FORMAT PENGKAJIAN DATA

GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

A. IDENTITAS

1. Nama Pasien : Nama Suami :

2. Umur : Umur :

3. Suku/Bangsa : Suku/Bangsa :

4. Agama : Pendidikan :

5. Pendidikan : Pekerjaan :

6. Pekerjaan : Alamat :

7. Alamat :

8. Status Perkawinan :

B. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan kunjungan ke Rumah Sakit :

2. Keluhan Utama saat ini :

3. Timbulnya keluhan : ( ) bertahap

4. Faktor yang memperberat : ( ) mendadak

5. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi :

6. Diagnosa Medik :

C. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Riwayat Obstetri
 a. Riwayat menstruasi :

1) Menarche :

2) Banyaknya :

3) HPHT :

4) Siklus : Teratur ( ) Tidak ( )

Lamanya :

Keluhan :

b. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

2. Riwayat Keluarga Berecana

a. Melakukan KB : ( ) ya ( ) tidak

b. Bila ya, jenis Kontrasepsi apa yang digunakan :

c. Sejak kapan menggunakan kontrasepsi :

d. Masalah yang terjadi :

3. Riwayat Kesehatan

a. Penyakit yang pernah dialami ibu :

b. Pengobatan yang didapatkan :

c. Riwayat penyakit keluarga :

a) Penyakit Diabetes Militus

b) Penyakit Jantung

c) Penyakit Hipertensi

d) Penyakit Lainnya

4. Riwayat Lingkungan
 a) Kebersihan :

b) Bahaya :

c) Lainnya, sebutkan :

5. Aspek Psikososial

a) Presepsi ibu tentang keluhan/ penyakit :

b) Aspek keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupa

sehari hari, bila ya bagaimana :

c) Harapan yang ibu inginkan :

d) Siapa orang yang terpenting bagi ibu :

e) Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini :

f) Kesiapan mental untuk menjadi ibu : ( ) ya ( ) tidak

6. Kebutuhan Dasar Khusus

1) Pola Nutrisi

a) Frekuensi Makan : x/hari

b) Nafsu makan : ( ) baik ( ) tidak ada nafsu makan,

Alasan :

c) Jenis makanan rumah :

d) Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan :

2) Pola Eliminasi

1) BAK

a) Frekuensi : kali
 b) Warna :

c) Keluhan : Saat BAK ........

2) BAB

a) Frekuensi : kali

b) Warna :

c) Bau :

d) Konsistensi :

e) Keluhan :

3) Pola Personal Hygiene

1) Mandi

a) Frekuensi : x/hari

b) Sabun : ( ) ya ( ) tidak

2) Oral Hygiene

a) Frekuensi : x/hari

b) Waktu : ( ) pagi ( ) sore ( ) setelah makan

3) Cuci rambut

a) Frekuensi : x/hari

b) Shampo : ( ) ya ( ) tidak

4) Pola Istirahat dan Tidur

a) Lama tidur : jam/hari

b) Kebiasaan sebelum tidur :

c) Keluhan :
 5) Pola Aktivitas dan Latihan

a) Kegiatan dalam pekerjaan.........Jam/hari

b) Waktu bekerja : ( ) Pagi ( ) Sore ( ) Malam

c) Olahraga

Jenis :

Frekuensi :

d) Kegiatan waktu luang :

e) Keluhan dalam aktivitas :

6) Pola Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

a) Merokok :

b) Minuman keras :

c) Ketergantungan obat :

7. Pemeriksaan Fisik

a) Keadaan umum............Kesadaran

b) Tekanan darah : mmHg

c) Pernapasan : x/mnt

d) Nadi : x/mnt

e) Suhu : °C

f) Berat Badan : Kg

g) Tinggi Badan : cm
h) Kepala

Bentuk :

Keluhan :

i) Mata

Kelopak Mata :

Gerakan mata :

Kongjungtiva :

Sclera :

Pupil :

Akomodasi :

Lainnya, sebutkan :

j) Hidung

Reaksi alergi :

Sinus :

Lainnya, sebutkan :

k) Mulut dan

Tenggorokan Gigi :

Kesulitan menelan :

Lainnya, sebutkan :

l) Dada dan Axilla

Mammae :

Aereola mammae :
 Papila mammae :

Colostrum :

m) Pernapasan

Jalan napas :

Suara napas :

Menggunkan otot – otot pernapasan :

Lainnya, sebutkan :

n) Sirkulasi jantung

Kecepatan denyut apical :

Irama :

Kelainan bunyi jantung :

Sakit dada :

Timbul :

Lainnya, sebutkan :

o) Abdomen

Mengecil :

Linea dan Strae :

Luka bekas operasi :

Kontraksi :

Lainnya, sebutkan :
 p) Genitourinary

Perineum :

Vesika urinaria :

Lainnya, sebutkan :

q) Ekstremitas (Integumen /

Muskoloskeletal) Turgor kulit :

Warna kulit :

Kontraktur pada persendian ekstremitas :

Kesulitan dalam pergerakan :

Lainnya, sebutkan :

D. DATA PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium :

2. Pemeriksaan USG :

3. Radiologi :

4. Terapi yang didapat :