PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

STROKE

Dosen Pengampu :
Bu Faridah, S.ST., M. Kes.

Disusun Oleh :
Achmad Dimas Vinza
2210002 / S1-1B Keperawatan

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHTAN HANG TUAH
SURABAYA
TAHUN 2022/2023
 Contoh Format pengkajian saat klien masuk

Tanggal masuk : 21 September 2022

DMK : ………………………
Ruangan / kelas : Ruangan Melati / 3
No. Kamar : 3B
Diagnosa masuk : Stroke

I. IDENTITAS
a. Nama :Mamad Subarjo
b. Umur : 45 Tahun
c. Jenis kelamin : Laki – Laki
d. Agama : Islam
e. Suku/bangsa : Jawa / Indonesia
f. Pendidikan : -
g. Pekerjaaan : Swasta
h. Alamat : Waru
i. Penanggung jawab: Askes
II. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN
1. Keluhan utama :
Tangan dan kaki bagian kanan terasa berat
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
stroke
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
Hipertensi , Maag , Diabet
4. Riwayat Alergi :
tidak ada
5. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Tidak ada
6. Susunan keluarga (genogram) :
Generasi ke 2 ( orang tua laki laki )
III. POLA FUNGSI KESEHATAN (Gordon`s functional health )
1. Pola Nutrisi-Metabolik
a) Makan
▪ Jenis : nasi
▪ Porsi : ½ piring
▪ Frekuensi : 3 x sehari
▪ Diet khusus : Tidak Ada
▪ Makanan yang disukai : Sop Iga
▪ Pantangan : makan / minum yang
manis
▪ Nafsu makan :
( √ ) Normal ( ) Meningkat ( ) Menurun
( ) Mual ( ) Muntah ( ) Stomatitis
Keterangan: Normal

Kesulitan Menelan : ( ) Ya ( √ ) Tidak

▪ Gigi palsu : ( ) Ya ( √ ) Tidak

b) Minum
▪ Frekuensi :3x
▪ Jumlah : 1 Liter
▪ Jenis : air putih

2. Persepsi /penatalaksanaan Kesehatan

Jika pasien sakit biasanya langsung
Kepuskesmas Satkes faskes I ( Kantor )

3. Pola Istirahat Tidur

a) Waktu tidur : puku 21.00 – 03.00
b) Jumlah : 6 jam
c) Insomnia : (-)
Ket: tidur normal
4. Pola Aktivitas dan Latihan
a) Alat bantu : (-)
b) Kebersihan diri
Mandi : 2 x perhari
Gosok gigi : 2x perhari
Keramas : 1x perhari
Potong kuku : 2 hari sekali
c) Aktivitas sehari-hari : Bekerja
d) Rekreasi : seminggu sekali
e) Kemampuan perawatan diri
Aktifitas 0 1 2 3 4
Mandi -
Berpakaian -
Rliminasi -
Mobilisasi ditempat -
tidur
Pindah -
Ambulasi -
Naik tangga -
Keterangan :
Skor : 0 : mandiri
1 : dibantu sebagian
2 : Perlu bantuan orang lain
3 : Perlu bantuan orang lain dan alat
4 : Tergantung/tidak mampu

5. Pola Eliminas
i a) BAB
▪ Frekuensi :2x
▪ Konsistensi : normal
▪ Warna : kuning kecoklatan
▪ Masalah yang dirasakan : tidak ada
▪ Ket. Lainnya : normal
 b) BAK
▪ Frekwensi :4–5x
▪ Masalah yang dirasakan : tidak ada
▪ Masalah yang dirasakan : tidak ada
▪ Ket. Lainnya : normal

6. Pola Nilai dan Kepercayaan

a) Pelaksanaan ibadah : Taat 5 waktu
b) Larangan / pantangan agama : Taat
c) Ket. Lainnya : Taat pada agama dan
larangan nya

7. Pola seksual Reproduksi

Pola seksual Reproduksi normal tidak ada gangguan maupun
kelainan

8. Pola kognitif perceptual

a) Bicara : normal
b) Bahasa : normal
c) Kemampuan membaca : normal
d) Tingkat Ansietas : normal
e) Perubahan sensori : tidak ada / normal

9. Pola Koping
a) Kehilangan perubahan yang terjadi sebelumnya :
……………………………………………………….....

b) Koping adaptasi yang sering dipakai :

………………………………………………………….
10. Pola Peran Berhubungan
a) Status perkawinan : Sudah Menikah
b) Pekerjaan : TNI - AL
c) Kualitas bekerja : etos / sangat baik
d) Hubungan dg. Orang lain : Orang Tua
e) Sistem dukungan : Keluarga dan lingkungan

