ASUHAN KEPENATAAN ANESTESI PASIEN NY.

N
DENGAN DIAGNOSA HIDRONEFROSIS DEX EC BATU URETER KANAN DENGAN
RIWAYAT PENYAKIT HIPERTENSI ESENISAL + DIABETES MELITUS DEPENDEN
INSULIN DILAKUKAN TINDAKAN OPERASI URETEROSCOPIC LITHOTRIPSY
DENGAN REGEIONAL ANESTESI
DI RUANG IBS RSUD KABUPATEN KLUNGKUNG
PADA TANGGAL 2 DESEMBER 2022

I. PENGKAJIAN
A. Pengumpulan Data
1. Anamnesis
a. Identitas
1) Identitas Pasien
Nama : Ny.N
Umur : 64 Thn
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Petani
Suku Bangsa : Bali
Status perkawinan` : sudah
Golongan darah :O
Alamat : Jln Flamboyan KLK
No. CM : 224633
Diagnosa medis : Hidronefrosis Dex Ec Batu Ureter Kanan +
Hipertens
Tindakan Operasi : Ureteroscopic Lithotripsy
Tanggal MRS : 2 Desember 2022
Tanggal pengkajian : 2 Desember Jam Pengkajian: 07:30 Wita
Jaminan : BPJS
2) Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ibu.R
Umur : 39 Thn
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Suku Bangsa : Bali
Hubungan dg Klien : Adik kandung
Alamat : Jln Flamboyan KLK
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
a) Saat Masuk Rumah Sakit
Pasien mengatakan nyeri dibagian pinggang kanan.
b) Saat Pengkajian
Pasien mengatakan sakit dibagian pinggang kanan, nyeri di
raskan di punggung dan panggul, menjalar ke perut bagian bawah
atau selangkangan dan timbulnya keluhan atau nyeri yaitu sering
mendadak, nyeri saat kencing, skala nyeri yang di pada
pemeriksaan 4-6pasien mengalami nyeri sedang, pasien sering
bertanya-tanya tentang pembedahan apakah pemebedahannya
berjalan lancar atau tidak, pasien sering mengatakan untuk selalu
bantu dalam doa agar oprasinya lancar.
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan sakit yang dia rasakan sudah sejak 5 bulan
yang lalu serta pasien memiliki penyakit hipertensi dan diabetes melitus
yang sering pasien kontrol 1 bulan sekali, pasien merasakan sakitnya
mulai memberat pada tanggal 29 november 2022 pukul 21.00 malam
pasien merasakan nyeri pada bagian panggul dan menjalar ke perut
bagian bawa, kencing pasien terasa nyeri, saat itu pasien memutuskan
untuk pergi ke klinik dokter praktek terdekat untuk mendapatkan
pengobatan, setelah pasien mendapatkan pengobatan, pasien di rujukan
ke poli bedah di Rumah sakit daerah klungkung, pasien menapatkan
penangan dan pemeriksaan lebih lanjut di poli dan dokter spesialis
bedah mendiagnosis pasien mengalami obstruksi pada ginjal sehingga
menimbulkan penimbunan cairan di di ginjal serta positif batu ureter
dengan nama diagnosa adalah hidronefrosis dex ec batu ureter kanan
dengan tindakan pembedahan ureteroscopic lithotripsy, pasien di
sarankan untuk rawat inap yang akan dilakukan operasi elektif. Pasien
masuk ruangan rawat inap Ruang Apel pada tanggal 1 desember 2022,
pasien mendapatkan penanganan di ruangan berupa obat analgetik,
bedrest, pasien di puasakan, pasien di berhentikan untuk mengkonsumsi
obat hipertensi dan diabetes melitus, pasien direncanakan operasi pada
tanggal 2 desember 2022 pukul 09:00wita.
3) Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi primer dan
diabetes melitus dependent insulin terkontrol setiap bulan
4) Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan keluarganya memiliki penyakit hipertensi
 5) Riwayat Kesehatan
a) Sebelumnya pasien sudah pernah masuk Rumah Sakit
b) Riwayat operasi sebelumnya tidak ada
c) pasien tidak pernah mendapatkan transfusi darah
d) pasien tidak pernah didiagnosis penyakit menular
e) Khusus pasien perempuan :
Jumlah kehamilan : tidak ada
jumlah anak : tidak ada
mensturasi terakhir : Monopause
menyususi : Tidak
6) Riwayat pengobatan/konsumsi obat:
a) Obat yang pernah dikonsumsi: amilodipin 1x10mg, metformin
1x500mg, candesartan 1x8mg
b) Obat yang sedang dikonsumsi: Asamefenat 500mg
7) Riwayat Alergi : Tidak
8) Kebiasaan :
a) Merokok : Tidak ada
b) Alkohol : Tidak ada
c) Kopi/teh/soda : Tidak Ada

