LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

Resiko Ketidak Seimbangan Elektrolit

RS Daramahusada Kota Probolinggo

Oleh :

Alfian Deddy Riswanto

(NIM : 0)

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MAJAPAHIT
MOJOKERTO
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan dengan judul :

…………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………..

Telah disahkan pada :

Hari :
Tanggal :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(…………………………………..) (…………………………………..)

Mengetahui,
Kepala Ruangan

(…………………………………..)

…………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………..
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Identitas Klien Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny S Nama : tn s
Jenis kelamin :perempuan Jenis kelamin :laki
Umur : 45th Umur : ……………………...
Status perkawinan : sudah menikah Status perkawinan : sudah menikah
Agama : islam Agama :islam
Suku/bangsa : indonesia Suku/bangsa : indonesia
Pekerjaan : karyawan koprasi Pekerjaan : wirasuasta
Pendidikan : sarjana Pendidikan : ……………………...
Alamat : probolinggo Alamat : ……………………...
Tgl MRS :21/08/2022 Hub. dengan klien :suami
Tgl pengkajian :22/08/2022
No. register : ……………………..

B. RIWAYAT KESEHATAN
 Keluhan Utama
Saat MRS : muntah ,diare
Saat pengkajian : diare,muntah,

 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan badan masih terasa lemas,perut terasa sakit seperti di remas,ada
diare,mual dan muntah
 Riwayat Penyakit Dahulu
-
 Riwayat Penyakit Keluarga
-
Genogram

Cewek

cowok  Riwayat Pengobatan Sebelumnya

 –
C. POLA FUNGSI KESEHATAN (Gordon’s Functional Health)
1. Pola Nutrisi/Metabolik
a) Makan
Jenis : nasi lauk sayuran
Porsi : satu piring
Frekuensi : 3x1 sehari
Diet khusus :-
Makanan yang disukai : semua suka
Pantangan :-

Nafsu makan :
( ) Normal ( ) Meningkat ( ) Menurun
( ) Mual ( ) Muntah ( ) Stomatitis
Keterangan : bau makan ingin terasa mual dan muntah
Kesulitan menelan :
( ) Ya ( ) Tidak
Gigi palsu :
( ) Ya ( ) Tidak
Keluhan : …………………………………………………….
…………………………………………………….

b) Minum
Frekuensi : 3 gelas
Jumlah : 1 liter
Jenis : kopi,teh,air putih

2. Persepsi/Penatalaksanaan Kesehatan
-

3. Pola Istirahat Tidur

a) Waktu Tidur : jam 22.00 – 04.00
b) Jumlah : 7 jam
c) Insomnia :-

4. Pola Aktivitas dan Latihan

Alat bantu :-.
Kebersihan diri :
  Mandi : 3x1 /hari
 Gosok gigi : 2x1/hari
 Keramas : 1 x 1tergantung
 Potong kuku : jika panjang di potong
Aktivitas sehari-hari : menyapu,masak ngepel,bersih-bersih rumah dll
Rekreasi : jika ada hari libur

Kemampuan perawatan diri :

Aktivitas Skor
0 1 2 3 4
Mandi V
Berpakaian V
Eliminasi V
Mobilisasi di tempat tidur V
Pindah V
Ambulasi V
Naik tangga V
Keterangan skoring :
0 : mandiri
1 : dibantu sebagian
2 : perlu bantuan orang lain
3 : perlu bantuan orang lain dan alat
4 : tergantung/tidak mampu

5. Pola Eliminasi
a) BAB
Frekuensi : 5x /2 jam
Konsistensi : cair
Warna : kuning
Keluhan : diare 5 x kekamar mandi
Keterangan :bau
b) BAK
Frekuensi : 3x/ 24 jam
Warna : kuning dan kadang bening
Jumlah : 1500/24 jam
Keluhan :-
Keterangan : bau

6. Pola Nilai dan Kepercayaan

Pelaksanaan ibadah : 5 waktu
Larangan agama : tidak boleh minuman keras
 Keterangan : …………………………………………………….

