FORMAT PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tempat Praktik/Ruang :

I. PENGKAJIAN
A. Pengumpulan Data
1. Anamnesis
a. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku bangsa :
Status perkawinan :
Golongan darah :
Alamat :
Diagnosa medis :
Tindakan operasi :
Tanggal MRS :
Tanggal pengkajian : Jam Pengkajian :
Jaminan :

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
 Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku bangsa :
Hubungan dg Klien :
Alamat :

b. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
a) Saat Masuk Rumah Sakit

b) Saat Pengkajian

2. Riwayat Penyakit Sekarang

3. Riwayat Penyakit Dahulu

4. Riwayat Penyakit Keluarga

1
 5. Riwayat Kesehatan
a) Sebelumnya pernah masuk rumah sakit? (ya/tidak)
b) Riwayat operasi sebelumnya: (ya/tidak)
c) Riwayat anestesi sebelumnya: (ya/tidak)
d) Apakah pasien pernah mendapat tranfusi darah? (ya/tidak)
e) Apakah pasien pernah didiagnosa penyakit menular? (ya/tidak)
f) Khusus pasien perempuan:
Jumlah kehamilan:
Jumlah anak:
Menstruasi terakhir:
Menyusui: (ya/tidak)
6. Riwayat Pengobatan / Konsumsi Obat

7. Riwayat Alergi

8. Kebiasaan
a) Merokok :
b) Alkohol :
c) Kopi/teh/soda :
c. Pola Kebutuhan Dasar
1. Udara atau Oksigenasi
Sebelum sakit
a) Gangguan pernapasan :
b) Alat bantu pernapasan :
c) Sirkulasi udara :
d) Keluhan :
Saat ini
a) Gangguan pernapasan :
b) Alat bantu pernapasan :
c) Sirkulasi udara :
d) Keluhan :

2
2. Air / Minum
a) Minum Air Sebelum Sakit
(1)Frekuensi :
(2)Jenis :
(3)Cara :
(4)Keluhan :
b) Minum Air Saat Ini
(1)Frekuensi :
(2)Jenis :
(3)Cara :
(4)Keluhan :
3. Nutrisi / Makanan
a) Sebelum Sakit
(1) Frekuensi :
(2) Jenis :
(3) Porsi :
(4) Diet khusus :
(5) Makanan yang disukai :
(6) Napsu makan :
(7) Keluhan :
b) Saat Ini
(1) Frekuensi :
(2) Jenis :
(3) Porsi :
(4) Diet khusus :
(5) Makanan yang disukai :
(6) Napsu makan :
(7) Puasa terakhir :
(8) Keluhan :
4. Eliminasi
a) BAB
(1) Sebelum Sakit
(a) Frekuensi :
(b) Konsistensi:

3
 (c) Warna :
(d) Bau :
(e) Cara :
(f) Keluhan :
(2) Saat Ini
(a) Frekuensi :
(b) Konsistensi:
(c) Warna :
(d) Bau :
(e) Cara :
(f) Keluhan :
b) BAK
(1) Sebelum Sakit
(a) Frekuensi :
(b) Konsistensi:
(c) Warna :
(d) Bau :
(e) Cara :
(f) Keluhan :
(2) Saat Ini
(a) Frekuensi :
(b) Konsistensi:
(c) Warna :
(d) Bau :
(e) Cara :
(f) Keluhan :

4
 5. Pola Aktivitas dan Istirahat
a) Aktivitas
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan dan minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Berpindah
Ket : 0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang
lain dan alat, 4: tergantung total
b) Istirahat dan Tidur
a) Sebelum Sakit
(a) Apakah anda pernah mengalami insomnia? (ya/tidak)
(b) Berapa jam anda tidur : malam ( jam), siang ( jam)
b) Saat Ini
(a) Apakah anda pernah mengalami insomnia? (ya/tidak)
(b) Berapa jam anda tidur : malam ( jam), siang ( jam)
6. Interaksi Sosial
Hubungan dengan lingkungan masyarakat, keluarga, kelompok, teman : baik.
7. Pemeliharaan Kesehatan
a) Konsumsi vitamin :
b) Imunisasi :
c) Olahraga :
d) Upaya keharmonisan keluarga :
e) Stress dan adaptasi :
8. Kesejahteraan dan Peningkatan Fungsi Manusia
a) Rasa aman :
b) Rasa nyaman :
c) Pemanfaatan pelayanan kesehatan :