PENGKAJIAN FISIK
Batas normal Hasil pemeriksaan
Tanda-tanda vital Tanda –tanda vital
Suhu 36-C, nadi 60100 a) Suhu : 36  C
x/menit, tensi ratarata b) Nadi : 70 x/menit
130/80 mmhg, RR 16- c) Tekanan darah : 110 /770 mmhg
24 x/menit. d) Respirasi rate : 20 x/menit
e) berat badan : 75 Kg
f) Tinggi badan : 180 cm
Pernafasan (respiratory)
Bentuk dada simetris, Inspeksi
Sputum sedikit dan 1) Bentuk dada : simetris
jernih, Pola nafas 2) Sekresi dan batuk
reguler, Vokal fremitus a. Batuk : -
lapangan paru tidak b. Sputum : -
meningkat dan tidak c. Warna : -
menurun, suara 3) Pola nafas : reguler 20x/mt
perkunsi sonor, Palpasi
auskultasi suara nafas 1) Tractil Fremitis/ Fremitus Vokal
vesikuler, suara a) Meningkat Lokasi :
tambahan tidak ada b) Menurun Lokasi :-
c) Lain-lain : -
Perkunsi
1) Suara perkunsi ditimbulkan : sonor
Lainnya : -
Auskultasi
1) Auskultasi Suara nafas
a) Vesikuler di : dilapangan paru
b) Broncho vesikuler di : di percabangan
bronkus
c) Bronchial di : di trakea.
2) Suara ucapan (vokal resonansi) : normaq
3) Suara tambahan
a) Rales, Lokasi :-
b) Ronchi, lokasi :-
c) Pleural friction-rub, lokasi : -
Cardiovaskuler
Iktus cordis berada di Inspeksi
ICS 5 lebar 1 cm, heart Iktus cordis teraba pada : ………………………
rate sama dengan nadi Palpasi :
dengan frekuensi 1) iktus cordis : ………………..
normal antara 80 – 100 2) Frekwensi Heart rate : …………X/mt.
x/mt reguler, auskultasi Ket. : ...........................................
bunyi jantung normal, 3) Nadi : …………X/mt.
tidak ada suara Ket. : ...........................................
tambahan Perkunsi
1) Pembesaran jantung : ...........................
2) Nyeri dada : ...........................
Auskultasi
( ) Normal
( ) Tambahan : ....................................
Jenis :……………………….
Persyarafan (Neurogical)
Kesadaran compos 1) Tingkat kesadaran :...........................
mentis, GCS 15, refleks 2) GCS : ……………
bicep, tricep, patella dan Mata : ……, Bicara : ……, gerakan:……
archilles ( +), babinsky 3) Reflek
(-), koordinasi gerak - Reflek bicep : ……………
baik, kesemutan (-), - Reflek tricep : ……………
kejang (-). - Reflek patellat : ……………
- Reflek achillese : ……………
- Babinsky : ……………
- lainnya : ……………
4) Koordinasi gerak : ……………
5) Kejang : ……………
6) Perasa : ……………
Gastrointestinal
Abdomen datar, tepi Inspeksi
perut dan umbilicus 1) Bentuk : ……………
tidak menonjol 2) Tepi perut : ……………
,bendungan pembulu 3) bendungan pembulu darah vena
darah dikulit abdomen abdomen:……...
tidak ada, peristaltik Arah aliranya ………….
usus 5-35/mt, nyeri Auskultas
umum dan nyeri khusus 1) Bunyi peristaltic usus : ………..X/mt
tidak ada, ascites tidak Palpasi
ada. 1) Palpasi umum : ………………………
( ) tidak ada nyeri
( ) Nyeri umum, lokasi …….......................
( ) Massa atau benjolan, lokasi :
…………...................................
2) Palpasi khusus
a) Pembesaran hepar : …………………….
b) Pembesaran lien : …………………….
c) titik Mc. Burney : …………………….
Perkunsi
1) Ascites :….………………….
OTOT, TULANG( Musculoskeletal)
Pergerakab bebas, 1) Pergerakan sendi (ROM) : ......................
kemampuan kekuatan 2) kemampuan kekuatan otot kaki : ......................
otot niali 5, tidak fraktur 3) kemampuan menggemgam : ......................
3) Fraktur :……………….
Lokasi :………………
Kulit (Integumen)
Warna kulit a. Warna kulit :…………………….
kemerahan / 2) Akral :…………………….
pigmentasi, akral 3) Turgor :…………………….
hangat, turgor 4) Krepitasi :…………………….
elastik, krepitasi dan 5) Oedeme :…………………….
oedem tidak ada
Penginderaan
Mata Mata ( Penglihatan )
Bentuk normal, Inspeksi
konjungtiva 1) Bentuk mata :
normal, Pupil ( ) normal, ( ) enoftalmus,
bulat sama besar, gerak ( ) Eksoptalmus ( ) lainya b.
bola mata normal, Konjungtiva
medan penglihatan, ( ) Normal ( ) Anemik
visus 6/6, tidak buta ( ) Infeksi ( ) Ikterik
warna, 3) Pupil : ( ) Normal ( )
Menyempit
4) Gerak bola mata : ( ) Normal ( )
Menyempit 5) Visus / ketajaman
penglihatan : ........................ 6) Medan penglihatan
: ( ) Normal ( ) Menyempit
7) Buta Warna : ...........................
Jenis : ...........................
Palpasi
Tekanan intra okuler: ..........................
Ket.: ................

