26

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

1. Identitas Klien

Nama Klien : Tn. I

Umur : 35 Tahun

Jeniskelamin : Laki-laki

Status marital :Menikah

Agama : Islam

Sukubangsa : Melayu

Bahasa Yagdigunakan : Indonesia

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Tani

Alamat Rumah : Rt.04 Kampung Baru

Penanggung Jawab

Nama : Ny. S

Alamat Rumah : Rt.04 Kampung Baru

Hubungan dengan klien : Istri

B. Data Medik

Diagnosa Medik : Open Fraktur Tibia Fibula

Saat Masuk : 15 Oktober 2022

Saat Pengkajian : 17 Oktober 2022

26
 27

C. Alasan Masuk Rumah Sakit

Os datang ke UGD dengan rujukan puskesmas post kecelakaan lalu

lintas. Dengan keluhan luka robek di betis kaki sebelah kiri dengan ukuran

3 cm x 1 cm disertai pendarahan aktif

Keluhan Utama Saat Pengkajian :

Nyeri pada luka di betis kaki sebelah kiri post operasi hari 2

D. Riwayat kesehatansaatini : (Paliatif Quality Ragio Skala Time )

Klien masuk IGD tampak ada luka robek dibetis kaki sebelah kiri dengan

ukuran 3 cm x 1 cm, ada nyeri dengan skala 7, nyeri dirasakan terus

menerus. terapi yang diberikan infus RL 20 TPM transet, terpasang

kateter, bidai, perawatan luka, injeksi desketoprofen IV, injeksi

omeprazole IV. Pada saat pengkajian klien mengeluhkan nyeri pada luka

di betis kaki sebelah kiri post operasi hari 2 dengan skala nyeri 5, nyeri

bertambah saat melakukan aktivitas dan berkurang saat beristirahat, nyeri

di rasakan seperti di tusuk-tusuk dan hilang timbul selama ± 5 menit

E. Riwayat kesehatan masa lalu :

a. Penyakit yang pernah diderita : Batuk, Pilek dan Demam

b. Pernah dirawat : Tidak Ada

c. Pernah dioperasi : Tidak Ada

d. Alergi terhadap obat, makan, dll : Tidak Ada

e. Imunisasi : Lengkap

f. Kebiasaan merokok, alkohol dan obat-obatan : Tidak Ada

 28

F. Riwayat kesehatan keluarga

1. Susunan anggota keluarga

Keterangan ;

: Laki-Laki

: Perempuan

: Klien

: Tinggal Serumah

2. Penyakit yang pernah diderita anggota keluarga : Batuk, Pilek dan

Demam

3. Kesehatan orang tua (Jika yang sakit anak) : Tidak Ada

4. Saudara kandung : 3 Saudara Kandung

 29

5. Hubungan keluarga dengan klien : Baik

6. Anggota keluara lain yang tinggal serumah : Tidak Ada

7. Faktor resiko penyakit tertentu dalam keluarga, seperti: Tidak Ada

G. Kebiasaan sehari-hari

1. Nutrisi-Cairan

1) Keadaan sebelum sakit

Napsu makan : Baik

Mual : Tidak Ada

Muntah : Tidak Ada

Frekuensi makan : 3 x/ per porsi

Jumlah makanan yang masuk : Satu porsipenuh

Jenis makanan yang disukai : Semua

Makanan pantang : Tidak Ada

Jenis makanan yang biasadikonsumsi : Makanan Segar

Ketaatan terhadap diet tertentu : Tidak Ada

Fluktuasi berat badan 6 bulan terakhir: 60 Kg

Jumlah minum /24 jam : ± 2000 cc

Jenis minuman : Air Putih

Sumber air minum : Air Sumur

Keluhan makan dan minum : Tidak Ada

2) Keadaan sejak sakit

Napsu makan : Baik

 30

Frekuensi makan : 3x/ hari

Jumlah makan yang masuk : Satu porsi penuh

Diet : Nasi Biasa

Ketaatan terhadap diet tertentu : Tidak Ada

Mual/enek : Tidak Ada

Muntah : Tidak Ada

Nyeri ulu hati : Tidak Ada

Jumlah minum/24 jam : ± 1500 ml

Jenis minum :Air Putih

Keluhan makan dan minum :Tidak Ada

2. Eliminasi

a) Keadaan sebelum sakit :

Frekuensi BAB/24 Jam : 1x/ hari

Warna : Kuning

Bau : Khas

Konsistensi : Lunak

Keluhan BAB : Tidak Ada

Frekuensi BAK/24 jam : ± 6x/ hari

Warna Urine : Kuning

Bau Urine : Khas

Keluhan BAK : Tidak Ada

b) Keadaan sejak sakit :

