Klien mengatakan tidak bisa turun dari tempat tidur Perawatan manan Perawatan
- Klien mengatakan segala aktivitas dibantu oleh keluarga dan Diri (nyeri) luka Diri
perawat. post Sectio berhubungan
- Klien mengatakan bekas operasinya masih sakit jika untuk Caesaria dengan
bergerak sedikit. Ketidaknyama
DO : nan (nyeri)
- Klien terlihat Bedrest luka post
- Klien terpasang kateter Sectio
Index Bathel Caesaria
 Index 0 1 2 3 Keterangan
0 : Tidak mampu
Makan dan
√ 1 : Dibantu
Minum
2 : Mandiri
√ 0 : Tergantung orang lain
Mandi
1 : Mandiri
Perawatan diri √ 0 : Tergantung orang lain
(grooming) 1 : Mandiri
√ 0 : Tidak mampu
Berpakaian
1 : Dibantu
(dressing)
2 : Mandiri
√ 0 : Inkontinensia
(tidak teratur/ perlu enema)
BAB
1 : Kadang inkontinensia
(bladder)
(sekali seminggu)
2 : Kontinensia (teratur)
√ 0 : Inkontinensia
(pakai kateter/terkontrol)
BAK (bowel) 1 : Kadang inkontinensia
(maks 1 x 24 jam)
2 : Kontinensia (teratur)
√ 0 : Tidak mampu
1 : Butuh bantuan alat dan 2 orang
Transfer
2 : Butuh bantuan kecil
3 : Mandiri
√ 0 : Imobile
1 : Menggunakan kursi roda
2 : Berjalan dengan bantuan 1 orang
Mobilitas
3 : Mandiri
 √ 0 : Tergantung bantuan orang lain
Penggunaan 1 : Membutuhkan bantuan tapi beberapa hal dilakukan
toilet sendiri
2 : Mandiri
√ 0 : Tidak mampu
Naik turun
1 : Membutuhkan bantuan
tangga
2 : Mandiri
3. Senin, 06 DS : Resiko Prosedur Resiko Infeksi Lisa
Maret 2017 - Klien mengatakan belum mengetahui cara perawatan luka. Infeksi invasive (00004)
08.00 WIB DO: (00004) (luka post dengan faktor
- Terdapat luka post sectio caesarea pada abdomen regio SC). resiko
hipogastrik Prosedur
- Terpasang IV keteter pada tangan kanan invasive (luka
- Lokia berwarna merah kehitaman, konsistensi cair dan post SC).
gumpalan hitam
- Klien terpasang kateter
- Leukosit : 13,8 x 1o^3/ul
- Hb : 9,2 g/dL
B. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut (00132) berhubungan dengan Agens cedera fisik (Prosedur bedah Post OP. Sectio Caesarea)
2. Defisit Perawatan Diri : mandi, berpakaian,makan, toileting, dan berpindah (00092) berhubungan dengan Ketidaknyamanan
(nyeri) luka post Sectio Caesaria.
3. Resiko Infeksi (00004) dengan faktor resiko Prosedur invasive (luka post SC).
C. RENCANA KEPERAWATAN
No Hari/Tgl Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi TTD
Keperawatan

1. Senin, 06 Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan Pain management (1400) Lisa
Maret 2017 (00132) keperawatan selama 3 x 24 jam nyeri 1. Kaji lokasi, karakteristik, frekuensi, kualitas
berhubungan klien berkurang dengan kriteria dan intensitas nyeri
08.00 dengan Agens hasil : 2. Observasi reaksi nonverbal
cedera fisik 1. Klien mampu mengenal ketidaknyamanan
(Prosedur bedah nyerinya (skala, intensitas, 3. Ajarkan bagaimana mengatasi nyeri secara
Post OP. Sectio frekuensi dan tanda nyeri) non farmakologi (teknik relaksasi nafas
Caesarea Hari 1) 2. Klien dapat mengontrol nyerinya dalam, massase, distraksi, dan
dengan teknik nonfarmakologi memposisikan klien)
3. Klien melaporkan nyeri 4. Ciptakan lingkungan yang nyaman
berkurang dari 6 menjadi 3 (0- 5. Tingkatkan istirahat klien
10) 6. Evaluasi keefektifan cara mengontol nyeri.