2. Pemeriksaan Fisik
5
a. Keadaan Umum
Kesadaran :
GCS : Verbal: , Motorik: , Mata:
Penampilan :
Tanda-tanda vital : Nadi= x/mnt, Suhu= o
C, TD= mmHg,
RR= x/mnt.
Berat badan : kg
Tinggi Badan : cm
b. Pemeriksaan Kepala
1) Inspeksi
Bentuk kepala: (dolicephalus / lonjong), kesimetrisan (+), hidrochepalus
(-), luka (-), darah (-), trepanasi (-), trepanasi (-), persebaran rambut
merata, terdapat rambut rontok (-).
2) Palpasi
Nyeri tekan (-), edema (-).
c. Pemeriksaan Wajah
Inspeksi
Ekspresi wajah: tegang dan meringis, dagu kecil (-), edema (-),kelumpuhan
otot-otot fasialis (-), sikatrik (-), micrognathia (-), rambut wajah (-).
d. Pemeriksaan Mata
1) Inspeksi
Kelengkapan dan kesimetrisan mata (+), eksoftalmus (-), endoftalmus (-),
kelopak mata/palpebra : oedem (-), ptosis (-), peradangan (-), lika (-),
benjolan (-), bulu mata (tidak rontok), konjunctiva dan sclera : baik,
reaksi pupil terhadap cahaya : miosis, isokor (+/+), kornea : warna
hitam, nigtasmus (-), strabismus (-).
2) Palpasi
Tidak dikaji.
e. Pemeriksaan Telinga
Inspeksi dan Palpasi
Amati bagian telinga luar : bentuk simetris, lesi (-), nyeri tekan (-),
peradangan (-), penumpukan serumen (-), perdarahan (-), perforasi (-).
Tes kepekaan telinga : tidak dikaji.

6
f. Pemeriksaan Hidung
Inspeksi dan Palpasi
Amati bentuk tulang hidung dan posisi septum nasi : pembengkakan (-),
amati meatus : perdarahan (-), kotoran (-), pembengkakan (-),
pembesaran/polip (-) pernapasan cuping hidung (-).
Hidung pasien tampak simetris dan tidak ada bengkok atau patah. Tidak ada
lesi, oedem dan terlihat bersih. Tidak tampak pembengkakan ataupun
perdarahan.
g. Pemeriksaan Mulut dan Faring
Inspeksi dan Palpasi
1) Amati bibir : tidak ada kelainan konginetal, warna bibir merah merata,
lesi (-), bibir pecah (-).
2) Amati gigi, gusi, dan lidah : caries (-), kotoran (-), gigi palsu (-),
gingivitis (-), gigi goyang (-), gigi maju (-).
3) Lidah : Warna lidah : merah muda, perdarahan (-), abses (-), ukuran
(normal).
4) Orofaring atau rongga mulut : bau mulut (-), uvula : simetris, benda asing
tidak ada.
5) Tonsil : T1
6) Mallampati I
7) Perhatikan suara : tidak berubah
8) Buka mulut 3 jari (+)
h. Pemeriksaan Leher
1) Inspeksi dan amati dan rasakan
a) Bentuk leher simetris, peradangan (-), jaringan parut (-), perubahan
warna (-), massa (-)
b) Kelenjar tiroid, pembesaran (-)
c) Vena jugularis : pembesaran (-)
d) Pembesaran kelenjar limfe (-), posisi trakea simetris
e) Mobilitas leher : menggerakkan rahang ke depan (+), ekstensi (+),
fleksi (+), menggunakan collar (-)
f) Leher pendek : tidak