c. Pola Kebutuhan Dasar

1) Udara atau oksigenasi
Sebelum Sakit
- Gangguan pernafasan : Tidak ada
- Alat bantu pernafasan : tidak ada
- Sirkulasi udara : Baik
- Keluhan : Tidak Ada
- Lainnya : Tidak Ada
Saat Ini
- Gangguan pernafasan : Tidak ada
- Alat bantu pernafasan : Tidak Ada
- Sirkulasi udara : Baik
- Keluhan : Tidak Ada
- Lainnya : Tidak ada
2) Air / Minum
Sebelum Sakit
- Frekuensi : 8 gls/hari
- Jenis : Cair
- Cara : oral
- Minum Terakhir : Pukul 21.00 wita
 - Keluhan : tidak ada
- Lainnya : tidak ada
Saat Ini
- Frekuensi : tidak ada
- Jenis : tidak ada
- Cara : tidak ada
- Minum Terakhir : Pukul 00.00 Wita
- Keluhan : tidak ada
- Lainnya : tidak ada
3) Nutrisi/ makanan
Sebelum Sakit
- Frekuensi : 3 kali/hari
- Jenis : padat (nasi, sayur, ikan dan daging)
- Porsi : posri orang dewasa
- Diet khusus : Tidak ada
- Makanan yang disukai : Nasi goreng
- Napsu makan : ada
- Puasa terakhir : tidak ada
- Keluhan : tidak ada
- Lainnya : tidak ada
Saat ini
- Frekuensi : tidak ada
- Jenis : tidak ada
- Porsi : tidak ada
- Diet khusus : tidak ada
- Makanan yang disukai : tidak ada
- Napsu makan : tidak ada
- Puasa terakhir : 00.00 wita – selesai oprasi pukul 09.00
wit
- Keluhan : tidak ada
- Lainnya : tidak ada
4) Eliminasi
a) BAB
Sebelum sakit
- Frekuensi : 3 x sehari
- Konsistensi : padat
- Warna : kuning kecoklatan
- Bau : khas feses
- Cara (spontan/dg alat): spontan
- Keluhan : tidak ada
 - Lainnya : tidak ada
Saat ini
- Frekuensi : belum BAB
- Konsistensi : tidak ada
- Warna : tidak ada
- Bau : tidak ada
- Cara (spontan/dg alat): tidak ada
- Keluhan : tidak ada
- Lainnya : tidak ada
b) BAK
Sebelum sakit
- Frekuensi : 4 x/hari
- Konsistensi : cair
- Warna : kekuningan
- Bau : amoniak
- Cara (spontan/dg alat): spontan
- Keluhan : tidak ada
- Lainnya : tidak ada
Saat ini
- Frekuensi : belum BAK
- Konsistensi : tidak ada
- Warna : tidak ada
- Bau : tidak ada
- Cara (spontan/dg alat): tidak ada
- Keluhan : Nyeri
- Lainnya : tidak ada
5) Pola aktivitas dan istirahat
a) Aktivitas
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan dan minum 

Mandi 

Toileting 

Berpakaian 

Berpindah 
 0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang
lain dan alat, 4: tergantung total
b) Istirahat Dan Tidur
Sebelum sakit
- Pasien mengatakan tidak pernah mengalami insomnia
- Berapa jam anda tidur: malam 7-8 jam siang 2-3 jam
Saat ini
- Pasein mengatakan tidak pernah mengalami insomnia
- Berapa jam anda tidur: malam 6-7 jam, siang tidak ada
6) Interaksi Sosial
Hubungan dengan lingkungan masyarakat, keluarga, kelompok, teman
baik sangat interaktif saat dikaji oleh perawat.

7) Pemeliharaan Kesehatan
- Rasa Aman : pasien merasa aman dengan fasilitas rumah sakit
- Rasa Nyaman: Pasien mengatakan sakit dibagian pinggang kanan
nyeri di raskan di punggung dan panggul, menjalar ke perut bagian
bawah atau selangkangan, dan timbulnya keluhan atau nyeri yaitu
sering mendadak, nyeri saat kencing, skala nyeri yang didapatkan
4-6 pasien mengalami nyeri sedang, pasien sering bertanya-tanya
tengtang pembedahan apakah pemebedahannya berjalan lancar atau
tidak, pasien sering mengatakan untuk selalu bantu dalam doa agar
oprasinya lancar
- Pemanfaatan pelayanan kesehatan : Puskesmas terdekat
8) Peningkatan fungsi tubuh dan pengimbangan manusia dalam kelompok
sosial sesuai dengan potensinya.
- Konsumsi vitamin : tidak ada
- Imunisasi : tidak ada
- Olahraga : tidak pernah
- Upaya keharmonisan keluarga: selalu berkumpul dengan keluarga

2. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Kesadaran : Komposmetis
- GCS : Verbal 5 Motorik 6 Mata 4
- Penampilan : tampak sakit sedang
- Tanda-tanda Vital : Nadi 99 x/menit, Suhu 36 0 C, TD 160/110 mmHg,
- RR =16x/menit, Skala Nyeri: 4-6 nyeri sedang
- BB: 54Kg, TB: 160 Cm, BMI:
- Lainnya: tidak ada
b. Pemeriksaan 6 B
1) B1 (BREATH
a) Wajah:
□ Normal □ Dagu Kecil tidak ada □ Edema tidak ada
□ Gigi palsu tidak ada□ Gigi goyang tidak ada □ Gigi maju tidak
ada
□ Kumis/ jenggot tidak ada □ mikrognathia tidak ada □ Hilangnya
gigi tidak ada
- Kemampuan membuka mulut < 3 cm□Ya
- Jarak Thyro - Mental < 6 cm □Ya
- Cuping hidung □Tidak
- Mallampati Skor : □I
- Tonsil : □ T1
- Kelenjar tiroid : Tidak terkaji
- Obstruksi Jalan Napas: □Tidak ditemukan

b) Bentuk Leher : □Simetris

c) Mobilitas Leher : Normal
d) Leher pendek : □Tidak
e) Dapatkah pasien menggerakkan rahang ke depan?
□ Ya
f) Dapatkah pasien melakukan ekstensi leher dan kepala?
□ Ya

g) Apakah pasien menggunakan collar?

□ Tidak
h) Thorax:
- Bentuk thorax : Normal Chest
- Pola napas : Eupnea
- Retraksi otot bantu napas: tidak ada
- Perkusi paru : tidak terkaji
- Suara napas : □ vesikuler

2) B2 ( BOOD )
a) Konjungtiva : Tidak anemis
b) Vena jugularis : Pembesaran □ tidak
c) BJ I : Tidak terkaji
d) BJ II : Tidak terkaji
e) Bunyi jantung tambahan: BJ III tidak ada
3) B3 (BRAIN)
a) Kesadaran : □ kompomentis
b) GCS : Verbal 5 Motorik:6 Mata: 4
c) Reflek fisiologis
- Reflek bisep ( + )
- Reflek trisep ( + )
- Reflek brachiradialis ( + )
- Reflek patella ( + )
- Reflek achiles ( + )
d) Reflek Pathologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus
tertentu.
- Reflek babinski (-)
- Reflek chaddok (-)
- Reflek schaeffer (-)
- Reflek oppenheim (-)
- Reflek gordon (-)

4) B4 ( BOWEL )
- Frekuensi peristaltic usus : 15 x/menit
- Titk Mc. Burney : □ Tidak ada nyeri tekan
- Borborygmi : □Tidak □ nyeri menjalar tidak ada
- Pembesaran hepar : □Tidak
- Distensi : □Tidak
- Asites : □ Tidak ada
5) B4 ( BLADER)
- Buang air kecil : □Spontan + Nyeri saat buang air kecil
- Terpasang kateter : □Tidak
- Gagal ginjal : □Tidak
- Infeksi saluran kemih : □Tidak
- Produksi urine : Belum terlihat
- Retensi urine : □Tidak
- Palpasi :Terdapat nyeri di punggung dan panggul,
dan menjalar ke perut bagian bawah atau
selangkangan.

6) B6 ( BONE )
a) Pemeriksaan Tulang Belakang :
 - Kelainan tulang belakang: Kyposis (-), Scoliosis (-), Lordosis
(-), Perlukaan (-), infeksi (-), mobilitas (leluasa), Fibrosis (-),
HNP (-)
b) Pemeriksaan Ekstremitas
- Ekstremitas Atas
 Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris), deformitas (-)
Fraktur (-), IV line: terpasang di tangan kiri, ukuran
abocatch 18G, tetesan: 28 tpm
ROM: aktif
Lainnya: Tidak Ada
 Palpasi
Perfusi: CRT: ≤ 2dtk
Edema : ( tidak ada)
Lakukan uji kekuatan otat : ( 5 )
- Ekstremitas Bawah :
 Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris), deformitas (-)
 Palpasi
Perfusi: CRT: ≤ 2 dtk
Edema : (tidak ada)
Kekuatan otot : ( 5 )
Kesimpulan palpasi ekstermitas :

0 0
 Edema :
0 0

5 5
 uji kekuatan otot :