4. Ekspresi wajah klien tampak Relaxation Therapy (6040)
rileks. 1. Jelaskan mengenai jenis, cara dan manfaat
teknik relaksasi
2. Kaji keinginan klien tentang partisipasi dan
kemampuan dalam memilih dan melakukan
teknik relaksasi
3. Berikan pengertian lebih lanjut dan detail
mengenai teknik relaksasi yang dipilih
 4. Motivasi klien untuk mempraktikkan teknik
relaksasi
5. Ajarkan klien teknik relaksasi nafas dalam,
kompres hangat.
6. Berikan massase disekitar area yang nyeri
7. Kaji keefektfan penggunaan teknik relaksasi
Analgesic Administration (2214)
1. Kolaborasikan dengan dokter pemberian
analgesik yang sesuai
2. Cek riwayat alergi
3. Monitor vital sign sebelum dan setelah
pemberian analgetik.
4. Evaluasi keefektifan pemberian analgesik
2. Senin, 06 Defisit perawatan Setelah dilakukan tindakan Management Energy(4310) Lisa
Maret 2017 diri : mandi, keperawatan 3x24 jam diharapkan 1. Monitoring vital sign sebelum/sesudah
08.00 berpakaian,makan, kemampuan berpindah meningkat latihan dan lihat respon pasien saat latihan
toileting, dan dengan kriteria hasil: 2. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
berpindah (00092) 1. klien dapat mengubah posisi 3. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan
berhubungan tubuhnya miring kanan dan kiri ADL secara mandiri sesuai kemampuan dan
dengan 2. klien dapat berpindah dan duduk tahapan mobilisasi
Ketidaknyamanan secara mandiri 4. Berikan penguatan positif untuk klien
(nyeri) luka post 3. klien dapat melakukan ADL 5. Bantu klien untuk memilij aktivitas yang bisa
Sectio Caesaria secara mandiri dilakukan
hari 1. 6. Bantu klien dan keluarga membuat jadwal
latihan
7. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi
dan berikan bantuan jika diperlukan

3. Senin, 06 Resiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan Infection Control (6550) Lisa
Maret 2017 (00004) dengan keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Pertahankan lingkungan agar tetap aseptik
faktor resiko diharapkan risiko infeksi berkurang 2. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
Prosedur invasive dengan kriteria hasil :
(luka post SC). 1. TTV klien dalam batas normal :
TD: 120/80 mmHg, Nadi: 60-
100 x/menit, Suhu: 36,50-37,50C,
RR: 16-24 x/menit
2. Klien bebas dari tanda dan gejala
infeksi seperti kemerahan pad
akulit
3. Jumlah leukosit dalam batas
normal ( 3,6-11,0 103/ul)
melakukan tindakan
3. Instruksikan pada keluarga untuk cuci
tangan saat berkunjung dan sebelum
meninggalkan pasien
4. Lakukan perawatan luka post SC
5. Kolaborasi pemberian antibiotik
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No No
Hari,
Jam Dx Implementasi Evaluasi Formatif TTD
Tanggal
Kep
1. Senin, 06
- Mengobservasi S: Klien mengatakan terasa nyeri
Maret 08.00 1,3 Lisa
luka post SC O : Terdapat luka post operasi SC hari 1 di regio abdomen
2017
08.30 1 - Mengkaji lokasi, S: Lisa
karakteristik, Klien mengatakan
frekuensi, kualitas - P : Nyeri terasa terus menerus dan lebih sakit ketika bergerak.
dan intensitas - Q : Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk benda tajam
nyeri dan - R : Nyeri terasa pada luka operasi SC
mengobservasi - S : Nyeri skala 6
reaksi nonverbal
- T : Nyeri terus menerus
ketidaknyamanan
O:
- Klien terlihat meringis kesakitan, menahan sakit dan masih
susah untuk bergerak.
- Klien memegang area luka balutan post sectio caesarea.
1. 08.40 1 - Melakukan S: Klien mengatakan bersedia untuk dilakukan pemeriksaan Lisa
pemeriksaan vital tanda-tanda vital
sign - TD : 110/70 mmHg
- N : 88x/menit
- RR : 22x/menit
- Suhu : 36,80 C
2. 08.45 1 Mengajarkan teknik S: Lisa
relaksasi nafas dalam Klien mengatakan nyeri masih hanya saja terasa lebih rileks
untuk mengurangi setelah melakukan teknik relaksasi dafasdalam
nyeri O:
Klien dapat melakukan teknik relaksasi nafas dalam sesuai
dengan yang di instruksikan.
