BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN PERAWATAN LUKA PERINEUM PADA

NY. F P1A0 POST PARTUM 6 JAM DENGAN GRADE II
DI RUANG PERAWATAN IBU RUMAH SAKIT
SAMARINDA MEDIKA CITRA

NO. REGISTER : 8264xxx

MASUK RS TANGGAL, JAM : 24 September 2022 Jam : 07.00 WITA
MASUK RUANG : 24 September 2022 Jam : 07.00 WITA
DIRAWAT DIRUANG : Ruang Perawatan Ibu
BIODATA Ibu Suami
Nama : Ny. F Nama : Tn. R
Umur : 21 tahun Umur : 24 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa Suku/bangsa : Jawa
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Imam bonjol
No.telpon/hp : 08225100 xxxx

Pengkajian dilakukan pada jam 18.00 Wita

DATA SUBJEKTIF
1. Alasan masuk ruangan
Ibu mengatakan telah menjalani proses persalinan normal anak ke 1 dengan keluhan
nyeri luka jahit
2. Riwayat perkawinan
Kawin 1 kali. Kawin pertama umur 20 tahun. Dengan suami sekarang 1 tahun

14
 3. Riwayat menstruasi
Menarche umur 13 tahun. Siklus 30 hari. Teratur/tidak.
Lama 5-6 hari. Sifat darah: encer/beku. Bau khas darah,
Fluor albus ya/tidak. Disminorrea ya/tidak. Banyaknya 2-
3x ganti pembalut perhari

HPM 19-12-2021 HPL 24-09-2022

4. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
P3Ab0Ah3
Hamil Persalinan Nifas

Tgl Umur Jenis penolong Komplikasi Jenis Bb lahir laktasi komplikasi

ke lahir kehamilan persalinan kelamin
ibu bayi

1 2022 aterm spt Dokter Ta’a Ta’a L 2750 Ya Ta’a

5. Riwayat kontrasepsi yang digunakan.

No Jenis kontrasepsi Mulai Memakai Berhenti / Ganti cara

tanggal oleh Tempat Keluhan Tanggal oleh Tempat Alasan

1 Ta’a

6. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit sistemik yang pernah/sedang diderita
Ibu mengatakan tidak pernah/sedang menderita penyakit hiperteni, diabetes,
jantung dll.
b. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga
Ibu mengatakan keluarganya tidak pernah/sedang menderita penyakit hiperteni,
diabetes, jantung dll.

15
 7. Riwayat Kehamilan dan Pesalinan Terakhir
Masa Kehamilan : 39 minggu
Tempat persalinan : RS Penolong : Bidan
Jenis persalinan : Spontan
Komplikasi : Tidak ada
Plasenta : Lengkap/tidak
Perineum : Ruptur (derajat 1/2/3/totalis)

Perdarahan : Kala I 0 cc
Kala II 150 cc
Kala III 50 cc
Kala IV 10 cc
8. Kadaan bayi baru lahir
Lahir tanggal 24 September 2022 Jam 10.30 WITA
Masa gestasi : 39 minggu
BB/PB : 2750 gram/50cm
Nilai APGAR : 1 menit/ 5 menit/ 10 menit/ 2 jam:8/9/10 Rawat
Gabung : ya/tidak
9. Riwayat post partum
Ambulasi : Ibu sudah bisa jalan
Pola makan : Nasi sayur lauk dan pauk
Pola tidur : Ibu mengatakan belum ada tidur setelah persalinannya
Pola eleminasi : BAB (-) BAK (+)
Pengalaman menyusui : belum ada
Pengalaman waktu melahirkan : belum ada
Lokasi ketidaknyamanan : payudara/perut/perineum

10. Keadaan Psiko Sosial Spiritual

a. Kelahiran ini : Diinginkan tidak diinginkan

16
 b. Penerimaan ibu terhadap kelahiran bayinya
Ibu mengatakan sangat senang dengan kelahiran bayinya
c. Tinggal serumah dengan suami
d. Orang terdekat ibu adalah suami
e. Tanggapan keluarga terhadap kelahiran bayinya sangat baik
f. Pengetahuan ibu tentang masa nifas dan perawtan bayi
g. Rencana perawatan bayi ibu akan merawat bayi bersama suaminya
11. Keluhan sekarang
Ibu mengatakan nyeri luka jalan lahir dan merasa perut mules.
12. Pertanyaan yang diajukan
Tidak ada

DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum Baik kesadaran Composmentis
b. Status emosional stabil
c. Tanda vital
Tekanan darah : 129/76 mmHg
Nadi : 84x/m
Pernapasan : 20x/m
Suhu : 36,7˚C
d. BB/TB : 67 kg/145cm
e. Kepala dan leher
Edema wajah : tidak ada oedema pada wajah
Mata : simetris, konjungtiva merah muda, tidak ikterik
Mulut : simetris, bersih, tidak ada caries gigi
Leher : tidak ada pembesaran dan pembengkakan kelenjar tyroid
f. Payudara
Bentuk : simetris, menonjol
Benjolan : tidak ada benjolan pada payudara

17
 Puting susu : menonjol, bersih, simeteris
Pengeluaran : tampak pengeluaran asi sedikit
Keluhan : tidak ada keluhan
g. Abdomen
Dinding perut : tampak linea nigra
Bekas luka : tidak ada
TFU : 1 jari dibawah pusat
Kontraksi uterus : keras
Kandung kemih : kosong
h. Ekstrmitas
Edema : tidak ada oedem, simetris
Varices : tidak ada oedem, simetris
Reflek patela : +/+
Kuku : bersih, pendek,
i. Genetali luar
Udem : tidak ada oedem
Varices : tidak ada varises
Perenium : ada luka pada jalan lahir
REEDA : (-)
Jahitan : ada jahitan jalan lahir
Pengeluaran lokhea : (merah segar, bau darah anyir, 10 cc )
j. Anus : tidak ada hemoroid

2. Pemeriksaan penunjang
Hb : 13,6 gr/dl Hematokrit : 40,0%
HIV : Non reaktif Leokosit : 11,2 ribu/ml
HbsAG : Non reaktif Trombosit : 243.000
Antigen : Negatif
ASSESSMENT
1. Diagnosis kebidanan
P1A0 Post Partum 6 Jam Dengan Grade 2

18
2. Masalah
a. Mules pada perut
b. Nyeri luka jahir
3. Kebutuhan
a. Teknik relaksasi
b. Mobilisasi
c. Eliminasi
4. Diagnosis potensial
a. HPP
b. Infeksi Luka Jahit
5. Masalah potensial
a. Perdarahan
b. Nampak tanda REEDA
6. Kebutuhan tindakan segera berdasarkan kondisi klien
a. Mandiri
1) Mengajarkan ibu teknik relaksasi
2) Memberitahu ibu untuk mobilisasi bertahap
3) Memberitahu ibu untuk jangan takut BAB dan BAK
b. Kolaborasi
1) Kolaborasi bersama Dokter SpOg terkait pemberian obat
2) Observasi Perdarahan
3) Observasi TTV
c. Merujuk
Tidak ada

19
PLANNING ( Termasuk Pendokumentasian Implementasi dan Evaluasi )
Tanggal 24 September 2022 Jam : 18.15 WITA
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan TTV ibu dalam batas normal
E : Hasil TD : 129/76 mmhg N: 84x/m RR: 20x/m Suhu : 36,7˚C
2. Meminta izin kepada ibu untuk melakukan perawatan luka jahit pada perineum
E : Ibu bersedia untuk diberikan perawatan luka jahit pada perineum
3. Melakukan perawatan luka jahit pada perineum di mulai dari vulva hygiene dan mengganti
kassa yang sudah diberi betadin.
E : Perawatan luka jahit pada perineum telah dilakukan
4. Menjelaskan kepada ibu bahwa luka dalam kondisi baik dan tidak memiliki tanda-tanda
infeksi seperti kemerahan, nyeri yang hebat, dan tidak ada pembengkakan
E : Ibu mengerti dengan apa yang disampaikan
5. Menjelaskan kepada ibu tentang rasa mules yang dirasakan adalah hal yang normal karena
terjadinya kontraksi pada rahim
E : Ibu mengerti dengan apa yang disampaikan
6. Memberitahu ibu untuk memakan makanan yang tinggi protein seperti telur dan ikan agar
bisa mempercepat penyembuhan luka.
E : Ibu mengerti dan mengatakan akan memakan makanan yang tinggi protein.
7. Melakukan pendokumentasi terhadap apa yang dilakukan.
E : Dokumentasi telah dilakukan

20