2) Palpasi

7
 a) Kelenjar tiroid : ukuran (normal), intensitas (normal)
b) Vena jugularis : tekanan (normal)
c) Jarak thyromental : 6 cm (+)
i. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak
1) Inspeksi
Bentuk simetris, pembengkakan (-), kulit payudara : warna kulit, lesi (-),
areola : perubahan warna (+), putting : colostrum (+), ulkus (-),
pembengkakan (-).
2) Palpasi
Nyeri tekan (-), kekenyalan (+), benjolan massa (-).
j. Pemeriksaan Thorax
1) Pemeriksaan Thorax dan Paru
a) Inspeksi
(1) Bentuk torak normal chest, keadaan kulit normal
(2) Retrasksi otot bantu pernafasan: retraksi intercosta (-), retraksi
suprasternal (-), sternomastoid (-)
(3) Pola nafas : Takipnea
(4) Batuk (-)
b) Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri
teraba sama.
c) Perkusi
Area paru : sonor
d) Auskultasi
(1) Suara napas : area veskuler (bersih), area bronchial (bersih), area
bronkovasikuler (bersih)
(2) Suara ucapan : bronkophoni (-), egophony (-), pectoriloqy (-)
(3) Suara tambahan : rales (-), ronchi (-), wheezing (-), pleural
friction rub (-)

2) Pemeriksaan Jantung

8
 a. Inspeksi
Ictus cordis (-), pelebaran (-)
b. Palpasi
Pulsasi pada dinding torak teraba : tidak teraba
c. Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas jantung pada ICS II
Batas bawah jantung pada ICS V
Batas kiri jantung pada ICS V mid clavicula sinistra
Batas kanan jantung pada ICS IV mid sternalis dextra
d. Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal), (regular)
BJ II terdengar (tunggal), (regular)
bunyi jantung tambahan : BJ III (-), gallop rhythm (-), murmur (-)
k. Pemeriksaan Abdomen
1) Inspeksi
Bentuk abdomen cembung, massa/benjolan (-), kesimetrisan (+),
bayangan pembuluh darah vena (+).
2) Auskultasi
Frekuensi peristaltic usus 18 x/menit.
3) Palpasi
a) Distensi (-), defans muskular (-)
b) Palpasi hepar : nyeri tekan (-), pembesaran (-), perabaan (tidak
teraba)
c) Palpasi lien : pembesaran (-)
d) Palpasi apendiks : titik Mc. Burney : nyeri tekan (-), nyeri lepas (-),
nyeri menjalar kontralateral (-), acites (-), shiffing dullnes (-),
undulasi (-)
e) Palpasi ginjal : nyeri tekan (-), pembesaran (-)
f) Palpasi teraba benjolan diabdomen bagian bawah

9
l. Pemeriksaan Tulang Belakang
1) Inspeksi
Kelainan tulang belakang (-), perlikaan (-), infeksi (-), mobilitas (leluasa)
2) Palpasi
Fibrosis (-), HNP (-)
m. Pemeriksaan Genetalia
Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih), lesi (-), eritema (-), keputihan (-),
peradangan (-), lubang uretra : stenosis/sumbatan (-), terpasang kateter (+).
n. Pemeriksaan Anus
1) Inspeksi
Atresia ani (-), tumor (-), haemoroid (-), perdarahan (-), perineum :
jahitan (-), benjolan (-).
2) Palpasi
Nyeri tekan pada daerah anus (-)
o. Pemeriksaan Ektremitas
1) Ekstremitas Atas
a) Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris), deformitas (-), fraktur (-),
terpasang gips (-), traksi (-), atropi otot (-)
IV line : terpasang di tangan kiri, ukuran abocatch (18G), tetesan
(loading cairan),
ROM : aktif
b) Palpasi
Perfusi (+), CRT <2 detik, edema (1), kekuatan otot (4/4).
2) Ekstremitas Bawah
a) Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris), deformitas (-), fraktur (-),
terpasang gips (-), traksi (-), atropi otot (-)
b) Palpasi
Perfusi (+), CRT <2 detik, edema (3), kekuatan otot (4/4).
Kesimpulan palpasi ekstremitas :
(1) Edema
1 1
3 3 10
 (2) Uji Kekuatan Otot
4 4
4 4