5 5

c. Data Penunjang Diagnostik

1) Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi
Hemoglobin 12.8 g/dL 10.8 ~ 16.5
Lekosit 8.60 ribu/uL 3.5 ~ 10
Hitung Jenis Lekosit
Neutrofil 68 % 39.3 ~ 73.7
Limfosit 25.7 % 18.0 ~ 48.3
Monosit 5.0 % 4.4 ~ 12.7
Eosinofil 0.93 % .600 ~ 7.30
Basofil 0.93 % 0.00 ~ 1.70
Eritrosit 4.2 juta/uL 3.5 ~ 5.5
Hematokrit 40.2 % 35 ~ 55

Index Eritrosit
MCV 96.4 fL 81.1 ~ 96
MCH 30.7 Pg 27.0 ~ 31.2
MCHC 31.8 % 31.5 ~ 35.0
RDW-CV 11.8 % 11.5 ~ 14.5
Trombosit 221 ribu/uL 145 ~ 450
MPV 6.27 fL 6.90 ~ 10.6
Hemostasis
Masa 2:00 Menit 1~5
Pendarahan(BT)
Masa Pembekuan 10:30 Menit 6 ~ 15
(CT)
Kimia Klinik
Faal Hati
AST (SGOT) 19 U/L 8 ~ 37
ALT (SGPT) 14 U/L 13 ~ 42
Faal Ginjal
Ureum 28 mg/dL 10 ~ 50
Kreatinin 0.7 mg/dL 0.6 ~ 1.2
Elektrolit
Natrium (Na) 143 mmol/L 135 ~ 145
Kalium (K) 3.6 mmol/L 3.5 ~ 4.5
Klorida (Cl) 99 mmol/L 95 ~ 105
Glukosa Darah 120 mg/dL 80 ~ 200
Sewaktu
Imunoserologi
Hepatitis Marker Hepatitis Marker
HBsAg Non Reaktif HbsAg Non Reaktif
Anti HCV Non Reaktif Anti HCV Non Reaktif
 3) pemeriksaan Radiologi : Ct-scan Terdapat batu kandung kemih
4) Therapi Saat ini : Infus RL 20 tpm, Asamefenat 500mg
5) Kesimpulan status fisik (ASA): ASA II pasien penyakit bedah disertai
dengan penyakit sistemik ringan
6) Pertimbangan Anestesi
Faktor penyulit: Hipertensi Esenisal + Diabetes Melitus Dependen
Insulin
Tidak terdapat faktor penyulit
a) Jenis Anestesi: Regional anestesi
b) Teknik Anestesi: SAB
c) Persiapan alat
1) Aparatus Anestesi : mesin anestesi disiapkan, pastikan tersambung dengan
oksigen, N20 k/p, pastikan tersambung dengan aliran listrik dan cek
kebocoran sircuit. Set block: spinal needle no 27 spuit 5 cc, deppers, duk
lubang steril
2) Obat-obatan anestesi
a) Premedikasi :Ondansetron 4mg
b) Obat analgsik : Fentanil 100mcg
c) Induksi : Bupivacain 20mg
d) Obat Live saving: Epredine 5g/cc, Tranexamic acid 1g
3) Penjelasan Obat-obatan:
 Bupivakain 20mg/4ml (spinal): digunakan karena durasi 80-600 menit,
sifat hambatan sensorinya lebih dominan disbanding hambatan
motoriknya.
 Ondansetron 8mg/4ml (bolus): digunakan sebagai pencegah mual
muntah
 Ephedrine: obat yang digunakan untuk mencegah tekanan darah rendah
selama prosedur spinal anestesi
 Fentanil : Kegunaan analgesia, premedikasi, anestesi
 Tranexamic acid: obat yang berguna untuk mengontrol perdarahan.
Cara kerjanya adalah membantu darah untuk menggumpal dan kerap
digunakan untuk mengatasi mimisan dan menstruasi yang berat.
 4) Analisa Data
No Symptom Etiologi Problem
I. PRE ANESTESI
1 Faktor Resiko : Tindakan Pembiusan Risiko Cidera Agen
a. Pasien akan dilakukan
Anestesi
tindakan Regional anastesi Kurangnya pra asessment
anestesi
b. Pasien akan diberikan obat
anestesi yang mendepresi
kardiovaskuler, respirasi, Risiko Cidera Agen
gastrointerstinal. Anestesi

