FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

Ruang Rawat : MERAK

Tanggal dirawat : 9 agustus 2019

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Mustofa
Alamat : Cogrek Kab. Garut
Umur : 47 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam
Tgl Masuk RSJ : 09 Agustus 2019
Tgl Pengkajian : 20 Agustus 2019
RM No : 076688
Informan : Klien
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Iri
Alamat : Cogrek Kab. Garut
Umur : 52 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Sunda
Status Perkawinan : Menikah

C. ALASAN MASUK
Klien mengatakan sering mengamuk, marah-marah, merusak berabotan rumah,
membakar rumah.
D. FAKTOR PREDISPOSISI/PRESIPITASI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? ( )Ya/()Tidak
2. Pengobatan sebelumnya? () Berhasil ( ) Kurang berhasil ( ) Tidak berhasil
3. Pernah Mengalami:

Jenis Pelaku Usia Korban usia Saksi usia

1
 Aniaya Fisik  30
J Aniaya seksual
penolakan
e Kekerasan dalam keluarga
J Tindakan Kriminal
ajelaskan :
Klien mengatakan pernah di pukul oleh pamannya karna klien marah akibat
permintaannya tidak dituruti (klien minta rokok)
Masalah keperawatan : RPK
4. Adakah keluarga yang mengalami gangguan jiwa ? () Ya ( ) Tidak
Jelaskan : Klien mengatakan ayahnya juga gangguan jiwa.
Masalah keperawatan :-
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :
Klien mengatakan tidak pernah mengalami masa lalu yang tidak menyenagkan,
namun menurut klien hal yang paling tidak menyenagkan adalah jauh dari
keluarganya, terutama di tinggal mati oleh ayah dan ibunya.
E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda vital TD :110/70mmHg N:80 x/menit S : 36,40C P: 26 x/menit
2. Ukur TB : 160cm BB : 52Kg ( ) Turun () Naik
3. Keluhhan Fisik ( ) Ya () Tidak
Jelaskan : klien mengatakan berat badanya dulu sekitar 49Kg dan sekarang 53Kg
Masalah Keperawatan:
F. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

2
 Jelaskan : Klien anak ke 3 dari 6 bersaudara, ayah dan ibu klien sudah meninggal
,komunikasi keluarga kurang, sejak 2 minggu klien menderita gangguan jiwa.

2. Konsep Diri
a. Gambaran Diri
Klien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya
Masalah keperawatan :
b. Identitas diri
Klien belum menikah, klien adalah seorang anak dari 6 bersaudara, klien
tinggal di rumah orang tuanya
c. Peran
Klien mengatakan anak ke 3 dari 6 bersaudara dan klien tidak
bekerja/pengangguran.
d. Ideal Diri
Klien mengatakan ingin cepat pulang dan bertemu dengan ibunya, klien ingin
penyakitnya sembuh dan tidak kambuh lagi.
e. Harga Diri
Hubungan klie dengan pamanya kurang baik akibat kemaun klien tidak sering
di turuti seperti meminta rokok tidak dikasih dan klien marah kalau tidak
dikasih.
Masalah Keperawatan : RPK
3. Hubungan sosial
a. Orang yang terdekat : klien mengatakan orang terdekatnya adalah lamarhum
ayah dan ibunya
b. Peran serta kegiatan kelompok / masayarakat : Klien mengatakan tidak pernah
mengikuti kegiatan kemasyarakatan pada saat dirumuah.
c. Hambatan Berhubungan dengan orang lain : klien mengatakan karna sering
marah-marah akibatnya tidak ada yang mau berteman dengannya
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Klien mengatakan beragama Islam sebelum dan saat
dirawat di RSJ klien tidak melakukan kegiatan ibadah.
b. Kegiatan Ibadah : Klien tidak pernah menjalankan kegiatan ibadah dirumah
karna di pasung
G. STATUS MENTAL
1. () Tidak Rapi ( ) Penggunaan Pakaian Tidak Sesuai

