BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN FISIOLOGIS PADA NY. S

UMUR 33 TAHUN G2P1A0 USIA KEHAMILAN 39-40 MINGGU
DI VK KEBIDANAN RSUD HAMBA

PENGKAJIAN :
Tanggal :19 November 2021 Jam : 13.30 WIB
IDENTITAS PASIEN:

Identitas Pasien Penanggung Jawab

Status : Suami
1. Nama : Ny. S 1. Nama : Tn. H

2. Umur : 33 tahun 2. Umur : 34 tahun

3. Agama : Islam 3. Agama : Islam

4. Pendidikan :SMA 4. Pendidikan : DIII

5. Pekerjaan : IRT 5. Pekerjaan : Honorer

6. Suku bangsa: Batak/Indonesia 6. Suku Bangsa: Batak/ Indonesia

7. Alamat :Teratai RT 17 7. Alamat : Teratai RT 17

KALA I (Tanggal Pengkajian, Jam: 19 November 2021, 13.30 WIB )

A. DATA SUBJEKTIF

1. Alasan masuk kamar bersalin :

Ibu merasa kencang-kencang disertai nyeri pada perut bagian bawah dan keluar

lendir darah. Ibu mengatakan hamil anak ke 2

2. Keluhan Utama :

ibu merasakan kencang-kencang yang teratur pada bagian bawah perutnya sejak

tanggal 19 November 2021 pukul 03.00 WIB

3. Tanda-tanda persalinan

a. Kontraksi sejak : 19 November 2021, 03.00 WIB

b. Lokasi ketidaknyamanan : di perut bagian bawah

c. Pengeluaran pervaginam : lendir darah sudah ada sejak jam 06.00 WIB

4. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir : 10 kali/12 jam

5. Riwayat sebelum masuk kamar bersalin : ibu mengatakan tidak pernah dirawat

di rumah sakit selama hamil.

6. Riwayat Perkawinan

a. Kawin : 1 kali

b. Pernikahan ke- :1

c. Umur saat menikah : 27 tahun

d. Lamanya pernikahan : 6 tahun

7. Riwayat Menstruasi

a. Menarche usia : 13 tahun

b. Siklus : teratur

c. Lama : 5-6 hari

d. Sifat darah : encer

e. Bau : khas/amis

f. Flour albous : tidak

g. Disminorhee : Ya
 h. Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut/hari.

8. HPMT : 13-02-2021

HPL : 20-11-2021

UK : 39-40 minggu

9. Riwayat Kehamilan ini:

a. Riwayat ANC :10 kali kunjungan

No. Trimester Freku Keluhan Terapi Oleh

ensi

1. I 2x Mual, KIE makan makanan bergizi, Bidan

pusing makan sedikit tapi sering,

istirahat cukup, anjuran

membaca buku KIA, anjuran

melakukan pemeriksaan

laboratoriumdi Puskesmas.

Pemberian B6 1x1 dan

folaxin 1x1

2. II 1x Tidak KIE makan makanan yang Bidan

ada bergizi, istirahat cukup,

keluhan anjuran mengisi P4K.

Pemberian SF 1x1, Kalk 1x1.

3. III 2x Pegel- KIE tanda-tanda persalinan Bidan

pegel di dan KIE persiapan persalinan

pinggang Kalk 1x1, SF 1x1

 b. Obat-obatan/jamu yang dikonsumsi selama hamil : ibu mengatakan minum

obat mual dari dokter pada hamil muda.

c. Imunisasi TT : lengkap

10. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu

Ham Persalinan Nifas

il Tgl UK Jenis Penol Komplikasi J BB Perdara Lakt Komplik

ke- Lahir Persalin ong Ibu Bayi K Lahi han asi asi

an r

1 2018 ater spontan Bidan Tidak Tidak L 3300 normal Ya Tidak

m ada ada gra ada

2 Hamil

ini

11. Riwayat Kontrasepsi yang Digunakan

Ibu mengatakan menggunakan KB suntik selama 3 tahun setelah anak pertama

lahir.

