ASKAN PASIEN DENGAN DIAGNOSA

G1P000 UK 38-39 +LETSUT DILAKUKAN TINDAKAN OPERASI

SECTIO CAESAREA DENGAN TINDAKAN ANESTESI REGIONAL
DI RUANG OK RSU KERTHA USADHA
PADA TANGGAL 29 SEPTEMBER 2021

OLEH:

NI KADEK FIDELA CALLISTA CYNARA DEWI (18D10031)

FAKULTAS KESEHATAN
D IV KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI
INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI
TAHUN AJARAN 2021
PASIEN DENGAN DIAGNOSA G1P000 UK 38-39 +LETSUT DILAKUKAN TINDAKAN
OPERASI SECTIO CAESAREA DENGAN TINDAKAN ANESTESI REGIONAL
DI RUANG OK RSU KERTHA USADHA
PADA TANGGAL 29 SEPTEMBER 2021

A. PENGKAJIAN
I. Pengumpulan Data
1. Anamnesis
a. Identitas
1) Identitas Pasien
Nama : NY.AB
Umur : 19 Th
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Pendidikan : SMA Sederajat
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku Bangsa : Indonesia
Status perkawinan` : Menikah
Golongan darah :-
Alamat : Penarukan
No. CM : 1013**
Diagnosa medis : G1P000 UK 38-39 + LETSUT
Tindakan Operasi : SC
Tanggal MRS : 28-09-2021
Tanggal pengkajian : 28-09-2021 Jam Pengkajian: 09.05 WITA
Jaminan : BPJS

2) Identitas Penanggung Jawab

Nama : TN.Y

Umur :
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Hindu
Pendidikan : Sma Sederajat
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku Bangsa : Indonesia
Hubungan dg Klien : Suami
Alamat : Penarukan
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
a. Saat Masuk Rumah Sakit
Keluar blood steam pervaginam
b. Saat Pengkajian
Pada tanggal 28-09-2021 pada pukul 06.00 WITA Pasien wanita datang ke UGD
RSU Kertha Usadha dengan diagnosa G1P000 + LETSUS uk 38-39 minggu
mengeluh sakit perut hilang timbul seperti mau melahirkan dan keluar blood steam
pervaginam kemudian dilakukan pemeriksaan fisik,pemeriksaan radiologi dan
pemeriksaan laboratorium.Hasil pengkajian dengan NRS skala nyeri 6,dengan
tanda tanda vital : TD :120/80 MMHG,Nadi:110
x/menit,RR:20x/menit,Suhu:36,5,SpO2:95%,pasien diberikan terapi RL 500ml
infus 20tpm.Setelah hasil pemeriksaan laboratorium dan radiologi keluar pasien
direncanakan untuk dilakukan operasi dengan tindakan sectio caesarea kemudian
pasien direncanakan regional anestesi dengan tehnik SAB
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan sakit perut hilang timbul seperti mau melahirkan
3) Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit seperti hipertensi,diabetes asma dan penyakit
cardiovaskuler
4) Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit seperti
hipertensi,diabetes ,asma dan penyakit cardiovaskuler
5) Riwayat Kesehatan
- Sebelumnya pernah masuk Rumah Sakit? tidak
- Riwayat operasi sebelumnya : tahun: - jenis: -
Komplikasi: -
- Riwayat anestesi sebelumnya : tahun: - jenis : -
Komplikasi: -
- Apakah pasien pernah mendapatkan transfusi darah? tidak
jika ya, jumlah : - , Reaksi alergi: tidak
- Apakah pasien pernah didiagnosis penyakit menular? tidak
- Khusus pasien perempuan :
Jumlah kehamilan: 1
jumlah anak : -
mensturasi terakhir : 04-01-2021
menyususi : tidak
6) Riwayat pengobatan/konsumsi obat:
a) Obat yang pernah dikonsumsi: -
b) Obat yang sedang dikonsumsi: -

7) Riwayat Alergi : ya/tidak, jika ya, sebutkan :

8) Kebiasaan :
a) Merokok : tidak
 b) Alkohol : tidak
c) Kopi/teh/soda : ya , jika ya,jumlah : 1x sehari setiap pagi

c. Pola Kebutuhan Dasar

1) Udara atau oksigenasi
Sebelum Sakit
) Gangguan pernafasan : Tidak ada
a) Alat bantu pernafasan : Tidak ada
b) Sirkulasi udara : Baik
c) Keluhan : Tidak ada
d) Lainnya :-
Saat Ini
e) Gangguan pernafasan : Tidak ada
f) Alat bantu pernafasan :Tidak ada
g) Sirkulasi udara : Baik
h) Keluhan : Tidak ada
i) Lainnya :-