Frekuensi BAB/24 Jam : 1x/ Hari

 31

Waktu BAB : Pagi hari

Warna Feses : Kuning

Konsistensi : Lunak

Bentuk feses : Sosis

Penggunaan pencahar : Tidak Ada

Keluhan BAB : Tidak Ada

Frekuensi BAK/24 Jam : ± 6x/ hari

Warna urine : Kuning

Volume urine : ± 1200 ml

Bau Urine : Khas

Melena : Tidak Ada

Konstipasi : Tidak Ada

Masalah pengontrolan BAK : Tidak Ada

Kolostomi : Tidak Ada

Sering menahan buang air kecil : Tidak Ada

Keluhan saat buang air kecil : Tidak Ada

Penggunaan keteter : Tidak Ada

Peningkatan perspirasi/keringat : Tidak Ada

3. Aktivitas – Latihan

a) Keadaan sebelum sakit

Pola bekerja : Pagi sampai Sore

Kebiasaan olah raga : Ada

Kebiasaan rekreasi : Ada

 32

Kegemaran / hobi : Bola Volly

b) Keadaan sejak sakit

Aktivitas perawatan diri

Aktivitas Keterangan Skor

Makan Bantuan dengan alat 1
Mandi Bantuan orang dan perawat 2
Berpakaian Bantuan orang dan perawat 2
Kerapian Bantuan orang dan perawat 2
BAB Bantuan orang dan perawat 2
BAK Bantuan dengan alat 1
Mobilisasi di tempat tidur Bantuan orang dan perawat 2
Ambulasi Bantuan orang dan perawat 2
Total 14

Kesimpulan :

Skor total 14 jadi ADL sebagan di bantu oleh kelurga dan perawat

Rekreasi selama dirawat : Tidak Ada

4. Tidur- Istirahat

a) Keadaan sebelum sakit

 33

Keadaan tidur siang : Tidak Ada

Tidur malam : ± 8 Jam

Kebiasaaan sebelum tidur : Menoton TV

b) Keadaan sejak sakit

Tidur siang : Ada

Bila ya, berapa jam : ± 2 Jam

Tidur malam : ± 8 Jam

Kebiasaan sebelum tidur : Tidak Ada

Keluhan tidur : Tidak Ada

Ekspresi wajah mengantuk : Negatif

Banyak menguap : Negatif

Palpebra inferior warna gelap : Negatif

H. Data psikologis

1. Persepsi tentang penyakitnya : pasien sudah mengerti tentang penyakit

2. Suasana hati/air muka : tampak tenang dan rileks

3. Daya konsentrasi : pasien menerima dengan baik

4. Koping : klien dapat menerima keadaan saat ini

5. Kopingdiri : klien dapat menerima keadaan saat ini

6. Stresor : klien dapat mengontrol rasa nyeri

I. Data sosial

1. Tempat tinggal ; klien tinggal di rumah sendiri

2. Hubungan dengan keluarga/kerabat : baik

 34

3. Hubungan dengan klien lain ; baik

4. Hubungan dengan perawat : baik

5. Adat istiadat yang dianut : menghormati lebih tua

J. Data spritual

1. Agama yang dianut ; Islam

2. Apakah agama sangat penting bagi anda :ya sangat penting

3. Jika ya, dalam hal apa : sholat lima waktu

4. Kegiatan keagamaan selama dirawat : selalu berdoa

5. Apakah selalu berdoa untuk kesembuhan : ya klien selalu berdoa cepat

sembuh

K. Pemeriksaan fisik

1. Keadaan sakit :

Klien tampak sakit sedang terdapat luka bekas operasi dan

pemasangan orif hari 1

2. Tanda- tanda Vital

a. Kesadaran

1) Kualitatif : Komposmetis (alert )

