LAMPIRAN 2

Format Asuhan Keperawatan Anestesi

ASUHAN KEPERAWATAN ANESTESI

DENGAN DIAGNOSA MEDIS DAN TINDAKAN
RS

A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Identitas
1) Identitas Pasien
Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Agama :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Suku Bangsa :

Status perkawinan :

Golongan darah :

Alamat :

No.CM :

Diagnosa medis :

Tindakan Operasi :

Tanggal MRS :

Tanggal pengkajian :

1
 2) Identitas Penanggung Jawab
Nama :
Umur :

Jenis kelamin :

Agama :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Suku Bangsa :

Hubungan dg Klien :

Alamat :

b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama

2) Riwayat Penyakit Sekarang

3) Riwayat Penyakit Dahulu

penyakit sistemik yang diderita Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit sistemik (diabetes melitus, hipertensi, kardiovaskuler, TB,

asma)

2
 4) Riwayat Kesehatan
a) Adakah penyakit keturunan?
b) Sebelumnya pernah masuk Rumah Sakit? Jika iya, menderita penyakit
apa?
c) Bagaimana pengobatannya, tuntas atau tidak?
d) Obat apa saja yang pernah digunakan?
e) Riwayat operasi, anestesi dan komplikasi anestesi sebelumnya.
f) Kebiasaan-kebiasaan pasien (perokok berat, pemakai alkohol atau obat-
obatan terlarang)
g) Riwayat alergi
h) Riwayat Penyakit sistemik
c. Pola Kebutuhan Dasar (Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)
1) Udara atau oksigenasi
a) Gangguan pernafasan :
b) Alat bantu pernafasan :
c) Sirkulasi udara :
d) Letak tempat tinggal :
2) Air
a) Sebelum sakit
Minum air
(1) Frekuensi :
(2) Jenis :
(3) Cara :
(4) Keluhan :
b) Saat sakit :
Minum air
(1) Frekuensi :
(2) Jenis :
(3) Cara :
(4) Keluhan :

3
3) Nutrisi/ makanan
a) Sebelum sakit
(1) Frekuensi :
(2) Jenis :
(3) Porsi :
(4) Diet khusus :
(5) Makanan yang disukai :
(6) Pantangan :
(7) Nafsu makan :
b) Saat sakit
(1) Frekuensi :
(2) Jenis :
(3) Porsi :
(4) Diet khusus :
(5) Makanan yang disukai :
(6) Pantangan :
(7) Nafsu makan :
4) Eliminasi
a) BAB
(1) Sebelum sakit
(a) Frekuensi :
(b) Konsistensi :
(c) Warna :
(d) Bau :
(e) Cara :
(f) Keluhan :
(2) Saat Sakit
(a) Frekuensi :
(b) Konsistensi :
(c) Warna :
(d) Bau :
(e) Cara :
(f) Keluhan :

4
 b) BAK
(1) Sebelum sakit
(a) Frekuensi :
(b) Konsistensi :
(c) Warna :
(d) Bau :
(e) Cara :
(f) Keluhan :
(2) Saat sakit
(a) Frekuensi :
(b) Konsistensi :
(c) Warna :
(d) Bau :
(e) Cara :
(f) Keluhan :
5) Pola aktivitas dan istirahat
a) Aktivitas
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan dan minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Berpindah
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan
alat, 4: tergantung total
b) Istirahat Dan Tidur
(1) Sebelum sakit
(a) Apakah frekuensi waktu anda beraktivitas lebih banyak dari pada
waktu anda beristirahat?
(b) Apakah anda pernah mengalami insomnia?
(c) Berapa jam anda tidur: malam…………., siang ………

5
 (2) Saat sakit
(a) Apakah anda pernah mengalami insomnia?
(b) Berapa jam anda tidur: malam…………., siang ………
6) Interaksi sosial
a) Kegiatan Lingkungan :
b) Interaksi Sosial :
c) Keterlibatan Kegiatan Sosial :
7) Pemeliharaan Kesehatan
a) Konsumsi vitamin :
b) Imunisasi :
c) Olahraga :
d) Upaya keharmonisan keluarga :
e) Stress dan adaptasi :
8) Kesejahteraan dan peningkatan fungsi manusia
a) Hubungan dengan lingkungan masyarakat, keluarga, kelompok, teman:
b) Pemanfaatan pelayanan kesehatan:
d. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
Kesadaran : Kompos mentis /apatis /delirium /somnolen /spoor
/koma
GCS : Verbal:.............. Motorik:.............. Mata:..................
Penampilan : Tampak sakit ringan / sedang/ berat
Tanda-tanda vital : Nadi:......... x/mnt, Suhu:........oC. TD:.............. mmHg,
RR:.....x/mnt
2) Pemeriksaan Kepala
a) Inspeksi
Bentuk kepala: (dolicephalus / lonjong, brakhiocephalus / bulat,
normochepalus / normal), kesimetrisan (+ / -), hidrochepalus (+ / -), luka
(+ / -), darah (+/-), trepanasi (+ / -), kebersihan (+ / -), persebaran rambut
(merata/tidak), terdapat rambut rontok (+ / -).