3
 ( ) Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan : klien tampak kurang rapih
2. Pembicaraan
( ) Cepat ( ) Keras ( ) Gagap () inkoheran
( ) Apatis ( ) Lambat ( ) Membisu ( ) tidak mampu memulai bicara
Jelaskan : alur bicaranya kacau
3. Aktivitas Motorik:
( ) Lesu () Tegang ( ) Gelisah ( ) Agitasi
( ) Tik ( ) Grimasen ( ) Tremor ( ) Kompulsif
Jelaskan : klien tampak tegang saat ditanya
4. Alam perasaaan
() Sedih ( ) Ketakutan ( ) Putus asa ( ) Khawatir
( ) Gembira berlebihan
Jelaskan : klien ingin pulang
5. Afek
( ) Datar ( ) Tumpul ( ) Labil () Tidak sesuai
Jelaskan : klien kadang senyum sendiri.
6. lnteraksi selama wawancara
( ) bermusuhan ( ) Tidak kooperatif ( ) Mudah tersinggung
( ) Kontak mata kurang ( ) Defensif ( ) Curiga
Jelaskan : klien koopatif saat ditanya
7. Persepsi / Halusinasi
( ) Pendengaran ( ) Penglihatan ( ) Perabaan
( ) Pengecapan ( ) Penghidu
Jelaskan : -
Masalah Keperawatan :-
8. Proses Pikir
() sirkumtansial ( ) tangensial ( ) kehilangan asosiasi
( ) flight of idea ( ) blocking ( ) pengulangan
pembicaraan/persevarasi
Jelaskan : klien berbicara kadang berbelit-belit.

4
9. Isi Pikir
( ) Obsesi ( ) Fobia ( ) Hipokondria
( ) Depersonalisasi ( ) ide yang terkait ( ) pikiran magis
Waham
( ) Agama ( ) Somatik ( )Kebesaran Curiga
( ) nihilistic ( ) sisip pikir ( ) Siar pikir ( ) Kontrol pikir

Jelaskan : Klien mengatakan ingin sekali merokok walau sudah ingin

menghilangkan kebiasaannya
10. Tingkat kesadaran
( ) Bingung ( ) sedasi ( ) stupor
Disorientasi
( ) waktu ( ) tempat ( ) orang
Jelaskan : klien sadar bahwa sedang berada RSJ sedang menglaami pengobatan
11. Memori
( ) Gangguan daya ingat jangka panjang
( ) Gangguan daya ingat jangka pendek
( ) gangguan daya ingat saat ini
( ) konfabulasi

Jelaskan : daya ingat klien bagus

Masalah Keperawatan : -

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

( ) mudah beralih ( ) tidak mampu konsentrasi
( ) Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : klien mampu berhitung.
13. Kemampuan penilaian
( ) Gangguan ringan ( ) gangguan bermakna
Jelaskan : klien mampu menilai mana yang lebih diutamakan antara mandi dan
makan
14. Daya tilik diri
( ) mengingkari penyakit yang diderita
( ) menyalahkan hal-hal diluar dirinya
5
 Jelaskan : klien sadar tentang penyakitnya
H. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total

Jelaskan : klien makan 3 x sehari klien menghabiskan makannya, klien tidak

memiliki alerus unafiman, klien minum 4 – 5 gelas / hari, klien makan dan minum
sendiri

Masalah keperawatan :

2. BAB/BAK
(  ) Bantuan minimal ( ) Bantual total

Jelaskan : klien bisa BAB/BAK secara mandiri

3. Mandi
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total

Jelaskan : klien mangatakan mandi 2 x sehari dengan mandiriMasalah

Keperawatan :

4. Berpakaian/berhias
( ) Bantuan minimal ( ) Bantual total

Jelaskan :Klien tampak tidak rapi dalam berpakaian dan rambut yang terlihat
berantakan dan tidak rapi

5. Istirahat dan tidur

( ) Tidur siang lama : 1-2 Jam Sehari

( ) Tidur malam lama : 6-8 Jam semalam

( ) Kegiatan sebelum / sesudah tidur : saat dilakukan melakukan pengkajian

klien mengatakan tidur siang 2 jam dan tidur malam 6-8 jam klien
mengatakan tidak lupa yang dilakukan sebelum dan sesudah tidur