2) Air/Cairan
Sebelum Sakit
(1) Frekuensi : 7-8 gelas/hari
(2) Jenis : Cair
(3) Cara : Oral
(4) Minum Terakhir :-
(5) Keluhan : Tidak ada
(6) Lainnya :-
Saat Ini
(7) Frekuensi : 5-6 gelas/hari
(8) Jenis : cair
(9) Cara : oral
(10) Minum Terakhir : pukul 05.00 WITA
(11) Keluhan : puasa 8 jam
(12) Lainnya :

3) Nutrisi/ makanan
Sebelum Sakit

- Frekuensi : 2-3 x/sehari

- Jenis : Lauk Pauk
- Porsi : ½ Porsi
- Diet khusus :Tidak ada
- Makanan yang disukai : Semua disukai
- Napsu makan : Normal
 - Puasa terakhir :-
- Keluhan : Tidak ada
- Lainnya :-
Saat ini

- Frekuensi : 1-2 x/hari

- Jenis : Bubur dan lauk
- Porsi : ½ porsi habis
- Diet khusus : Tidak ada
- Makanan yang disukai : Tidak ada
- Napsu makan : Menurun
- Makan terakhir : Pukul 05.00 Wita
- Keluhan : Puasa 8 jam
- Lainnya :-

4) Eliminasi
a) BAB
Sebelum sakit

- Frekuensi : 1-2x/sehari
- Konsistensi : Padat
- Warna : Khas feses
- Bau : Khas feses
- Cara : Spontan
- Keluhan : Tidak ada
- Lainnya :-

Saat ini

- Frekuensi : 1x/sehari
- Konsistensi : Padat
- Warna : Khas feses
- Bau : Khas feses
- Cara : Spontan
- Keluhan : Tidak ada
- Lainnya :-
 b) BAK
Sebelum sakit

- Frekuensi : 5-6x/sehari
- Konsistensi : Cair
- Warna : Kuning
- Bau : Khas urine
- Cara : Spontan
- Keluhan : Tidak ada
- Lainnya :-
Saat ini

- Frekuensi : 3-4 x/sehari

- Konsistensi : Cair
- Warna : Kuning
- Bau : Khas urine
- Cara : Dengan alat (kateter)
- Keluhan :-
- Lainnya :-

5) Pola aktivitas dan istirahat

a) Aktivitas
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan dan minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Berpindah
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan
alat, 4: tergantung total

b) Istirahat Dan Tidur

Sebelum sakit
- Apakah anda pernah mengalami insomnia? Tidak
- Berapa jam anda tidur: malam 7-8 jam, siang 2 jam
Saat ini
- Apakah anda pernah mengalami insomnia? Tidak
- Berapa jam anda tidur: malam 6-7 jam, siang -
 6) Interaksi Sosial
- Hubungan dengan lingkungan masyarakat, keluarga, kelompok, teman: Baik

7) Pemeliharaan Kesehatan
- Rasa Aman : Baik
- Rasa Nyaman : Baik
- Pemanfaatan pelayanan kesehatan : -

8) Peningkatan fungsi tubuh dan pengimbangan manusia dalam kelompok sosial sesuai
dengan potensinya.
- Konsumsi vitamin : Ada ( asam folat )
- Imunisasi : Lengkap
- Olahraga : Semenjak hamil tidak pernah berolahraga
- Upaya keharmonisan keluarga : Baik
- Stres dan adaptasi : Tidak ada keluhan

2. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
Kesadaran : komposmetis
GCS : Verbal: 5 Motorik :6 .Mata : 4

Penampilan : tampak sakit sedang

Tanda-tanda Vital : Nadi = 100 x/menit, Suhu =36,7 0 C, TD = 110/80mmHg,
RR = 20 x/menit, Skala Nyeri: 5
BB: 59Kg, TB: 155 Cm
Lainnya: -

2) Pemeriksaan Kepala
• Inspeksi :
Bentuk kepala (brakhiocephalus/ bulat ), kesimetrisan (+ ), hidrochepalus ( - ), Luka
( - ), darah ( -), trepanasi ( - ).
Lainnya:-
• Palpasi :
Nyeri tekan ( - )
Lainnya:-

