LEMBAR PERSETUJUAN

JUDUL KASUS : ASUHAN KEBIDANAN PADA G1P0A0 USIA

KEHAMILAN 40 MINGGU INPARTU KALA I FASE
AKTIF, PRESENTASI KEPALA DI

NAMA MAHASISWA :
NIM :
NOMOR :

Banjarmasin, November 2021

Menyetujui,

RS/PKM Program Studi Pendidikan Profesi Bidan

Fakultas Kesehatan Universitas Sari Mulia
Preseptor Klinik (PK), Preseptor Pendidikan (PP),

..................... ...............................
NIP. ................... NIK. .........................
 ASUHAN KEBIDANAN PADA G1P0A0 USIA KEHAMILAN 40 MINGGU
INPARTU KALA I FASE AKTIF, PRESENTASI KEPALA
DI

Tanggal : 23/11/2021
Tempat/ Ruangan :
Jam Pengkajian : 08.00 wita
Nama Mahasiswa :
Nomor : 10

A. Subjektif Data
1. Identitas
Istri (pasien)
Nama : Ny. A
Umur : 23 tahun
Agama : Islam
Suku/ Bangsa : Banjar/ WNI
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : swasta
Alamat :
Suami (penanggung jawab)
Nama : Tn. K
Umur : 25 tahun
Agama : Islam
Suku/ Bangsa : Banjar/ WNI
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh
Alamat :
 2. Keluhan Utama
Ibu, mengatakan perut terasa mulas dan disertai rasa nyeri pada perut
bagian bawah menjalar ke pinggang sejak subuh pukul 03.00 WITA. Rasa
sakitnya semakin lama semakin kuat, ada keluar lendir darah pukul 04.00
WITA
3. Riwayat Perjalanan Penyakit
Pasien datang dengan suami dan keluarga pada pukul 08.00 wita dengan
mengeluh merasakan mules dan keluar lender darah sejak 04.00 wita.
4. Riwayat Menikah
Menikah 1 kali, Menikah pertama kali umur 22 tahun, lama menikah 1
tahun.
5. Riwayat Haid
a. Menarche umur : 12 tahun
b. Siklus : 30 hari
c. Teratur/ tidak : Teratur
d. Lamanya : 4 – 7 hari
e. Banyaknya : 3 x ganti pembalut/hari
f. Dismenorhoe : Tidak
g. HPHT : 16/02/2021
h. Taksiran partus : 23/11/2021
i. Usia kehamilan : 40 Minggu
6. Riwayat Obstetri
G1P0A0
Kehamilan Persalinan Bayi
Penyulit
No Thn Tempat/ Keadaan Ket
UK Penyulit UK Cara Penyulit BB PB Seks Nifas
Penolong Lahir
1 2021 ini - ini - - - - - - - - -

7. Riwayat Keluarga Berencana :

Ibu mengatakan tidak pernah menggunakan kontrasepsi.

8. Riwayat Kesehatan
Riwayat Kesehatan
Ibu : Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit menurun
 seperti kencing manis-menular seperti seperti penyakit
kuning serta menahun seperti jantung dan ginjal.
Riwayat Kesehatan
Keluarga : Ibu mengatakan didalam keluarga tidak ada mempunyai riwayat
penyakit tekanan darah tinggi, dan tidak mengalami kencing manis,
menular seperti penyakit kuning, menahun seperti penyakit jantung
dan ginjal dan tidak ada riwayat keturunan kembar maupun
keracunan kehamilan sebelumnya.
Riwayat Kelainan
Gynekology : Ibu tidak pernah mengalami flour albus abnormal dan
penyakit yang berkaitan dengan kandungannya

9. Keadaan Kehamilan Sekarang

a. Selama hamil ibu periksa di : PKM
b. Mulai periksa sejak usia kehamilan : 5 minggu
c. Mulai merasakan gerakan janin sejak usia kehamilan : 21 minggu
d. Obat/vitamin yang dikonsumsi selama hamil : B6, kalk, asam folat, fe
dan B12.
e. Frekuensi periksa kehamilan
Trimester I : 3 kali
Trimester II : 4 kali
Trimester III : 4 kali
f. TT I : sudah diberikan TT II : sudah diberikan
g. Keluhan/ masalah yang dirasakan ibu : Ibu tidak pernah merasakan
keluhan.