6. Penggunaan obat
( ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total

Jelaskan :

Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan minum obat sendiri, klien

mengatakan minum obat sendiri dengan teratur

7. Pemeliharaan Kesehatan
6
 Perawatan lanjutan ( ) Ya ( ) tidak

Perawatan pendukung ( ) Ya ( ) tidak

Jelaskan :

Perawatan lanjut : klien belum paham apa yang harus dilakukan setleh keluar dari
RSJ

8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan ( ) Ya () tidak

Menjaga kerapihan rumah ( ) Ya () tidak

Mencuci pakaian ( ) Ya () tidak

Pengaturan keuangan ( ) Ya () tidak

Jelaskan :

Klien tidak pernah melakukan kegiatan untuk menjaga kebersihan rumah

seperti mempersiapkan makan, menjaga kerapihan, mencuci baju

9. Kegiatan di luar rumah

Belanja ( ) Ya ( ) tidak

Transportasi ( ) Ya ( ) tidak

Lain-lain ( ) Ya ( ) tidak

Jelaskan : Klien tidak pernah belanja

I. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
( ) Bicara dengan orang lain ( ) Minum alkohol
( ) Mampu menyelesaikan masalah ( ) reaksi lambat/berlebih
( ) Teknik relaksasi ( ) bekerja berlebihan
( ) Aktivitas konstruktif ( ) menghindar
( ) Olahraga ( ) mencederai diri/Orang lain/barang
( ) Lainnya ( ) lainnya
Jelaskan : klien sering marah-marah

7
 Masalah keperawatan :

J. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

1. Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik : klien mengatakan tidak perna
berhubungan dengan kelompok-kelompok tertentu
2. Masalah berhubungan dengan lingkungan, Fisik : klien mengatakan tidak ada
masalah berhubungan dengan lingkungan
3. Masalah dengan pendidikan, spesifik : klien mengatakan janya lulusan SMA tidak
ada masalah yang berhubungan dengan pendidikan
4. Masalah dengan pekerjaan, spesifik : klien mengatakan tidak bekerja
5. Masalah dengan perumahan, spesifik : klien mengatkaan tidak ada masalah
dengan perumahan
6. Masalah ekonomi, spesifik : klien lahir ditengah keluarga dengan ekonomi
menengah
7. Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik : tidak masalah dengan pelayanan
kesehatan
Masalah Keperawatan : klien mengalami masalah perkonomian,

K. PENGETAHUAN KURANG TENTANG:

( ) Penyakit jiwa ( ) system pendukung
( ) Faktor presipitasi ( ) penyakit fisik
( ) Koping () obat-obatan
( ) lainnya :
Jelaskan :
Klien mengatakan tidak mengetahui tentang fungsi obatnya
L. ASPEK MEDIK
Diagnosa Medik :
Terapi Medik :

NAMA OBAT KONSUMSI

8
M. ANALISA DATA

NO DATA MASALAH KEPERAWATAN

1 DS : Klien mengatakan cepat
tersinggung, marah-marah jika tidak
diberikan rokok,
DO : Klien berbicara lembut, agak kacau, Resiko Perilaku Kekerasan
cepat tersinggung, emosi labil.

N. INTERVENSI

Tgl Dx Perencanaan Paraf

Kepera Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
watan
21/08 Resiko TUM: klien tidak
/2019 Perilaku menunjukan 1. Klien 1. Bina hubungan saling
Kekeras resiko perilaku menunjukkan percaya dengan:
an kekerasan tanda-tanda o Beri salam setiap
TUK: percaya kepada berinteraksi

1. Klien dapat perawat: o Perkenalkan nama,

nama panggilan
membina o Wajah cerah,
perawat dan tujuan
hubungan tersenyum
perawat berkenalan
saling o Mau
o Tanyakan dan panggil
percaya berkenalan
nama kesukaan klien