3) Pemeriksaan Wajah :
• Inspeksi :
Ekspresi wajah (tegang), Edema (-),
kelumpuhan otot-otot fasialis (-), sikatrik (-), micrognathia (-), rambut wajah (-)
Lainnya:-
4) Pemeriksaan Mata
• Inspeksi :
- Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + )
- Ekssoftalmus ( - ), Endofthalmus ( - )
- Kelopak mata / palpebra : oedem ( - ), ptosis ( - ), peradangan ( - ) luka ( - ),
benjolan ( - )
- Bulu mata (tidak rontok)
- Konjunctiva dan sclera : perubahan warna ……….
- Reaksi pupil terhadap cahaya : (miosis) isokor ( + )
- Kornea : warna hitam
- Nigtasmus ( - ), Strabismus ( - )
- Ketajaman Penglihatan ( Baik)
- Penggunaan kontak lensa: tidak
- Penggunaan kaca mata: tidak
(a) Lainnya:-

• Palpasi
Pemeriksaan tekanan bola mata : normal

Lainnya: -
5) Pemeriksaan Telinga
• Inspeksi dan palpasi
- Amati bagian telinga luar : bentuk simetris
Lesi ( - ), nyeri tekan ( - ),peradangan ( - ), penumpukan serumen (-).
- perdarahan ( - ), perforasi ( - ).
- Tes kepekaan telinga : normal
(b) Lainnya:-

6) Pemeriksaan Hidung
• Inspeksi dan palpasi
(c) Amati bentuk tulang hidung dan posisi septum nasi ( tidak ada pembengkakan )
(d) Amati meatus : perdarahan ( - ), Kotoran ( - ), Pembengkakan ( - ), pembesaran/polip
( -)
(e) pernafasan cuping hidung ( - ).
(f) Lainnya: -

7) Pemeriksaan Mulut dan Faring

• Inspeksi dan Palpasi
- Amati bibir : Kelainan konginetal (tidak ada ), warna bibir normal , lesi ( - ), bibir
pecah (- ).
- Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( - ), Kotoran ( - ), Gingivitis ( - ), gigi palsu ( - ),
gigi goyang ( - ), gigi maju ( - ).
- Kemampuan membuka mulut < 3 cm : ( + )
- Lidah : Warna lidah : pink , Perdarahan ( - ), Abses ( - ), Ukuran : normal
 - Orofaring atau rongga mulut : Bau mulut : tidak ada uvula ( simetris ), Benda asing :
( tidak )
- Tonsil : T 0
- Mallampati : I
- Perhatikan suara klien : (tidak berubah)
- Lainnya:-

8) Pemeriksaan Leher
• Inspeksi dan amati dan rasakan :
- Bentuk leher (simetris), peradangan ( - ), jaringan parut (-), perubahan warna (- ), massa
(- )
- Kelenjar tiroid, pembesaran (- )
- Vena jugularis : pembesaran (- )
- Pembesaran kelenjar limfe (- ), posisi trakea (simetris)
- Mobilitas leher : menggerakan rahang kedepan : ( + ), ekstensi : ( + ), fleksi : ( + ),
menggunakan collar : ( - )
- Leher pendek: tidak
- Lainnya:-

• Palpasi
- Kelenjar tiroid: ukuran normal, intensitas :normal
- Vena jugularis : tekanan : normal
- Jarak thyro mentalis , 6 cm : ( + )
- Mobilitas leher : menggerakan rahang kedepan : ( + ), ekstensi : ( + ), fleksi : ( + ),
menggunakan collar : ( - )
- Lainnya: -

9) Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

• Inspeksi
(1) Bentuk (simetris ) pembengkakan ( - ).
(2) Kulit payudara : warna coklat, lesi ( - )
(3) Areola : perubahan warna ( - )
(4) Putting : cairan yang keluar ( - ), ulkus ( - ), pembengkakan ( +)
(g) Lainnya:-

• Palpasi
(5) Nyri tekan ( - ), dan kekenyalan (kenyal), benjolan massa (-), mobile (-)
(6) Lainnya:-

10) Pemeriksaan Torak

a) Pemeriksaan Thorak dan Paru
• Inspeksi
(a) Bentuk torak (Normal), keadaan kulit normal
(b) Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( - ), retraksi suprasternal ( - ),
Sternomastoid ( - )
(c) Pola nafas : (Eupnea )
(d) Batuk (- ), jelaskan -
(e) Lainnya: -
 • Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama).
Lainnya:-
• Perkusi
Area paru : ( sonor )
Lainnya:-
• Auskultasi
(a) Suara nafas
• Area Vesikuler : ( bersih ) ,
• Area Bronchial : ( bersih )
• Area Bronkovesikuler : ( bersih )
(b) Suara Ucapan
• Terdengar : Bronkophoni (-), Egophoni (-), Pectoriloqy (-)
(c) Suara tambahan
• Terdengar : Rales ( - ), Ronchi ( - ), Wheezing ( - ), Pleural fricion rub
(- )
(h) Lainnya:-

b) Pemeriksaan Jantung
• Inspeksi
Ictus cordis ( + ), pelebaran - cm
Lainnya:-

• Palpasi
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Kuat )
Lainnya:-

• Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ( N = ICS II )
Batas bawah :( N = ICS V)
Batas Kiri : ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
Lainnya:-

• Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal), ( keras ), ( regular )
BJ II terdengar (tunggal), (keras), ( reguler)
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( - ), Gallop Rhythm ( -), Murmur (-)
Lainnya:-

11) Pemeriksaan Abdomen

• Inspeksi
- Bentuk abdomen : ( cembung )
 - Massa/Benjolan ( - ), Kesimetrisan ( + ),
- Bayangan pembuluh darah vena (+ )
- Lainnya:-
• Auskultasi
Frekuensi peristaltic usus 28x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi ( - )
Lainnya:-
• Perkusi : Tympani ( + ), dullness ( - ), Lainnya -
• Palpasi
- Distensi ( - ), Difans muskular ( -)
- Palpasi Hepar :
Nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( - ), perabaan ( lunak), permukaan (halus), tepi hepar
(tumpul)
- Palpasi Lien : Pembesaran lien : ( - )
- Palpasi Appendik :
▪ Titik Mc. Burney . nyeri tekan ( - ), nyeri lepas ( - ), nyeri menjalar kontralateral ( - ).
▪ Acites atau tidak : Shiffing Dullnes ( - ) Undulasi ( - )
- Palpasi Ginjal :Nyeri tekan( - ), pembesaran ( - )
- Lainnya:-

12) Pemeriksaan Tulang Belakang :

• Inspeksi:
- Kelainan tulang belakang: Kyposis (-), Scoliosis (-), Lordosis (-)
Perlukaan (-), infeksi (-), mobilitas (terbatas)
- Lainnya:-
• Palpasi:
Fibrosis (-), HNP (-)
Lainnya -

13) Pemeriksaan Genetalia

a) Pada Wanita
• Inspeksi :
Kebersihan rambut pubis (bersih), lesi ( - ),eritema ( - ), keputihan ( - ), peradangan
(- ).
Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( - )
Terpasang kateter (+)
Lainnya -

14) Pemeriksaan Anus

• Inspeksi
Atresia ani ( - ), tumor ( - ), haemorroid ( - ), perdarahan ( - )
Perineum : jahitan ( - ), benjolan ( - )
Lainnya:-
• Palpasi
Nyeri tekan pada daerah anus ( - ) pemeriksaan Rectal Toucher -
Lainnya:-

15) Pemeriksaan Ekstremitas

 a) Ekstremitas Atas
• Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris), deformitas (-)
Fraktur (-),terpasang gips (-), Traksi ( - ), atropi otot ( -)
IV line: terpasang di:-
ROM: normal
Lainnya:-

• Palpasi
Perfusi: normal

CRT: <2 detik

Edema : ( tidak ada)
Lakukan uji kekuatan otat : ( 5 )
Lainnya -
b) Ekstremitas Bawah :
• Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris), deformitas (-)
Fraktur (-), terpasang gips (-), Traksi ( - ), atropi otot ( -)
IV line: terpasang di : -
ROM: normal
Lainnya:-
• Palpasi
Perfusi: normal
CRT: -
Edema : (-)
Lakukan uji kekuatan otot : ( 5 )
Lainnya: -

Kesimpulan palpasi ekstermitas :

- Edema :

- uji kekuatan otot :

55
55

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
1. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh ( -), nyeri kepala ( -), kaku kuduk ( -), mual –muntah ( -) riwayat
kejang (-), penurunan tingkat kesadaran ( -), riwayat pingsan ( -), tanda-tanda TIK
lainnya: -
2. Memeriksa nervus cranialis
Nervus I , Olfaktorius (pembau ) : Normal
 Nervus II, Opticus ( penglihatan ) : Normal
Nervus III, Ocumulatorius : Normal
Nervus IV, Throclearis : Normal
Nervus V, Thrigeminus :
- Cabang optalmicus : Normal
- Cabang maxilaris : Normal
- Cabang Mandibularis : Normal
Nervus VI, Abdusen : Normal
Nervus VII, Facialis : Normal
Nervus VIII, Auditorius : Normal
Nervus IX, Glosopharingeal : Normal
Nervus X, Vagus : Normal
Nervus XI, Accessorius : Normal
Nervus XII, Hypoglosal : Normal