10. Data Kebutuhan Sehari-hari

a. Nutrisi
Terakhir makan dan minum : 3 jam yang lalu
Banyaknya : Porsi sedang

b. Eliminasi
BAB
 Terakhir BAB : 7 jam yang lalu
Konsistensi : Sedikit keras
Warna : Kuning Kecoklatan

BAK
Terakhir BAK : 3 jam yang lalu
Banyaknya : ± 200 ml
Warna : Kuning jernih
c. Personal hygiene
Terakhir mandi dan gososk Gigi : 3 jam yang lalu
Ganti celana dalam/pembalut : 3 jam yang lalu
d. Aktifitas
Apa yang dikerjakan ibu sejak merasakan mules :
Ibu hanya bisa berbaring dan kadang-kadang duduk bersandar.
e. Tidur dan istirahat
Berapa jam tidur sejak merasakan mules perut :
Ibu terlihat tidak bisa tidur dan gelisah. Ibu hanya berbaring.
f. Pola seksual
Kapan terakhir berhubungan badan : tidak ada
11. Data Psikososial dan Spiritual
a. Ibadah yang diinginkan ibu saat ini : Taat
b. Perasaan ibu saat ini dalam proses persalinan yang akan dilaluinya:
cemas menghadapi persalinan
c. Pengetahuan ibu tentang proses persalinan : Baik
d. Pendamping persalinan yang diharapkan ibu : Suami dan keluarga
e. Pengambil keputusan dalam keluarga : Suami

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : baik
b. Kesadaran : composmentis
c. Berat badan
 Sebelum hamil : 54 kg
Sekarang : 65 kg
d. Tinggi badan :152 cm
e. LILA : 26 cm
f. Tanda vital :
TD 120/90 mmHg, nadi 84 x/menit, suhu 37oC, respirasi 24 x/menit.

2. Pemeriksaan Khusus
a. Inspeksi
Kepala : Bersih tidak ada benjolan
Muka : Simetris, tidak anemis dan tidak edema
Mata : Simetris, kelopak mata tidak edema, konjungtiva merah muda,
sklera tidak ikterik, tidak ada gangguan penglihatan
Telinga : Simetris,tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran
Hidung : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada polip, tidak ada pernapasan
cuping hidung.
Mulut : Tidak ada hipersaliva, tidak ada karies gigi, gusi tidak edema,
tidak ada stomatitis, bibir tidak anemis, lidah bersih.
Leher : Simetris tidak ada pembengkakan vena jugularis, tidak ada
pembesaran kelenjar thyroid
Dada/mamae : Sismetris dan tidak Simetris, Tidak ada benjolan abnormal, tidak
ada nyeri tekan, terdapat hiperpigmentasi areola, putting susu
menonjol kolostrum sudah keluar +/+
Abdomen : Terdapat pembesaran perut sesuai usia kehamilan, tidak ada
luka bekas operasi, terdapat linea nigra, terdapat striae
gravidarum
Tungkai : Simetris, tidak edema
Genetalia : Tidak edema, tidak ada varises, terdapat pengeluaran lendir
bercampur darah

b. Palpasi
Leher : Tidak ada pembengkakan vena jugularis, tidak ada pembesaran
kelenjar thyroid
Dada/mamae : Simetris, tidak ada benjolan abnormal, tidak ada nyeri tekan, terdapat
 hiperpigmentasi areola, putting susu menonjol kolostrum sudah keluar

