R USIA 25 (TH)P1A2
DENGAN INDIKASI CEPHALO PELVIC DISPROPORTION (CPD) DIRUANG
BURANGRANG RS DUSTIRA KOTA CIMAHI
Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas pada stase Keperawatan Keperawatan
Maternitas
Disusun Oleh :
I. PENGKAJIAN
A. Identitas :
Nama : Ny.S
Umur : 24 tahun
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Alamat : Cibodas GG Riksa Bakti 2 RT 002/010 Utama Cimahi Selatan
Tgl masuk : 16 Maret 2021
Tgl pengkajian : 17 Maret 2021
No medrec : 631809
Diagnosa medis : Post Sc Atas Indikasi Cephalo Pelvic Disproportion (Cpd)
Penanggung jawab :
Nama : Tn.D
Umur : 26 tahun
Suku bangsa : Sunda
Pekerjaan : pegawai swasta
Alamat : Cibodas GG Riksa Bakti 2 RT 002/010 Utama Cimahi Selatan
Hub.dengan klien : suami
B. Status Kesehatan
1. Keluhan Utama : Nyeri
2. Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST) :
pasien mengatakan nyeri pada luka operasi bekas SC, nyeri dirasakan seperti
teriris-iris, lokasi nyeri dirasakan pada perut bagian bawah, skala nyeri 7 (nyeri berat
terkontrol 1-10) dan pasien tampak meringis kesakitan. nyeri bertambah jika bergerak
dan berkurang saat berbaring durasi nyeri dirasakan 2 menit
3. Riwayat Obstetri yang lalu
Kelahiran : Umur
Komplikasi Keadaan
abortus, anak &
No Tahun Penolong Tindakan kehamilan, anak
Preterm, Janis
persalinan, dan nifas sekarang
aterm, mati kelamin
1 Januari Keguguran Dokter Obat
2020
2 Maret Keguguran Dokter Kuret 2,5 bulan
2020
4. Riwayat Kehamilan ini
HPHT : 20 Mei – 26 Mei 2020
Kehamilan yang ke- :3
HPL : 16-03-2021
Keluhan-keluhan
Trimester I : Mual
Trimester II : Mual
Trimester III : sering kontraksi
Pergerakan anak : Aktif dimulai pada usia kehamilan 5 bulan
Riwayat persalinan sekarang
a. Tempat melahirkan : Ruang operasi Rs Dustira
b. Jenis persalinan : SC
c. Ditolong oleh : Dokter
d. Komplikasi/ kelainan dalam persalinan : tidak ada kelainan
5. Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita: Tidak ada
6. Riwayat penyakit keluarga: Tidak ada
7. Riwayat menstruasi
a. Menarche umur: 15 tahun
b. Siklus : 28 hari, teratur
c. Lamanya: 7 hari
d. Keluhan dismenorrhoe: Sering muncul sebelum haid
e. Keluhan keputihan: sering ada keputihan
8. Kontrasepsi yang pernah digunakan : tidak memakai kontrasepsi apapun
9. Riwayat social
Kehamilan ini: Direncanakan
Perasaan tentang kehamilan ini : klien bahagia punya anak setelah 2x keguguran
Status perkawinan: 1 kali
Kawin I: Umur: 23 tahun
C. Keadaan Post Partum
1. Keadaan Umum : pasien sadar penuh/komposmentis
2. Tanda-Tanda Vital
a. TD: 110/70 mmHg
b. Nadi: 82x/menit
c. RR : 20X/menit
d. S: 36,6ºC
e. BB : 65 kg
f. 166 cm
3. Kepala
a. Rambut: kulit kepala bersih tidak ada ketombe, warna hitam, tidak ada lesi
b. Muka : bentuk muka simetris tidak ada kelainan
c. Mata : konjungtiva anemis, sclera anikterik, inspeksi mata kanan&kiri simetris tidak
ada edema pada mata
d. Hidung : saat inspeksi tidak ada kelainan pada bentuk hidung, tidak ada polip, saat
di palpasi tidak ada nyeri tekan
e. Bibir, mulut & gigi : lembab tidak pecah” dan tidak ditemukan sianosis. Gigi saat di
inspeksi mulut tampak bersih tidak ada karies gigi
f. Leher : saat di inspeksi tidak ada kelainan bentuk pada leher, saat palpasi tidak ada
nyeri tekan pada kelenjar tyroid dan tidak ada pembengkakan pada kelenjar tyroid
g. Telinga : telinga bersih tidak ada serumen, simetris antara telinga kanan dan kiri
4. Dada dan Payudara
a. Bentuk payudara : saat di inspeksi payudara kanan & kiri simetris tidak ada edema
b. Keadaan putting susu : puting susu menonjol
c. Areola : warna areola kehitaman
d. Luka : tidak ada luka
e. Pembengkakan : tidak ada pembengkakan
f. Laktasi : Asi ada
g. Colostrum : sudah keluar
h. Kebersihan : kebersihan payudara tampak bersih
i. Kelainan : tidak ada kelainan
5. Abdomen
a. Striae : saat di ispeksi perut tampak ada striae
b. Linea : linea alba
c. Bising usus : 6-8 kali per menit
d. Tinggi Fundus Uteri : tinggi fundus hasilnya adalah 2 jari dibawah umbilikus