3. Memeriksa fungsi sensorik

Kepekaan saraf perifer : benda tumpul ( + ), benda tajam ( + ), Menguji sensasi panas
/ dingin ( + ), kapas halus ( + ).
4. Memeriksa reflek kedalaman tendon
- Reflek fisiologis
a) Reflek bisep ( + )
b) Reflek trisep ( + )
c) Reflek brachiradialis ( + )
d) Reflek patella ( + )
e) Reflek achiles ( + )
- Reflek Pathologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu.
a. Reflek babinski ( + )
b. Reflek chaddok ( + )
c. Reflek schaeffer ( +)
d. Reflek oppenheim ( +)
e. Reflek gordon (+)

3. Data Penunjang Diagnostik

a. Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
HGB 13.5 g/dl 12.0 ~ 15.0 g/dl
HCT 40.5% 35 ~ 47 %
WBC 6.98 ribu/uL 3.8 ~ 10. 6 ribu/uL
PLT 167 ribu/ uL 150 ~ 440 ribu/uL
RBC 4.20 juta/ uL 3.6 ~ 5.8 juta/uL
PDW 19.1 fL 9~13 fL
RDW-SD 57.1 fL 37~49 fL
RDW-CV 14 % 11.5~14.5 %
 MPV 11 fL 8~11 fL
PCT 0.2 % 0.1~0.2 %
MCV 96.5 fL 80~100 fL
MCH 32.2 pg 26~34 pg
MCHC 33.4 % 32~36 %
% Netrofil 64.0% 50~70 %
% Limfosit 28.1 % 30~45%
% Monosit 6.1 % 2~8%
% Eosinofil 0.2 % 0~5%
% Basofil 0.6 % 0~2%
% Large Imm.Cell 1.0 % 0~2%
#Netorfil 4.48 ribu/ uL 2~8 ribu/uL
#Limfosit 1. 96 ribu/ uL 1~5 ribu/uL
#Monosit 0.42 ribu/ uL 0.1~1 ribu/uL
#Eosinofil 0.01 ribu/ uL 0~0.4 ribu/uL
#Basofil 0.04 ribu/ uL 0~0.2 ribu/uL
#Large Imm.Cell 0.07 ribu/ uL 0~0.2 ribu/uL
Masa
Pendarahan/BT 2’30” menit 0~5 menit
Masa
Pembekuan/CT 12’30” menit 0~15 menit

b. Pemeriksaan Radiologi : USG

Hasil Pemeriksaan radiologi : Dari hasil pemeriksaan USG,didapatkan letak bayi
sungsang

4. Therapi Saat ini : -RL 500 ml (20tpm)

- Cefriaxone 2gr pre op
5. Kesimpulan status fisik (ASA): Pasien dengan status ASA 2
6. Pertimbangan Anestesi
a. Faktor penyulit:
-Hipertensi
-Pasien tidak kooperatif
-Hipotensi
-Kegagalan blok
-Blok spinal total
b. Jenis Anestesi:Regional Anestesi
Indikasi:
-Pasien dilakukan Sectio caesarea
-Pasien dilakukan operasi kandungan/kebidanan
 c. Teknik Anestesi: Tehnik blok SAB
Indikasi:
-Ekstremitas inferior
-Abdominal bawah dan inguinal
-Anorektal dan genetalia eksterna
d. Penjelasan pertimbangan anestesi terhadap kasus pembedahan
Dari hasil pemeriksaan diatas dapat disimpulkan bahwa pasien tersebut akan dilakukan
tindakan sectio caesarea dengan regional anestesi tehnik SAB karena dalam pemeriksaan
radiologi didapatkan letak bayi sungsang ,pasien dengan ASA II .

II. Analisa Data

No Symptom Etiologi Problem
I. PRE ANESTESI
1 DS : Kontraksi uterus Nyeri Akut
P : Px mengatakan nyeri
hilng timbul sperti mau Nyeri Hilang-Timbul
melahirkan
Q : Pasien mengatakan
nyeri seperti akan BAB
R : Pasien mengeluh sakit
pada bagian perut
T : Pasien mengeluh sakit
hilang timbul

DO :
S : Skala nyeri pasien 6
rentang dari 1-10
-Pasien tampak meringis
-Pasien tampak mengerang
kesakitan
-TTV :
TD : 120/80 mmhg
N : 110 X/menit
RR : 22 x/menit
SpO2 : 95%
S : 36,7 C
 2 DS : Takut karena operasi pertama Ansietas
-Pasien mengatakan takut kali
dilakukan tindakan operasi
DO : Ansietas
-Pasien tampak bertanya
tanya mengenai prosedur
operasi
-Pasien tampak tegang
-TTV : TD : 120/80 mmhg
N : 110 X/menit
RR : 22 x/menit
SpO2 : 95%
S : 36,7 C