2 DS: Menyempitnya uretra Nyeri

 Pasien mengatakan sakit
dibagian pinggang kanan Berkumpulnya urine
nyeri di raskan di punggung diginjal
dan panggul, menjalar ke
perut bagian bawah atau Obstruksi akut
selangkangan, dan timbulnya
keluhan atau nyeri yaitu sering kolik renalis
mendadak, nyeri saat kencing
DO: Nyeri
 Penampilan :tampak sakit
sedang
 Skala Nyeri: 4-6 nyeri sedang
3 DS: Kurang Ansietas
 pasien sering bertanya-tanya pengetahuan/kurang
tengtang pembedahan apakah informasi
pemebedahannya berjalan lancar
atau tidak, pasien sering
mengatakan untuk selalu bantu Ansietas
dalam doa agar oprasinya lancar
DO:
 Pasien tampak tegang dan
sering bertanya-tanya

II. INTRA ANESTESI

 No Symptom Etiologi Problem
1 Faktor Resiko : Efek Agen Anestesi RK Disfungsi
 Pasien akan diberikan obat Kardiovaskular
induksi (Bupivacain (Hipotensi)
hiperbarik)
Vasokonstriksi Perifer

Penurunan Arterial Blood

Pressure

Hipotensi
2 Faktor Resiko : Pasien akan dilakukan Resiko Cedera
 Batu Ureter tindakan pembedahan Trauma Pembedahan
 Pasien akan dilakukan ureteroscopic lithotripsy
tindakan pembedahan
ureteroscopic lithotripsy Dengan Regional
anestesi

Resiko Cedera Trauma

Pembedahan
II. PASCA ANESTESI
No Symptom Etiologi Problem

1 Faktor Predisposisi: Operasi Resiko hipotermi

 Suhu kamar operasi yang
dingin Anestes
 Cairan infus dan tranfusi
darah yang dingin
 Penggunaan agen inhalasi Terpapar suhu
 Luas luka operasi ruangan
 Usia
Resiko hipotermi

II. Problem ( Masalah )

a. PRE ANESTESI
1. Resiko cidera anestesi
2. Nyeri Akut
3. Ansietas
b. INTRA ANESTESI
1. Resiko pembedahan
2. RK disfungsi kardiovaskuler
c. PASCA ANESTESI
1. Resiko hipotermi
III. Rencana Intervensi, Implementasi dan Evaluasi

A. Pra Anestesi
Nama : Ny.N No. CM :2246xxx
Umur : 64 Thn Dx : Hidronefrosis Dex Ec Batu Ureter Kanan
Jenis kelamin : Perempuan Ruang : IBS
No Problem Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi Nama
Tujuan Intervensi &
Paraf
1 Resiko Setelah 1. Lakukan serah terima 1. Melakukkan serah terima S:- ben
Cedera dilakukkan pasien dengan petugas pasien dengan petugas O:
Agen asuhan diruangan diruangan a. Pasien siap
2. Melakukan pengecekan dilakukan operasi
Anestesi kepenataan 2. Lakukan pengecekan
informed consent dan anestesi
anestesi 1x30 informed consent 3. Memonitor TD, Nadi, b. Pemilihan jenis
menit 3. Monitor TTV Pasien saturasi, respirasi rate, suhu anestesi dan
diharapkan 4. Lakukan pengkajian Pasien Teknik anestesi
resiko cedera AMPLE : 4. Melakukan pengkajian dengan regional
agen anestesi a. A (Alergi) AMPLE : anestesi)
tidak b. M (Medikasi) a. A (Pasien tidak c. Pasien diberikan
memiliki Riwayat Premedikasi
terjadindengan c. P (Past illness/
alergi) Ondansentrone 4
Kriteria hasil: penyakit) b. M (Pasien tidak sedang mg
1. TTV dalam d. L (Last meal/Makan mengkonsumsi obat) A: masalah teratasi
batas normal : terakhir) c. (Pasien memiliki P: Pertahankan
a. Nadi : 60- e. E(Event/lingkungan) Riwayat penyakit intervensi
 100x/mnt 5. Lakukan pengkajian 6B sistemik lainnya)
b. RR : 12-20 a. Breath d. L (Puasa terakhir 7 jam,
x/mnt b. Blood terakhir makan jam
08.00 wita)
c. TD:100- c. Brain
e. E (Lingkungan pasien
120/70-90 d. Bladder nyaman, pasien tidak
mmHg e. Bowel merokok/minum
d. Suhu : 36,5- f. Bone alkohol)
37,5°C 6. Lakukan pengkajian 5. Lakukan pengkajian 6B
e. SpO2 LEMON : a. B1 : SN Vesikular, Wh
dalam batas a. L (Look) -/-, Rh - /-, airway
bebas, swab antigen (-)
normal :95- b. E (Evaluasi)
b. B2 : Akral teraba
100 % c. M (Mallampati) hangat, CRT < 2 detik,
2. Pasien siap d. (Obstruksi) BJ S1 S2 tunggal
untuk operasi e. N (Neck mobility) regular
3. Jenis anestesi 7. Lakukan persiapan pasien : c. B3:Kesadaran CM,
sesuai dengan memastikan px tidak GCS pasien 15
diganosa pasien memakai makeup, gigi (E4V5M6)
4. Jenis
d. B4: Berkemih belum
palsu, lensa kontak dan
terlihat ada nyeri di
pembedahan anting-anting bagian pingang dan
sesuai dengan 8. Kaji puasa pre operasi pangul menjalar ke
diagnosa pasin pasien (6-8 jam) perut bagian bawa
5. Tanda dan e. B5 : Distensi (-), Asites
9. Ganti pakaian pasien
lokasi benar (-) dan Bunyi usus (+)
dengan pakaian OK
6. Pasien tidak f. B6 : Ekstremitas atas
alergi obat dan 10. Cek Kembali personal
dan bawah gerak bebas
makan hygiene pasien 6. Melakukan pengkajian
7. Terdeteksinya 11. Penentuan status fisik ASA
 penyulit 12. Persiapan alat dan mesin LEMON :
anestesi anestesi: STATICS, a. L : Tidak adak lesi pada
8. Terdeteksiny Trolley emergency wajah, tidak ada bekas
a status fisik operasi, tidak
Persiapan obat-obat
ASA berjenggot,bentuk
anestesi, obat live saving, kepala bulat, leher
9. Pasien
dan cairan infus pasien pendek
siap
dilakuk 13. Berikan premedikasi sesuai b. E : Buka mulut 3
kan kolaborasi dengan dr.SpAn c. M : Malapati 2
anestesi d. O : Tidak ada obstruksi,
tidak ada suara nafas
tambahan, airway bebas
e. N : Gerakan leher kiri
kana maksimal, dagu
dapat menyentuh dada
7. Melakukan persiapan
pasien : memastikan px
tidak memakai makeup,
gigi palsu, lensa kontak
dan anting-anting
8. Mengkaji puasa pasien (6-
8 jam) pasien terakhir
puasa jam 00.00 wita

