ASUHAN KEPENATAAN ANESTESI

PASIEN ….. DILAKUKAN TINDAKAN OPERASI …… DENGAN TINDAKAN ANESTESI

REGIONAL
DI RUANG.....................RS.....................
PADA TANGGAL …….
A. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
1. Anamnesis
a. Identitas
1) Identitas Pasien
Nama : Tn. A

Umur : 70 Tahun

Jenis kelamin : Laki- Laki

Agama : Katholik

Pendidikan : TNI

Pekerjaan : Pensiunan TNI

Suku Bangsa : Sunda

Status perkawinan` : Sah

Golongan darah :B

Alamat : Jawa Barat

No. CM : Melati 757

Diagnosa medis : Benigna Prostate Hiperplasia

Tindakan Operasi :Trans Urethral Resection Prostate

Tanggal MRS : 01-25-2021 Pukul 10.00

Tanggal pengkajian : 25 Januari 2021

Jam Pengkajian : 15.00

Jaminan : BPJS

2) Identitas Penanggung Jawab

Nama : Iganatius
Umur : 30

Jenis kelamin : Laki- Laki

Agama : Ktaholik

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Suku Bangsa : Sunda

Hubungan dg Klien : Anak

 Alamat : Jawa Barat

b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
a. Saat Masuk Rumah Sakit
Pasien merasakan keluhan susah berkemih sejak 3 bulan yang lalu

b. Saat Pengkajian
Keluhan susah berkemih pasien dikeluhkan disertai nyeri dan urin yang
keluar menetes, terkadang muncul rasa panas pada perut bawah yang
muncul ketika ada perasaan ingin berkemih.

2) Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien di Diagnose ( BENIGNA PROSTATE HIPERPLASIA)

3) Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan bahwa belum pernah menderita penyakit sistemik apapun
sebelumnya

4) Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit keluarga yaitu Asma yang
sudah lama tidak kambuh

5) Riwayat Kesehatan
- Sebelumnya pernah masuk Rumah Sakit? YA
Jika ya, menderita penyakit apa? Luka tembak
- Riwayat operasi sebelumnya : tahun: 2010 jenis:
Komplikasi:
- Riwayat anestesi sebelumnya : tahun: 2010 jenis :
Komplikasi:
- Apakah pasien pernah mendapatkan transfusi darah? Tidak
, Reaksi alergi: Tidak
- Apakah pasien pernah didiagnosis penyakit menular? Tidak

6) Riwayat pengobatan/konsumsi obat:

a) Obat yang pernah dikonsumsi:
b) Obat yang sedang dikonsumsi:
7) Riwayat Alergi : ya/tidak, jika ya, sebutkan :
8) Kebiasaan :
a) Merokok : Tidak , jika ya,jumlah :
b) Alkohol : Tidak , jika ya,jumlah :
c) Kopi/teh/soda : Ya , jika ya,jumlah : 1Gelas perhari

c. Pola Kebutuhan Dasar

1) Udara atau oksigenasi
Sebelum Sakit
a) Gangguan pernafasan :
b) Alat bantu pernafasan :
c) Sirkulasi udara :
d) Keluhan :
e) Lainnya :
Saat Ini
f) Gangguan pernafasan :
g) Alat bantu pernafasan :
h) Sirkulasi udara :
i) Keluhan :
j) Lainnya :

2) Air / Minum
Sebelum Sakit
(1) Frekuensi :
(2) Jenis :
(3) Cara :
(4) Minum Terakhir :
(5) Keluhan :
(6) Lainnya :
Saat Ini
(7) Frekuensi :
(8) Jenis :
(9) Cara :
(10) Minum Terakhir :
(11) Keluhan :
(12) Lainnya :

3) Nutrisi/ makanan
Sebelum Sakit
- Frekuensi :
- Jenis :
- Porsi :
- Diet khusus :
- Makanan yang disukai :
- Napsu makan :
- Puasa terakhir :
- Keluhan :
- Lainnya :
Saat ini
- Frekuensi :
- Jenis :
- Porsi :
- Diet khusus :
- Makanan yang disukai :
- Napsu makan :
- Puasa terakhir :
 - Keluhan :
- Lainnya :

4) Eliminasi
a) BAB
Sebelum sakit
- Frekuensi :
- Konsistensi :
- Warna :
- Bau :
- Cara (spontan/dg alat) :
- Keluhan :
- Lainnya :