Abdomen
Leopold I : 3 jari di bawah prx dan pada fundus teraba bagian bulat, lunak,
tidak melenting (Bokong) TFU 30 cm
Leopold II : Pada perut sebelah kiri teraba bagian panjang dan keras
sedangkan pada perut sebelah kanan teraba bagian janin kecil-
kecil yaitu ekstremitas (pu-ki)
Leopold III : Pada bagian bawah perut teraba bulat, keras, melenting (Pres-
Kep)
Leopold IV : Divergen, kedua jari tangan tidak bisa saling bertemu
TBJ : (30 cm-12) x 155 = 2790 gram
HIS : Frekuensi 4 x 10’ x 40”
Tungkai : Simetris, tidak edema
c. Auskultasi
DJJ ( + ), terdengar disebelah kanan bawah perut ibu terdengar Teratur,
frekuensi 140 x/menit
d. Perkusi
Refleks patella : Kiri/ kanan, ( + )/ ( + )
Cek ginjal : Kiri/ kanan, ( - )/ ( - )
e. Pemeriksaan Dalam
Keadaan Vagina : Tidak ada odem dan varises
Arah Serviks : Anterior
Portio : tebal,lunak
Pembukaan Serviks : pembukaan 6 cm
Selaput Ketuban : Positif (+)
Presentasi : Kepala
Posisi titik penunjuk : UUK
Penurunan Presentasi : hodge II
3. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium 22/11/2021
 Rapid Dr :Non reaktif
C. Assament
1. Diagnosa Kebidanan : G1P0A0 UK 40 Minggu inpartu kala I fase aktif
2. Masalah : -
3. Kebutuhan : memberikan asuhan sayang ibu kala I
D. Penatalaksanaan
1. Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu dalam keadaan baik,
yaitu TD: 120/90 mmHg, nadi 84 x/menit, suhu 36,3oC, respirasi 20
x/menit, Tinggi Fundus Uteri 2 jari di bawah PX (30 cm), punggung kiri,
presentasi kepala dan sudah masuk PAP, TBJ: 2790 gram, penurunan
kepala Hodge II, selaput ketuban (+), pembukaan 6 cm, DJJ terdengar
jelas dan teratur frekuensi 140x/menit dan memberitahu ibu posisi
janinnya bagus yaitu kepala di bawah.
R/: Dengan menyampaikan dan menjelaskan mengenai hasil
pemeriksaan maka ibu akan mengerti sehingga ibu akan kooperatif
terhadap tindakan dan anjuran petugas kesehatan.
“E: ibu mengerti hasil pemeriksaan”
2. Menganjurkan pada ibu untuk miring kiri untuk melancarkan sirkulasi
darah dan mempercepat penurunan kepala janin.
R/: Posisi miring kiri memiliki kelebihan yaitu peredaran darah balik ibu
bisa mengalir lancar, pengiriman oksigen dalam darah dari ibu ke janin
melalui plasenta tidak terggangu.
“E: Ibu bersedia menikuti anjuran bidan untuk miring kiri agar
mempercepat proses penurunan kepala janin”
3. Mengajarkan pada ibu untuk menarik nafas panjang saat ada his, yaitu
menarik nafas panjang dari hidung dan mengeluarkan pelan-pelan
melalui mulut untuk relaksasi dan mengurangi rasa nyeri pada saat ada
his.
R/: Teknik nafas dalam merupakan salah satu cara untuk mengurangi