12. Riwayat Kesehatan

a. Penyakit yang pernah/sedang diderita: Ibu mengatakan sebelum menikah dan

sebelum hamil tidak pernah/sedangmenderita penyakit kuning, gula, tekanan

darah tinggi, sakit jantung, sakit ginjal, batuk lama,sesak nafas, sakit yang

berhubungan dengan kemaluan dan payudara.

 b. Penyakit yang pernah/ sedang diderita keluarga: Ibu mengatakan

keluarganya tidak ada yang pernah/sedang menderita penyakit kuning, gula,

tekanan darah tinggi, sakit jantung, sakit ginjal, batuk lama,sesak nafas, sakit

yang berhubungan dengan kemaluan dan payudara.

c. Riwayat operasi: ibu mengatakan tidak pernah menjalani operasi apapun

sebelumnya.

d. Riwayat kembar, cacat genetik: ibu tidak memiliki anggota keluarga yang

kembar, dan tidak memiliki keturunan cacat genetik pada keluarga.

e. Riwayat alergi: ibu mengatakan memiliki alergi udara dingin.

13. Kebutuhan Fisik

a. Nutrisi :

Makan terakhir (tanggal 19 November 2021, jam 11.00 WIB)Porsi 1 potong

Minum terakhir (tanggal 19 November 2021, jam 12.30 WIB) Porsi 1 gelas

Jenis makanan/minuman : roti, air putih

b. Eliminasi :

1) BAK terakhir (tanggal 19 November 2021, jam 11.30 WIB)

Sifat : cair

Jumlah : ± 20 cc

Warna : kuning jernih

Bau : khas

Keluhan : tidak ada

2) BAB terakhir (tanggal 19 November 2021, jam 05.00 WIB)

 Sifat : lembek

Jumlah : banyak

Warna : kekuningan

Bau : khas

Keluhan : tidak ada

c. Istirahat (tidur tanggal 19 November 2021)

Tidur malam : lama ± 6 jam

d. Personal hygiene

Mandi terakhir tanggal 19 November 2021 : jam 06.00WIB

Ganti pakaian : 2 x/hari

Gosok gigi : 2 x/ hari

Keramas : 3 x/minggu

14. Keadaan Psiko, Sosio dan Spiritual (kesiapan menghadapi proses persalinan)

a. Pemilihan penolong dan tempat persalinan : sejak awal kehamilan sudah

menentukan untuk bersalin di RSUD HAMBA.

b. Pendamping persalinan : ibu didampingi oleh suami karena merasa lebih

nyaman dan tenang saat didampingi orang terdekat seperti keluarga.

c. Transportasi : Saat datang ibu diantar dengan mobil.

d. Calon pendonor darah : suami ibu yang golongan darahnya sama yaitu O.

e. Dana : Ibu telah terdaftar sebagai anggota kepesertaan BPJS Kesehatan dan

juga telah menyiapkan dana lainnya apabila memerlukan biaya tambahan

yang tidak terduga.

 f. Tanggapan ibu dan keluarga terhadap proses persalinan yang dihadapi: ibu

dan keluarga sabar dan antusias menantikan kelahiran bayinya.

g. Pengetahuan tentang proses persalinan : ibu mengetahui tentang proses

persalinan dari bidandanpengalamananak yang pertama.

B. DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Umum

a. Keadaan umum : baik

b. Kesadaran : composmentis

c. Tanda – Tanda Vital

Tekanan Darah : 120/60 mmHg

Suhu : 36,50C

Respirasi : 21 x/menit

Nadi : 89 x/menit

d. Berat Badan:

Sebelum hamil : 49 kg

Setelah hamil : 58 kg

e. Tinggi badan : 147 cm

f. IMT : 24,3 (normal)

g. LILA : 24.5 cm

2. Pemeriksaan Fisik

a. Kepala :

Rambut hitam, tidak mudah rontok, tidak ada ketombe, Muka tidak ada

odema dan cloasma, Sklera mata putih, konjungtiva tidak pucat. Hidung
 bersih, tidak ada pengeluaran sekret abnormal, ataupun sinusitis. Mulut

bersih, lidah tidak kotor, gusi sehat, tidak ada caries gigi. Telinga bersih,

tidak ada pengeluaran serumen berlebih.

b. Leher :

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar getah bening, dan vena

jugularis eksterna

c. Dada (payudara):

Bentuk simetris, aerola hitam, putting susu menonjol, colostrum sudah

keluar, tidak ada massa/ benjolan

d. Abdomen

1) Inspeksi

Bentuk bulat, tidak ada bekas luka, tidak ada striae gravidarum, linea

nigra, gerakan janin aktif.