3. Pemeriksaan Neurologis
a. Memeriksa Tanda-tanda Rangsangan Otak
Peningkatan suhu tubuh (-), nyeri kepala (-), kaku kuduk (-), mual muntah
(-), riwayat kejang (-), penurunan tingkat kesadaran (-), riwayat pingsan (-)
b. Memeriksa Nervus Cranialis
1) Nervus I , Olfaktorius (pembau ) normal
2) Nervus II, Opticus ( penglihatan ) normal
3) Nervus III, Ocumulatorius normal
4) Nervus IV, Throclearis normal
5) Nervus V, Thrigeminus :
a) Cabang optalmicus : normal
b) Cabang maxilaris : normal
c) Cabang Mandibularis : normal
6) Nervus VI, Abdusen normal
7) Nervus VII, Facialis normal
8) Nervus VIII, Auditorius normal
9) Nervus IX, Glosopharingeal normal
10) Nervus X, Vagus normal
11) Nervus XI, Accessorius normal
12) Nervus XII, Hypoglosal normal
c. Memeriksa Fungsi Sensorik
Tidak dikaji.
d. Memeriksa Reflek Kedalaman Tendon :Tidak dikaji.

4. Data Penunjang

11
 a. Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Darah Lengkap
Haemoglobin g/dl 12 – 16 g/dl
Leukosit ribu/uL 5 – 10 ribu/uL
Hematokrit 37 – 43 vol%
Trombosit ribu/uL 150 – 450 ribu/uL
Golongan Darah
Haemostatis
BT 1 – 3 menit
CT 1 – 6 menit
Rapid Antigen Negatif
Evaluasi hasil pemeriksaan laboratorium:
Dari hasil laboratorium diatas, dalam batas.
b. Pemeriksaan Radiologi : USG
Evaluasi hasil pemeriksaan USG:

5. Terapi Saat Ini

6. Kesimpulan Status Fisik (ASA)

Dari hasil pemeriksaan diatas disimpulkan bahwa pasien dengan

7. Pertimbangan Anestesi
a. Faktor penyulit : (-)
b. Jenis anastesi :
Indikasi :
c. Teknik anastesi :
Indikasi :
d. Persiapan alat
1) Apparatus anestesi (+)

12
 2) STATICS (+)
a) Scope : Stetoskop dan laringoskop
b) Tube : ETT ukuran 6.5, 7.0, dan 7.5
c) Airway : OPA 90 mm
d) Tapes : Plester
e) Introducer : Mandrin/stilet
f) Conector
g) Suction
3) Bed site monitor (+)
4) Set regional anestesi (SAB) terdiri :
h) Jarum spinal no 27 G (1 pcs)
i) Spuit 3 cc (1 pcs) dan spuit 5cc
j) Handscoon steril no 7,5 (1 psg)
k) Betadine 50 cc
l) Alkohol 50 cc
m) Plester
n) Duk steril (2 pcs)
o) Kassa steril (4 pcs)
e. Obat-obatan anestesi:
a) Pre-medikasi :
b) Obat antiemetik :
c) Obat analgetik :
d) Induksi :
e) Pelumpuh otot :
f) Obat maintenance:

g) Antidotum : (-)
h) Obat live saving : Ephedrine + obat-obatan emergency lainnya
Penjelasan obat-obat anestesi yang digunakan: obat-obatan general
anestesi disiapkan dalam keadaan standby bila sewaktu-waktu diperlukan.
Begitu juga dengan obat emergency nya.