rasa nyeri pada ibu bersalin. Teknik relaksai dapat dilakukan untuk
mengendalikan rasa nyeri ibu dengan meminimalkan aktvitas saraf
simpatik pada sistem saraf otonom.
 “E: ibu bersedia mengikuti najuran bidan untuk melakukan teknik nafas
dalam”
4. Mengajarkan pada ibu untuk tidak meneran saat ada his sebelum
pembukaan lengkap karena akan menyebabkan oedema jalan lahir
sehingga akan mempersulit kelahiran bayi.
R/: Meneran saat pembukaan belum lengkap akan menyebabkan kepala
janin tertekan dan menyebabkan perineum menjadi bengkak. Selama
meneran, ibu harus mengikuti arahan dari dokter ataupun bidan agar
risiko pada ibu dan bayi dapat diminimalisir.
“E: Ibu mengerti dan mengikuti penjelasan yang diberikan oleh bidan”
5. Mengajarkan kepada suami atau keluarga untuk melakukan teknik
pemijatan punggung untuk mengurangi nyeri persalinan.
R/: Teknik pijat punggung dapat membantu ibu menjadi lebih rileks dan
nyaman selama persalinan. Pijat akan merangsang tubuh melepas
senyawa endofrin yang dapat menciptakan perasaan nyaman dan rileks.
“E: Suami dan keluarga bersedia mengikuti anjuran bidan”
6. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum saat tidak ada his untuk
menambah tenaga saat meneran nanti.
R/: Asupan makanan yang cukup menjadi sumber glukosa darah dan
menjadi sumber utama energi untuk sel-sel tubuh. Kadar gula yang
rendah akan mengakibatkan hipoglikemia. Sedangkan asupan cairan
yang kurang akan mengakibatkan deidrasi pada ibu bersalin.
“E: Ibu mengerti dan bersedia untuk makan dan minum saat diantara his”
7. Mempersiapkan diri, alat, tempat, perlengkapan ibu dan bayi
a. Partus set: Bak instrument berisi: Handscoone steril, 2 klem tali
pusat, 1 gunting tali pusat, 1 gunting episiotomy, klem tali pusat,
kasa steril.
b. Hecting set: Bak instrument berisi: 1 naldfoeder, 1 gunting benang,
1 jarum otor, 1 jarum kulit, kasa steril, 1 spuit 3 cc, lidocain 1% 2
ampul.
c. Obat-obatan untuk ibu dan bayi
Untuk ibu: 1 ampul oksitosin 10 IU, 1 ampul metil ergometrin 0,2 mg
 Untuk bayi: Vitamin K phytomenadione 1 mg, dan salep mata
gentamycin
d. Perlengkapan lain
Tempat plasenta, klorin, tempat pakaian kotor, tempat sampah,
bengkok, kapas DTT, timbangan bayi, metlin dan pengukur panjang
bayi
e. Alat resusitasi
Penghisap lendir (suction), tabung O2, balon sungkup, headbox
R/: Untuk memudahkan bidan saat menolong persalinan ibu dan
kelahiran bayi
“E: Sudah disiapkan ”
8. Melakukan pemantauan menggunakan partograf
R/: Mencatat hasil observasi dan kemajuan persalinan dengan menilai
pembukaan serviks melalui pemeriksaan dalam, mendeteksi proses
persalinan berjalan secara normal.
“E: Sudah dilakukan”