II. INTRA ANESTESI

1 Ds : - Tindakan pembedahan Rk Trauma

Do : Pembedahan
TTV : TD : 110/70 mmhg
N : 95 X/menit Rk Trauma Pembedahan
RR : 20 x/menit
SpO2 : 100%
S : 36,5 C

2 Ds : - Efek agen anestesi RK Disfungsi

Do : Kardiovaskuler :
TTV : Hipotensi
TD : 95/70 mmhg Vasodilatasi pada pembuluh
N : 90 X/menit darah
RR : 20 x/menit
SpO2 : 97% Hipotensi
S : 36,5 C

III. PASCA ANESTESI

1. Ds : - Perubahan suhu lingkungan RK Disfungsi

Do : Termoregulasi
-akral pasien teraba dingin Kehilangan panas tubuh
TTV :
TD : 105/80 mmhg Hipotermi
 N : 98X/menit
RR : 21 x/menit
SpO2 : 95%
S : 36,3C

B. PROBLEM ( MASALAH )
I. PRE ANESTESI
1. Nyeri akut
2. Ansietas
Alasan prioritas: Dikarenakan pasien mengatakan nyeri yang tak tertahankan dan juga
merasa sangat cemas mengenai prosedur operasi karena ini merupakan operasi
pertamanya

II. INTRA ANESTESI

1. RK Trauma Pembedahan
2. RK Disfungsi Kardiovaskuler : Hipotensi
Alasan prioritas: masalah pada RK Disfungsi kardiovaskuler : hipotensi yaitu akan
mempengaruhi penggunaan obat-obatan anestesi sehingga membutuhkan pemantauan
TTV yang intensif

III. PASCA ANESTESI

1. RK Disfungsi Termoregulasi
Alasan prioritas: dikarenakan RK Termoregulasi : hipotermi berpengaruh terhadap TTV
pasien serta jika tidak ditangani dengan baik pasien akan mengalami hipotermi
C. Rencana Intervensi, Implementasi dan Evaluasi

I. Pra Anestesi
Nama :NY.AB No. CM :101***
Umur :19 Th Dx : G1P000 UK 38-39 + LETSUT
Jenis kelamin :Perempuan Ruang : OK
No Problem( Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi Nama &
Masalah) Paraf
Tujuan Intervensi Jam
1. Nyeri Setelah dilakukan 1.Kaji TTV dan PQRST 13.00 WITA 1.Mengkaji TTV dan 13. 30 WITA Fidela
akut tindakan kepenataan 2.Diskusikan dengan pasien PQRST S:
anestesi selama 1 x mengenai penggunaan tehnik 2.Mendiskusikan dengan
30 menit gangguan relaksasi napas dalam untuk pasien mengenai -P: Px mengatakan nyeri
rasa nyeri pada meredakan nyeri penggunaan tehnik berkurang
pasien dapat teratasi 3.Ajaran tehnik relaksi nafas relaksasi nafas dalam Q: Px mengatakan nyeri
dengan kriteria hasil dalam untuk meredakan nyeri seperti mau melahirkan
:-Pasien 4.delegasi pemberian 3.Mengajarkan tehnik
R: Pada perut pasien
mengatakan nyeri analgesik dengan dokter relaksasi nafas dalam
berkurang 4.mendelegasikan T: hilang timbul
-skala nyeri pasien pemberian analgesik O:
1-3(nyeri ringan) dengan dokter(Ketorolac
-pasien mengatakan 60mg IV bolus) -S: skala 4
tehnik relaksasi -Pasien tampak lebih tenang
nafas dalam
mengurangi nyeri - TTV dalam batas normal
yang dirasakan TD : 110/80 mmhg
-pasien terlihat N : 97 X/menit
tenang dan tidak RR : 22 x/menit
meringis
SpO2 : 95%
-TTV dalam batas
normal : S : 36,7 C
TD : 120/80 mmhg
N : 90-100
 X/menit A: Masalah nyeri akut
RR : 22 x/menit teratasi (seluruh kriteria hasil
SpO2 : 95% tercapai)
S : 36,7 C P:
Pertahankan kondisi pasien,
pindahkan pasien ke ruang
OK

