DI RUANG RS BUMIAYU
A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Identitas
1) Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku Bangsa :
Status perkawinan` :
Golongan darah :
Alamat :
No. CM :
Diagnosa medis :
Tanggal masuk :
Tanggal pengkajian :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku Bangsa :
Hubungan dg Klien :
Alamat :
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
4) Riwayat Penyakit Keluarga
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
5) Riwayat Kesehatan
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
g) Riwayat alergi
……………………………………………………………………………………………
c. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)
1) Udara atau oksigenasi :
a) Gangguan pernafasan :
b)Alat bantu pernafasan :
c) Sirkulasi udara :
d)Letak tempat tinggal :
2) Air
a) Sebelum sakit
- Konsumsi air : Sumur/PDAM/Kali
- Kondisi air : masak/tidak dimasak
- Frekwensi minum air :
- Skala mandi : x/hari
b) Saat sakit
Minum air
Frekuensi :
Jenis :
Cara :
Keluhan………………………………………………………………
3) Nutrisi/ makanan
a) Sebelum sakit
Frekuensi :
Jenis :
Porsi :
Diet khusus :
Makanan yang disukai :
Pantangan :
Napsu makan :
b) Saat sakit
Frekuensi :
Jenis :
Porsi :
Diet khusus :
Makanan yang disukai :
Pantangan :
Napsu makan :
4) Eliminasi
a) BAB
- Sebelum sakit :
Frekuensi :
Konsistensi :
Warna :
Bau :
Cara :
- Saat Sakit
Frekuensi :
Konsistensi :
Warna :
Bau :
Cara :
Keluhan :
b) BAK
- Sebelum sakit :
Frekuensi :
Konsistensi :
Warna :
Bau :
Cara :
Keluhan :
- Saat sakit :
Frekuensi :
Konsistensi :
Warna :
Bau :
Cara :
Keluhan :
a) Aktivitas
Mandi
Toileting
Berpakaian
Berpindah
Sebelum sakit
Apakah frekuensi waktu anda beraktivitas lebih banyak dari pada
waktu anda beristirahat?
Apakah anda pernah mengalami insomnia?
Berapa jam anda tidur: malam…………., siang ………
Saat sakit
Apakah anda pernah mengalami insomnia?
Berapa jam anda tidur: malam…………., siang ………
6) Interaksi sosial
Kegiatan Lingkungan :
Interaksi Sosial :
Keterlibatan Kegiatan Sosial :
A. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Kesadaran : komposmetis / apatis / delirium/somnolen / sopor/koma
GCS : verbal:……….Psikomotor:……….Mata :……………..
Penampilan : tampak sakit ringan/sedang/berat
Tanda-tanda Vital : Nadi = ….. x/menit, Suhu =…… 0 C, TD =………… mmHg,
RR =……… x/menit
2. Pemeriksaan Kepala
Inspeksi :
4. Pemeriksaan Mata
Inspeksi :
b. Ekssoftalmus ( + / - ), Endofthalmus ( + / - )
i. Nigtasmus ( + / - ), Strabismus ( + / - )
j. Pemeriksaan Visus
Palpasi
Pemeriksaan tekanan bola mata
Dengan tonometri …………, dengan palpasi taraba …….
5. Pemeriksaan Telinga
Inspeksi dan palpasi
a. Amati bagian telinga luar : bentuk …………………Ukuran
…………………. Warna …………………… lesi ( + / - ), nyeri tekan ( + /
- ), peradangan ( + / - ), penumpukan serumen ( + / - ).
b. Dengan otoskop periksa membran tympany amati, warna................,
transparansi .........................., perdarahan ( + / - ), perforasi ( + / - ).
c. Uji kemampuan kepekaan telinga :
- Tes bisik ........................................
- Dengan arloji ..................................