2) Kuantitaif: Glasgow coma scale, Respon motoric (M) 6,

Respon bicara (V) 5, Respon membuka mata (E) 4 jumlah

GCS 15

Kesimpulan : tingkat kesadaran umum klien baik

b. Tekanan Darah : 126/84 mmHg

 35

MAP : 98 mmHg

Kesimpulan : Tanda-tanda vital klien dalam rentang normal

Nadi : Frekuensi 96 x/menit

Suhu : 36,5°C

c. Pernapasan : Frekuensi 22x/menit Irama Teratur Jenis

pernafasan Dada

3. Antropometri

a. TB ; 165 cm

b. BB : 60 Kg

c. IMT ( Indeks Masa Tubuh ) : 18,18 kg/m²

Kesimpulan : pasien tampak kurus

4. Kepala

Bentuk kepala simetris, warna rambut klien hitam, keadaan rambut

klien subur, tidak ada lesi pada kulit kepala, kulit kepala bersih, kepala

klien tidak terdapat pembengkakan atau benjolan

5. Mata/penglihatan

Penglihatan klien jelas, konjungtiva ananemis, sclera klien bewarna

putih dan jernih, reaksi pupil baik dan mengecil jika terkena cahaya,

tidak ada peradangan dan pembengkakan pada palpebra

6. Hidung/penciuman

Bentuk simetris, tidak ada pembengkakan pada hidung, tidak ada lesi

pada lubang hidung, tidak ada pernapasan cuping hidung, penciuman

dan perbedaan bau baik

 36

7. Telinga/pendengaran

Telinga klien simetris antara kiri dan kanan, klien tidak menggunakan

alat bantu pendengaran, pendengaran klien baik, tidak ada serumen dan

tidak ada pembengkakan dan lesi pada telinga.

8. Mulut/Pengecapan

Bibir klien simetris, keadaan bibir klien lembab, tidak ada sianosis pada

bibir, tidak ada stomatitis, keadaan gigi klien bersih tidak ada karies,

dan gigi klien tidak berlubang, keadaan lidah klien bersih, fungsi

mengunyah klien menurun, fungsi pengecapan klien baik, refleksi

menelan menurun.

9. Leher

Tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening dan tidak ada

pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada distensi vena jugularis, klien

tidak mengalami kaku kuduk.

10. Dada/Pernapasan

Bentuk dada klien simetris, napas cepat dan dalam, pergerakan rongga

dada simetris, tidak terpasang O2, respirasi 22 x / menit, suara napas

vesikuler, tidak ada nyeri dada, tidak ada batuk, dan tidak ada

penumpukan sputum.

11. Kardiovaskuler/Sirkulasi

Irama jantung regular, bunyi jantung S1 : lub–dup S2 : dub–lup, tidak

ada distensi vena jugularis, tidak ada bunyi jantung tambahan.

12. Abdomen/ Pencernaan

 37

Bentuk abdomen klien simetris, tidak ada pembesaran hepar, tidak ada

nyeri tekan pada abdomen, bising usus 12 x/menit.

13. Mukuloskletal

Ekstremitas atas klien simetris, gerakan ROM tidak penuh karena pada

ektremitas atas pada tangan kanan klien terpasang infuse, kaki sebelah

kiri terdapat luka robek dan fraktur terbuka tulang tibia, terdapat 10

jahitan, dengan panjang luka ± 13 cm, skala nyeri 5

infus terpasang baru 2 hari

14. Genitourinaria

Terpasang kateter

15. Keadaan Neurologi

Kesadaran compos mentis, daya ingat klien baik, mampu mengingat

kejadian yang lalu, orientasi tempat, waktu dan orang, klien dapat

merasakan sensasi terhadap rangsangan, tidak ada gangguan motorik,

tidak ada tremor dan lumpuh, tidak mengalami kejang.

16. Integumen/ kulit

Warna kulit klien sawo matang, turgor kulit normal saat dicubit

kembali normal dalam 1 detik, kulit lembab, suhu klien normal, tidak

ada lesi, akral hangat, tidak ada memar, kuku klien bersih

17. Catatan tambahan

 38

Tidak Ada

L. Pemeriksaan diagnostik

1. Laboratorium ;

a. Darah

Pemeriksaaan Hasil
WBC 11.91
HB 13.3
PLT 145
HT 40.3
CT/BT 3/1
a. Faeces : Tidak Ada

b. Urine : Tidak Ada

c. Sputum : Tidak Ada

d. Lain – lain : Tidak Ada

2. Radiologi : Ada

3. EKG :Tidak Ada

4. EEG : Tidak Ada

5. USG : Tidak Ada

6. Pemeriksaanlainnya : Tidak Ada

M. Program terapi

1. Obat-obatan

SABTU MINGGU SENIN SELASA

15/10/2022 16/10/2022 17/10/2022 18/10/2022
 39

Inj. Dexketopropen Inj. Dexketopropen Inj. Dexketopropen Inj. Dexketopropen

2x1 A IV 2x1 A IV 2x1 A IV 2x1 A IV
Inj. Omeprazole Inj. Omeprazole Inj. Omeprazole Inj. Omeprazole
1x1 A IV 1x1 A IV 1x1 A IV 1x1 A IV
Inj. Ceftriaxone 2x1 Inj. Ceftriaxone Inj. Ceftriaxone Inj. Ceftriaxone
A IV 2x1 A IV 2x1 A IV 2x1 A IV
Ivfd Rl 20 Tpm Ivfd Rl 20 Tpm Ivfd Rl 20 Tpm Ivfd Rl 20 Tpm
Transet Transet Transet Transet
Terpasang Dc Terpasang Dc Terpasang Dc Terpasang Dc
2. Diet : Nasi Biasa