3. 08.50 2 Mengkaji kemampuan S: Lisa
 klien dalam mobilisasi - Klien mengatakan belum bisa bergerak banyak seperti
miring kiri dan kanan
- Klien mengatakan jika bergerak sedikit bekas jahitannya
terasa sakit.
O:
Klien terlihat berbaring ditempat tidur
Aktivitas kecil klien seperti makan dan minum dibantu oleh
suaminya.
4. 09.00 1 Mengkolaborasi S:
dengan memberi Klien mengatakan terasa sedikit nyeri ketika disuntik.
terapi analgetik O:
injeksi ketorolac 30 Klien terlihat meringis terasa nyeri
mg dan ceftriaxone Ketorolac 30 mg dan ceftriaxone 1 gr masuk melalui IV
3x1 gr
5. 09.10 1,2 Memberikan posisi S: Lisa
supinasi untuk klien Klien mengatakan akan segera beristirahat
serta menganjurkan O:
untuk istirahat. Klien masih menyusui bayinya
6. 09.30 3 Mengajarkan cuci S : Klien mengatakan sudah pernah diajari tapi lupa Lisa
tangan pada klien dan O : Klien dapat mempraktikan 6 langkah cuci tangan yang
keluarga diajarkan
7. Selasa, 06
- Mengobservasi S: Klien mengatakan terasa nyeri
Maret 08.00 1,3 Lisa
luka post SC O : Terdapat luka post operasi SC hari 2 di regio abdomen
2017
8. S: Klien mengatakan bersedia untuk dilakukan perawatan luka
- Mengganti Lisa
08.15 1,3 O: Luka post operasi tidak terdapat nanah,
balutan luka
9 08.30 1 - Mengevaluasi S: Klien mengatakan napas dalam sedikit mengurangi rasa nyeri
terapai non O: Klien tampak tarik napas dalam ketika nyeri itu muncul
farmakologis
yang diajarkan
manajemen nyeri
 napas dalam
9 08.35 1 - Mengkaji lokasi, S: Lisa
karakteristik, Klien mengatakan
frekuensi, kualitas - P : Nyeri terasa terus menerus dan lebih sakit ketika bergerak.
dan intensitas - Q : Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk benda tajam
nyeri dan - R : Nyeri terasa pada luka operasi SC
mengobservasi - S : Nyeri skala 4
reaksi nonverbal
- T : Nyeri terus menerus
ketidaknyamanan
O:
- Klien terlihat meringis kesakitan, menahan sakit dan masih
susah untuk bergerak.
- Klien memegang area luka balutan post sectio caesarea.
9. 08.40 1 - Melakukan S: Klien mengatakan bersedia untuk dilakukan pemeriksaan Lisa
pemeriksaan vital tanda-tanda vital
sign - TD : 110/70 mmHg
- N : 80x/menit
- RR : 20x/menit
- Suhu : 36,80 C
8. 08.45 1 Mengajarkan teknik S: Lisa
relaksasi nafas dalam Klien mengatakan nyeri masih hanya saja terasa lebih rileks
untuk mengurangi setelah melakukan teknik relaksasi dafasdalam
nyeri O:
Klien dapat melakukan teknik relaksasi nafas dalam sesuai
dengan yang di instruksikan.
9. 08.50 2 Mengkaji kemampuan S: Lisa
klien dalam mobilisasi - Klien mengatakan belum bisa bergerak banyak seperti
miring kiri dan kanan
- Klien mengatakan jika bergerak sedikit bekas jahitannya
terasa sakit.
O:
Klien terlihat berbaring ditempat tidur
Aktivitas kecil klien seperti makan dan minum dibantu oleh
 suaminya.
10. 09.00 1 Mengkolaborasi S:
dengan memberi Klien mengatakan terasa sedikit nyeri ketika disuntik.
terapi analgetik O:
injeksi ketorolac 30 Klien terlihat meringis terasa nyeri
mg dan ceftriaxone Ketorolac 30 mg dan ceftriaxone 1 gr masuk melalui IV
3x1 gr
11. 09.10 1,2 Memberikan posisi
S: Lisa
supinasi untuk klienKlien mengatakan akan segera beristirahat
serta menganjurkan O:
untuk istirahat. Klien masih menyusui bayinya
12. 09.30 3 Mengevaluasi cara
S : Keluarga klien mengatakan sudah mempraktekkannya Lisa
cuci tangan O : Keluarga klien koopertaif
13. 10.00 2 Memonitor S: Lisa
kemampuan - Klien mengatakan sudah bisa kekamar mandi sendiri sejak
klien
dalam beraktivitas selang kateter dilepas
- Klien mengatakan lebih nyaman tidak menggunakan selang
karena bisa berpindah kemana-mana.