2. Ansietas
Setelah dilakukan S:
1.observasi tanda tanda
asuhan kepenataan virtal 1.mengobservasi tanda -Pasien mengatakan sudah
anestesi selama 1 x 2beri lingkungan yang aman tanda virtal tidak takut dan merasa cemas
30 menit diharapkan dan nyaman 2.memberikan lingkungan terkait tindakan operasi
ansietas teratasi 3.ajarkan tehnik relaksasi yang aman dan nyaman
dengan kriteria hasil O:
napas dalam 3.mengajarkan tehnik
: 4.KIE terkait jenis operasi relaksasi napas dalam -Pasien tampak tenang
1.pasien tenang dan dan tindakan anestesi 4.MengKIE terkait jenis -pasien tampak mengerti
tidak gelisah maupun operasi operasi dan tindakan terkait tindakan prosedur
2.pasien tidak pucat 5.delegasi dengan dokter anestesi maupun operasi operasi
3.pasien mengetahui anestesi pemberian obat 5.Mendelegasi dengan
tindakan operasi dan -Tanda-Tanda vital :
premedikasi dokter anestesi pemberian
anestesi obat premedikasi TD : 110/80 mmhg
4.tekanan darah dan (ondansetron dan N : 97 X/menit
nadi normal pemberian midazolam RR : 22 x/menit
2mg IV Bolus)
SpO2 : 95%
S : 36,7 C
A : Masalah teratasi
P : pertahankan kondisi
pasien
II. Intra Anestesi
Nama :NY.AB No. CM : 101***
Umur :19Th Dx : G1P000 UK 38-39 + LETSUT
Jenis kelamin :Perempuan Ruang :OK

No Problem( Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi Nama &

Masalah) Paraf
Tujuan Intervensi Jam
1. RK Setelah dilakukan 1. Posisikan pasien tidur 13.30 WITA 1. Mengatur posisi 14.10 WITA Fidela
Trauma Implementasi selama miring ke kiri pasien tidur miring
S:-
pembed 30 menit diharapkan 2. Pasang alat monitoring ke kiri
ahan RK Trauma non-invasif 2. Memasang alat O:
Pembedahan tidak 3. Berikan selimut untuk monitoring non-
terjadi dengan pasien invasif -TD terlihat dalam batas
Kriteria Hasil: 4. Berikan premedikasi 3. Memberikan selimut normal : 110/80 mmHg.
1. TTV dan 5. Atur posisi pasien untuk pasien -Nadi terlihat dalam batas
saturasi berbaring dalam posisi 4. Memberikan normal : 100 x/menit
oksigen dalam decubitus lateral. Beri premedikasi -RR : 22X/menit
batas normal: bantal kepala dan buat 5. Mengatur posisi -SpO2 : 95%
TD: 100-130/80- pasien membungkuk pasien berbaring -Tidak ada resiko trauma
maksimal. dalam posisi
100 mmHg pembedahan
6. Lakukan asistensi decubitus lateral.
N: 80-100 x/menit pelaksanaan anestesi 6. Memberi bantal A: masalah RK Trauma
Saturasi O2: 99- regional (SAB) dengan kepala dan buat Pembedahan teratasi (seluruh
100 % bunascan 5 mg/ mL dengan pasien membungkuk kriteria hasil tercapai)
RR: 16-20 x/menit konsentrasi 0,5 % maksimal.
P: Pertahankan kondisi
7. Lakukan test fungsi 7. Melakukan asistensi
Suhu: 36,5-37,50C pasien
keberhasilan anestesi pelaksanaan anestesi
regional regional (SAB)
2. Pasien tetap 8. Lakukan monitoring TTV dengan bunascan 5
dalam stadium dan saturasi oksigen tiap 15 mg/ mL dengan
anestesi III menit konsentrasi 0,5 %
plana III
 Tidak terjadi 9. Kolaborasi dengan dokter 8. Melakukan test
aktivitas anestesi terkait hasil fungsi keberhasilan
fungsional monitoring anestesi regional
motoric 10. Kolaborasi dalam Melakukan
pemberian analgetik monitoring TTV dan
fentanyl 2 ml via IV saturasi oksigen tiap
15 menit
9. Mengkolaborasikan
dengan dokter
anestesi terkait hasil
monitoring
10. Mengkolaborasi
dalam pemberian
analgetik fentanyl 2
ml via IV

