FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. M

UMUR : 22 tahun

DIAGNOSA MEDIS : Bronkhitis akut

NO. RM :1.03.71.41

NO TGL/JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN (NIC) (NOC)
1 19/07/2016 Bersihan jalan 1. Mengukur TTV S:
06:00 nafas tidak efektif 2. mengajarkan Klien untuk Klien mengatakan
berhubungan dengan melakukan batuk efektif batuk menetap
peningkatan produksi 3. Mengajarkan klien latihan
sekret. Ditandai nafas abdomen atau mulut O:
dengan: 4. Menganjurkan klien untuk - Keadaan Umum
meningkatkan masukan Klien mulai
DS : cairan sampai 3000 ml/hari membaik
Klien mengatakan 5. Mengatur posisi klien - Klien tidak
sakit dada bagian senyaman mungkin (semi tampak sering
tengah fowler) batuk
DO : 6. Melayani Injeksi : - Sekret dapat
- Ekspresi wajah Ranitidin 1 A/12 Jam dikeluarkan
tampak meringis Ceptiaxone 1gr/12 Jam
- Skala nyeri 6 A:
- Kegiatan sehari- Masalah bersihan
hari dengan jalan nafas belum
bantuan teratasi sepenuhnya
- TTV :
TD : 110/90 mmhg, P:
S : 37,50C 1.Intervensi 2 dan 4
N : 64 x / menit, Dilanjutkan
R : 24 x / menit mengajarkan Klien
untuk melakukan
batuk efektif
2.Menganjurkan
klien untuk
meningkatkan
masukan cairan
sampai 3000
ml/hari
2 20/07/2016 Gangguan rasa 1. Mengkaji tingkat nyeri S:
18:00 nyaman nyeri 2. Mengobservasi TTV Klien mengatakan
berhubungan denga 3. memberikan Klien posisi nyeri berkurang
adanya peradangan yang nyaman
pada pleura ditandai 4. Mengajarkanjarkan tekhnik O:
dengan relaksasi tarik nafas dalam Keadaan umum
DS : 5. menganjurkan keluarga membaik, ekspresi
Klien mengatakan klien untuk mendampingi wajah tampak rileks
sakit dada bagian klien skala nyeri 0-1 Vital
tengah 6. Melayani Injeksi sign (TD: 110/80
DO : Ranitidin 1 A/12 Jam mmhg, N: 74
- Ekspresi wajah Ceptiaxone 1gr/12 Jam x/menit, S: 36,5oC,
tampak meringis R: 22 x/menit)
- Skala nyeri 6
- Kegiatan sehari-hari A:
dengan bantuan Masalah belum
- TTV : teratasi sepenuhnya
TD : 110/90 mmhg,
S : 37,50C P:
N : 64 x / menit, Lanjutkan intervensi
R : 24 x / menit 2 dan 6
1. Observasi TTV
2. Kolaborasi dengan
tim medis dalam
pemberian
obat/terapy