RESUME KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. S/59 tahun Tgl MRS: 06/12/2021

Diagnosis Medis : Peptic Ulkus Tgl Pengkajian: 07/11/2021

Subyektif Obyektif Assessment Planning Implementasi Evaluasi

klien  K/U lemah Nyeri akut b/d Setelah dilakkan tindakan keperawatan selama 1 x 24 1. Memonitor Subjektif :
mengeluh agen cedera jam diharapkan masalah nyeri akut dapat teratasi TTV, dengan
 Wajah pasien
hasil : Pasien masih
nyeri perut tampak biologis dengan kriteria hasil :
TD : 138/64 mengeluh nyeri
sebelah kiri menyeringai mmHg
2102 Tingkat Nyeri perut sebelah kiri,
N : 65x/menit
 Kesadaran
O : Klien Suhu : 36 dengan skala nyeri 2
composmentis Definisi : Keparahan dari nyeri yang diamati dan
mengataka RR : 20x/menit
 GCS 456 dialporkan 2. Melakukan
n
pengkajian nyeri
mengalami  TD : 138/64 Skala Target Outcome dipertahankan pada 2 Obyektif :
secara
nyeri sejak mmHg ditingkatkan pada 4 komprehensif,
dengan hasil :  K/U lemah
1 bulan  Suhu : 36 C o

Indikator 1 2 3 4 5 O : Klien  TD : 106/52

yang lalu  Nadi :
mengatakan
mmHg
P: Klien 65x/Menit Nyeri yang dilaporkan 1 2 3 4 5 mengalami nyeri
sejak 1 bulan  N
mengataka  Pernapasan:
Ekspresi nyeri wajah 1 2 3 4 5 yang lalu :78x//menit
n nyeri 20x/menit
P: Klien
 Suhu : 36,2
karena  Hasil Mengerinyit 1 2 3 4 5 mengatakan
gastrokopi : nyeri karena  RR :
adanya luka
di lambung, Oeshophagus Mengeluarkan 1 2 3 4 5 adanya luka di 20x/menit
nyeri LA grade A, keringat lambung, nyeri  Wajah klien
dirasakan
dirasakan Gastric ulcer tampak
Tekanan darah 1 2 3 4 5 semakin berat
semakin saat melakukan menyeringai
berat saat (1 = berat 5 = tidak ada aktivitas
Q : Klien
melakukan 1400 Manajemen Nyeri
mengatakan
aktivitas 1. Monitor TTV nyeri yang Assesment :
Q : Klien 2. Lakukan pengkajian nyeri secara dirasakan seperti
tertekan Masalah nyeri akut
mengataka komprehensif
R : Perut teratasi sebagian
n nyeri 3. Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi sebelah kiri
yang teknik distraksi dn relaksasi S : Klien
dirasakan mengatakan
4. Berikan posisi pasien senyaman mungkin
nyeri yang Planning :
seperti 5. Kolaborasi dengan tim medis dalam dirasakan berada
tertekan pemberian terapi di skala 3 Lanjutkan
R : Perut T : Klien intervensi no 1, 3 -
mengataan
sebelah kiri 5
nyerinya agak
S : Klien berkurang jika
1. Monitor tanda
mengataka dikompres
dengan air – tanda vital
n nyeri
hangat 2. Ajarkan
yang U : Klien penggunaan
dirasakan mengatakan
belum pernah teknik
berada di
skala 3 merasakan nyeri nonfarmakolog
T : Klien yang seperti ini i distraksi dan
V : Klien
mengataan relaksasi
berharap nyeri
nyerinya yang dirasakan 3. Berikan posisi
agak segera hilang senyaman
dan dapat
berkurang mungkin
beraktivitas
jika seperti semula 4. Kolaborasi
dikompres 3. Mengajarkan dengan tim
penggunaan
dengan air medis dalam
teknik
hangat nonfarmakologi pemberian
U : Klien yaitu teknik terapi
mengataka napas dalam
 IVFD NS
4. Memberikan
n belum posisi pasien 20 tpm
pernah senyaman  Inf.
merasakan mungkin
Paracetamo
5. Berkolaborasi
nyeri yang l 3 x 1 gr
dengan tim
seperti ini medis dalam
V : Klien pemberian terapi
 IVFD NS 20
berharap
tpm
nyeri yang  Inf.
dirasakan Paracetamol
segera
hilang dan 3 x 1 gr
dapat
beraktivitas
seperti
semula