Analisa Data
DATA ETIOLOGI MASALAH
Ds : Trauma Jaringan Nyeri
Klien mengatakan nyeri
pada luka bekas operasi Terputusnya Kontinuitas
Do:
- Wajah klien tampak
meringis Luka Robek Terbuka
- skala nyeri 5
- Klien tampak tenang
- Luka post operasi Fraktur Tulang
hari 2
- Nyeri di rasakan saat
beraktivitas Nyeri
DS : Luka Post Op Fraktur Mobilitas
Klien mengatakan aktivitas Tibia fisik
tidak bisa
DO : Aktivitas Dibantu
- Wajah klien tampak
meringis
- skala nyeri 5 Nyeri Diluka
- Klien tampak tenang
- Luka post operasi
hari 2 Aktivitas Terbatas
- Nyeri di rasakan saat
beraktivitas Imobilisasi
Ds : Trauma Jaringan Kerusakan
Klien mengatakan ada luka intergritas
bekas operasi di kaki kulit
sebelah kiri Terputusnya Kontinuitas
Do :
- Wajah klien tampak
meringis Luka Post Op Fraktur
- skala nyeri 5 Tibia
 40

- Klien tampak tenang

- Luka post operasi
hari 2 Gangguan fungsi
- Nyeri di rasakan saat
beraktivitas
- Klien aktivitas di
bantu perawat dan Kerusakan intergritas
keluarga kulit
 29

CATATAN PERKEMBANGAN
N Diagnosa Hari/ Implementasi Evaluasi
o Keperawatan tanggal
1 Nyeri Akut Senin Manajemen nyeri Pukul 14.30 Wib Pukul 19.30 Wib
Berhubungan 17/10/ O: S:
dengan 2022 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan Klien mengatakan
terputusnya intensitas nyeri: nyeri masih ada pada luka bekas operasi hari ke nyeri berkurang
kontitunitas 2,durasi ±2 menit frekuensi hilang timbul,intensitas nyeri sedang O:
jaringan 2. Mengindentifikasi skala nyeri : skala nyeri 5 - Wajah klien
3. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal : wajah klien tampak tampak meringis
meringgis - Skala nyeri 4
4. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri : - Klien tampak
nyeri bertambah saat melalkukan aktivitas dan berkurang saat tenang
beristirahat - Luka post operasi
T: hari ke 2
1. Memberikan teknik non farmakologi untuk mengurangi rasa nyeri : A : Masalah nyeri
lakukan teknik nafas dalam teratasi sebagian
2. Mengontrol lingkungan yang memperberat nyeri : mengatur P: Intervensi
pencahayaan di ruangan perawatan keperawatan di
E : Menganjurkan teknik non farmakologi untuk mengurangi rasa nyeri : lanjutkan
mengajarkan teknik nafas dalam
K:
1. Berkolaborasi pemberian analgetik, jika perlu : Inj dexketopropen 2 x
1 A IV, inj Omeprazole 1 x 40 mg IV, inj ceftriaxone 1x 2 gram IV
2 Ganguan Senin Dukungan ambulasi Pukul 14.30 Wib Pukul 19.30 Wib

29
 30

mobilitas O:
fisik ditandai 17/10/ 1. Mengidentifikasi adanya nyeri ata keluhan fisik lainnya : nyeri saat S : Klien
dengan 2022 melakukan aktivitas mengatakan aktivitas
keterbatasan 2. Mengindentifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi :memenhi tidak bisa karena
fisik kebtuhan sehari-hari terasa nyeri
3. Memonitor kondisi umum selama ambulasi : keadaan umum pasien O:
sedang - Luka post
T: operasi hari ke 2
1. Memfasilitasi ambulasi dengan alat bantu : kursi roda dan tongkat - Aktivitas di
2. Memfasilitasi melakukan mobilitas fisik : mendampingi kegiatan bantu keluarga
aktivitas pasien - Wajah klien
3. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan tampak
ambulasi : mengajarkan keluarga dan pasien cara berpakaian / BAK meringis
/ BAB - Skala nyeri 4
E: - Klien tampak
1. Menjelaskan prosedur dan tujan ambulasi : untuk memenuhi tenang
kebutuhan aktivitas secara mandiri dengan prosedur mobilisasi A : Masalah
2. Menganjurkan melakukan amblasi dini: mencegah kekakuan otot mobilisasi fisik
dan terjadi atrofi teratasi sebagian
3. Menganjarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan : menganti P: Intervensi
pakaian dan pempes keperawatan di
lanjutkan