Saat ini
- Frekuensi :
- Konsistensi :
- Warna :
- Bau :
- Cara (spontan/dg alat) :
- Keluhan :
- Lainnya :

b) BAK
Sebelum sakit
- Frekuensi :
- Konsistensi :
- Warna :
- Bau :
- Cara (spontan/dg alat) :
- Keluhan :
- Lainnya :
Saat ini
- Frekuensi :
- Konsistensi :
- Warna :
- Bau :
- Cara (spontan/dg alat) :
- Keluhan :
- Lainnya :

5) Pola aktivitas dan istirahat

a)   Aktivitas

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan dan minum

Mandi

Toileting
 Berpakaian

Berpindah

0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total

b)  Istirahat Dan Tidur

Sebelum sakit

- Apakah anda pernah mengalami insomnia?

- Berapa jam anda tidur: malam…………., siang ………
Saat ini

- Apakah anda pernah mengalami insomnia?

- Berapa jam anda tidur: malam…………., siang ………

6) Interaksi Sosial
- Hubungan dengan lingkungan masyarakat, keluarga, kelompok, teman:

7) Pemeliharaan Kesehatan
- Rasa Aman :
- Rasa Nyaman :
- Pemanfaatan pelayanan kesehatan :

8) Peningkatan fungsi tubuh dan pengimbangan manusia dalam kelompok sosial

sesuai dengan potensinya.
- Konsumsi vitamin :
- Imunisasi :
- Olahraga :
- Upaya keharmonisan keluarga :
- Stres dan adaptasi :

2. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
Kesadaran : komposmetis / apatis / delirium/ somnolen / sopor/ koma
GCS : Verbal:……….Motorik……….Mata :……………..
Penampilan : tampak sakit ringan/sedang/berat

Tanda-tanda Vital : Nadi = ….. x/menit, Suhu =…… 0 C, TD =………… mmHg,

RR =……… x/menit, Skala Nyeri: ……….

BB: ……Kg, TB:……. Cm, BMI: …………

Lainnya:………………

2) Pemeriksaan Kepala
 Inspeksi :
Pada saat di Inspeksi Bentuk kepala pasien bulat dan kepala simetris, tidak ada
hidrochepalus, tidak ada luka, tidak ada darah, trepanasi ( - ).
  Palpasi :
Pada saat di Palpasi tidak ada Nyeri tekan ( - ), fontanella (tidak)

3) Pemeriksaan Wajah :
 Inspeksi :
Ekspresi wajah (rileks), dagu kecil ( + ), Edema ( - ), kelumpuhan otot-otot fasialis
( - ), sikatrik ( - ), micrognathia ( - ), rambut wajah ( - )
Pada saat diinspeksi pasien mempunyai bekas luka pada pelipis kanannya. Bekas
luka tembak dan luka operasi dengan panjang jaitan 5cm

4) Pemeriksaan Mata
 Inspeksi :
- Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( - )
- Ekssoftalmus ( - ), Endofthalmus ( - )
- Kelopak mata / palpebra : oedem ( - ), ptosis ( - ), peradangan ( - ), luka ( - ), benjolan
(-)
- Bulu mata (tidak rontok)
- Konjunctiva dan sclera : perubahan warna normal sklera putih dan konjungtiva
bening
- Reaksi pupil terhadap cahaya : (midriasis), isokor normal kedua pupil mata memiliki
ukuran yang sama dan bentuk bulat.
- Kornea : warna coklat gelap
- Nigtasmus ( - ), Strabismus ( - )
- Ketajaman Penglihatan ( Baik )
- Penggunaan kontak lensa: tidak
- Penggunaan kaca mata: tidak

 Palpasi
Pemeriksaan tekanan bola mata : pada saat di palpasi atau disentuh sebagian kecil
bola mata dengan semburan udara, kisaran tekanan bola mata normalnya 10mmHg.