9. Melakukan pendokumentasian rekam medis

R/: Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen
mengenai identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lainnya yang diterima pasien pada sarana kesehatan, baik
rawat jalan maupun rawat inap.
“E: Sudah dilakukan”

E. Catatan Perkembangan

TANGGAL/
NO CATATAN PERKEMBANGAN
JAM

1. 23-11-2021 Subjective:
12.20 Ibu mengatakan sakit perut yang dirasakan semakin sering
semakin kuat dan ada rasa ingin BAB
Objective:
a. KU: Baik, Kesadaran Composmentis
b. TD :120/90 mmHg, N: 85 x/menit, T: 36,9 oC, R: 24
x/menit
c. His : 4x / 10 mnt / 50 detik,
d. DJJ: 145 x/menit.
e. Genitalia: pembukaan 10 cm, urin ± 200 cc hoghe III,
Adanya tekanan spinkter ani, vulva membuka dan
perineum menonjol
f. Terapi: Terpasang infus RL 20 tpm

Assesmet
G1P0A0 UK 40 Minggu inpartu kala II

Penatalaksanan:
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan dan
menginformasikan hasil pemeriksaan, yaitu: KU: baik,
kesadaran: composmentis, TD: 120/90 mmHg, N: 85
x/menit, T: 36,5 oC, R: 24 x/menit, His: 4 x / 10 mnt / 50
detik, penurunan kepala: H III, DJJ 145x/menit,
pembukaan 10 cm, urin ± 200 cc. Adanya tekanan
spinkter ani, vulva membuka dan perineum menonjol
R/: Dengan menjelaskan mengenai hasil pemeriksaan,
maka ibu akan mengerti sehingga ibu akan kooperatif
terhadap tindakan dan anjuran petugas kesehatan.
“E: Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan”
2. Memberitahu ibu bahwa saat ini ibu dalam proses
persalinan pembukaan lengkap, dan ibu pembukaan
lengkap, dan ibu boleh meneran saat ada his dengan
menarik nafas panjang dari hidung kemudian meneran
tanpa mengeluarkan suara, dagu menempel dada.
R/: Mengajarkan cara meneran yang baik yaitu untuk
mempercepat kelahiran bayi dan mengurangi ibu dari
 rasa kelelahan akibat salah meneran
“E: Ibu sudah mengerti cara mengedan”
3. Menganjurkan ibu untuk mengedan dengan menarik
kedua kaki sejauh mungkin ke arah dada atau posisi
litotomi, mengangkat kepala melihat kebagian perut
dan mengedan saat ada kontraksi.
R/: Untuk membuka jalan lahir seluas mungkin
sehingga dapat mempermudah proses lahirnya bayi
“E: Ibu sudah mengerti cara mengedan bayi lahir
spontan JK : Laki-laki, hidup, menangis kuat, tidak
cacat, lahir pada pukul 12.30 WITA”
4. Lakukan penanganan BBL, Menilai bayi, letakkan di
atas perut ibu, APGAR score 7,8,9 menangis kuat,
anus berlubang, tidak cacat, BB: 3.000 gram, PB: 50
cm, Lk:29 cm segera mengeringkan bayi, selimuti bayi
“E: Penanganan BBL sudah dilakukan”
5. Memotong tali pusat: klem tali pusat ± 3 cm dari
umbilicus, kemudian urut isi tali pusat kearah maternal,
klem kedua ± 2 cm dari klem pertama, meregangkan
tali pusat hati-hati dan melindungi bayi dari guntingan
dengan jari, menggunting tali pusat di antara ke dua
klem
“E: Tali pusat sudah dipotong”
2. 12.30 Wita Subjective:
Ibu mengatakan bahwa perutnya terasa mules-mules
Objective:
a. KU: Baik, Kesadaran: Composmentis
b. Kontraksi baik/ keras, tidak ada janin kedua
c. Genitalia: Plasenta belum lahir, tali pusat bertambah
panjang, keluaran semburan darah tiba-tiba
d. Terapi : Terpasang infus RL 20 tpm
Assesment:
 P1A0 Kala III
Penatalaksanan:
Melakukan manajemen aktif kala III
1. Memberikan injeksi oksitosin 10 IU/IM
R/: Untuk merangsang kontraksi uterus
“E: Sudah diberikan”
2. Melakukan pengeluaran plasenta dengan penegangan
tali pusat terkendali dan tangan kiri menekan fundus
uteri secara dorso kranial.
R/: Untuk mengeluarkan plasenta dan tangan menahan
fundus agar tidak terjadi prolaps uterus
“E: Melihat tanda pelepasan plasenta: Adanya
semburan darah, tali pusat memajang dan uterus
globuler. Placenta lahir lengkap pervaginam jam 12.45
WITA, kotiledon lengkap, selaput sentral, perdarahan
250 cc, TFU 2 jari di bawah pusat”
3. Memeriksa perineum dengan mendekapkan kasa steril
di perineum untuk mengetahui mengetahui ada
tidaknya laserasi jalan lahir
R/: Untuk mengetahui sumber perdarahan aktif
“E: tidak ada laserasi ”
4. Mengajarkan ibu/ keluarga/ pendamping masase
fundus uteri, untuk menimbulkan kontraksi yang baik
sehingga tidak terjadi perdarahan
R/: Untuk mencegah ibu kehilangan banyak darah
akibat atonia uteri
“E:Ibu sudah melakukan masase”
3. 12.45 Wita Subjective:
Ibu mengatakan bahwa perutnya masih mules-mules dan
genetalia terasa nyeri
Objective:
a. TD : 120/90 mmHg, N: 90 x/menit, T: 36,5 oC, R: 25
x/menit
b. Tinggi fundus uteri : 2 jari dibawah pusat
c. Kontraksi uterus: Kuat
d. Genitalia: Perdarahan ±250cc
e. Terapi: Terpasang infus D5% 20 tpm
Assesment:
P1A0 Kala IV