- Uji weber : seimbang / lateralisasi kanan / lateralisasi kiri
- Uji rinne : hantaran tulang lebih keras / lemah / sama dibanding dengan
hantaran udara
- Uji swabach : memanjang / memendek / sama
6. Pemeriksaan Hidung
Inspeksi dan palpasi
- Amati bentuk tulang hidung dan posisi septum nasi ( adakah
pembengkakan atau tidak )
- Amati meatus : perdarahan ( + / - ), Kotoran ( + / - ),Pembengkakan( + / - ),
pembesaran / polip ( + / - )
Perkusi
Auskultasi
- Suara nafas
Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial :
( bersih / halus / kasar )
Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )
- Suara Ucapan
Terdengar : Bronkophoni ( + / - ), Egophoni ( + / - ),
Pectoriloqy ( + / - )
- Suara tambahan
Terdengar : Rales ( + / - ), Ronchi ( + / - ), Wheezing ( + / - ),
Pleural fricion rub ( + / - )
b. Pemeriksaan Jantung
Inspeksi
Ictus cordis ( + / - ), pelebaran ........cm
Palpasi
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ………………….. ( N = ICS II )
Batas bawah : …....................... ( N = ICS V)
Batas Kiri : …………………... ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : ……………….. ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )
BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur
(+ / - )
8. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi
- Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar )
- Massa/Benjolan ( + / - ), Kesimetrisan ( + / - ),
- Bayangan pembuluh darah vena (+ /-)
Auskultasi
Perkusi :
Tympani :
Palpasi
Palpasi Hepar :
- Palpasi Lien :
Pembesaran lien : ( + / - )
- Palpasi Appendik :
Titik Mc. Burney . nyeri tekan ( + / - ), nyeri lepas ( + / - ), nyeri menjalar
kontralateral ( + / - ).
Acites atau tidak : Shiffing Dullnes ( + / - ) Undulasi ( + / - )
- Palpasi Ginjal :
9. Pemeriksaan Genetalia
a. Genetalia Pria
Inspeksi :
Palpasi
Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan ...............................
b. Pada Wanita
Inspeksi
Palpasi
a. Ekstremitas Atas
- Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -),
fraktur (+ /-) lokasi fraktur ………………….., jenis fraktur
…………………… kebersihan luka…………………….., terpasang Gib
( + / - ), Traksi ( + / - )
- Palpasi
Edema : ( 1 – 4)
b. Ekstremitas Bawah :
- Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -),
fraktur (+ /-) lokasi fraktur ………………….., jenis fraktur
…………………… kebersihan luka…………………….., terpasang Gib (
+ / - ), Traksi ( + / - )
- Palpasi
Edema : (1 – 4 )
- Edema :
Penigkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( + / -), mual
–muntah ( + / -) kejang ( + / -) penurunan tingkat kesadaran ( + / -)
1. Reflek fisiologis
a. Reflek bisep ( + / -)
b. Reflek trisep ( + / -)
c. Reflek brachiradialis ( + / -)
d. Reflek patella ( + / -)
e. Reflek achiles ( + / -)
2. Reflek Pathologis
a. Reflek babinski ( + / -)
b. Reflek chaddok ( + / -)
c. Reflek schaeffer ( + / -)
d. Reflek oppenheim ( + / -)
e. Reflek gordon ( + / -)
d. Data Penunjang
1) Pemeriksaan Laboratorium
.........................................................................................................................................
e. Therapi
........................................................................................................................................
.....
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
2. Analisa Data
2. ....................................................................................................................................
................................................................................................................
3. ....................................................................................................................................
................................................................................................................
C. Metode asuhan keperawatan
Nama : No.CM :
Umur : DX :
1. Rencana Intervensi
Perencanaan
No Tgl Problem
(Masalah Kesehatan) Tujuan Intervensi Rasional
1. Implementasi
Nama : No.CM :
Umur : DX :
Problem
No Tanggal Catatan Perkembangan Pelaksanaan
(Masalah Kesehatan)
No Tgl Problem Perencanaan
(Masalah Kesehatan)
Tujuan Intervensi Rasional
No Tgl Problem Perencanaan
(Masalah Kesehatan)
Tujuan Intervensi Rasional
No Tanggal Problem Tindakan Evaluasi
(Masalah Kesehatan)
No Tanggal Problem Tindakan Evaluasi
(Masalah Kesehatan)
No Tanggal Problem Evaluasi
(Masalah Kesehatan)
No Tanggal Problem Evaluasi
(Masalah Kesehatan)
Problem
No Tanggal Catatan Perkembangan Pelaksanaan
(Masalah Kesehatan)
Problem
No Tanggal Catatan Perkembangan Pelaksanaan
(Masalah Kesehatan)