7. Pola Seksual Reproduksi

–
8. Pola Kognitif Perceptual
a) Bicara : normal
b) Bahasa : jawa
c) Kemampuan membaca : lancar
d) Tingkat ansietas :-
e) Perubahan sensori :-

9. Pola Koping
a) Kehilangan perubahan yang terjadi sebelumnya :
-
b) Koping adaptasi yang sering dipakai :
Curhat sama teman

10. Pola Peran Berhubungan

a) Status Perkawinan : sudah menikah
b) Pekerjaan : karyawan koprasi
c) Kualitas Bekerja : baik
d) Hubungan dengan Orang Lain : baik-baik saja
e) Sistem Dukungan : suami

D. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : lemah
Kesadaran : komposmetis
GCS : 456
Vital Sign
 Tekanan darah : 120 mmHg
 Nadi : 70 x/menit
 Suhu : 36,5 0C
 Pernapasan : 22 x/menit

 Head to toe
 Kepala dan Leher
Kepala dan rambut : tidak ada benjolan,tidak ada nyeri tekan rambut warna
hitam,
 Mata : kunjungtiva merah mudah,mata simetris,tidak ada
kotoran,mata cowong,
……………………………………………………….
……………………………………………………….
……………………………………………………….
Hidung : simetris,tidak ada sekret,tidak ada nyeri tekan
Tenggorokan : tidak ada pembesaran tonsil
Telinga : simetris ,tidak ada benjolan, tidak ada serum

Leher : tidak ada pembesaran tyroid

 Dada
a. Jantung
Inspeksi : simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler

b. Paru-paru
Inspeksi : ictus kordis tidak nampak
Palpasi : ictus kordis tidak teraba
Perkusi : redup
Auskultasi : reguler

 Payudara dan Ketiak

tidak berbau,agak hitam,

 Abdomen
Inspeksi : simetris
Auskultasi : peristatik meningkat
Perkusi : perut kembung
Palpasi : tugor kulit tidak kembali selama 1 detik

 Genetalia
Tidak ada kelainan

 Ekstremitas
Lengan kiri terpasang infus,tidak ada odem

 Kulit dan kuku

 Kulit kuning,kuku agak pucat

E. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis Tanggal Hasil Pemeriksaan
Laboratoriu 20/08/2022 Sweb antigen negative
m Hb 10,1
Leokosit 5.540
Pcv 35
Trombosit 271000

Rὂ 20/08/2022 Dalam batas normal

USG

Lain-lain

F. TERAPI
Infus rl 21 tpm
Drip nb 1x1 amp
Omz 2x40 iv
Odr 3x4 mg iv
Gitas1x1
New diatab 3x1 oral
…………… ,………..
Perawat

(………………………..)
ANALISA DATA
Nama : Ny.S
No. register : ……………………………..
Data Etiologi Masalah Keperawatan
 Ds:
Pasien mengatakan badan Gastroetetritis akut Ketidak Seimbangan
masih terasa lemas,perut Elektrolit
terasa sakit seperti di Makanan / zat tidak dapat di ……………………….
remas ,ada diare, mual dan serap tubuh ……………………….
muntah ……………………….
Do Tekanan ostomotik rongga ……………………….
Ku:lemah usus meningkat ……………………….
Mata cowong ……………………….
diare ……………………….
Tugor kulit menurun
Mulut kering ……………………….
Peningkatan frekuensi defekasi
……………………….
……………………….
Konsistensi feses cair
……………………….
……………………….
Kehilangan cairan tubuh
……………………….
……………………….
Ketidak Seimbangan Elektrolit
……………………….
……………………………….
……………………….
……………………………….
……………………….
……………………………….
……………………….
……………………………….
……………………….
……………………………….
……………………….
……………………………….
……………………….
……………………………….
……………………….
……………………………….
……………………….
……………………………….
……………………….
……………………………….
……………………….
……………………………….
……………………….
……………………………….
……………………….
……………………………….
……………………….
……………………….
……………………….
……………………….