6
 b) Palpasi
Nyeri tekan (+ / -), edema (+ / -), fontanella / pada bayi (cekung / tidak)

3) Pemeriksaan Wajah
Inspeksi
Perhatikan ekspresi wajah: tegang/meringis / rileks, warna dan kondisi
wajah: ………, struktur wajah: …………Kelumpuhan otot-otot fasialis (+
/-), Bentuk dagu: lonjong/tidak.

4) Pemeriksaan Mata
a) Inspeksi
Kelengkapan dan kesimetrisan mata (+ / -), Ekssoftalmus (+ / -),
Endofthalmus (+ / -), Kelopak mata / palpebra: oedem (+ / -), ptosis (+ / -
), peradangan ( + / - ) luka ( + / - ), benjolan (+ / - ), Bulu mata : rontok
atau tidak, konjunctiva dan sclera : perubahan warna ………., Warna iris
......................., Reaksi pupil terhadap cahaya : (miosis / midriasis) isokor
( + / - ), Kornea : warna .............., Nigtasmus ( + / - ), Strabismus ( + / - )
(1) Pemeriksaan Visus
Dengan Snelen Card : OD ............. OS .........................
Tanpa Snelen Card : Ketajaman Penglihatan ( Baik / Kurang)
(2) Pemeriksaan lapang pandang : normal / berkurang
b) Palpasi
Pemeriksaan tekanan bola mata
Dengan tonometri …………, dengan palpasi teraba …….

2) Pemeriksaan Telinga
a) Inspeksi dan palpasi
(1) Amati bagian telinga luar : bentuk …………………Ukuran
…………………. Warna …………………… lesi ( + / - ), nyeri tekan
( + /-), peradangan ( + / - ), penumpukan serumen ( + / - ).
(2) Dengan otoskop periksa membran tympany amati, warna................,
transparansi .........................., perdarahan ( + / - ), perforasi ( + / - ).
(3) Uji kemampuan kepekaan telinga :
(a) Tes bisik ........................................
7
 (b) Dengan arloji ..................................
(c) Uji weber : seimbang / lateralisasi kanan /
lateralisasi kiri

(d) Uji rinne : hantaran tulang lebih keras / lemah / sama dibanding
dengan hantaran udara
(e) Uji swabach : memanjang / memendek / sama

3) Pemeriksaan Hidung
a) Inspeksi dan palpasi
(1) Amati bentuk tulang hidung dan posisi septum nasi (adakah
pembengkakan atau tidak)
(2) Amati meatus : perdarahan ( + / - ), Kotoran ( + / - ), Pembengkakan (
+ / -), pembesaran / polip ( + / - )

4) Pemeriksaan Mulut dan Faring

a) Inspeksi dan Palpasi
(1) Amati bibir : Kelainan konginetal (labioseisis, palatoseisis,atau
labiopalatoseisis ), warna bibir …………, lesi ( + / - ), Bibir pecah
(+ / - ),
(2) Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( + / - ), Kotoran ( + / - ), Gigi palsu
( + / -), Gingivitis ( + / - ) Bentuk gigi seri menonjol (+/-)
(3) Lidah : Warna lidah : ………., Perdarahan ( + / - ), Abses ( + / - ).
(4) Orofaring atau rongga mulut : Bau mulut : …………… uvula (
simetris / tidak ), Benda asing : ( ada / tidak )
(5) Tonsil: Adakah pembesaran: T0/ T1/ T2/ T3/ T4
(6) Perhatikan suara klien: berubah/tidak
(7) Malampati score, 1 / 2 / 3 / 4
(8) Buka mulut 3 jari (+/-)
5) Pemeriksaan Leher
a) Inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :
(1) Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan ( + / - ), jaringan
parut ( + / - ), perubahan warna ( + / - ), massa ( + / - )
(2) Kelenjar tiroid, pembesaran ( + / - )