O:
Klien sudah tidak menggunakan selang kateter dan selang infus
Klien dapat duduk ditempat tidur tanpa bantuan keluarganya
Klien sudah dapat mobilitas secara mandiri secara pelan-pelan.
14. 10.30 3 Menganjurkan klien S : Lisa
dan keluarga untuk Klien mengatakan akan selalu merawat luka post op dan
selalu merawat luka meminta suami untuk membantunya.
ketika dirumah O:
Luka post operasi SC sudah mulai kering
E. EVALUASI
No Hari, No Dx. Evaluasi Hasil TTD
Tanggal Keperawat
an

1. Senin, 06 1 S: Lisa
Maret 2017 Klien mengatakan
07.00 - P : Nyeri terjadi karena luka post operasi SC.
- Q : Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk benda tajam
- R : Nyeri terasa pada luka operasi SC
- S : Nyeri skala 6
- T : Nyeri terus menerus
O:
- Klien terlihat meringis kesakitan, menahan sakit dan masih susah untuk bergerak.
- Klien memegang area luka balutan post sectio caesarea.
- TD : 90/60 mmHg
- N : 80x/menit
- RR : 20x/menit
- Suhu : 36,50 C
- Injeksi Ketorolac dan ceftriaxone diberikan melalui IV
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Pain management (1400)
1. Kaji lokasi, karakteristik, frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri
2. Observasi reaksi nonverbal ketidaknyamanan
3. Ajarkan bagaimana mengatasi nyeri secara non farmakologi (teknik relaksasi nafas dalam,
massase, memposisikan klien)
Analgesic Administration (2210)
5. Kolaborasikan pemberian analgesik asam pada klien
6. Evaluasi pemberian analgesik
2. 2 S: Lisa
- Klien mengatakan belum bisa bergerak banyak seperti miring kiri dan kanan
- Klien mengatakan jika bergerak sedikit bekas jahitannya terasa sakit.
O:
- Klien terlihat berbaring ditempat tidur
- Aktivitas kecil klien seperti makan dan minum dibantu oleh suaminya.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Management Energy(4310)
1. Monitoring vital sign sebelum/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan
2. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
3. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADL secara mandiri sesuai kemampuan dan
tahapan mobilisasi
4. Berikan penguatan positif untuk klien
5. Bantu klien untuk memilij aktivitas yang bisa dilakukan
6. Bantu klien dan keluarga membuat jadwal latihan
7. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan
3. 3 S : Klien mengatakan keluarga klien selalu mencuci tangan saat berkunjung dan sebelum Lisa
meniggalkan pasien
O:
Tanda-tanda vital:
- TD: 120/80 mmHg,
- Nadi: 60-100 x/menit,
- Suhu: 36,50-37,50C,
- RR: 16-24 x/menit
- Tidak terdapat tanda-tanda kemerahan pada kulit klien
A : Masalah tidak menjadi aktual
P : Pertahankan Intervensi
Infection Control (6550)
1. Pertahankan lingkungan agar tetap aseptik
2. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah melakukan tindakan
 3. Instruksikan pada keluarga untuk cuci tangan saat berkunjung dan sebelum meninggalkan
pasien
4. Lakukan perawatan luka post SC
5. Kolaborasi pemberian antibiotic

4. Selasa, 07 1 S: Lisa
Maret 2017 Klien mengatakan
07.00 1 - P : Nyeri terjadi karena luka post operasi SC.
- Q : Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk benda tajam
- R : Nyeri terasa pada luka operasi SC
- S : Nyeri skala 4
- T : Nyeri terus menerus
O:
- Klien terlihat sesekali meringis kesakitan
- Klien terlihat melindungi area nyeri
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Pain management (1400)
1. Kaji lokasi, karakteristik, frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri
2. Observasi reaksi nonverbal ketidaknyamanan
3. Ajarkan bagaimana mengatasi nyeri secara non farmakologi (teknik relaksasi nafas dalam,
massase, distraksi, dan memposisikan klien)
4. Ciptakan lingkungan yang nyaman
5. Tingkatkan istirahat klien
6. Evaluasi keefektifan cara mengontol nyeri.
Relaxation Therapy (6040)
8. Jelaskan mengenai jenis, cara dan manfaat teknik relaksasi
9. Kaji keinginan klien tentang partisipasi dan kemampuan dalam memilih dan melakukan
teknik relaksasi
10. Berikan pengertian lebih lanjut dan detail mengenai teknik relaksasi yang dipilih
 11. Motivasi klien untuk mempraktikkan teknik relaksasi
12. Ajarkan klien teknik relaksasi nafas dalam, kompres hangat.
13. Berikan massase disekitar area yang nyeri
14. Kaji keefektfan penggunaan teknik relaksasi

5. 2 S: Lisa
Klien mengatakan sesekali bisa miring tapi pelan-pelan.