3 Kerusakan Senin Perawatan intergritas kulit Pukul 14.30 Wib Pukul 19.30 Wib
 31

intergritas O:
kulitditandai 17/10/ 1. Mengidentifikasi penyebab gangguan intergritas kulit perbahan
dengan luka 2022 status nutrisi : anjurkan makan dan minum secukupnya S : Klien
post operasi T: mengatakan ada luka
1. Mengubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring : mengajarkan pasien bekas operasi
miring kanan dan kiri terlebih dahulu O:
E: - Wajah klien
1. Menganjurkan minum air yang cukup : minum air putih secukupnya tampak
2. Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi : menganjurkan makan meringis
bergizi - Skala nyeri 4
3. Menganjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur meningkat : - Klien tampak
makan yang di sukai pasien tenang
- Luka post
operasi hari ke 2
- Porsi makan
klien habis
- Klien bisa
berativitas
A : Masalah nyeri
teratasi
P: Intervensi
keperawatan di
hentikan
 32

N Diagnosa Hari/ Implementasi Evaluasi

o Keperawatan tanggal
1 Nyeri Akut Selasa Manajemen nyeri Pukul 14.30 Wib Pukul 19.30 Wib
Berhubungan 18/10/ O: S:
dengan 2022 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan Klien mengatakan
terputusnya intensitas nyeri: nyeri masih ada pada luka bekas operasi hari ke nyeri sudah
kontitunitas 3,durasi ±2 menit frekuensi hilang timbul,intensitas nyeri sedang berkurang
jaringan 2. Mengindentifikasi skala nyeri : skala nyeri 3 O:
3. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal : wajah klien tampak - Wajah klien
meringgis tampak meringis
4. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri : - Skala nyeri 2
nyeri bertambah saat melalkukan aktivitas dan berkurang saat - Klien tampak
beristirahat tenang
T: - Luka post operasi
1. Memberikan teknik non farmakologi untuk mengurangi rasa nyeri : hari ke 3
lakukan teknik nafas dalam A : Masalah nyeri
2. Mengontrol lingkungan yang memperberat nyeri : mengatur teratasi sebagian
pencahayaan di ruangan perawatan P: Intervensi
E : Menganjurkan teknik non farmakologi untuk mengurangi rasa nyeri : keperawatan di
mengajarkan teknik nafas dalam hentikan
K:
1. Berkolaborasi pemberian analgetik, jika perlu : Inj dexketopropen 2 x
1 A IV, inj Omeprazole 1 x 40 mg IV, inj ceftriaxone 1x 2 gram IV
 33

2 Ganguan Selasa Dukungan ambulasi Pukul 14.30 Wib Pukul 19.30 Wib
mobilitas 18/10/ O: S : Klien
fisik ditandai 2022 1. Mengidentifikasi adanya nyeri ata keluhan fisik lainnya : nyeri saat mengatakan aktivitas
dengan melakukan aktivitas sudah bisa dilakukan
keterbatasan 2. Mengindentifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi :memenhi karena terasa nyeri
fisik kebtuhan sehari-hari berkurang
3. Memonitor kondisi umum selama ambulasi : keadaan umum pasien O:
sedang - Luka post
T: operasi hari ke 3
1. Memfasilitasi ambulasi dengan alat bantu : kursi roda dan tongkat - Aktivitas di
2. Memfasilitasi melakukan mobilitas fisik : mendampingi kegiatan bantu keluarga
aktivitas pasien - Wajah klien
3. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan tampak
ambulasi : mengajarkan keluarga dan pasien cara berpakaian / BAK meringis
/ BAB - Skala nyeri 2
E: - Klien tampak
1. Menjelaskan prosedur dan tujan ambulasi : untuk memenuhi tenang
kebutuhan aktivitas secara mandiri dengan prosedur mobilisasi A : Masalah
2. Menganjurkan melakukan amblasi dini: mencegah kekakuan otot mobilisasi fisik
dan terjadi atrofi teratasi
3. Menganjarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan : menganti P: Intervensi
pakaian dan pempes keperawatan
dihentikan