5) Pemeriksaan Telinga
 Inspeksi dan palpasi
- Amati bagian telinga luar : bentuk normal
Lesi ( - ), nyeri tekan ( - ),peradangan ( - ), penumpukan serumen ( - ).
- perdarahan ( - ), perforasi ( - ).
- Tes kepekaan telinga : saat melakukan test menggunakan garpu tala pasien
masih bisa mendengarkan bunyi dan getaran di sekitar telinga

6) Pemeriksaan Hidung
 Inspeksi dan palpasi
(a) Amati bentuk tulang hidung dan posisi septum nasi (tidak ada
pembengkakkan )
(b) Amati meatus: perdarahan( - ), Kotoran( - ), Pembengkakan( - ),
pembesaran/polip ( - )
(c)pernafasan cuping hidung ( - ).

7) Pemeriksaan Mulut dan Faring

 Inspeksi dan Palpasi
- Amati bibir : Kelainan konginetal (TIDAK ADA Kelainan labioscisis,
palatoseisis, atau labiopalatoseisis ), warna bibir merah terang, lesi ( - ), bibir
pecah ( - ).
 - Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( - ), Kotoran ( - ), Gingivitis ( - ), gigi
palsu ( - ), gigi goyang ( - ), gigi maju ( - ).
- Kemampuan membuka mulut < 3 cm : ( + )
- Lidah : Warna lidah : merah muda, Perdarahan ( - ), Abses ( - ), Ukuran 8,5cm
- Orofaring atau rongga mulut : Bau mulut : tidak bau mulut, uvula (simetris),
Benda asing : (tidak)
- Tonsil : T 0
- Mallampati : I
- Perhatikan suara klien : ( Tidak Berubah )

8) Pemeriksaan Leher
 Inspeksi dan amati dan rasakan :
- Bentuk leher (simetris), peradangan ( - ), jaringan parut ( - ), perubahan warna (
- ), massa ( - )
- Kelenjar tiroid, pembesaran ( - )
- Vena jugularis : pembesaran ( - )
- Pembesaran kelenjar limfe ( - ), posisi trakea (simetris)
- Mobilitas leher : menggerakan rahang kedepan : ( + ), ekstensi : ( - ), fleksi : ( -
), menggunakan collar : ( - )
- Leher pendek: tidak

 Palpasi
- Kelenjar tiroid: ukuran normal, intensitas normal
- Vena jugularis : tekanan : <8 cmH20
- Jarak thyro mentalis , 6 cm : ( - )
- Mobilitas leher : menggerakan rahang kedepan : ( + ), ekstensi : ( - ), fleksi : ( -
), menggunakan collar : ( - )

9) Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

 Inspeksi
(1)Bentuk (simetris), pembengkakan ( - ).
(2)Kulit payudara : warna normal, lesi ( - )
(3)Areola : perubahan warna ( - )
(4)Putting : cairan yang keluar ( - ), ulkus ( - ), pembengkakan ( - )

 Palpasi
(5)Nyri tekan ( - ), dan kekenyalan (kenyal), benjolan massa ( - ), mobile (+)

10) Pemeriksaan Torak

a) Pemeriksaan Thorak dan Paru
 Inspeksi
(a)Bentuk torak (Simetris), keadaan kulit normal
(b)Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + ), retraksi
suprasternal ( - ), Sternomastoid ( - )
(c)Pola nafas : (Eupnea)
(d)Batuk ( - ), pasien tidak mengalami batuk saat pemeriksaan

 Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba
(sama). Lebih bergetar terasa diatas batang bronkus utama

 Perkusi
Area paru : (sonor)
  Auskultasi
(a) Suara nafas
 Area Vesikuler : (halus) ,
 Area Bronchial : ( bersih)
 Area Bronkovesikuler : (bersih)
(b) Suara Ucapan
 Terdengar : Bronkophoni ( - ), Egophoni ( - ), Pectoriloqy ( - )
(c) Suara tambahan
 Terdengar : Rales ( - ), Ronchi ( - ), Wheezing ( - ), Pleural
fricion rub ( - )

b) Pemeriksaan Jantung
 Inspeksi
Ictus cordis ( - ), pelebaran ........cm

 Palpasi
Pulsasi pada dinding torak teraba : (Kuat )

 Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :

Batas atas : ( ICS II )

Batas bawah : ( ICS V)

Batas Kiri : ( ICS V Mid Clavikula Sinistra)

Batas Kanan : ( ICS IV Mid Sternalis Dextra)

 Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal, ( keras ), ( reguler )

BJ II terdengar (tunggal, ( keras ), ( reguler )

Bunyi jantung tambahan : BJ III ( - ), Gallop Rhythm ( - ), Murmur ( - )

11) Pemeriksaan Abdomen

 Inspeksi
- Bentuk abdomen : (datar)
- Massa/Benjolan ( - ), Kesimetrisan ( + ),
- Bayangan pembuluh darah vena (-)
- Tidak kemerahan, tidak ikterik
- Umbilikus normal, tidak menonjol, tidak terdapat smiling umbilkus.