2) Palpasi

a) Leopold 1 : bagian fundus teraba teraba bulat, lunak, tidak melenting

b) Leopold 2 :

Kanan : teraba keras memanjang seperti papan, ada

tahanan

Kiri : teraba bagian kecil janin

c) Leopold 3 : bagian bawah teraba bulat, keras, tidak dapat

digoyangkan

d) Leopold 4 : bagian bawah sudah masuk pintu atas panggul (PAP)

dan perlimaan 2/5

 e) Osborn Test : tidak dilakukan

f) TFU Mc.Donald : 28 cm

Taksiran Berat Janin: ± 2635 gram

3) Auskultasi :

Punctum maksimum : di bawah pusat bagian kanan ibu.

DJJ : frekuensi 138 kali/menit, irama teratur

4) His : frekuensi 3 kali/10 menit, durasi 40 detik, intensitas kuat

5) Palpasi supra pubik : kandung kemih kosong

e. Ekstremitas

Atas : tidak ada oedema, kuku tidak pucat.

Bawah : tidak ada oedema maupun varices, kuku tidak pucat, reflex patella

+/+

f. Genetalia Eksterna dan Anus

1) Vagina : sudah keluar lendir darah, tidak ada pembesaran pada

kelenjar bartolini dan skene, tidak ada luka parut di perineum.

2) Anus : tidak hemoroid.

3) Pemeriksaan Dalam

a) Indikasi : adanya tanda persalinan

b) Tujuan : untuk mengetahui lebar pembukaan

c) Hasil : jam 14.00 WIB

Pembukaan : 6 cm

Portio : lunak

Kantung Ketuban : (+)

 Presentasi : Kepala

Pengeluaran : Lendir darah

Hodge : III

Moulase : tidak

3. Pemeriksaan laboratorium

Pada tanggal 19 November 2021 dilakukan pemeriksaan

Hb : 13,4 gr/dl.

Golongan Darah :O

HBsAg : (-) Negatif

HIV : (-) Negatif

Syphilis :(-) Negatif

Reduksi Urine : (-) Negatif

Protein Urine : (-) Negatif

C. ANALISA

Diagnosa kebidanan :

Ny.S usia 33 tahun G2P1A0 UK 39-40 minggu, inpartu kala I fase aktif Janin

Tunggal Intra Uterin Preskep

Masalah : tidak ada

D. DIAGNOSA POTENSIAL : Tidak ada

Tindakan segera : -

E. PERENCANAAN

1. Beritahukan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan kepada ibu dan keluarga

.
2. Beritahu suami dan keluarga yang mendampingi untuk selalu mendukung dan

memenuhi kebutuhan ibu dalam melewati fase-fase persalinan.

3. Ajarkan ibu teknik relaksasi (pernapasan dalam) saat ada kontraksi untuk

mengurangi rasa nyeri dengan menarik nafas panjang dari hidung dan

mengeluarkan dari mulut.

4. Berikan terapi counterpresure kepada ibu

5. Ajarkan kepada pendamping persalinan yaitu suami dan keluarga untuk

melakukan pijatan pada bagian punggung bawah dan sacrum.

6. Menganjurkan ibu untuk miring kiri untuk mempercepat penurunan kepala.

Rasionalisasi : posisi miring kiri menurunkan tekanan uterus pada vena kava

dapat menghindari terjadinya hipoksia pada janin, menciptakan pola kontraksi

uterus yang efisien, meningkatkan dimensi pelvis, memudahkan

pengamatan janin, memberikan paparan perineum yang baik, menyediakan

daerah yang bersih untuk melahirkan dan menimbulkan perasaan yang nyaman

bagi ibu

Evaluasi : ibu bersedia untuk miring kiri.

7. Menganjurkan ibu untuk makan nasi dan minum teh manis jika tidak ada

kontraksi.