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Resiko Ketidak Seimbangan Elektrolit b.d muntah

2. ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

Tanggal Nama &

No. Diagnosa Keperawatan
Ditemukan Teratasi Paraf
1 21/08/2022
Resiko Ketidak Seimbangan Elektrolit

5
 NURSING CARE PLAN (NCP)

Nama : Ny.S
No. register : 1288…
No. Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Keperawatan
Kekurangan volume Setelah 686 Resiko Ketidak 512 -Menentukan intervensi
Seimbangan Elektrolit -Manajemen Elektrolit (166)2000
cairan dilakukan -Hidrasi(102) 1.monitor manifestasi ketidak
selanjutnya
Tugor 1 2 3 4 5 seimbangan elektrolit -Mengetahui
kulit 2.pertahankan kepatenan akses iv
Mebra 1 2 3 4 5 3.berikan cairan sesuai resep jika di keseimbangan cairan
mukosa perlukan -Mengurangi kehilangan
Intake 1 2 3 4 5 4.pertahankan pencatatan asupan dan
cairan haluaran yang kuat cairan
1 2 3 4 5 -Mengganti cairan dan
-Manajemen Cairan (157) 4120
-Keparahan mual 1.timbang berat badan setiap hari dan mengatasi diare
muntah(154) monitor tstatus pasien
Frekuensi 1 2 3 4 5 2.monitor tanda-tanda vital pasien
mual -Manajemen Mual (196)1450
Frekuensi 1 2 3 4 5 1.dorong pasien untuk memantau
muntah pengalaman diri terhadap mual
1 2 3 4 5 2.dorong pasien untuk belajar
1 2 3 4 5 strategimengatasi mual sendiri
3.Dapatkan riwayat lengkap perawatan
-Status nutrisi:asuapan sebeumnya
makanan dan minuman(553) 4.timbang badan secara teratur
5.monitor efek dari manajemen mual
Asupan 1 2 3 4 5
secara keseluruhan
makanan
secara -Manajemen Muntah (196)1570
oral 1.identifikasi factor-faktor yang dapat
Asupan 1 2 3 4 5 menyebabkan atau berkontribusi
cairan terhadap muntahmisalanya(obat-
secara obatan dan prosedur )
oral 2.pastikan obat antimetik yang aktif di
Asupan 1 2 3 4 5 berikan untuk mencegah muntah bila
cairan memungkinkan
intervena 3.mulai pemberian cairan yang bersih
1 2 3 4 5 dan bebas karbonasi
4.monitor kesimbangancairan dan
elektrolit
5.timbang secara teratur
 IMPLEMENTASI dan EVALUASI

Nama : Ny.S
No. register : ……………………………..
No. Dx. Tgl/ Implementasi Para Tgl/jam Evaluasi Para
Kep. jam f f
Manajeme -Memonitor manifestasi ketidak 21/08/202 S:
n Elektrolit seimbangan elektrolit 2
-Mempertahankan kepatenan akses iv
Pasien mengatakan masih badan terasa
(166)2000
Memberikan cairan sesuai resep jika di lemas,perut terasa sakit seperti di tusuk,ada
perlukan
-Mempertahankan pencatatan asupan diare,mual dan muntah
dan haluaran yang kuat O:
Ku:lemah
Mata cowong
Tugor kulit menurun
Mulut kering
A masalah belom teratasi

P lanjutkan ke intervesi selanjutnya

Manajeme -Menimbang berat badan setiap hari dan 22/08/202 S:

n Mual monitor tstatus pasien 2
-Memonitor tanda-tanda vital pasien
Pasien mengatakan,perut sudah mendingan masih
(196)1450
terasa mual
-Mendorong pasien untuk memantau
pengalaman diri terhadap mual O:
-Mendorong pasien untuk belajar strategi Ku:lemah
mengatasi mual sendiri
Mendapatkan riwayat lengkap perawatan
Mata cowong
sebeumnya Mulut kering
-Menimbang badan secara teratur A masalah belom teratasi
-Memonitor efek dari manajemen mual
secara keseluruhan
P pertahankan intervesi
-mengidentifikasi factor-faktor yang dapat
menyebabkan atau berkontribusi
terhadap muntah misalanya(obat-obatan
dan prosedur)
-Memastikan obat antimetik yang aktif di
berikan untuk mencegah muntah bila
memungkinkan
-Memulai pemberian cairan yang bersih
dan bebas karbonasi
-Memonitor kesimbangan cairan dan
elektrolit
-Menimbang secara teratur