9. Mengganti pakaian
dengan pakaian OK
Mengecek Kembali
personal hygine
10. Menetukan statusfisik
 11. Melakukkan persiapan
obat anestesi yang
mencakup trias anestesi
(Propofol, fentanyl,
noveron), obat live saving
(epedhrine, Epineprine,
Dexametasone,
Dipenhindramine,
lidokain, Sulfas atropine,
neostigmine), Obat
maintenance
(Sevoflurance&Isofl
urance) , Obat antiemetic:
Ondansentrone, dan
Cairan infus RL
12. Memberikan obat
PremedikasiOndansentron
e 4 mg/IV,
2 Nyeri akut Setelah 1. Kaji instensitas, skala, 1. mengkaji instensitas, skala, S: Ben
dilakukan lokasi, dan karakteristik lokasi, dan karakteristik
 P:Pasien
tindakan nyeri pasien. nyeri pasien.
mengatakan masih
Kepenataan 2. Beri posisi yang nyaman 2. Mengajarkan pasien teknik
merasakan nyeri
anestesi selama untuk pasien. relaksasi nafas dalam.
 Q: Nyeri dirasakan
1x30 menit 3. Ajarkan pasien teknik 3. Memberikan posisi yang
seperti tertusuk-
diharapkan nyeri relaksasi nafas dalam. nyaman untuk pasien.
tusuk
yang dirasakan 4. Kolaborasi dengan team 4. Pemeberian Asamefenamat
 T: Nyeri yang
pasien berkurang medis dalam pemberian 500mg
diraskan hilang
ditandai dengan: antianlgesik
 1. Nyeri yang timbul
dirasakan O:
pada bagian
perut pasien  Pasien tampak
berkurang. gelisah
2. Wajah pasien  R: Nyeri pada
tidak bagian pingang
meringis lagi. dan panggul
3. Pasien mejalar e bagian
tampak lebih perut bawa
tenang.  Skala nyeri 4-5
4. Penurunan A: masalah belum
skala nyeri ke teratasi
skala 1 – 3 P:lanjutkan intervensi
3 Ansietas Setelah 1. Bina hubungan saling 1. Membina hubungan saling S: Ben
dilakukan percaya antara perawat percaya antara perawat dan -Pasien mengatakan
tindakan dan pasien pasien (komunikasi bersedia menjalani
keperawatan teraputik) operasi
selama 1x30 2. Berikan kesempatan bagi 1. -Pasien mengatakan
menit diharapkan pasien mengungkapkan 2. Memberikan kesempatan telah memahami
cemas yang perasaannya bagi pasien untuk tentang teknik
dirasakan pasien mengungkapkan anestesi yang akan
berkurang 3. Jelaskan tentang prosedur perasannya sebelum dilakukan.
ditandai dengan: pembedahan dan prosedur melakukan tindakan2.
anestesi operasi 3. O:
 Pasien mengerti 4. -Pasien tampak
tentang 4. Tanyakan kembali tentang 3. Menjelaskan tentang tenang, tidak gelisah
tindakan prosedur yang sudah prosedur pembedahan dan5. -Pasien telah di
operasi tang dijelaskan prosedur anestesi berikan pengetahuan
dilakukan 4. menanyakan kembali tentang pembiusan
 Pasien tidak 5. Kolaborasi dengan team tentang prosedur yang dan pembedahan yang
gelisah medis dalam pemberian sudah dijelaskan\ terkait dengan
 Pasien tidak premedikasi masalah pasien
takut 6. A:Masalah ansietas
teratasi
7. P:Pertahankan kondisi
pasien dengan
memberikan suport
bagi pasien
ASSESMEN PRA INDUKSI/ RE- ASSESMEN
Tanggal :
Kesadaran : Komposmetis Pemasangan IV line : □ 1 buah
Tekanan darah: 160/110mmHg, Nadi :990x/mnt. Kesiapan mesin anestesi : □ Siap/baik
RR :16x/mnt Suhu :370C Kesiapan Sumber gas medik : □ Siap/baik
Saturasi O2 : 99 % Kesiapan volatile agent : □ Siap/baik
Gambaran EKG : Normal sinus ritme Kesiapan obat anestesi parenteral : □ Siap/baik
Kesiapan obat emergensi : □ Siap/baik
Penyakit yang diderita : □Tidak ada
Penggunaan obat sebelumnya: □ Tidak ada
Gigi palsu : □ Tidak ada
Alergi : □ Tidak ada
Kontak lensa : □ Tidak ada
Asesoris : □ Tidak ada
CATATAN LAINNYA:
B. Intra Anestesi
Nama : Ny.N No. CM :2246xxx
Umur : 64 Thn Dx : Hidronefrosis Dex Ec Batu Ureter Kanan
Jenis kelamin : Perempuan Ruang : IBS