Rasionalisasi : pemenuhan kebutuhan nutrisi ibu untuk memberi makanan

ringan dan cairan yang cukup selama persalinan memberikan lebih banyak
 energi dan mencegah dehidrasi. Apabila dehidrasi terjadi dapat memperlambat

atau membuat kontraksi menjadi tidak teratur dan kurang efektif.

Evaluasi : ibu tidak ingin makan apapun, dan bersedia minum teh hangat.

8. Menyiapkan tempat, alat-alat partus, dan obat untuk menolong persalinan.

a. Partus Set : sepasang handscoon steril, klem tali pusat 2 buah (untuk

mengeklem tali pusat ketika akan dipotong), gunting tali pusat 1 buah (untuk

memotong tali pusat bayi sesaat setelah lahir), gunting episiotomy 1 buah

(tidak harus digunakan, hanya digunakan bila keadaan terdesak), kateter

nelaton 1 buah (tidak harus digunakan, apabila ibu tidak dapat berkemih

secara spontan), benang tali pusat/ clem cord (untuk menali tali pusat setelah

dipotong), dan sputit 3 cc 1 buah (digunakan untuk injeksi oksitosin).

b. Hecting Set : sepasang handscoon steril, nald fuder 1 buah, pinset anatomi 1

buah, pinset cirurgy 1 buah, nail heachting otot dan kulit, benang vikril

ukuran 2,0, 1 gunting benang dan 1 buah spuit 10 cc (digunakan untuk

injeksi lidokain).

c. Resusitasi Set : 2 bedong bayi, penghisap lendir DeLee, alat ventilasi

(sungkup atau balon), Lampu sorot 60 watt (digunakan untuk penerangan

dan untuk menghangatkan tempat resusitasi oleh karena itu lampunya

dinyalakan ketika persalinan akan dimulai), 1 meja resusitasi, dan sarung

tangan.

d. Obat-obaan : Oksitosin 10 IU 1 ampuls (digunakan ketika placenta akan

lahir untuk merangsang agar cepat keluar), lidokain 2% 1 ampuls

 (digunakan sebagai anatesi ketika akan dilakukan episiotomi daa penjahitan),

vit K 1 ampuls (untuk mencegah terjadinya perdarahan pada bayi), vaksin

Hb 0

Rasionalisasi : persiapan alat agar dapat melakukan tindakan segera dan

antisipasi terhadap persalinan spontan.

Evaluasi : tempat, alat-alat partus dan obat sudah disiapkan.

9. Observasi keadaan ibu dan janin serta kemajuan persalinan berupa observasi DJJ

dan kontraksi (HIS) tiap 30 menit, pemeriksaan dalam tiap 4 jam, nadi dan

pernafasan tiap 30 menit, tekanan darah dan suhu tiap 4 jam.

Rasionalisasi : pemantauan dilakukan secara berkala agar dapat mengetahui

kemajuan persalinan dan kesejahteraan ibu dan janin

Evaluasi : hasil observasi DJJ 134 x/ menit, his 5 x 10 menit, 40 detik.

F. PENATALAKSANAAN

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan kepada ibu dan

keluarga bahwa ibu sudah dalam proses persa keadaan umum ibu dan janin

baik , Tekanan Darah: 120/60 mmHg, Suhu: 36,5˚C Respirasi: 21 x/menit, Nadi:
 89 x/menit. Pada pemeriksaan perut ibu didapatkan hasil pada fundus teraba

lunak dan tidak melenting, punggung kanan, presentasi kepala dan sudah masuk

panggul 3/5, DJJ (+) 138 x/menit. Pada pemeriksaan dalam yang dilakukan

didapatkan hasil pembukaan 6 cm, portio lunak, ketuban (+), UUK, lendir darah.

Rasionalisasi: dengan memberitahu ibu hasil pemeriksaan yang telah dilakukan

agar ibu mengetahui keadaan ibu dan janin yang ada dalam kandungannya serta

mengetahui apakah ibu sudah masuk persalinan atau belum saat ini sehingga

kekhawatirannya akan berkurang.

Evaluasi : ibu dan keluarga merasa lega atas kemajuan persalinan.

2. Memberitahu suami dan keluarga yang mendampingi untuk selalu mendukung

dan memenuhi kebutuhan ibu dalam melewati fase-fase persalinan.