13
f. Cairan

14
B. Analisa Data
No Symptom Etiologi Problem
I. PRE ANESTESI
1

II. INTRA ANESTESI

1

15
 2

III. POST ANESTESI

1

16
 2

II. PROBLEM (MASALAH)

A. Pre Anestesi

17
 1. Risiko cedera anestesi
2. Ansietas
Alasan prioritas : masalah disfungsi sirkulasi apabila tidak teratasi akan
menimbulkan komplikasi anestesi mulai dari ringan sampai berat. Sehingga perlu
persiapan yang tepat.
B. Intra Anestesi
1. Risiko cedera trauma pembedahan
2. RK disfungsi kardiovaskuler
3. RK disfungsi respirasi
Alasan prioritas : pembedahan adalah tindakan invasive melalui sayatan untuk
membuka atau menampilkan bagian tubuh yang akan ditangani dan diakhiri
dengan penjahitan dan penutupan luka. Tindakan pembedahan menimbulkan rasa
nyeri karena sayatan pada kulit. Nyeri yang dirasakan saat operasi merupakan
suatu komplikasi cedera pembedahan yang apabila tidak diatasi akan menimbulkan
masalah kesehatan lainnya. Pemilihan teknik anestesi dan pencapaian efek obat
anestesi yang tepat mempengaruhi risiko terjadinya cedera trauma pembedahan.
C. Post Anestesi
1. RK disfungsi termoregulasi
2. Risiko jatuh
Alasan prioritas : termoregulasi merupakan proses yang melibatkan mekanisme
hemostatis yang mempertahankan suhu tubuh dalam kisaran normal, yang dicapai
dengan mempertahankan keseimbangan antara panas yang dihasilkan dalam tubuh
dan panas yang dikeluarkan. Kedinginan dan menggigil merupakan bentuk dari
kompensasi tubuh pasien terhadap obat anestesi yang diberikan. Jika kedinginan
dan menggigil tidak teratasi maka akan menimbulkan masalah kesehatan lainnya.

III. Rencana Intervensi

Nama :
18
 Umur : Diagnosa :
Jenis Kelamin : Ruangan :

No Problem (Masalah) Rencana Intervensi

Tujuan Intervensi

Pre Anestesi

1 Ansietas Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan kunjungan pra operasi

keperawatan anestesi diharapkan 2. Bantu pasien mengekspresikan
ansietas (cemas) teratasi dengan perasaan
kriteria hasil : 3. Berikan dukungan pada pasien
1. Pasien bersedia menjalani 4. Jelaskan tentang prosedur
operasi pembedahan dan anestesi
2. Pasien tampak tenang dan 5. Jelaskan tentang latihan
tidak gelisah aktivitas pasca operasi
Tanda-tanda vital normal (TD : Kolaborasi dengan dokter dalam
100-120/70-80 mmHg, N : 60- pemberian premedikasi
100 x/mnt R : 16-24 x/mnt, S :
36,5-37,5oC)
2 Risiko Cedera Setelah diberikan asuhan 1. Lakukan persiapan sebelum
Anestesi keperawatan anestesi diharapkan pembedahan
tidak terjadi cedera anestesi 2. Kaji status nutrisi pasien
dengan kriteria hasil : (menimbang BB)
1. Pasien siap untuk dilakukan 3. Anjurkan pasien untuk
tindakan anestesi berpuasa
2. Pemilihan teknik anestesi 4. Anjurkan pasien untuk
yang tepat sesuai kondisi mengosongkan kadung kemih
pasien sebelum operasi
5. Lakukan balance cairan
6. Lepaskan aksesoris
7. Lakukan latihan pra anestesi
8. Pantau penyulit yang akan
terjadi
9. Tetapkan kriteria mallampati

19
 10. Tentukan status fisik menurut
ASA
11. Kolaborasi dalam pemberian
obat pramedikasi
12. Kolaborasi penetapan teknik
anestesi
13. Lakukan informed consent
Intra Anestesi
1 Risiko Cedera Setelah dilakukan tindakan 1. Siapkan peralatan dan obat-
Trauma keperawatan anestesi diharapkan obatan sesuai dengan
Pembedahan tidak terjadi cedera trauma perencanaan teknik anestesi
pembedahan dengan kriteria 2. Bantu pelaksanaan anestesi
hasil : (spinal anestesi) sesuai dengan
1. Tidak ada tanda tanda-tanda program kolaboratif spesialis
trauma pembedahan anestesi
2. Pasien tampak rileks selama 3. Bantu pemasangan alat
operasi berlangsung monitoring non invasiv
3. TTV dalam batas normal 4. Monitoring perianestesi
(TD : 100-120/70-80 mmHg, 5. Atasi penyulit yang timbul
N : 60-100 x/mnt R : 16-24 6. Lakukan pemeliharaan jalan
x/mnt, S : 36,5-37,5oC) napas
4. Saturasi oksigen >95% 7. Lakukan pemasangan alat
5. Pasien telah teranestesi, ventilaasi mekanik
relaksasi otot cukup, dan 8. Lakukan pengakhiran tindakan
tidak menunjukkan respon anestesi
nyeri
6. Tidak adanya komplikasi
anestesi selama operasi
berlangsung
2 RK Disfungsi Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi TTV
Kardiovaskuler keperawatan anestesi diharapkan 2. Observasi kesadaran
tidak terjadi disfungsi 3. Monitoring cairan masuk dan
kardiovaskuler dengan kriteria cairan keluar

