IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

(CP 4 DAN CP 5)

Nama klien : Ny “M”

No. RM : 64 91 72
Ruang Rawat : PNC

TGL. NDX JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

31/01/ 1 1. Mengkaji tingkat nyeri, lokasi, frekuensi, durasi S:
14 dan intensitas dan tindakan penghilang yang - Klien mengatakan nyeri pada daerah operasi
digunakan. - Klien mengatakan nyeri menjalar sampai ke
Hasil: belakang
- Klien mengatakan nyeri pada daerah operasi. O:
- Klien mengatakan nyeri menjalar sampai ke - Nampak luka operasi tertutup perban
belakang. - Ekspresi wajah meringis
- Nampak luka operasi tertutup perban - Skala nyeri 5 (0-10)
- Ekspresi wajah meringis. - Post operasi hari ke-3
- Skala nyeri 5 (0-10) - Vital sign :
- Post operasi hari ke-3 TD :150/110 mmHg
2. Memberikan/ajarkan tindakan kenyamanan N : 94 x/menit
dasar mis; reposisi, gosokan punggung, dan S : 36,8 0 C
aktivitas hiburan P: 20 x/menit
Hasil: Klien mengerti dan mau mengikuti A : Masalah belum teratasi
anjuran yang diberikan P : Lanjutkan intervensi
3. Mengajarkan keterampilan manajemen nyeri mis;
relaksasi, visualisasi, imajinasi terbimbing.
Hasil: Klien mengerti dan mau mengikuti
anjuran yang diberikan (teknik relaksasi nafas
dalam)
4. Mengobservasi tanda-tanda vital (TD, N, S, P)
Hasil:
Muhammad johan, S.Kep 36
 TD:150/110 mmHg
N : 94 x/menit
S : 36,8 0 C
P: 20 x/menit
5. Memberikan analgetik sesuai program pengobatan
Hasil: Ketorolac 1 amp/8jam.

2.
1. Mengkaji kebiasaan pola tidur klien S:
Hasil : - Klien mengatakan susah tidur
- Klien mengatakan susah tidur - Klien mengatakan terjaga pada malam hari
- Klien mengatakan terjaga pada malam hari karena nyeri
karena nyeri - Klien mengatakan kurang tidur malam (± 3-4
- Klien mengatakan kurang tidur malam (± 3-4 jam saja).
jam saja). O:
- Klien tampak lemah - Klien tampak lemah

- Klien tampak gelisah - Klien tampak gelisah

- Jam tidur klien ± 3-4 jam saja - Jam tidur klien ± 3-4 jam saja

2. Menganjurkan kepada klien untuk melakukan A : Masalah belum teratasi.

P : Lanjutkan intervensi.
aktifitas ringan pada siang hari yaitu jalan –jalan .
Hasil: Klien menerima anjuran dan bersedia
melakukan anjuran yang diberikan.
3. Menganjurkan untuk minum segelas susu hangat
sebelum tidur.
Hasil: Klien mau mengikuti anjuran.
3
1. Mengkaji tanda-tanda infeksi
Muhammad johan, S.Kep 37
 Hasil: S:-
- Terdapat luka operasi O:
yang tertutup perban - Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
2. Mengukur tanda-tanda vital
- terdapat luka operasi tertutup verban
Hasil:
TD:150/110 mmHg A: masalah tidak terjadi
N : 94 x/menit P: Lanjutkan intervensi
S : 36,8 0 C
P: 20 x/menit
3. Melakukan perawatan luka dengan tehnik aseptik
Hasil:
Ganti perban dengan teknik aseptik
4. Pemberian antibiotik
Hasil :
Meropenem 1gr/8jam

Muhammad johan, S.Kep 38