O:
Klien masih terpasang selang kateter
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Management Energy(4310)
1. Monitoring vital sign sebelum/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan
2. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
3. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADL secara mandiri sesuai kemampuan dan
tahapan mobilisasi
4. Berikan penguatan positif untuk klien
5. Bantu klien untuk memilij aktivitas yang bisa dilakukan
6. Bantu klien dan keluarga membuat jadwal latihan
Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan
6. 3 S: Lisa
Klien dan keluarga mengatakan bersedia menjaga kebersihan luka operasi.
O:
Luka operasi dibalut dengan balutan steril.
A : Masalah tidak menjadi aktual
P : Pertahankan Intervensi
Infection Control (6550)
1. Pertahankan lingkungan agar tetap aseptik
2. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah melakukan tindakan
3. Instruksikan pada keluarga untuk cuci tangan saat berkunjung dan sebelum meninggalkan
pasien
4. Lakukan perawatan luka post SC
 5. Kolaborasi pemberian antibiotik

7. Rabu, 08 1 S: Lisa
Maret 2017 Klien mengatakan
07.00 - P : Nyeri terasa hanya ketika bergerak saja
- Q : Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk benda tajam
- R : Nyeri terasa pada luka operasi SC
- S : Nyeri skala 3
- T : Nyeri hilang timbul
O:
- Klien terlihat lebih segar dari sebelumnya
- Klien sudah bisa duduk dan menyusui anaknya
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
Pain management (1400)
1. Kaji lokasi, karakteristik, frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri
2. Observasi reaksi nonverbal ketidaknyamanan
3. Ajarkan bagaimana mengatasi nyeri secara non farmakologi (teknik relaksasi nafas dalam,
massase, distraksi, dan memposisikan klien)
4. Ciptakan lingkungan yang nyaman
5. Tingkatkan istirahat klien
6. Evaluasi keefektifan cara mengontol nyeri.
Relaxation Therapy (6040)
11. Jelaskan mengenai jenis, cara dan manfaat teknik relaksasi
12. Kaji keinginan klien tentang partisipasi dan kemampuan dalam memilih dan melakukan
teknik relaksasi
13. Berikan pengertian lebih lanjut dan detail mengenai teknik relaksasi yang dipilih
14. Motivasi klien untuk mempraktikkan teknik relaksasi
15. Ajarkan klien teknik relaksasi nafas dalam, kompres hangat.
16. Berikan massase disekitar area yang nyeri
17. Kaji keefektfan penggunaan teknik relaksasi
8. 2 S: Lisa
- Klien mengatakan sudah bisa kekamar mandi sendiri sejak selang kateter dilepas
- Klien mengatakan lebih nyaman tidak menggunakan selang karena bisa berpindah
kemana-mana.
O:
Klien sudah tidak menggunakan selang kateter dan selang infus
Klien dapat duduk ditempat tidur tanpa bantuan keluarganya
Klien sudah dapat mobilitas secara mandiri secara pelan-pelan.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi
Management Energy(4310)
1. Monitoring vital sign sebelum/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan
2. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
3. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADL secara mandiri sesuai kemampuan dan
tahapan mobilisasi
4. Berikan penguatan positif untuk klien
5. Bantu klien untuk memilij aktivitas yang bisa dilakukan
6. Bantu klien dan keluarga membuat jadwal latihan
Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan
9. 3 S: Lisa
Klien mengatakan akan selalu merawat luka post op dan meminta suami untuk membantunya.
O :Luka post operasi SC sudah mulai kering
A : Masalah tidak menjadi aktual
P : Pertahankan Intervensi
Infection Control (6550)
1. Pertahankan lingkungan agar tetap aseptik
2. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah melakukan tindakan
3. Instruksikan pada keluarga untuk cuci tangan saat berkunjung dan sebelum meninggalkan
pasien
4. Lakukan perawatan luka post SC
5. Kolaborasi pemberian antibiotik