20
 hasil : 4. Monitoring efek obat anestesi
1. TTV dalam batas normal 5. Kolaborasi dengan dokter
(TD : 100-120/70-80 mmHg, anestesi dalam tindakan
N : 60-100 x/mnt R : 16-24 perioperative maintenance
x/mnt, S : 36,5-37,5oC) cairan intravena dan vasopressor
2. CM = CK
3. Tidak terjadi edema/asites
4. Tidak terjadi sianosis
5. Tidak ada edema paru
3 RK Disfungsi Setelah dilakukan tindakan 1. Monitoring TTV
Respirasi keperawatan anestesi diharapkan 2. Monitoring saturasi oksigen
tidak terjadi disfungsi respirasi 3. Atur posisi pasien
dengan kriteria hasil : 4. Berikan oksigen
1. Tidak terjadi high spinal 5. Kolaborasi dengan dokter
2. Pasien dapat bernapas anestesi dalam pemasangan alat
dengan rileks ventilasi mekanik
3. RR normal : 16-20 x/menit
4. SaO2 normal : 95-100%

Post Anestesi
1 RK Disfungsi Setelah dilakukan tindakan 1. Monitoring TTV
Termoregulasi keperawatan anestesi diharapkan 2. Berikan selimut hangat
pasien menunjukkan 3. Berikan infus hangat
termoregulasi dengan kriteria 4. Kolaborasi pemberian obat
hasil : untuk mencegah/mengurangi
1. Akral hangat menggigil
2. Suhu tubuh dalam batas
normal (36,5-37,5oC)
3. CRT <2 detik
4. Pasien mengatakan tidak
kedinginan
5. Pasien tampak tidak
menggigil

21
2 Risiko Jatuh Setelah dilakukan monitoring 1. Monitoring TTV
selama 2 jam diharapkan pasien 2. Lakukan penilaian bromage
aman setelah pembedahan score
dengan kriteria hasil : 3. Berikan pengaman pada tempat
1. TTV dalam batas normal tidur pasien
(TD : 100-120/70-80 mmHg, 4. Berikan gelang risiko jatuh
N : 60-100 x/mnt R : 16-24 5. Latih angkat atau gerakkan
x/mnt, S : 36,5-37,5oC) ekstremitas bawah
2. Bromage score <1
3. Pasien mengatakan kaki
dapat digerakkan
4. Pasien tampak tidak lemah

22
II. Pelaksanaan
Nama :
Umur : Diagnosa :
Jenis Kelamin : Ruangan :

No Hari / Tan Problem Jam Tindakan Evaluasi Paraf

ggal (Masalah)
1 Ansietas Menerima pasien diruang persiapan DS :
operasi  Pasien mengatakan bersedia menjalani
Melakukan pemeriksaan kelengkapan operasi
administrasi pasien  Pasien mengatakan merasa jauh lebih
Mengkaji kecemasan pasien tenang
Membantu pasien mengekspresikan  Pasien mengatakan memahami teknik
perasaan anestesi dan prosedur operasi yang akan
Memberikan dukungan pada pasien dilakukan
Menjelaskan tentang prosedur pembedahan DO :
dan anestesi  Pasien tampak melakukan teknik relaksasi
Menjelaskan tentang latihan aktivitas pasca dengan baik
operasi
 Pasien tampak lebih tenang
 Tanda- tanda vital
TD : mmHg