No Problem Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi Nama

Tujuan Intervensi &
Paraf
1 Risiko Cedera Setelah dilakukan 1. Siapkan peralatan 1. menyiapkan S:- Ben
Trauma asuhan kepenataan dan obat-obatan peralatan dan obat- O:
Pembeda han anestesi, selama sesuai dengan obatan sesuai  Tidak ada trauma
intra operasi perencanaan teknik dengan pada pembedahan
diharapkan tidak anestesi perencanaan teknik  Terpenuhinya
terjadi cedera 2. Lakukkan anestesi ketigian dan
trauma fisik pemasangan alat (Buvipacain 20mg, kedalaman blog
Kriteria Hasil: monitoring non ondansentron 4mg, anestesi
 Tidak adanya invasive asamtranexamat  TTV dalam batas
tanda- tanda 3. Monitoring TTV 1g, epineprin 5mg) normal:
trauma pasien TD:120/70mmHg
pembedahan 4. Hitung kebutuhan 2. Melakukan Nadi: 88x/menit RR :
 Terpenuhinya cairan pasien saat pemasangan alat
 kedalaman dan operasi monitoring non 20x/menit SPO2 :
ketinggian blog 5. Pemsangan O2 invasive 100%
anestesi yang 6. Posisikan pasien A:Masalah Teratasi
sesuai sesuai dengan P:Pertahankan kondisi
 TTV pasien instruksi operator 3. Monitoring TTV pasien
dalam batas bedah pasien nadi,
normal: 7. Lakukan tekanan darah,
TD = 110- monitoring MAP, Sp02
120/70-80 Airway,Ventilasi,
mmHg, S = 36- Oksigenasi, 4. Menghitung
37 C̊, N = 60- Sirkulasi, Suhu kebutuhan cairan
10x/menit, tubuh pasien saat operasi
SpO2 = 98- 100
%, RR = 16- 5. Pemsangan O2
20x/menit dengan nasal kanul
3 liter/mnt