9
 o Ada kontak o Tunjukkan sikap
mata empati, jujur dan

o Bersedia menepati janji setiap

kali berinteraksi
menceritakan
o Tanyakan perasaan
perasaan
klien dan masalah yang
dihadapi klien
o Buat kontrak interaksi
yang jelas
o Dengarkan dengan
penuh perhatian
ungkapan perasaan
klien
2. Klien dapat 2. Klien 2. Bantu klien
mengidentifika menceritakan mengungkapkan
si penyebab penyebab perasaan marahnya:
perilaku perilaku o Motivasi klien untuk
kekerasan yang kekerasan yang menceritakan
dilakukannya dilakukannya: penyebab rasa kesal
o Menceritakan atau jengkelnya
penyebab o Dengarkan tanpa
perasaan menyela atau
jengkel/kesal memberi penilaian
baik dari diri setiap ungkapan
sendiri perasaan klien
maupun
lingkunganny
a
3. Klien dapat 3. Klien 3. Bantu klien
mengidentifika menceritakan mengungkapkan tanda-
si tanda-tanda keadaan tanda perilaku kekerasan
perilaku o Fisik : mata yang dialaminya:
kekerasan merah, o Motivasi klien

10
 tangan menceritakan kondisi
mengepal, fisik saat perilaku
ekspresi kekerasan terjadi
tegang, dan o Motivasi klien
lain-lain. menceritakan kondisi
o Emosional : emosinya saat terjadi
perasaan perilaku kekerasan
marah, o Motivasi klien
jengkel, menceritakan kondisi
bicara kasar. psikologis saat terjadi
o Sosial : perilaku kekerasan
bermusuhan o Motivasi klien
yang menceritakan kondisi
dialami saat hubungan dengan
terjadi orang lainh saat
perilaku terjadi perilaku
kekerasan. kekerasan
4. Klien dapat 4. Klien 4. Diskusikan dengan klien
mengidentifika menjelaskan: perilaku kekerasan yang
si jenis o Jenis-jenis dilakukannya selama ini:
perilaku ekspresi o Motivasi klien
kekerasan yang kemarahan menceritakan jenis-
pernah yang selama jenis tindak kekerasan
dilakukannya ini telah yang selama ini
dilakukannya permah dilakukannya.
o Perasaannya o Motivasi klien
saat menceritakan
melakukan perasaan klien setelah
kekerasan tindak kekerasan
o Efektivitas tersebut terjadi
cara yang o Diskusikan apakah
dipakai dengan tindak

11
 dalam kekerasan yang
menyelesaika dilakukannya masalah
n masalah yang dialami teratasi.
5. Klien dapat 5. Klien 5. Diskusikan dengan klien
mengidentifika menjelaskan akibat negatif (kerugian)
si akibat akibat tindak cara yang dilakukan
perilaku kekerasan yang pada:
kekerasan dilakukannya o Diri sendiri
o Diri sendiri : o Orang lain/keluarga
luka, dijauhi o Lingkungan
teman, dll
o Orang
lain/keluarga
: luka,
tersinggung,
ketakutan, dll
o Lingkungan :
barang atau
benda rusak
dll
6. Klien dapat 6. Klien : 6. Diskusikan dengan
mengidentifika o Menjelaskan klien:
si cara cara-cara o Apakah klien mau
konstruktif sehat mempelajari cara
dalam mengungkap baru mengungkapkan
mengungkapka kan marah marah yang sehat
n kemarahan o Jelaskan berbagai
alternatif pilihan
untuk
mengungkapkan
marah selain perilaku
kekerasan yang

12
 diketahui klien.
o Jelaskan cara-cara
sehat untuk
mengungkapkan
marah:
 Cara fisik: nafas
dalam, pukul
bantal atau
kasur, olah raga.
 Verbal:
mengungkapkan
bahwa dirinya
sedang kesal
kepada orang
lain.
 Sosial: latihan
asertif dengan
orang lain.
 Spiritual:
sembahyang/doa
, zikir, meditasi,
dsb sesuai
keyakinan
agamanya
masing-masing
7. Klien dapat 7. Klien 7. 1. Diskusikan cara yang
mendemonstras memperagakan mungkin dipilih dan
ikan cara cara mengontrol anjurkan klien
mengontrol perilaku memilih cara yang
perilaku kekerasan: mungkin untuk
kekerasan o Fisik: tarik mengungkapkan
nafas dalam, kemarahan.