23
 N: x/mnt
R: x/mnt
S: o
C
2 Risiko Cedera Melakukan persiapan sebelum DS :
Anestesi pembedahan  Pasien mengatakan siap dan bersedia
Mengkaji status nutrisi pasien (menimbang dilakukan tindakan anestesi
BB)  Pasien mengatakan telah menjalani semua
Mengkaji status puasa pasien intruksi dokter anestesi
Menganjurkan pasienuntuk  Pasien mengatakan makan terakhir jam:
mengosongkan kandung kemih sebelum ….. dan minum terakhir jam:
operasi  Pasien mangatakan merasa jauh lebih
Melakukan balance cairan tenang
Melepaskan aksesoris DO :
Melakukan latihan pra anestesi  Pasien tidak memakai aksesoris apapun
Memantau penyulit yang akan terjadi  BB pasien :
Menetapkan kriteria mallampati
 Loading cairan:
Menentukan status fisik menurut ASA
 Pasien tampak mampu melakukan teknik
Melakukan delegasi dalam pemberian obat
relaksasi (mengatur napas)
pramedikasi Ondancetron 4mg (IV)
 Skor mallampati I
Melakukan kolaborasi penetapan teknik
 Status fisik ASA II
anestesi
 Teknik anestesi yang ditetapkan RA

24
 (SAB)
3 Risiko Cedera Menyiapkan peralatan dan obat-obatan DS :
Trauma sesuai dengan perencanaan teknik anestesi  Pasien mengatakan tidak merasakan
Pembedahan Mengatur posisi pasien kesakitan
Membantu pemasangan alat monitoring  Pasien mengatakan merasa tenang dan
invasive berani menjalani operasi
Monitoring vital sign
Memantau kecepatan / kelancaran infus DO :
Membantu pelaksanaan anestesi (spinal  Pasien telah teranestesi SAB, relaksasi
anestesi) sesuai dengan program otot cukup, dan tidak menunjukkan respon
kolaboratif spesialis anestesi (dengan nyeri
insersi spinocaine 26G pada L3-L4 dengan  Tidak adanya tanda-tanda trauma
agen anestesi Bunascan 0,5% Heavy 15 pembedahan
mg, LCS (+) jernih)  Pasien tampak rilaks selama operasi
Mengatur pasien dengan posisi berlangsung
pembedahan  TTV
Mengecek tinggi blok spinal TD : mmHg
Monitoring intra anestesi N: x/mnt
Melakukan pengakhiran tindakan anestesi R: x/mnt
S: o

 Saturasi oksigen :

25
4 RK Disfungsi Mengobservasi TTV DS :
Kardiovaskuler Mengobservasi kesadaran  Pasien mengeluh merasa mual
Memonitoring cairan masuk dan cairan  Pasien mengeluh pusing
keluar DO :
Memonitoring efek obat anestesi TD : mmHg
Melakukan kolaborasi dengan dokter N: x/mnt
anestesi dalam tindakan perioperative R: x/mnt
maintenance cairan intravena dan S: o
C
vasopressor (pemberian ephedrine 10 mg
IV)
3 RK Disfungsi Memonitoring TTV DS :
Respirasi Memonitoring saturasi oksigen  Pasien mengatakan dapat bernapas dengan
Mengatur posisi pasien rileks
Memberikan oksigen 2 lt/mnt (nasal kanul)  Pasien mengatakan merasa tenang
DO :
 Tidak ada tanda-tanda high spinal
 RR normal : 18 x/mnt
 SaO2 98%
1 RK Disfungsi Memonitoring TTV DS :

26
 Termoregulasi Memberikan selimut hangat  Pasien mengatakan dingin berkurang
Melakukan kolaborasi pemberian obat  Pasien mengatakan sudah tidak menggigil
untuk mencegah/mengurangi menggigil DO :
(pemberian Pethidine 25 mg IV)  Pasien tampak rileks
 Pasien tampak tidak menggigil
 Tanda- tanda vital
TD : mmHg
N: x/mnt
R: x/mnt
S: o
C

2 Risiko Jatuh Memonitoring TTV DS :

Memberikan pengaman pada tempat tidur  Pasien mengatakan kakinya sudah bisa
pasien digerakkan
Melakukan penilaian bromage score  Pasien mangatakan kakinya tidak
Melatih angkat atau gerakkan ekstremitas kesemutan
bawah DO :
 Pasien tampak menggeser kakinya
Mengkaji resikom pasien jatuh kesamping
Memberikan edukasi paska anestesi  Pasien tempak lebih nyaman
 Bromage score :