8
 (3) Vena jugularis : pembesaran ( + / - ), tekanan : …….
(4) Pembesaran kelenjar limfe ( + / - ), kelenjar tiroid ( + / - ), posisi trakea
(simetris/tidak simetris)
(5) Pemeriksaan leher pendek 3 jari dari pangkal leher ke angulus
mandibula (+/)
6) Pemeriksaan Payudara dan Ketiak
a) Inspeksi
(1) Ukuran payudara ………., bentuk (simetris / asimetris),
pembengkakan (+ /- ).
(2)Kulit payudara : warna ..................., lesi ( + / - ), Areola : perubahan
warna (+ / - )
(3)Putting : cairan yang keluar ( + / - ), ulkus ( + / - ), pembengkakan ( +
/-)
b) Palpasi
Nyri tekan ( + / - ), dan kekenyalan (keras/kenyal/lunak), benjolan massa
(+/-)
7) Pemeriksaan Torak
a) Pemeriksaan Thorak dan Paru
(1) Inspeksi
(a) Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel
chest), susunan ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis /
Lordosis), bentuk dada (simetris / asimetris), keadaan kulit
..........................
(b)Retrasksi otot bantu pernafasan: Retraksi intercosta (+ / -), retraksi
suprasternal ( + / - ), Sternomastoid ( + / - ), pernafasan cuping
hidung ( + / - ).
(c) Pola nafas
(Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biot’s /
Kusmaul)
(d)Amati : cianosis ( + / - ), batuk (produktif / kering / darah ).(
(2) Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri
teraba (sama / tidak sama). Lebih bergetar sisi ............................
(3) Perkusi
9
 Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )
(4) Auskultasi
(a) Suara nafas
Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial : ( bersih
/ halus / kasar ), Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )
(b) Suara Ucapan
Terdengar : Bronkophoni ( + / - ), Egophoni ( + / - ), Pectoriloqy (
+/-)
(c) Suara tambahan
Terdengar : Rales ( + / - ), Ronchi ( + / - ), Wheezing ( + / - ),
Pleural fricion rub ( + / - )

b) Pemeriksaan Jantung
(1) Inspeksi
Ictus cordis ( + / - ), pelebaran ........cm
(2) Palpasi
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
(3) Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ………………….. ( N = ICS II )
Batas bawah : …....................... ( N = ICS V)
Batas Kiri : …………………... ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : ……………….. ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
(4) Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler)
BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler /
irreguler)
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -),
Murmur (+ / - )
8) Pemeriksaan Abdomen
a) Inspeksi
(1) Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar )
(2) Massa/Benjolan ( + / - ), Kesimetrisan ( + / - ),
(3) Bayangan pembuluh darah vena (+ /-)
10
 b) Auskultasi
Frekuensi peristaltic usus ....... x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi
( + /- )
c) Palpasi
(1) Palpasi Hepar :
Nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), perabaan (keras / lunak),
permukaan (halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam) . ( N
= hepar tidak teraba).
(2) Palpasi Lien : Pembesaran lien : ( + / - )
(3) Palpasi Appendik :
(a) Titik Mc. Burney . nyeri tekan ( + / - ), nyeri lepas ( + / - ), nyeri
menjalar kontralateral ( + / - ).
(b) Acites atau tidak : Shiffing Dullnes ( + / - ) Undulasi (
+/-)
(4) Palpasi Ginjal :
Nyeri tekan( + / - ), pembesaran ( + / - ). (N = ginjal tidak teraba).
9) Pemeriksaan Genetalia
a) Genetalia Pria
(1) Inspeksi
Rambut pubis (bersih / tidak bersih), lesi (+ / -), benjolan (+ / - ),
Lubang uretra : penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia
( + /)
(2) Palpasi
Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ),
cairan ...............................
Scrotum dan testis : beniolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Spermatochele ( + / - )
Epididimal Mass/Nodularyti ( + / - ) Epididimitis ( + / - ), Torsi pada
saluran sperma ( + / - ), Tumor testiscular ( + / - )
(3) Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + /-)

11
 b) Genetalia wanita
(1) Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / - ),eritema ( + / - ),
keputihan ( + / - ), peradangan ( + / - ).Lubang uretra : stenosis
/sumbatan (+/- )
10) Pemeriksaan Anus
a) Inspeksi
Atresia ani ( + / - ), tumor ( + / - ), haemorroid ( + / - ), perdarahan ( + / -
), Perineum : jahitan ( + / - ), benjolan ( + / - )
b) Palpasi
Nyeri tekan pada daerah anus ( + / - ) pemeriksaan Rectal Toucher………
11) Pemeriksaan Ekstremitas
a) Ekstremitas Atas
(1) Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -),
fraktur (+ /-) lokasi fraktur ………………….., jenis fraktur
…………………… kebersihan luka…………………….., terpasang
Gib ( + / - ), Traksi ( + / - ), terpasang infus (+ / -) di tangan kanan/
tangan kiri
(2) Palpasi
Edema : (1 – 4), nyeri tekan (+ / -)
Lakukan uji kekuatan otot : ( 1 – 3 )
b) Ekstremitas Bawah :
(1) Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -),
fraktur (+ /-) lokasi fraktur ………………….., jenis fraktur
…………………… kebersihan luka…………………….., terpasang
Gib ( + / - ), Traksi ( + / - ), terpasang infus (+ / -) di tangan kanan/
tangan kiri
(2) Palpasi
Edema : (1 – 4 ), nyeri tekan (+ / -)
Lakukan uji kekuatan otot : ( 1 – 3 )