13
 memukul 7.2. Latih klien
bantal/kasur memperagakan cara
o Verbal: yang dipilih:
mengungkapk o Peragakan cara
an perasaan melaksanakan cara
kesal/jengkel yang dipilih.
pada orang o Jelaskan manfaat cara
lain tanpa tersebut
menyakiti o Anjurkan klien
o Spiritual: menirukan peragaan
zikir/doa, yang sudah dilakukan.
meditasi o Beri penguatan pada
sesuai klien, perbaiki cara
agamanya yang masih belum
sempurna
7.3. Anjurkan klien
menggunakan cara
yang sudah dilatih saat
marah/jengkel
8. Klien 8. Klien 8.1. Jelaskan manfaat
menggunakan menjelaskan: menggunakan obat
obat sesuai o Manfaat secara teratur dan
program yang minum obat kerugian jika tidak
telah o Kerugian menggunakan obat
ditetapkan tidak minum 8.2. Jelaskan kepada klien:
obat o Jenis obat (nama,
o Nama obat wanrna dan bentuk
o Bentuk dan obat)
warna obat o Dosis yang tepat untuk
o Dosis yang klien
diberikan o Waktu pemakaian
kepadanya o Cara pemakaian

14
 o Waktu o Efek yang akan
pemakaian dirasakan klien
o Cara 8.3. Anjurkan klien:
pemakaian o Minta dan
o Efek yang menggunakan obat
dirasakan tepat waktu
o menggunakan o Lapor ke
obat sesuai perawat/dokter jika
program mengalami efek yang
tidak biasa
o Beri pujian terhadap
kedisplinan klien
menggunakan obat.

M. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

1. Nama Pasien : Tn"M”

2. Umur : 47 Tahun
3. Diagnosa Medis :
4. Ruangan : Merak
5. No. RM : 076688

TANGGAL CATATAN PERKEMBANGAN EVALUASI

21-08-2016 DS: Klien mengatakan masu cepat S : Klien mengatakan merasa senang
tersinggung, dan sedikit tenang setelah
DO :klien tampak bicara berbelit berkenalan, namun masih
belit berkeinginan untuk merokok dan
Diagnosa keperawatan : masih ada sedikit marah jika tidak
RPK diberikan keinginannya ingin
Kemampuan : merokok.
Klien mampu nafas dalam.
Tindakan : O : - Klien mampu pukul kasur/ bantal
 Melatih pukul kasur/ bantal - Klien mampu berdiskusi tentang
 Melatih kemampuanpositif kebuthan yang tidak terpenuhi

15
 satu - Klien mampu melatih
 Berdiskusi tentang kemampuan positif satu yaitu
kebutuhan klien yang tidak menggambar
terpenuhi.
Rencana tindak lanjut: A : RPK
Latih mengontrol marah secara
verbal, latih kemampuan P :
positif kedua.  latihan pukul kasur bantal
2x/hari dan saat ingin marah
 latihan menggambar 2x/hari

22-08-2019 DS : Klien mengatakan terkadang S :Klien merasa senang dan sedikit

masih cepat tersinggung, tenang setelah berlatih namun klien
mengamuk, merasa malu mengatakan belum bisa mengontrol
dengan orang lain, marahnya dengan baik
mengatakan dirinya kuat. O:
DO : Tatapan masih tajam,  Klien belum mampu mengontrol
berbicara sedikit keras, marah secara verbal
menyendiri, flight of ideas.  Klien mampu melatih
Diagnosa Keperawatan : kemampuan positif kedua:
RPK Merapikan tempat tidur
Kemampuan : A :RPK masih ada
Klien mampu nafas dalam, P :
pukul kasur bantal,  Latihan mengontrol marah
menggambar secara verbal 2x/hari dan saat
Tindakan : ingin marah
 Melatih mengontrol marah  Latihan merapikan tempat tidur
secara verbal 2x/ hari
 Melatih kemampuan positif
kedua.
Rencana Tindak Lanjut :
Latih mengontrol marah secara

16
spiritual

17