Setelah dilakukan . Observasi tanda-tanda vital 1.Melakukan observasi

2. RK S:
implementasi 1 x 2. Observasi tanda tanda 13.30 WITA tanda-tanda vital
Disfung O:
1x30 menit penurunan curah jantung 3. 2. Melakukan observasi
si 1. Tidak terlihat perubahan
diharapkan Kolaborasi dalam pemberian tanda tanda penurunan
Kardiov warna kulit abnormal
masalah RK cairan kristaloid 1000 cc curah jantung
askuler : 2. Akral pasien teraba
Disfungsi atau cairan koloid 500 cc. 4. 3. Melakukan kolaborasi
Hipoten hangat
Kardiovaskuler : Kolaborasi dalam pemberian dalam pemberian cairan
si 3. TD terlihat dalam batas
Hipotensi tidak obat Vasopresor kristaloid 1000 cc normal : 110/80 mmHg.
terjadi, dengan 4. Melakukan lolaborasi 4. Nadi terlihat dalam
kriteria hasil : dalam pemberian batas normal : 100 x/menit
1. Tidak terlihat Ephedrine 15ml/IV bolus A : Masalah RK Disfungsi
perubahan warna kardiovaskuler : hipotensi
kulit abnormal teratasi
2. Akral pasien P : Pertahankan konsidi
tidak teraba dingin pasien
3. TD dalam batas
normal : 110-80
mmhg
III. Pasca Anestesi
Nama :NY.AB No. CM :101***
Umur :19Th Dx : G1P000 UK 38-39 + LETSUT
Jenis kelamin :Perempuan Ruang : OK

No Problem( Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi Nama &

Masalah) Paraf
Tujuan Intervensi Jam
1. RK Setelah dilakukan 1.Kaji keadaan umum dan 14.00 1.Mengkaji keadaan umum S:- Fidela
Disfung implementasi 1 x TTV pasien WITA dan TTV pasien O : TTV dalam batas
si 30 menit 2. Tingkatkan suhu 2. Meningkatkan suhu normal :
termore diharapkan lingkungan ruang recovery lingkungan ruang recovery TD : 105/80 mmhg
gulasi masalah hipotermi 3. Berikan selimut hangat 3. Memberikan selimut N : 98X/menit
dapat teratasi pada pasien hangat pada pasien RR : 21 x/menit
dengan kriteria 4. Selama pasien direcovery 4. Memberikan lampu
SpO2 : 95%
hasil : room berikan lampu penghangat
1. Pasien penghangat 6. Mengkolaborasi dalam S : 36,3C
mengatakan tidak 6. Kolaborasi dalam pemberian pethidine 1. Pasien mengatakan
kedinginan pemberian pethidine dingin udah berkurang
2. Suhu tubuh 2. Suhu tubuh terlihat
dalam batas dalam batas normal : 36,7
normal : 36,5 oC- c
37,5 oC 3.Akral pasien teraba
3. Akral pasien hangat
tidak teraba dingin 4. Pasien terlihat sudah
4. Pasien tidak tidak pucat
pucat 5. Pasien terlihat sudah
5. Pasien tidak tidak menggigil
menggigil 6. Pasien terlihat tenang
6. Pasien tidak
gelisah
II. Format Hand Over Kamar Operasi ke Ruang Recovery

Nama :NY.AB No.CM :101***

Umur :19Th Diagnosa :G1P000UK38-39+letsu
Jenis kelamin :Perempuan Ruang : OK

S (Situation) Pasien masih dalam pengaruh obat obat anestesi

B (Background) TTV
TD : 110/80 mmhg
N : 100X/menit
RR : 21 x/menit
SpO2 : 95%
S : 36,3C
-Selama operasi pasien diberikan obat:
infus RL 1000ml 20tpm, oxytoksin 20 IU/mL, pospargin, ketorolac 2 ml,
fentanyl 2 ml, petidine 2 ml, Sulfas atropine 2 ml, midazolam 2 mg/ml.

A -Pasien tampak sedikit menggigil,beresiko hipotermi berikan selimut

(Assestment/Analisa) hangat dan lampu penghangat

R (Recommendation) -Pantau kestabilan pasien

-Pantau TTV pasien
-Berikan selimut hangat
-Berikan lampu penghangat

Nama dan Paraf Nama Paraf

yang menyerahkan Fidela
pasien

Nama dan paraf Nama Paraf

yang menerima
pasien
III.Format Hand Over Ruang Recovery ke Ruang perawatan selanjutnya

Nama :NY.AB No.CM :101***

Umur :19Th Diagnosa : G1P000UK38-39+letsu
Jenis kelamin :Perempuan Ruang : OK
S (Situation) DS: - pasien mengatakan sedikit mengigil
DO: -pasien mengatakan sudah tidak pusing lagi
Jenis Anestesi : Regional anestesi tehnik SAB

B (Background) TTV
TD : 110/80 mmhg
N : 95X/menit
RR : 21 x/menit
SpO2 : 95%
S : 36,3C

A (Assestment/Analisa) Masalah yang masih terjadi adalah hipotermi akibat suhu ruangan
yang dingin saat operasi berlangsung

R (Recommendation) Pantau kestabilan pasien

-Pantau TTV pasien
-Berikan selimut hangat

Nama dan Paraf yang Nama : Fidela Paraf

menyerahkan pasien

Nama dan paraf yang Nama Paraf

menerima pasien