12
 Kesimpulan palpasi ekstermitas :

(1) Edema :

(2) uji kekuatan otot :

e. Pemeriksaan neurologis
1) Menguji tingkat kesadaran secara kuantitaif dengan GCS ( Glasgow Coma
Scale )
a) Menilai respon membuka mata ( 1 – 4 )
b) Menilai respon Verbal ( 1 – 5 )
c) Menilai respon motorik ( 1 – 6 )
d) Pemeriksaan tingkat kesadaran secara kualitatif : (Compos mentis / Apatis
/ Somnolen / Delirium / Sopor / Coma)

2) Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak

Peningkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( + / -), mual
–muntah ( + / -) kejang ( + / -) penurunan tingkat kesadaran ( + / -)

3) Memeriksa nervus cranialis

a) Nervus I , Olfaktorius (pembau ) ………..
b) Nervus II, Opticus ( penglihatan )...............
c) Nervus III, Ocumulatorius .....................
d) Nervus IV, Throclearis ………………
e) Nervus V, Thrigeminus :
(1) Cabang optalmicus : ...................
(2) Cabang maxilaris : .............................
(3) Cabang Mandibularis : ..........................
f) Nervus VI, Abdusen …………………..
g) Nervus VII, Facialis .............................
h) Nervus VIII, Auditorius ..........................

13
 i) Nervus IX, Glosopharingeal .................................
j) Nervus X, Vagus …………………..
k) Nervus XI, Accessorius .................................
l) Nervus XII, Hypoglosal ..................................

4) Memeriksa fungsi motorik

Ukuran otot (simetris/ asimetris), atropi ( + / -) kekuatan otot : ...................

5) Memeriksa fungsi sensorik

Kepekaan saraf perifer : benda tumpul ……………….., benda tajam
………………. Menguji sensasi panas / dingin ……………….kapas halus
……….. minyak wangi …………………..

6) Memeriksa reflek kedalaman tendon

a) Reflek Fisiologis
Reflek bisep ( + / -)
Reflek trisep ( + / -)
Reflek brachiradialis ( + / -)
Reflek patella ( + / -)
Reflek achiles ( + / -)
b) Reflek Pathologis
Reflek babinski ( + / -)
Reflek chaddok ( + / -)
Reflek schaeffer ( + / -)
Reflek Oppenheim ( + / -)
Reflek Gordon ( + / -)

14
2. Data Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Evaluasi hasil pemeriksaan laboratorium:

b. Pemeriksaan Radiologi :

15
 Evaluasi hasil pemeriksaan laboratorium:

3. Therapi

4. Pertimbangan Anestesi

a. Jenis anastesi :

b. Teknik anastesi :

c. Obat-obatan

1) Pre-medikasi :

2) Induksi :

3) Pelumpuh otot :

4) Analgetik :

16
 5) Obat :
maintenance

6) Obat antiemetik :

7) Obat
emergensy :

5. Kesimpulan status fisik pasien

17
B. Analisa Data

No Symptom Etiologi Problem

18
No Symptom Etiologi Problem

19
C. Problem (Masalah Kesehatan Anestesi)
1. Pre Anestesi

2. Intra Anestesi

3. Pasca Anestesi

20
D. Rencana Intervensi
Nama : No.CM :
Umur : Diagnosa :
Jenis kelamin : Ruang :
1. Prioritas Masalah Kesehatan Anestesi

2. Rencana Intervensi
No Problem (Masalah Perencanaan
Kesehatan
Anestesi

Tujuan Intervensi

21
22
E. Pelaksanaan
Nama : No.CM :
Umur : Diagnosa :
Jenis kelamin : Ruang :

No Hari/Tanggal/Jam Problem (Masalah Tindakan Evaluasi Paraf

Kesehatan
Anestesi)

23
24
25
F. Evaluasi
Nama : No.CM :
Umur : Diagnosa :
Jenis kelamin : Ruang :

No Hari/Tanggal/Jam Masalah Kesehatan Evaluasi Paraf

Anestesi

26
27
28