e. Kontraksi uterus : pada saat palpasi kontraksi uterus keras yang artinya normal
f. Kandung kencing: saat dipalpasi tidak teraba penuh
g. Adanya luka post operasi SC : adanya sayatan dibawah umbilikus
h. Keadaan luka : adanya luka operasi
6. Vagina
a. Lochea : tidak terdapat lochea rubra
b. Jumlah : -
c. Bau : tidak ada bau amis
d. Warna : merah
e. Adanya rasa gatal : tidak
f. Kelainan : TAK
7. Vulva
a. Keadaan Vulva : tidak terdapat lochea rubra
b. Kebersihan : keadaan vulva tampak bersih
c. Perineum :
Episiotomi: tidak ada ruptur yang ditemukan
Haemoroid : tidak ada pembesaran atau wasir pada lubang anus
8. Ekstremitas atas :
a. Oedema : tidak adanya edema
b. CRT : < 3 detik
9. Ekstremitas bawah
a. Kaji tromboflebitis atau tanda houman : tidak ada trombophelitis, houman sign +
b. Oedema : tidak adanya edema
c. Varises : varises
d. Refleks hammer : normal
e. CRT : akral dingin < 3 detik
10. Satus emosional : pasien bahagia dengan kehadiran bayinya
11. Kemampuan perawatan sendiri :
a. Perawatan buah dada : dapat melakukan perawatan sendiri
b. Perawatan perineum : dapat melakukan perawatan sendiri
c. Vulva hygiene : dapat melakukan perawatan sendiri
12. Satus emosional : : pasien bahagia dengan kehadiran bayinya
13. Kemampuan perawatan sendiri :
a. Perawatan buah dada : dapat melakukan perawatan sendiri
b. Perawatanperineum : dapat melakukan perawatan sendiri
c. Vulva hygiene : dapat melakukan perawatan sendiri
d. Lain-lain : makan minum madiri tidak dibantu
14. Pola kebutuhan sehari-hari
No Pola sehari-hari Sebelum hamil Setelah hamil Setelah melahirkan
1 Pola nutrisi
Makan
Frekuwensi 3 x sehari 2 x sehari 2 x sehari
Jenis makanan Nasi dan lauk Nasi dan lauk Makanan di RS
Pantangan Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Keluhan Tidak ada Sering mual Sakit diluka operasi
Minum saat masuk makanan
Jenis minum Air putih Air putih Air putih
Frekuensi ± 8 liter/ hari ± 5 liter/ hari ± 5 liter/ hari
Keluhan Tidak ada Tidak ada Tidak ada
2 Eliminasi
BAK
Frekuensi ± 6x/ hari ± 6x/ hari ± 6x/ hari
Warna Kuning jernih Kuning jernih Kuning jernih
Keluhan Tidak ada Tidak ada Tidak ada
BAB
Frekuensi 1x per hari 1x per hari 1x per hari
Konsistensi Lembek Lembek Lembek
Warna Kuning Kuning Kuning
Keluhan TAK TAK TAK
3 Pola istirahat dan
tidur
Siang Selama 1 jam Selama 1 jam Terkadang tidur
Malam Selama 8 jam Selama 8 jam Sering kebangun
Keluhan TAK Sering ngantuk karena bayi nangis
4 Personal hygiene
Mandi Mandi 2x/hari Mandi 2x/hari Di seka 1x sehari
Gosok gigi 2x sehari 2x sehari 1x sehari
Keramas 3x/minggu 3x/minggu
Gunting kuku 1 minggu sekali 1 minggu sekali
Keluhan TAK TAK
5 Pola aktifitas
Mandiri Ya Ya Ya
Dibantu sebagian Tidak Tidak Tidak
Tergantung penuh Tidak Tidak Tidak
Keluhan Tidak ada Tidak ada Tidak ada
6 Pola Seksual
Frekuensi 3x/minggu Jarang Belum berhubungan
Keluhan Tidak ada berhubugan
2. Terapi medis
N Nama Obat Cara pemberian Kegunaan
o
1 Cefadroxil 2x1 (500mg) Intra vena merupakan antibiotik yang akan
menghambat perkembangan
bakteri.
2 Fentanyl Intra vena obat pereda nyeri yang digunakan
untuk meredakan rasa sakit yang
hebat
3 Ondansetron Intra vena obat yang digunakan untuk
mencegah serta mengobati mual
dan muntah yang bisa disebabkan
oleh efek samping kemoterapi,
radioterapi, atau operasi
4 Utrogestan Intra vena merupakan obat yang mengandung
progesterone
termikronisasi. Obat ini digunakan
sebagai obat penguat kandungan,
mengatasi masalah menstruasi,
pendarahan, dan terapi gejala
menopouse
5 Infus RL 20 tpm Intra vena digunakan sebagai penambah
cairan dan elektrolit tubuh untuk
mengembalikan keseimbangannya
6 Asering Intra vena merupakan cairan infus yang berisi
larutan dextrose dan elektrolit
yang dapat digunakan untuk
memenuhi kebutuhan glukosa
dalam tubuh .
7 Kaltofren supp 1x100 mg Anus Mengurangi rasa nyeri dan radang
pada reumatoid atritis, osteoatritis,
asam urat, nyeri paska operasi,
nyeri paska melahirkan, nyeri haid,
nyeri punggung dan nyeri pinggang