 Auskultasi
Frekuensi peristaltic usus 34x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi ( - )

 Perkusi : Tympani ( - ), dullness ( - ), resonan ( - ), hiperresonan ( - )

 Palpasi
- Distensi ( - ), Difans muskular ( - )
- Palpasi Hepar : Nyeri tekan ( - ), pembesaran ( - ), perabaan (lunak), permukaan
(halus), tepi hepar (tumpul) . (hepar tidak teraba).
- Palpasi Lien : Pembesaran lien : ( - )
- Palpasi Appendik :
 Titik Mc. Burney . nyeri tekan ( - ), nyeri lepas ( - ), nyeri menjalar
kontralateral ( - ).
  Acites atau tidak : Shiffing Dullnes ( - ), Undulasi ( - )
- Palpasi Ginjal :Nyeri tekan( - ), pembesaran ( - ). (ginjal tidak teraba).

12) Pemeriksaan Tulang Belakang :

 Inspeksi:
- Kelainan tulang belakang: Kyposis ( - ), Scoliosis ( - ), Lordosis ( - )
Perlukaan ( - ), infeksi ( - ), mobilitas (leluasa)

 Palpasi:
Fibrosis ( - ), HNP ( - )

13) Pemeriksaan Genetalia

a) Genetalia Pria
 Inspeksi :
Rambut pubis (bersih), lesi ( - ), benjolan ( - )

Lubang uretra : penyumbatan ( - ), Hipospadia ( - ), Epispadia ( - ).

Terpasang kateter (+) dengan jumlah urin pada urine bag sebanyak 200ml pada saat
dikaji.

 Palpasi
Penis : nyeri tekan ( + ), benjolan ( - ), cairan ...........

Scrotum dan testis : benjolan ( - ), nyeri tekan ( - ),

Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :

Hidrochele ( - ), Scrotal Hernia ( - ), Spermatochele ( - ) Epididimal Mass/Nodularyti

( - ) Epididimitis ( - ), Torsi pada saluran sperma ( - ), Tumor testiscular ( - )

 Inspeksi dan palpasi Hernia :

Inguinal hernia ( - ), femoral hernia ( - ), pembengkakan ( - )

14) Pemeriksaan Anus

 Inspeksi
Atresia ani ( - ), tumor ( - ), haemorroid ( - ), perdarahan ( - )

Perineum : jahitan ( - ), benjolan ( - )

 Palpasi
Nyeri tekan pada daerah anus ( - ) pemeriksaan Rectal Toucher ( - )

15) Pemeriksaan Ekstremitas

a) Ekstremitas Atas
 Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris), deformitas ( - )

Fraktur ( - ), terpasang gips ( - ), Traksi ( - ), atropi otot ( - )

IV line: terpasang infus dengan cairan ringer laktat, ukuran abocatch 18

 Palpasi
Perfusi:…….
CRT:…..

Edema : ( 1 )
 Lakukan uji kekuatan otat : ( 5 )

Lainnya:………………

b) Ekstremitas Bawah :
 Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris), deformitas ( - )

Fraktur ( - ), terpasang gips ( - ), Traksi ( - ), atropi otot ( - )

 Palpasi
Perfusi:…….

CRT:……

Edema : ( 1 )

Lakukan uji kekuatan otot : ( 5 )

Kesimpulan palpasi ekstermitas :

1 1
- Edema :
1 1

- uji kekuatan otot : 5 5

5 5

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

1. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak

Penigkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( + / -), mual –muntah ( + / -)
riwayat kejang ( + / -), penurunan tingkat kesadaran ( + / -), riwayat pingsan ( + / -), tanda-
tanda TIK lainnya:………………

2. Memeriksa nervus cranialis

Nervus I , Olfaktorius (pembau ) ………..

Nervus II, Opticus ( penglihatan )...............

Nervus III, Ocumulatorius .....................