Rasionalisasi: dukungan yang baik akan membantu ibu menurunkan rasa nyeri

yang diderita. Dalam kondisi relaks, tubuh akan memproduksi hormon bahagia

yang disebut endorphin yang akan menekan hormon stressor, sehingga rasa

nyeri yang dirasakan akan berkurang. Dukungan diberikan oleh suami akan

membuat ibu lebih nyaman dan lebih menikmati setiap perjalanan persalinan,

semakin ibu menikmati proses persalinan maka ibu akan merasa lebih relaks

akibatnya ibu tidak lagi terfokus pada rasa nyeri persalinan, sehingga nyeri

persalinan tidak lagi terasa (Hilmansyah, 2011).

Evaluasi : Suami dan keluarga selalu mendampingi ibu dan memenuhi

kebutuhan yang diperlukan oleh ibu seperti menemani ke kamar mandi,

memenuhi asupan nutrisi ibu dan lain sebagainya.

3. Mengajarkan ibu teknik relaksasi (pernapasan dalam) saat ada kontraksi untuk

mengurangi rasa nyeri dengan menarik nafas panjang dari hidung dan

mengeluarkan dari mulut.

Rasionalisasi : Dengan menarik nafas dalam-dalam pada saat ada kontraksi

dengan menggunakan pernapasan dada melalui hidung akan mengalirkan

oksigen ke darah yang kemudian dialirkan keseluruh tubuh akan mengeluarkan

hormon endorphin yang merupakan penghilang rasa sakit yang alami didalam

tubuh (Winny, 2015).

Evaluasi : ibu dapat melakukan teknik relaksasi (pernapasan dalam) rasa

nyeri berkurang sehingga rasa cemas dapat diminimalkan.

4. Memberikan terapi counterpresure kepada ibu

Rasionalisasi : Penekanan pada daerah lumbal secara kontinu menjadikan

sensasi nyeri yang dialami responden saat persalinancenderung mengalami

penurunan, tindakan massase counterpressure lebih dapat dikontrol terutama

mengenai tekanan yang harus diberikan kepada ibu bersalin.

Evaluasi : ibu sudah dilakukan counterpresure, rasa nyeri berkurang,

sehingga rasa cemas ibu dapat diminimalkan

5. Mengajarkan kepada pendamping persalinan yaitu suami dan keluarga untuk

melakukan pijatan pada bagian punggung bawah dan sacrum.

 Rasionalisasi : Teknik ini dapat membantu mengurangi nyeri pinggang

persalinan akibat kontraksi uterus dan memberikan kenyamanan pada ibu selama

persalinan.

Evaluasi : suami melakukan pijatan pada bagian punggung bawah ibu saat

ibu merasakan nyeri dan ibu tampak lebih nyaman.

6. Menganjurkan ibu untuk miring kiri untuk mempercepat penurunan kepala.

Rasionalisasi : posisi miring kiri menurunkan tekanan uterus pada vena kava

dapat menghindari terjadinya hipoksia pada janin, menciptakan pola kontraksi

uterus yang efisien, meningkatkan dimensi pelvis, memudahkan

pengamatan janin, memberikan paparan perineum yang baik, menyediakan

daerah yang bersih untuk melahirkan dan menimbulkan perasaan yang nyaman

bagi ibu

Evaluasi : ibu bersedia untuk miring kiri.

7. Menganjurkan ibu untuk makan nasi dan minum teh manis jika tidak ada

kontraksi.

Rasionalisasi : pemenuhan kebutuhan nutrisi ibu untuk memberi makanan

ringan dan cairan yang cukup selama persalinan memberikan lebih banyak

energi dan mencegah dehidrasi. Apabila dehidrasi terjadi dapat memperlambat

atau membuat kontraksi menjadi tidak teratur dan kurang efektif.