27
Melakukan serah terima pasien dengan  Pada pergelangan tangan kanan pasien
perawat ruangan tampak terpasang gelang risiko jatuh
 Terpasang pengaman pada tempat tidur
pasien
 Tanda- tanda vital
TD : mmHg
N: x/mnt
R: x/mnt
S: o
C

28
III. Evaluasi
Nama :
Umur : Diagnosa :
Jenis Kelamin : Ruangan :

No Tanggal Jam Problem Catatan Perkembangan Paraf

(Masalah)
1 Ansietas S:
 Pasien mengatakan bersedia menjalani
operasi
 Pasien mengatakan merasa jauh lebih
tenang
 Pasien mengatakan memahami teknik
anestesi dan prosedur operasi yang akan
dilakukan
O:
 Pasien tampak melakukan teknik relaksasi
dengan baik
 Pasien tampak lebih tenang
 Tanda- tanda vital
TD : mmHg
N: x/mnt
R: x/mnt
S: o
C
A : Masalah ansietas teratasi
P : Pertahankan kondisi pasien
2 Risiko Cedera S :
Anestesi  Pasien mengatakan siap dan bersedia
dilakukan tindakan anestesi
 Pasien mengatakan telah menjalani semua
intruksi dokter anestesi
 Pasien mengatakan sudah puasa

29
  Pasien mengatakan sudah BAK sebelum
masuk ke ruang operasi
 Pasien mangatakan merasa jauh lebih
tenang
O:
 Pasien tidak memakai aksesoris apapun
 Loading cairan RL : 500 ml
 Pasien tampak mampu melakukan teknik
relaksasi (mengatur napas)
 Skor mallampati II
 Status fisik ASA II
 Teknik anestesi yang ditetapkan RA
(SAB)
A : Risiko cedera anestesi tidak terjadi,
masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi pasien
3 Risiko Cedera S :
Trauma  Pasien mengatakan tidak merasakan
Pembedahan kesakitan
 Pasien mengatakan merasa tenang dan
berani menjalani operasi
O:
 Pasien telah teranestesi SAB, relaksasi
otot cukup, dan tidak menunjukkan respon
nyeri
 Tidak adanya tanda-tanda trauma
pembedahan
 Pasien tampak rilaks selama operasi
berlangsung
 TTV
 Saturasi oksigen
A : Risiko cedera trauma pembedahan tidak

30
 terjadi, masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi pasien
4 Disfungsi RK S :
Kardiovaskuler  Pasien mengeluh merasa mual
 Pasien mengeluh pusing
O:
TD : mmHg
N: x/mnt
R: x/mnt
S: o
C
A : RK disfungsi kardiovaskulern tidak
terjadi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Observasi TTV
2. Observasi kesadaran
3. Monitor cairan masuk dan cairan keluar
(loading cairan)
4. Monitor efek obat anestesi

5 RK Disfungsi S :
Respirasi  Pasien mengatakan dapat bernapas dengan
rileks
 Pasien mengatakan merasa tenang
O:
 Tidak ada tanda-tanda high spinal
 RR normal :
 SaO2 :
A : RK disfungsi respirasi tidak terjadi,
masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi pasien
6 RK Disfungsi S :
Termoregulasi  Pasien mengatakan dingin berkurang
 Pasien mengatakan sudah tidak menggigil

31
 O:
 Pasien tampak rileks
 Pasien tampak tidak menggigil
 Tanda- tanda vital
TD : mmHg
N: x/mnt
R: x/mnt
S: o
C
A : Masalah RK disfungsi termoregulasi
teratasi
P : Pertahankan kondisi pasien
7 Risiko Jatuh S:
 Pasien mengatakan kakinya sudah bisa
digerakkan
 Pasien mangatakan kakinya tidak
kesemutan
O:
 Pasien tampak menggeser kakinya
kesamping
 Pasien tempak lebih nyaman
 Bromage score :
 Pada pergelangan tangan kanan pasien
tampak terpasang gelang risiko jatuh
 Terpasang pengaman pada tempat tidur
pasien
 Tanda- tanda vital
TD : mmHg
N: x/mnt
R: x/mnt
S: o
C
A : Masalah risiko jatuh teratasi
P : Pertahankan kondisi pasien

32