6. Posisikan pasien
dengan posisi
litotomi

7. Melakukan
monitoring
Airway,Ventilasi,
Oksigenasi,
Sirkulasi, Suhu
 tubuh

2 RK disfungsi Setelah dilakukan 1. Observasi TTV 1. Mengobservasi S :-

kardiovaskuler asuhan kepenataan pasien TTV pasien O:
anestesi RK 2. Observasi jumlah tekanan darah,  Tekanan darah
Disfungsi pendarahan pada nadi, MAP, suhu, pasien stabil di
Kardiovaskuler tabung suction Sp02 110/70mmHg
tidak terjadi dengan 3. Berikan loading 2. Mengobservasi  Pendarahan
kriteria hasil : cairan jumlah pendarahan terkontrol 300cc
 TTV dalam 4. Kolaborasi dalam pada tabung  Nadi Stabil
batas normal TD pemberian suction kurang 88x/menit
110-120/70- 80 Vasopressor lebihm 300cc  Akral Hangat
mmHg 3. Memberikan
 Nadi 60- loading cairan RL A :Masalah teratasi
100x/menit 500cc 20 Tpm P :Pertahankan kondisi
 Akral Hangat 4. Berkolaborasi pasien
dalam pemberian
Vasopressor
Ephedrine 5 mg
 C. Pasca Anestesi
Nama : Ny.N No. CM:2246xxx
Umur : 64 Thn Dx : Hidronefrosis Dex Ec Batu Ureter Kanan
Jenis kelamin : Perempuan Ruang : IBS

N Problem Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi Nama

o Tujuan Intervensi &
Paraf
Resiko Setelah dilakukan 1. Observasi 5. Mengoservasi S: Pasien mengatakan Ben
Hipotermi tindakan Tanda-Tanda tanda-tanda vital sudah tidak merasakan
keperawatan Vital kedinginan
selama 1x30 menit 2. Monitor tanda- 6. Memonitor O:
diharapkan Resiko tanda tanda-tanda
Hipotermi yang hipotermi hipotermi  Suhu pasien
tampak stabil
dirasakan pasien 3. Berikan
Suhu: 36,5°C
berkurang ditandai Pemanas Pasif 7. Memberikan
dengan: (Selimut obat phethidin Pasien tidak
mengigil
Hangat) 5mg/cc
 Pasien tidak  Td: 150/90
4. Kolaborasi
mengigil mmHg
Dengan Team
 Suhu Pasien  Nadi:80 x/mnt
Medis Dalam
dalam rentan  RR: 16 x/mnt
Pemberian
35°C - 37°C  Suhu: 36,5°C
Obat
A: Masalah teratasi
P: pertahankan
tervensi
CATATAN PASIEN DI KAMAR PEMULIHAN :
Waktu masuk RR : Pk 09 35wita
Penata anestesi pengirim : Ben
Penata anestesi penerima : Rian
Tanda Vital : □TD: 160/90mmHg □Nadi: 80x/menit, □RR:20x/menit
□Temperatur :360C
Kesadaran : □ Sadar betul
Pernafasan : □ Spontan
Penyulit Intra operatif : Hipertensi esensial dan diabetes dependen insulin
Instruksi Khusus :Tidak ada

SKALA
Frekuensi

Frekuensi

NYERI BROMAGE SCORE SCORE

Tekanan

(Lingkar)
napas

darah
nadi

22 0
28
0 0
20 1 Gerakan penuh dari
20 + + + + + + +
0 2 tungkai
18 3
26 4
0
16 5 1
12 v v v v v v v 6
0
7 Tak mampu ekstensi
14
8 180 8 tungkai dapat mengankat
0
9 kaki
12
160 10
0
10 2
140 Tak dapat mengankat
0
tungkai bawa tetapi masih
120 80 ˄ ˄ ˄ ˄ ˄ ˄ ˄
dapat menekuk lutut
100 60
80 40 ● ● ● ● ● ● ●̭ Tak mampu fleksi 3
60 20 pergelangn kaki sama
0 sekali
Kesaadaran 1
Lama Masa Pulih : 10 menit stelah selesai operasi
Menginformasikan keruangan untuk menjemput pasien :
1. Jam : 10:45 wita Penerima : 11:00 wita
KELUAR KAMAR PEMULIHAN
Pukul keluar dar RR : Pk.11:00 ke ruang: □ rawat inap Ruang Apel
SCORE BROMAGE: 1
SCORE PADSS (untuk rawat jalan): Tidak Terkaji □ not applicable
SCORE SKALA NYERI: □ Wong Baker:
Nyeri : □ ada
Risiko jatuh : □ Tidak beresiko
Risiko Komplikasi Respirasi : □ Tidak
Rsiko Komplikasi Kardiosirkulasi : □ Tidak
Rsiko Komplikasi Neurolgi : □ Tidak

INSTRUKSI PASCA BEDAH:

Pengelolaan nyeri : Memberikan Obat analgesik
Penanganan mual/ muntah : Tidak ada
Antibiotika : tidak ada
Obat-obatan lain : tidak ada
Infus :RL 28 tetes/menit
Diet dan nutrisi : Diet tinggi protein
Pemantauan tanda vital : Setiap 5 menit Selama 1 jam pemulihan
Lain-lain : tidak ada
Hasil pemeriksaan penunjang/obat/barang milik pasien) yang diserahkan melalui perawat
ruangan:
Tidak ada