Evaluasi : ibu tidak ingin makan apapun, dan bersedia minum teh hangat.
8. Menyiapkan tempat, alat-alat partus, dan obat untuk menolong persalinan.

e. Partus Set : sepasang handscoon steril, klem tali pusat 2 buah (untuk

mengeklem tali pusat ketika akan dipotong), gunting tali pusat 1 buah (untuk

memotong tali pusat bayi sesaat setelah lahir), gunting episiotomy 1 buah

(tidak harus digunakan, hanya digunakan bila keadaan terdesak), kateter

nelaton 1 buah (tidak harus digunakan, apabila ibu tidak dapat berkemih

secara spontan), benang tali pusat/ clem cord (untuk menali tali pusat setelah

dipotong), dan sputit 3 cc 1 buah (digunakan untuk injeksi oksitosin).

f. Hecting Set : sepasang handscoon steril, nald fuder 1 buah, pinset anatomi 1

buah, pinset cirurgy 1 buah, nail heachting otot dan kulit, benang vikril

ukuran 2,0, 1 gunting benang dan 1 buah spuit 10 cc (digunakan untuk

injeksi lidokain).

g. Resusitasi Set : 2 bedong bayi, penghisap lendir DeLee, alat ventilasi

(sungkup atau balon), Lampu sorot 60 watt (digunakan untuk penerangan

dan untuk menghangatkan tempat resusitasi oleh karena itu lampunya

dinyalakan ketika persalinan akan dimulai), 1 meja resusitasi, dan sarung

tangan.

h. Obat-obaan : Oksitosin 10 IU 1 ampuls (digunakan ketika placenta akan

lahir untuk merangsang agar cepat keluar), lidokain 2% 1 ampuls

(digunakan sebagai anatesi ketika akan dilakukan episiotomi daa penjahitan),

vit K 1 ampuls (untuk mencegah terjadinya perdarahan pada bayi), vaksin

Hb 0
 Rasionalisasi : persiapan alat agar dapat melakukan tindakan segera dan

antisipasi terhadap persalinan spontan.

Evaluasi : tempat, alat-alat partus dan obat sudah disiapkan.

9. Observasi keadaan ibu dan janin serta kemajuan persalinan berupa observasi DJJ

dan kontraksi (HIS) tiap 30 menit, pemeriksaan dalam tiap 4 jam, nadi dan

pernafasan tiap 30 menit, tekanan darah dan suhu tiap 4 jam.

Rasionalisasi : pemantauan dilakukan secara berkala agar dapat mengetahui

kemajuan persalinan dan kesejahteraan ibu dan janin

Evaluasi : hasil observasi DJJ 134 x/ menit, his 5 x 10 menit, 40 detik.

 KONTROL HIS

Nama Ibu : Ny. S

Umur: 33 Tahun

Alamat: RT. 17 Teratai

Tgl/ DJ Ketuba Pembuka Penurun His T/D N S RR Urin

Jam J n an an e

Kepala

19-11- 138 Utuh 6 cm H III 3x10’/ 110/70 80 36,0 20 100

2021/ 40’’

14.00

Wib

138 Utuh 9 cm H III 4x10’/ 110/70 82 36,3 21 -

14.30
40’’
Wib

146 Jernih 10 cm H IV 5x10’/ 110/80 86 36,4 23

(lengkap) 54’’ -
14.45

Wib

Evaluasi nyeri

Evaluasi: Pada saat kontraksi pukul 14.00 wib dilakukan asuhan

sayang ibu pada kala I untuk mengurangi rasa nyeri dilakukan

3x massage counter pressure selama his berlangsung dan

dalam waktu 10 menit dan ibu merasa rasa nyeri berkurang

setelah dilakukan counterpressur dengan skalanyeri awal 9

(Nyeri berat) berubah menjadi 6 (Nyeri sedang) .

 Evaluasi: Pada saat kontraksi pukul 14.30 wib dilakukan asuhan

sayang ibu pada kala I untuk mengurangi rasa nyeri dilakukan

4x massage counter pressure selama his berlangsung dan

dalam waktu 10 menit dan ibu merasa rasa nyeri berkurang

setelah dilakukan counterpressur dengan skalanyeri awal 6

(Nyeri berat) berubah menjadi 5 (Nyeri sedang) .

Evaluasi: Pada saat kontraksi pukul 14.45 wib dilakukan asuhan sayang ibu pada kala I

untuk mengurangi rasa nyeri dilakukan 5x massage counter pressure selama his

berlangsung dan dalam waktu 10 menit dan ibu merasa rasa nyeri berkurang setelah

dilakukan counterpressur dengan skalanyeri awal 5 (Nyeri sedang) berubah menjadi 3

(Nyeri ringan) .