Nervus IV, Throclearis ………………

Nervus V, Thrigeminus :

- Cabang optalmicus : ...................

- Cabang maxilaris : .............................

- Cabang Mandibularis : ..........................

Nervus VI, Abdusen …………………..

Nervus VII, Facialis .............................

 Nervus VIII, Auditorius ..........................

Nervus IX, Glosopharingeal .................................

Nervus X, Vagus …………………..

Nervus XI, Accessorius .................................

Nervus XII, Hypoglosal ..................................

3. Memeriksa fungsi sensorik

Kepekaan saraf perifer : benda tumpul ( + / -), benda tajam ( + / -), Menguji sensasi panas /
dingin ( + / -), kapas halus ( + / -).

4. Memeriksa reflek kedalaman tendon

- Reflek fisiologis
a) Reflek bisep ( + / -)
b) Reflek trisep ( + / -)
c) Reflek brachiradialis ( + / -)
d) Reflek patella ( + / -)
e) Reflek achiles ( + / -)
- Reflek Pathologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu.

a. Reflek babinski ( + / -)
b. Reflek chaddok ( + / -)
c. Reflek schaeffer ( + / -)
d. Reflek oppenheim ( + / -)
e. Reflek gordon ( + / -)

3. Data Penunjang Diagnostik

a. Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

b. Pemeriksaan Radiologi : ………………………………

Hasil Pemeriksaan radiologi……………………

4. Therapi Saat ini : ………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………….

5. Kesimpulan status fisik (ASA):

6. Pertimbangan Anestesi
a. Faktor penyulit:
b. Jenis Anestesi:
Indikasi:
c. Teknik Anestesi:
Indikasi:
d. Persiapan Alat:
1) Aparatus Anestesi
2) STATICS
3) Alat lainnya
e. Obat2an Anestesi :
1) Pre-medikasi ……………………………………………………

2) Obat antiemetik ……………………………………………………

3) Obat Analgetik ……………………………………………………

4) Induksi ……………………………………………………

5) Pelumpuh otot ……………………………………………………

6) Obat maintenance ……………………………………………………

7) Antidotum ……………………………………………………

8) Obat life saving ……………………………………………………..

Penjelasan obat-obatan anestesi yang digunakan:

………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………

………………………………………………………………………….
f. Cairan
1) Kristaloid:
Jenis:
Jumlah:
2) Koloid:
Jenis:
Jumlah:
3) Produk Darah:
Jenis:
Jumlah:
2. Analisa Data

No Symptom Etiologi Problem

I. PRE ANESTESI
1

II. INTRA ANESTESI

B. PASCA ANESTESI
II. Problem ( Masalah )
a. PRE ANESTESI
1. Prioritas tinggi ( mengancam nyawa )
2. Prioritas sedang ( mengancam status kesehatan )
3. Prioritas rendah ( situasi yang tidak berhubungan langsung prognosis dari suatu
penyakit yang secara spesifik )
Alasan prioritas:

b. INTRA ANESTESI
1. Prioritas tinggi ( mengancam nyawa )
2. Prioritas sedang ( mengancam status kesehatan )
3. Prioritas rendah ( situasi yang tidak berhubungan langsung prognosis dari suatu
penyakit yang secara spesifik )
Alasan prioritas:

c. PASCA ANESTESI
1. Prioritas tinggi ( mengancam nyawa )
2. Prioritas sedang ( mengancam status kesehatan )
3. Prioritas rendah ( situasi yang tidak berhubungan langsung prognosis dari suatu
penyakit yang secara spesifik )
Alasan prioritas:
III.Rencana Intervensi
Nama: No. CM :

Umur : Dx :

Jenis kelamin : Ruang

No Problem(Masalah) Rencana Intervensi Nama

Tujuan Intervensi & Paraf

IV. Implementassi
Nama : No.CM :

Umur : Diagnosa :

Jenis kelamin : Ruang :

No Hari/Tanggal Problem (Masalah Jam Implementasi Evaluasi Nama &

Kesehatan Anestesi) Paraf

DS:
DO:
V. Evaluasi

Nama : No.CM :

Umur : Diagnosa :

Jenis kelamin : Ruang :

No Tanggal Jam Problem Catatan Perkembangan Nama &

(Masalah ) Paraf
S
O
A
P