Hidung Hidung / pembauan

Septum hidung 1) Septum hidung : ........................... 2)
ditengah, skret jernih,, Sekret hidung : ...........................
polip (-), tidak ada 3) Polip : ........................... 4)
gangguan penciuman. Ggn penciuman : ...........................

Telinga Telinga / pendengaran

Lubang telinga bersih, 1) Lubang telinga : ...........................
membran timpani 2) Membran tympani : ...........................
terang, tidak ada 3) Gangguan pendengaran : ...................
gangguan pendengaran.
Mulut & leher Mulut dan leher
Bibir normal, gigi 1) Bibir : …………….
lengkap bersih, selaput 2) Gigi : ……………
lendir mulut lembab, 3) Selaput lendir mulut : ……………
lidah normal bersih, 4) Lidah : ……………
tidak ada kesulitan 5) Tenggorokan waktu menelan: ................... 6)
menelan, kelenjar Kelenjar thyroid : ……………
thyroid tidak teraba

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium

Photo

USG

Lain-lain
V. TERAPI

Tanggal
Tanda Tangan

ANALISA DATA
No Data Penyebab Masalah
1 S. Klien megeluh tangan Penurunan
dan kaki bagian kanan kekuatan otot
melemah ( terasa berat )
O.
- suhu 39,5
- RR 24 x/mt
- nadi 90 x/mt
- tensi 100/70 mmhg
- pasien gelisah

3.
PRIORITAS MASALAH
TANGGAL
N DIAGNOSA ditem teratasi Nama
O KEPERAWATAN ukan perawat

1. Gangguan mobilisasi 21 – 22-09- Zegita ayu ,

( stroke ) 09 - 2022 s.kep.
2022
RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa
Tgl. Keperawata Tujuan Intervensi Rasional
n
1 Gangguan Menyembuhka □ 1.Observas Untuk
mengethaui
mobilisasi nkaki
tangan dan
bagian
i TTV
perkembanga
( suhu,
( stroke ) kanan yang n
nadi, tensi,
melemah kliem
& RR)
secara
teratur
setiap 2
jam seklai
□ (08, 10, 12,
04)
2.Berikan Mengurangi
penjelasan kecemasan
tentang
□ penyebab
melemahna
tangan dan
kaki bagian
kanan dan Untuk
penjelasan meningkatkan
pada partisipasi klg
pasien/kelu
arga
tentang
halhal yang
2. Konstipasi Pasien Bisa □ dapat
BAB dilakukan
dengan untuk
tanpa
mengatasi
bantuan
dalam 1 x rasa berat di
24 jam bagian
dengan tangan dan
criteria : kaki kanan
-abdomen pasien/kelu
tdk nyeri - □ arga untuk
bab pasien kooperatif.
lunak 4.Jelaskan
-abdomen
pentingnya
kosong
menggeraak Untuk
gerakkan mengirangi
Nutrisi
terpenuhi sedikit demi komplikasi
dalam sedikit
waktu 3 x bagian
3. Nutrisi 24 jam tangan dan
dengan kaki kanan
criteria : □ dilakukan.
-makan 5.Anjurkan
yang pasien
disediakan
habis -
untuk
mualdan □ banyak
muntah – minum
2,5 l/24
jam &
jelaskan
manfaatnya
bagi
pasien.
6.
menjelaskan
cara melatih
rentang
 7.Catat
asupan &

□ 8.Berikan
terapi
dengan
media dan
alat alt
seperti
bantal , gait
bett.

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN

CATATAN PERKEMBANGAN
N
o T
Tgl. T
Tindaka T Tgl. Catatan T
J
d n Jam Perkembangan
am
x

1 8 Observasi 21, 08 Mampu menerima

informasi

Mampu mengikuti
materi,jadwal,bertany
8.10 21,08.1
Terapeuti a dengan baik
k 0
09.0
Mampu
21,09 menerima
Edukasi
tujuan,potensi
efek , penjelasan
tentang terapi
parenteral