Penatalaksanan:
1. Observasi KU, TTV, Kontraksi, perdarahan dan
kandung kemih
R/: Untuk memantau keadaan umum pasien
“E:Sudah dilakukan”
2. Membersihkan ibu dan mengganti pakaian dengan
yang bersih.
R/: Untuk menjaga personal hygine ibu pasca
melahirkan
“E:Sudah dilakukan”
3. Memberikan obat per oral sesuai advis medis sesuai
jadwal:
a) PCT 3x1
b) Amoxcilin 3x1
c) Hemaport 1x1
d) Vitamin A 1x1
R/: Obat-obatan peroral diberikan ibu bertujuan
untuk mempercepat penyembuhan luka
perineum, mengurangi nyeri pasca jahitan dan
 untuk menambah haemoglobin dalam darah.
“E: Sudah diberikan”
4. Membereskan alat, tempat dan membersihkan diri
R/: Untuk menghindari transmisi kuman penyakit antara
pasien satu dan lainnya, dan menjaga kebersihan
lingkungan sekitar ruang bersalin
“E: Sudah dilakukan”
5. Lengkapi bagian belakang partograf
R/: Partograf adalah lembar kerja untuk memantau
kemajuan persalinan hingga 2 jam setelah melahirkan
“E: Partograf sudah dilengkapi”
6. Melakukan observasi 2 jam post partum
“E: Hasil terlampir”
7. Pasien dipindahkan ke ruang perawatan
“E: Pasein sudah dipindah”

Observasi 2 jam post partum

Jam Observasi
13.00 wita TD : 110/80 mmHg, N : 85 x/menit, S: 36,8°C, TFU : 2 jari dibawah
pusat, kontraksi : kuat, kandung kencing : kosong, perdarahan normal.
13.15 wita TD : 110/80 mmHg, N : 85 x/menit, S: 36,8°C, TFU : 2 jari dibawah
pusat, kontraksi : kuat, kandung kencing : kosong, perdarahan normal.
13.30 wita TD : 110/80 mmHg, N : 85x/menit, S: 36,8°C, TFU : 2 jari dibawah
pusat, kontraksi : kuat, kandung kencing : kosong, perdarahan normal.
14.00 wita TD : 120/80 mmHg, N : 85x/menit, S: 36,7°C, TFU : 2 jari dibawah
pusat, kontraksi : kuat, kandung kencing : kosong, perdarahan normal.
14.30 wita TD : 120/90 mmHg, N : 85x/menit, S: 36,7°C, TFU : 2 jari dibawah
pusat, kontraksi : kuat, kandung kencing : kosong, perdarahan normal.
15.00 wita TD : 110/90 mmHg, N : 85x/menit, S: 36,7°C, TFU : 2 jari dibawah
pusat, kontraksi : kuat, kandung kencing : kosong, perdarahan normal.